STR EPTOCOCUS PNEUMONIAE:

AGENTE MICROBIOLOGIA

BIOQUIMICA

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CLINICOS

DIAGNOSTICO Tx DE ELECCION

Tx ALTERNATIVO

Bacillus anthracis

grandes bacilos aerobios grampositivos

este género es saprófita

.B. anthracis, que causa el carbunco, es el principal microorganismo patógeno del género

necrosis hemorrágica pronunciada

edema mediastínico

derrames pleurales hemorrágicos

tinción inmunofl uorescente.

cultivan en placas de agar sangre

prueba de enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA)

ciprofl oxacina urante cuatro semanas mientras se administran tres dosis de vacunas, o durante ocho semanas si no se administra vacuna

doxiciclina, eritromicina o ciprofl oxacina.

BACILLUS ANTHRACIS

El carbunco es básicamente una enfermedad de los herbívoros: cabras, obejas, ganado vacuno, caballos, etc.; los demás animales (p. ej., ratas) son relativamente resistentes a la infección. El ser humano se infecta de manera incidental al tener contacto con los animales o sus productos infectados. En los animales, la vía de entrada es la boca y el aparato digestivo. Las esporas provenientes de la tierra contaminada penetran fácilmente cuando se ingieren con plantas espinosas o irritantes. En las personas la infección casi siempre se adquiere cuando las esporas penetran a través de la piel lesionada (carbunco cutáneo) o rara vez por las mucosas (carbunco digestivo) o por inhalación de las esporas (carbunco pulmonar). Las esporas germinan en el tejido en el sitio de entrada y la proliferación de los microorganismos vegetativos tiene como resultado la formación de un edema gelatinoso y congestión. Los bacilos se extienden a través de los vasos linfáticos hasta la circulación sanguínea y se multiplican libremente en la sangre y los tejidos poco antes y después de la muerte del animal. B. anthracis (fi g. 11-1) que no produce una cápsula no es virulento y no produce carbunco en los animales de laboratorio. La cápsula de ácido poli-d-glutámico es antifagocítica. El gen se ubica en el plásmido. La toxina del carbunco consta de tres proteínas: antígeno protector (PA, protective antigen), factor de edema factor) y factor mortal (LF, lethal factor). El PA se fi ja a determinados receptores celulares y después de su activación forma un conducto de membrana que intermedia la entrada de EF y LF a la célula. El EF es una adenilciclasa; junto con PA forma una toxina conocida como toxina edema. El LF con el PA forman la toxina mortal, que constituye el principal factor de virulencia principal y provoca la muerte de los animales y seres humanos infectados. Cuando se inyecta en animales de laboratorio (p. ej., ratas), la toxina mortal aniquila rápidamente al animal. Los genes de la toxina del carbunco se ubican en otro plásmido. En el carbunco pulmonar (enfermedad del esquilador de ovejas) se inhalan las esporas provenientes de la pelusa de la lana, del pelo o de la piel, se depositan en los alvéolos y son fagocitadas por los micrófagos, luego son transportadas por el drenaje linfático hasta los ganglios linfáticos mediastínicos, donde germinan. Después hay producción de toxinas, lo cual genera mediastinitis hemorrágica y septicemia, que por lo general provocan rápidamente la muerte. En la septicemia por carbunco, el número de microorganismos en la sangre excede 107/ml poco antes de la muerte. En el brote de carbunco por inhalación de Sverdlovsk en 1979 y en los casos de inhalación por bioterrorismo en el año 2001 (cap. 48), la patogenia fue similar a la del carbunco por inhalación de productos animales.

