Avanzando hacia el aseguramiento universa: ¿cómo lograr la protección en salud de personas de...

8/9/2019 Avanzando hacia el aseguramiento universa: cmo lograr la proteccin en salud de personas de ingresos medio b

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AVANZANDO HACIA EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL: CMO LOGRARPROTEGER LA SALUD DE PERSONAS DE INGRESOS MEDIO BAJO Y BAJO?

Janice Seinfeld

consorcio de investigacin

econmica y social


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Avanzando hacia el aseguramiento universal: cmo lograr proteger la salud depersonas de ingresos medio bajo y bajo?Janice Seinfeld

1a. edicin: septiembre 2007Diseo: cono ComunicadoresI.S.B.N.: 978-9972-57-123-7Hecho el depsito legal en la Biblioteca Nacional del Per: 2007-09742

Este documento corresponde al n 37 de la serie Diagnstico y Propuesta del Consorcio delInvestigacin Econmica y Social (CIES)

BUP-CENDISeinfeld Lemlig, Janice

Avanzando hacia el aseguramiento universal: cmo lograr proteger la salud de personas deingresos medio bajo y bajo? -- Lima : Centro de Investigacin de la Universidad del Pacfico ;Consorcio de Investigacin Econmica y Social, 2007. -- (Documento de Trabajo ; 80)

/SALUD PBLICA/SEGUROS DE ENFERMEDAD/SERVICIOS DE SALUD/NIVEL DE VIDA/POLTICADE SALUD/ECONOMA DE LA SALUD/GASTOS DE SALUD/ANALISIS DE COSTOS/PER/

362 (CDU)

Miembro de la Asociacin Peruana de Editoriales Universitarias y de Escuelas Superiores (Apesu)

y miembro de la Asociacin de Editoriales Universitarias de Amrica Latina y el Caribe (Eulac).

Este documento es resultado del proyecto Cmo financiar el aseguramiento en salud de losms pobres?Una investigacin emprica, desarrollado en el marco del sistema de concursos delCIES, con el auspicio de la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (ACDI) y elCentro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (IDRC).

El Centro de Investigacin de la Universidad del Pacfico y el Consorcio de InvestigacinEconmica y Social (CIES) no se solidarizan necesariamente con el contenido de los trabajosque publican. Prohibida la reproduccin total o parcial de este documento por cualquier mediosin permiso de la Universidad del Pacfico y el CIES.

Derechos reservados conforme a Ley.

Universidad del PacficoCntro de InvestigacinAvenida Salaverry 2020Lima 11, Perwww.up.edu.pe

Consorcio de Investigacin Econmica y SocialAntero Aspllaga 584, El OlivarLima 27, Perwww.cies.org.pe


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Agradezco especialmente a Roco Bjar y Karlos La Serna por sus valiosas

colaboraciones como asistentes de investigacin. Asimismo, a Arlette Beltrn

por sus siempre acertados comentarios y a un lector annimo de una versin

previa de este informe. Mi agradecimiento por el financiamiento otorgado al

proyecto Amares, que colabor con la encuesta realizada, y a la Agencia

Canadiense para el Desarrollo Internacional, a travs del Consorcio de

Investigacin Econmica y Social.


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ndice

Introduccin.......................................................................................................11

1. El mercado de servicios y seguros de salud ...........................................151.1. Caractersticas generales.................................................................151.2. El mercado de seguros de salud en el Per....................................21

1.2.1. Los seguros que ofrece la seguridad social .......................241.2.1.1. Lecciones importantes ...........................................27

1.2.2. Los seguros que ofrece el mercado privado......................311.2.3. Programas de aseguramiento del Minsa a travs del

SIS..............................................................................................321.3. Tareas pendientes en materia de aseguramiento ......................36

2. Revisin de la bibliografa ........................................................................39

3. Marco terico ..............................................................................................433.1. Modelos de demanda de seguros ...................................................43

3.2. Modelos de la disposicin a pagar(DAP).......................................46

4. Fuentes de informacin ............................................................................49

5. Metodologa ................................................................................................535.1. Estimacin de la disposicin a pagar.............................................53

