Bacilos Gram positivosaerobios

Los Bacilos gram positivos aerobios comprenden un gran número de géneros y especies que viven en el ambiente (piel, mucosas de animales y humanos).

Hasta hace poco solo se consideran patogenos: Corynebacterium diphteriae Bacillus anthracis Y otros Otros rara ves pueden afectar gravemente

a pacientes inmunosuprimidos (SIDA, cancer, terapia inmunosupresores)

La clasificación taxonómica de estos basilos ha sufridos profundos cambios debido a la aplicación del estudio de DNA y RNAHay dos grandes grupos de microorganismos: Gram positivos con base en el contenido guanina- citosina- Los actinomicetos, a los que pertenece la mayoria del genero de grupo coryneforme (contenido alto de guanina - citosina).El otro grupo:Contiene generos muy importante en clinica, como:

Staphylococcus Streptococcus Clostridium

Estas contienen un bajo contenido de guanina - citosina

PUNTO DE VISTA CLÍNICO

1. Coryneformes (difteroides) comprenden los géneros Corynebacterium, Arcanobacterium y Rodococcus.

2. Género Erysipelotrix- rhusiopathie

3. Género Listeria

Corynebacterium

Son bacilos Gram positivos aerobios o facultativos anaerobios, inmóviles, no ácido alcohol resistente, con frecuencia se disponen en empalizada, presentan extremos en forma de masa. Se encuentran ampliamente difundidos en la naturaleza, en el hombre y los animales.

DifteriaEs una enfermedad toxiinfecciosa producida por el C. diphteriae que puede tener una morbimortalidad elevada ai no se trata oportuna y adecuadamente.La difteria su palabra proviene del griego Diphtera, que significa piel o membrana.

MicrobiologíaEl C. dipteriae es un bacilo Gram positivo de 2 a 6 micras de largo por 0.5 a 1 de ancho, inmóvil pleomórfico que con la coloración de Albert muestra gránulos metacronaticos.Las cepas pueden ser toxigénocos o no toxigénicas.

PatogeniaSe localiza en la nariz o en la garganta para dar inicio a la enfermedad. Rara vez se localiza en la conjuntiva, mucosa de los genitales o en la piel.La producción de toxina depende de su infección por un bacteriófago (lisogenización).

EpidemiologíaEn el hombre los portadores son sanos o enfermos a través de las gotas de saliva, la bacteria es resistente al medio ambiente.El periodo de contagio es de 2 a 4 semanas en pacientes no tratados y de 2 a 4 días en aquellos que han recibido antibiótico. Su periodo de incubación es de 2 a 5 días.

CUADRO CLINICO Predomina en menores de 15 años,

principalmente de los 2 a 6 años, no inmunizados ya ataca a los dos sexos por igual.

Fundamentalmente se presenta membrana característica, rodeada de un halo eritematoso, acompañada de toxemia

CARACTERISTICASEn un caso típico la membrana se caracteriza porque es:1. Coherente: no se deja disgregar2. Adherente: difícil de desprender3. Invasora de las estructuras vecinas: se extiende al

faringe, úvula, etc.4. Una vez desprendida se reproduce rápidamente

MANIFESTACIONES DE LA TOXEMIAPalidez, adinamia, anorexia, febrícula, pulso acelerado

y débil.

CLASIFICACION SEGÚN SU LOCALIZACIÓN DE LA MEMBRANA

5. Amigdalo-faríngea6. Laringotraqueakl(crup)7. Nasal8. Ocular9. Cutánea10.Ótica11.vaginal

La amigdalofaringea es la mas frecuente. Se inicia con fiebre, dolor de garganta, odinofagia, nauseas y cefalea. La membrana , inicialmente delgada , mucilaginosa, localizada en una o ambas amígdalas se torna en pocos días una membrana gruesa y invade a la faringe, úvula y pilares.La extensión a la faringe y a la nariz se puede acompañar de toxicidad intensa: gran debilidad y palidez terrosa, edema de cuello, adenopatías y síndrome hemorrágico

Amigdalofaringea

Difteria laringotraqueal Ocupa el segundo lugar den

frecuencia. Cas siempre es secundaria la localización amigdalofaringeo.