Manifestaciones clínicas

En el ser humano, cerca de 95% de los casos corresponde a carbunco cutáneo y 5% a carbunco espiratorio. El carbunco digestivo es muy raro; sólo se ha descrito en África, Asia y Estados Unidos cuando las personas han consumido carne de animales infectados. Los episodios bioterroristas ocurridos en otoño del año 2001 (cap. 48) tuvieron como resultado 22 casos de carbunco: 11 por inhalación y 11 cutáneos. Cinco pacientes con carbunco por inhalación murieron. Todos los demás pacientes sobrevivieron. El carbunco cutáneo por lo general aparece en superfi cies expuestas de los brazos o manos, seguidos por orden de frecuencia por la cara y el cuello. Entre uno y siete días después de la penetración de los microorganismos o esporas a través de un rasguño, aparece una pápula pruriginosa. Al principio es similar a la mordedura de un insecto. Sin embargo, la pápula se transforma rápidamente en vesícula o un anillo pequeño de vesículas que se unen formando una úlcera necrótica. Las lesiones miden entre 1 y 3 cm de diámetro y poseen una escara negra central característica. Se acompañan de edema pronunciado. Algunas veces también existe linfangitis y linfadenopatía y signos y síntomas generales como fi ebre, malestar general y cefalea. Después de siete a 10 días, la escara alcanza su máximo desarrollo. Finalmente se seca, se debilita y se desprende. La cicatrización se lleva a cabo por granulación y deja una cicatriz. Algunas veces la lesión tarda varias semanas en cicatrizar y el edema en desaparecer. La antibioticoterapia no modifi ca la progresión natural de la enfermedad. Hasta en 20% de los pacientes el carbunco cutáneo genera septicemia, las consecuencias de una infección generalizada, incluida meningitis, y la muerte. El periodo de incubación del carbunco espiratorio puede ser hasta de seis semanas. Las primeras manifestaciones clínicas son las de necrosis hemorrágica pronunciada y edema mediastínico. En algunos pacientes el dolor retroesternal es intenso y en la radiografía de tórax se observa ensanchamiento pronunciado del mediastino. Una vez que se extiende a la pleura, aparecen derrames pleurales hemorrágicos; la tos es secundaria a sus efectos sobre la tráquea. El siguiente paso es la sepsis y el micoorganismo se disemina por vía hematógena hacia el aparato digestivo provocando úlceras intestinales o hacia las meninges causando.

Pruebas diagnósticas de laboratorio

Las muestras que se examinan son líquido o pus de una lesión circunscrita, sangre y esputo. Los frotis teñidos de la lesión circunscrita o la sangre de animales muertos a menudo exhiben cadenas de grandes bacilos grampositivos. El carbunco se identifi ca en frotis secos por medio de técnicas de tinción inmunofl uorescente. Cuando se cultivan en placas de agar sangre, los microorganismos producen colonias no hemolíticas de color gris o blanco con una textura rugosa y aspecto de vidrio esmerilado. Algunas veces producen prolongaciones con forma de coma (cabeza de medusa) en la colonia. La tinción de Gram exhibe bacilos grampositivos grandes. No producen fermentación de carbohidratos. En medio semisólido, los bacilos del carbunco son inmóviles, mientras que los microorganismos afi nes (p. ej., B. cereus) presentan movilidad por “amontonamiento”. Los cultivos virulentos de carbunco matan ratones o cobayos al ser inyectados por vía intraperitoneal. Para demostrar la presencia de una cápsula es necesario cultivarlos en un medio que contenga bicarbonato en bióxido de carbono al 5 a 7%. Para identifi car al microorganismo algunas veces es útil provocar lisis por medio de un bacteriófago-γ específi co para carbunco. Se ha diseñado la prueba de enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) para medir los anticuerpos contra las toxinas del edema y las toxinas mortales, pero esta prueba no se ha estudiado en forma extensa. Se debe llevar a cabo en suero de la etapa aguda y convaleciente con un intervalo de cuatro semanas. La prueba es positiva cuando hay un cambio del cuádruple o un solo resultado con título mayor de 1:32. En algunos laboratorios de salud pública, también se realizan análisis de amplifi cación de ácidos nucleicos. Los laboratorios clínicos que obtienen bacilos grampositivos grandes de la sangre, líquido cefalorraquídeo o lesiones cutáneas sospechosas, cuando son compatibles desde el punto de vista fenotípico a la descripción de B. anthracis como ya se mencionó, deben notifi car de inmediato al laboratorio de salud pública correspondiente y enviar los microorganismos para su confirmación.

Tratamiento

Muchos antibióticos son efectivos contra el carbunco en el ser humano, pero el tratamiento debe empezar desde las primeras etapas. Se recomienda utilizar ciprofl oxacina; antiguamente se utilizaba penicilina G con gentamicina o estreptomicina. En el caso de contacto potencial con B. anthracis como arma biológica, la profi laxis con ciprofl oxacina o doxiciclina se prolonga durante cuatro semanas mientras se administran tres dosis de vacunas, o durante ocho semanas

si no se administra vacuna. Otros bacilos grampositivos como B. cereus son resistentes a la penicilina gracias a que producen β-lactamasa. En estos casos, las alternativas efectivas son doxiciclina, eritromicina o ciprofloxacina.