5.1.1. Mtodo de umbrales mltiples (MUM).............................535.1.2. Modelo de seleccin discreta (MSD)..................................55

5.2. Estimacin de la demanda potencial del plan individual

del SIS...................................................................................................58

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6. Resultados....................................................................................................65

6.1. Estimacin de la disposicin a pagar por seguros de salud ......666.2. Estimacin de la demanda potencial de un plan de seguros

de salud ................................................................................................686.3. Viabilidad de la propuesta ...............................................................71

7. Implementacin de la estrategia de aseguramiento ..........................737.1. Red de prestadores ............................................................................747.2. Sistema de pago a los prestadores .................................................767.3. Provisin de medicamentos ............................................................777.4. Sistema de cobro................................................................................77

Conclusiones .....................................................................................................81

Bibliografa........................................................................................................85

Anexos ................................................................................................................91

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Avanzando hacia el aseguramiento universal


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ndice de cuadros

Cuadro 1.1 Fallas de mercado en el mercado de seguros ...................17Cuadro 1.2 Servicios de salud en el Per ................................................23Cuadro 1.3 Tasa de afiliacin a seguros, 1985-2005 (nivel

nacional) ..................................................................................24Cuadro 1.4 Adnde acudi para consultar por esa enfermedad,

sntoma, malestar o accidente? (nivel nacional) ............26Cuadro 1.5 Gasto promedio anual en salud de los no asegurados

segn niveles de ingreso en Lima Metropolitana............38Cuadro 5.1 Atributos y niveles utilizados en el MSD...........................57Cuadro 6.1 Disposicin a pagar por seguros de salud (por tipo de

seguro, por metodologa) .....................................................67Cuadro 6.2 Impacto marginal en la probabilidad de afiliacin.........68Cuadro 6.3 Demanda potencial del seguro de salud similar a

SiSalud......................................................................................70Cuadro A.1 Distribucin de los grupos focales....................................101Cuadro A.2 Planes de seguro de salud bajo la metodologa MUM...101

Cuadro A.3 Tablas utilizadas para aplicar el MSD..............................102Cuadro A.4 Resumen estadstico ...........................................................103Cuadro A.5 Composicin del ndice de Kaplan....................................105Cuadro A.6 Variables utilizadas para el factor de expansin...........107Cuadro A.7 Estimacin de la DAP mediante el MSD..........................108Cuadro A.8 Estimacin de la DAP (modelo tobit) ...............................109Cuadro A.9 Estimacin de la demanda potencial (modelo logit

ordenado)...............................................................................110

ndice de grficos

Grfico 1.1 Poblacin no asegurada segn nivel de ingresos enLima Metropolitana...............................................................37

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Introduccin

Debido a la escasez de recursos y a la dbil capacidad institucional delsector pblico peruano, el financiamiento y la prestacin de servicios desalud y nutricin depende en gran parte de los gastos de bolsillo. Esto traeconsecuencias de precariedad, ineficiencia e inequidad en el sistema,puesto que solo pueden acceder a los servicios en salud quienes puedenafrontar los costos, mientras que el grupo de poblacin de bajos ingresos yalto riesgo queda excluido. Es, en ese sentido, que el aseguramiento pblicoes una forma de superar las barreras econmicas y lograr que los pobrespuedan acceder a los servicios en salud.

Por ello, la implementacin del Seguro Integral de Salud (SIS), como unsistema de aseguramiento pblico subsidiado, aunque an con coberturaparcial, dirigido especialmente al binomio madre-nio en situacin depobreza, constituye una de las propuestas ms importantes para avanzarhacia el aseguramiento universal: mientras que en el ao 1985, solamente

18% de la poblacin peruana contaba con algn tipo de seguro de salud, enel ao 2005, el 35% de la poblacin declar tener alguna forma de asegura-miento de salud.