La sintomatología se caracteriza por disfonía, dificultad respiratoria alta, con tiraje supraclaviclular y supraesternal, cornaje o estridor inspiratorio. En caso de diagnostico se confirma con laringoscopia.

estrechamiento parcial o completo

de la vía aérea superior (complejo laringotraqueal),

La difteria nasal

Es poco frecuente en la actualidad, ataca a los niños pequeños, es poco toxico y hay una secreción mucopurulenta, irritación de ventanas nasales y labio superior y visualización de una membrana en el tabique

Las demás localizaciones son frecuentes y raras se complican de toxemia.En la difteria ótica hay otitis externa con supuración mal olor.La cutánea se describe en los trópicos y gente de poca higiene, se observan ulceras de bordes netos y una membrana en el fondo.

Diagnostico

El diagnostico de difteria es fundamentalmente clínico y debe pensarse

en ella siempre que se observe una membrana característica.

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO: debe observarse una muestra con un escobillón, preferiblemente debajo de membrana, frotando fuertemente , o empleando una porción de la misma membrana para inocular en el medio de agar telurito, Löeffler y agar sangre.Después de 24 h de incubación hacer un frotis y coloración con el colorante de Albert de cualquier colonia sospechosa.En caso positivo repicar en el medio de Löeffler es ser una de las pruebas de producción de toxinas.

Diagnostico DiferencialDifteria Amigdalofaringea

Se diferencia de la amigdalitis estreptococicas porque en esta la temperatura generalmente alta, no hay disociación entre pulso y temperatura, el paciente no presenta palides toxica y la membrana no es coherente ni adherente.

Difteria larigotraquealLa forma primitiva en la cual no se observan membranas en la garganta, es difícil de diferenciar de laringitis viral

TRATAMIENTOLa aplicación de 20000 a 1000000 u de suero equino antidifterico por vía venosa, diluido al 1x20 en suero salino o dextrosado, es fundamental, entre mas pronto se administre, menor es la mortalidad y menos frecuente son las complicaciones.La penicilina y la eritromicina son cuayuvantes importantes en el tratamiento para irradiar la bacteria.Reposo se recomienda por 12 dias.

COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO

Miocarditis, y neuritis Súbitamente se presenta el colapso circulatorio. Arritmia cardiaca (el paciente fallece en horas)

Tratamiento Reposo absoluto Dextrosa de 10 al 20% I.V. Digitalición cautelosa en caso de Insuficiencia Cardiaca

PREVENCIÓNLa difteria es prevenible en un elevado porcentaje por la

vacunación. AISLAMEINTO DEL PACIENTE

Los pacientes portadores de cepas toxigenicas deben colocarse en estricto aislamiento hasta cuando 2 cultivos tomados con 24 horas de intervalo sean negativos.

Corynebacterium ulceransHace parte de la flora normal del ganado vacuno y caballar. El hombre lo adquiere por el contacto de estos animales y puede ser portador asintomático.En el ganado produce mastitis .En el hombre raramente faringitis, a veces con presencia de membranas , pues este microorganismo ocasionalmente produce toxinas diftéricas

Corynebacterium Pseudotuberculosis

Es patógeno de caballos, cabras, ovejas, ovejas y ciervos. Produce abortos y abscesos en caballos. Linfadennitis supurada, crónica en la sobejas. El hombre puede adquirir la infección de estos animales y desarrollar también una linfadenitis granulomatosa supurada. El tratamiento es a base de tetraciclina o eritromicina

Corynebacterium xerosisColoniza la piel, la nasofaringe y conjuntiva de humanos. Puede producir endocarditios, septicemia, neumonía, artritis, osteomielitis, maningitis, ventriculitis, mediastinitis y peritonitis en pacientes inmunosuprimidos o con prótesis.

Corynebacterium Pseudodiphtericum

Es un habitante normal de nasofaringe y piel. Ocasionalmente produce endocarditis, neumonía, infección urinaria y traequeitis necrotizante. Es sensible a varios antibióticos: penicilina, estreptomicina y vancomicina.