Sin embargo, an queda 65% de la poblacin sin seguro de salud. Parte deesta poblacin son personas en situacin de pobreza que no han logradoacceder al SIS; es tarea del SIS lograr afiliarlas. Otra parte significativa de lapoblacin no asegurada est concentrada en los grupos de ingreso medio


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1bajo e ingreso bajo . En Lima Metropolitana, 67% de la poblacin no

asegurada es de ingreso bajo y 23% de ingreso medio bajo.

Es decir, existe un importante segmento de la poblacin no pobre, pero conlimitada capacidad adquisitiva, que no est cubierta por ningn sistema deaseguramiento. Ello se explicara, en parte, porque la mayora de estaspersonas no tiene la posibilidad econmica para acceder a un seguroprivado, pero tampoco pueden beneficiarse del subsidio pblico de saludque ofrece el SIS, puesto que no son pobres. Como resultado, este grupocorre el riesgo de no acceder a servicios de salud ante la presencia deenfermedad o de enfrentar gastos catastrficos que arriesguen la economade su hogar.

En un primer intento por atender a la poblacin no pobre y no asegurada, elSIS lanz, a inicios del ao 2006, el programa SiSalud, un seguro semicon-tributivo que ofrece las prestaciones a travs de la red de establecimientosdel Minsa y est subsidiado por el Estado. Las primas han sido estimadassobre la base de la casustica del SIS y pretenden cubrir los costos variables

de las prestaciones, mas no los costos fijos. En este sentido, la sostenibili-dad financiera del programa no est garantizada.

En este trabajo, se estima la disposicin a pagar (DAP) y la demandapotencial en Lima Metropolitana de los usuarios potenciales no pobres deseguros similares a SiSalud, los cuales estn concentrados en los niveles deingresos medio bajo y bajo. La hiptesis de la investigacin es que el Estadopodra ofrecer planes de aseguramiento contributivo a personas con estosingresos, de manera que accedan a cobertura de salud a cambio de unaprima que permita cubrir los costos fijos y variables de sus atenciones. Laidea de que sea el Estado el responsable de ofrecer estos planes radica enque el objetivo principal del Estado, a diferencia del sector privado, no es lamaximizacin de ganancias econmicas. Por ello, el costo de los planespodra ser menor para este grupo poblacional. De esta manera, se avanzarahacia el gran proyecto de aseguramiento universal, con una mayor masa de

1. En el nivel de ingreso bajo se encuentran los hogares que perciben ingresos desde 420 hasta 2.000

soles al mes. En el nivel de ingreso medio bajo se encuentran los hogares que perciben ingresos desde

2.000 hasta 3.500 soles al mes.

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aportantes que permita disminuir los costos unitarios de produccin. As,

se tendra un sistema de subsidio pblico para las personas pobres y unesquema de aseguramiento contributivo para aquellos que pueden aportarlos costos de los servicios.

Los resultados muestran que la DAP promedio es de 32 soles mensuales porpersona por un paquete de beneficios similar al que ofrece SiSalud en suplan individual. Para esta estimacin se han utilizado el mtodo deumbrales mltiples (MUM) y el modelo de seleccin discreta (MSD). Lademanda potencial, estimada a travs de una metodologa en dos etapas, seha calculado en alrededor de 300.000 personas. La informacin utilizadaen este estudio proviene de 400 encuestas representativas para LimaMetropolitana. Los resultados del estudio son de utilidad para desarrollar laestrategia de aseguramiento y de financiamiento pblico en el mediano ylargo plazo.

El documento est organizado de la siguiente manera. En el primercaptulo, se analiza el mercado de servicios y seguros de salud y se

presenta la evolucin de los sistemas de aseguramiento de salud en el Per.En el segundo captulo se realiza una breve revisin de la bibliografasobre el mercado de seguros potestativos. En el tercer captulo se presentael marco terico tanto de los modelos de disposicin a pagar como de laestimacin de la demanda de seguros de salud. Los captulos cuatro y cincopresentan las fuentes de informacin y la metodologa utilizada para laestimacin de la demanda potencial de seguros de salud. El captulo seisexpone los resultados y el siete, recomendaciones para una estrategia deaseguramiento.