Corynebacterium minutissimumReside en la piel. Es probable causa del eritrasma, infección de las aéreas intertriginosas, de color café rojizo, descamante, que fluoresce con la lámpara de Wood. Se han descrito algunos casos de endocarditis, bacteremia i abcesos en pacientes con cáncer hematológico y en personas con diálisis peritoneal

Corynebacterium jeikeiumColoniza axila, ingle y recto de pacientes con cáncer hospitalizados por largo tiempo, neutropénicos, bajo antibioterapia y con excoriaciones de la piel. Penetra a través de heridas, catéteres intravasculares y ventriculoperitoneales. Puede producir septicemia, endocarditis, infección de heridas, prótesis y catéteres, neumonía y abscesos. La vancomicina y las quinolonas son de elección

Corynebacterium striatumEn el Gram tiene una apariencia estriada que lo distingue de los demás coryneformes. Habita la piel. Produce neumonías y abscesos pulmonares aun en pacientes inmunocompetentes. Son sencibles a gentamicina, amikacina, rifampicina y vancomicina.

Corynebacterium urealyticumHace parte de la flora de la piel. Causa infección urinaria, cistitis y cálculos en medio alcalino, propiciados por la misama bacteri e infecciones de heridas. Son sensibles vancomicina, teicoplanina y fluoroquinolonas.

Genero Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticumSe encuentra en la garganta y piel de los humanos, rara vez se aísla de los animales. Puede causar una amigdalofaringitis exudativa en adolescentes y adultos jóvenes que se asocia al 50% de los casos a exantema escarlatiniforme, que se diferencia de la escarlatina porque se localiza en la superficie de extensión de las extremidades y no compromete cara, palmas, plantas. Antibiótico de elección es la penicilina y la eritromicinaGenero RhodococcusPor lo menos hay 15 espacies, siendo la más importante Rodococcus equi. Es una bacteria de los caballos, también se encuentra en el pasto. Infecta al hombre por vía aérea, penetra a los macrófagos y los destruye, produciendo granulomas. Origina una neumonía con cavidade4s y derrame pleural. También abscesos cerebrales, osteomielitis e infección de catéteres venosos, básicamente en pacientes con SIDA, cáncer, quimioterapia y trasplantes. Es sensible a eritromicina, clindamicina, rifampicina, aminoglicósidos, vancomicina e imipenem. La combinación eritromicina y rifam picina o la de claritromicina y minociclina se ha utilizado con éxito

BacillusEl género Bacillus pertenece a la familia Bacillaceae de la cual también hace parte el género Clostridium. Son bacilos grandes, largos, rectos, Gram positivos, aerobios y anaerobios facultativos, generalmente móviles, que forman endosporos. Están ampliamente diseminados en la naturaleza, en le suelo, polvo, agua, plantas y animales.

AntraxEsta es una enfermedad de los herbívoros domesticados y salvajes. El hombre se infecta por tres vías: cutánea, aérea y digestiva.Después de que los microorganismos esporulados entran al huésped se convierten en la forma esporulada, la cual libera varias toxinas.La cutánea se inicia por el sitio de inoculación, en extremidades, cara y cuello. Es un nódulo doloroso, pruriginoso, que en 1 ó 2 días se ulcera y se rodea de vesículas. La forma respiratoria se presenta cuando el paciente inhala polvo contaminado con esporas. Después de pocos días de un cuadro gripal el paciente mejora, para recaer con un cuadro de neumonía grave con mediastinitis hemorrágica y derrame pleural, casi siempre fatal. En la primera lesión inicila es un nódulo inflamatorio en la cavidad oral, sea en faringe, paladar o amígdalas, que se acompaña de fiebre , odinofagia, linfadenopatía regional y toxemia. En la segunda los esporos ingeridos penetran por la vía oral, causando linfadenitis mesentérica y peritonitis. El diagnostico bacteriológico del ántrax cutáneo se hace encontrando los bacilos característicos en el Gram del liquido de las vesículas y aislándolo en agar sangre o nutrivo. Puede observarse en el esputo y en materias fecales.El antibiótico de elección es la penicilina, en su defecto eritromicina, tetrciclina o cloranfenicol. Se puede prevenir el ántrax en los animales y en el hombre por la vacunación.

Erysipelothrix-rusiopathieEl Genero Erysipelotrix se clasifica como bacilos Gram positivos relacionados con los grupos Bacillus y Clostridium. No forma esporos, es inmóvil, catalasa negativo, oxidasa negativo, productor de H2S, pleomórfico, con formas cortas y filamentosas delgadas. La droga de elección es la penicilina o en su defecto cefotaxime, imipenem o ciprofloxacina.