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1. El mercado de servicios y seguros de salud

1.1. Caractersticas generales

Las mejoras en el estado de la salud poblacional se reflejan no solo en unaumento de la calidad de vida y del bienestar individual, sino tambin enel crecimiento y desarrollo de la sociedad. En trminos econmicos, losavances en materia sanitaria derivados de la medicina preventiva, de losprogramas de salud pblica, de la educacin, entre otros, aumentan losahorros de la sociedad. Por un lado, estos avances reducen los costos de

tratamiento mdico que implica la medicina curativa y, por otro,impactan sobre la productividad laboral y el crecimiento econmico,pues aumentan la vida laboral de la poblacin, reducen los das detrabajo perdidos por enfermedad y generan una mayor eficiencia en eldesempeo de los trabajadores (Schultz y Tansel 1997, Mayeret al. 1999,Cortez 2001).

La intervencin pblica en salud es necesaria para lograr un sistema quegarantice niveles adecuados de salubridad al menor costo posible.Especialmente importante resulta la intervencin gubernamental en elmercado de seguros para conseguir un funcionamiento eficiente y msequitativo (Musgrove 1996).

Los seguros representan una forma efectiva de enfrentar las intervencio-nes catastrficamente costosas, definidas como aquellas que unindividuo o su familia pueden solventar solo vendiendo activos ocontrayendo deuda. Estos eventos se producen de manera impredecible,

ya que una enfermedad surge aleatoriamente, y son demasiado costosos


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respecto al presupuesto de una familia; por ejemplo, el tratamiento de

accidentes graves o del cncer. La nica manera de asumir el tratamientode eventos como estos, que implican un alto costo y un escenario deincertidumbre, es a travs de un esquema de riesgos compartidos, pormedio de contribuciones relacionadas con el gasto esperado dentro delgrupo y no con el probable y desconocido consumo de un individuo.

Si bien los sistemas de seguros son la solucin natural ante el riesgo deintervenciones costosas, los mercados de seguros suelen presentar fallas

1que afectan tanto la eficiencia como la equidad . Las fallas ms impor-tantes del mercado de seguros se deben a que las transacciones en estesector se desarrollan en un contexto de informacin asimtrica. Estoorigina los problemas de seleccin adversa y de riesgo moral (o sobre-consumo). En el primer problema, el asegurador desconoce la verdaderacondicin y riesgos de salud del asegurado; como resultado, se genera unsesgo hacia una mayor participacin de asegurados con mayores riesgosde salud y potenciales gastos futuros elevados en tratamiento. Estoencarece las primas que cobra la aseguradora, impulsando a que los

consumidores de menores riesgos salgan del mercado de seguros, con locual se elevan an ms las primas. Por su parte, el problema de riesgomoral se debe a que, una vez adquirido el seguro, el asegurado tieneincentivos para demandar una mayor cantidad y calidad de tratamientosde salud, elevando los costos de la provisin de la salud.

Ante estos problemas, la respuesta de las aseguradoras es la seleccin deriesgos (descreme), que consiste en incrementar los gastos administrati-

vos para identificar y luego excluir a los demandantes ms riesgosos,como los adultos mayores o quienes tienen condiciones preexistentescomo cncer o diabetes. El descreme implica inequidad en el acceso a losservicios de salud porque promueve la segmentacin de los consumido-res, atenta contra el principio de solidaridad y es socialmente ineficiente

2ya que genera prdidas de bienestar que podran ser evitadas .

1. Estos problemas deben diferenciarse de la incapacidad de los mercados para proveer los bienes

pblicos que ofrecen externalidades significativas.

2. Para reducir los incentivos a seleccionar riesgos, se recomienda (Cepal 2006) que el costo de la

prima de seguros no se determine sobre la base de los riesgos individuales de los individuos, sino en


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Entonces, en un mercado de seguros de salud privado y no regulado, las

personas con condiciones crnicas o con altos riesgos de salud probable-mente estn subaseguradas. Por otro lado, los costos administrativos puedenser ms altos de lo necesario por los esfuerzos de las aseguradoras paradetectar a las personas ms riesgosas. En trminos de equidad, las personasde menores ingresos no logran acceder a un seguro y se pone en riesgo sucapacidad de respuesta ante la presencia de enfermedades costosas.