NOCARDIAS

MicrobiologíaEl género nocardia lo comprenden bacilos Gram positivos de tamaño regular, catalasa positivos, muy filamentosos, los cuales pueden llegar a formar verdaderas ramificaciones. Se agrupan 11 especies de las cuales 8 son patógenas en humanos. Se comportan como acido-alcohol resistentes cuando al utilizar la tinción de Ziehl-Neelsen, en lugar de alcohol acido se emplea acido sulfúrico al 1%. Estos microorganismos comparten similitudes estructurales.

 

EpidemiologiaLas nocardias son microorganismos saprofiticos del suelo que en la naturaleza realizan descomposición de material orgánico. Cuando de asocian a infección en humanos han sido detectadas en suelos, polvo casero, arena de playa y piscinas. Los pacientes con defectos en la inmunidad celular están particularmente propensos a infecciones por nocardias. Otra condiciones asociadas son: enfermedad pulmonar crónica, proteinosis pulmonar, glomerulonefritis, sarcoidosis, etc.

PatogénesisLas bacterias pertenecientes al género Nocardia Entran al organismo humano generalmente por vía inhalatoria, pero también puede hacerlo a través del tacto gastrointestinal o de la piel por trauma. Las nocardias deben su virulencia en parte a que se comportan como parásitos intracelulares facultativos al igual que las micobacterias, probablemente debido a la presencia de ácido micólico en su pared celular. En los tejidos las nocardias se caracterizan por producir lesiones de aspecto supurativo necrotizante, con infiltrado compuesto de polimorfonucleares que llevan a la formación de abscesos.

Cuadro ClínicoForma pulmonar: es la presentación clínica más frecuente, Nocardia asteroides es el agente etiológico usual, aunque otras especies de Nocardia pueden serlo ocasionalmente. La enfermedad en la mayoría de los pacientes tiene un curso crónico, pero en algunos puede ser rápido y fulminante. Otras manifestaciones de la forma pulmonar pueden estar relacionadas con traqueítis, bronquitis y neumonía. Forma diseminada: es mas frecuente en pacientes inmunocomprometidos, en particular, los que tienen defectos de la inmunidad celular, también se encuentran en pacientes sometidos a terapia inmunosupresora por enfermedades autoinmunes o trasplante de órganos. La enfermedad diseminada por nocardias ocurre esporádicamente en pacientes con SIDA con recuentos de linfocitos CD4+ por debajo de 200/ml.

Forma Cutánea: Las formas cutáneas primarias de nocardiosis causadas en su mayoría por N. brasiliensis, ocurren en pacientes no inmunocomprometidos y se originan en inoculación a través de trauma.

DiagnosticoAunque las infecciones causadas por Nocardia no son muy frecuentes, debe guardarse de un índice de sospecha alto cuando se encuentran cuadros clínicos compatibles en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular o con factores predisponentes. El diagnostico etiológico únicamente se hace con el aislamiento e identificación del microorganismo en el laboratorio. Para diagnosticar las formas pulmonares se requiere una muestra fresca de esputo o lavado bronquial colocada en un recipiente estéril, la cual debe ser trasladada al laboratorio o refrigerada a 4ºC hasta su traslado.

TratamientoUn tratamiento temprano en infecciones causadas por Nocardia es necesario ya que la terapia con antibióticos puede llevar a la remisión de la infección.Los antibióticos de elección son las sulfas de tipo sulfisoxazole o sulfadiazina, administradas a dosis de 6-8 gramos/día por vía oral hasta que se controle la enfermedad y luego continuar con 4gr/ día hasta completar la terapia. Esta se recomienda de 2 meses en celulitis y formas linfocutáneas, 4 meses en osteomielitis y 6 a 12 meses en micetomas, formas pulmonares y sistémicas, y compromiso del sistema nervioso central.Otrs tratamientos alternativos son la minociclina, a dosis de 200mg administrados por via oral cada 12 horas, ciprofloxacina mas piperacilina-tazobactam e imipenem mas amikacina. En pacientes en los que la via oral no es posible se recomienda administrar amikacina, 110-15 mg/kg/dia intravenosos c/12h o imipenem 2gr/dia o cefotaxime 6gr/dia o ceftriaxone 2gr/dia, hasta que el paciente pueda pueda recibir medicación por via oral.

GRACIAS

Dámaris Chilán