Un resumen de las distintas fallas de mercado de los seguros de salud sepresenta en el siguiente cuadro:

del riesgo de la poblacin. Adems, deben aplicarse mecanismos de ajuste de riesgos, es decir, el uso deinformacin para estimar los costos esperados en salud de un individuo o grupo, basndose en la

utilizacin y los costos observados durante un intervalo fijo de tiempo, para establecer subsidios a la

prima de los grupos de alto riesgo (Cid y Muoz 2005). De este modo se corrigen o neutralizan los

incentivos para la seleccin de riesgos, en la medida que a los seguros les es cada vez ms indiferente

la afiliacin de una u otra persona.

3. Poltica de costos compartidos entre el seguro y el asegurado. En trminos estrictos, se diferencia el

copago del coseguro. En el primer caso, se trata de una cantidad fija de dinero que el beneficiario debe

pagar por cada servicio recibido. El segundo caso se refiere a un porcentaje del gasto total de un

servicio que el beneficiario debe pagar.

4. Poltica de costos compartidos que alude a la cantidad de dinero que el beneficiario debe pagar

antes de recibir la prestacin del programa de seguro.

Fallas

Seleccinadversa

Riesgomoral

Seleccinde riesgos

Efectos Soluciones Resultados

Educacin

No efectivo

Subsidio

No efectivo

Contribucin obligatoria

Eficiente

Cobertura universal

Eficiente

Regulacin

Copagos3

Sobreconsumo deservicios mdicos.

Deducibles (Gatekeepers)4

Moderadamenteeficientes

Regulacin

Moderadamente eficiente

Riesgo comunitarioNo hay seguro paradiscapacitados,enfermedades crnicas,pobres y tercera edad.

Primas ajustadas porriesgos individuales

Problemas conagregacin de riesgos.Encarecimiento de lasprimas. En el lmite, elmercado de segurosfalla en existir.

Tcnicamente difcil

Moderadamente eficiente

Cuadro 1.1 Fallas de mercado en el mercado de seguros

Fuente: Hsiao (1995) y Titelman y Uthoff (2000).Elaboracin: Cepal (2006).


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La pregunta es, entonces, hasta qu punto puede y debe el gobierno in-

tervenir para disminuir las fallas de mercado y aumentar la equidad en losmercados de aseguramiento de salud, sin introducir otras ineficiencias oinjusticias peores. Para Musgrove (1996), los juicios sobre la manera y lamedida en que los gobiernos pueden y, ms an, deben intentar corregirlas fallas del mercado de seguros, as como sobre el nivel de financia-miento pblico, son tentativos y dependen de la informacin emprica.

Sin embargo, existe consenso en reconocer como funciones deseables delsector pblico en materia sanitaria:

5(1) Asegurar una oferta ptima de los bienes pblicos de salud merece-6dores del gasto pblico requerido y de aquellos bienes que tienen un

elevado componente de externalidades.(2) Regular los mercados privados de seguros de salud, de modo que se

generen mercados ms eficientes y equitativos.(3) Asegurar el acceso de la poblacin pobre a servicios bsicos de salud.

Cabe sealar que ninguna de las funciones anteriores requiere de la7produccin u oferta estatal de servicios de salud o de seguros de salud .Las tres funciones se pueden cumplir con una combinacin de polticasreguladoras de los mercados de servicios y seguros privados de salud y desubsidios estatales a la demanda, sin que el sector pblico participenecesariamente en la oferta. Sin embargo, en muchos casos, incluyendoel peruano, el Estado interviene a travs de la provisin pblica de bienes

y servicios de salud. En otros, ms bien, el consumidor puede escogerentre la provisin privada o pblica.

5. La teora econmica seala que los bienes pblicos son bienes no rivales, es decir, bienes en los que el

consumo de una persona no reduce la cantidad disponible para otras; y son no excluyentes, es decir,

que se encuentran disponibles para todos los consumidores, al menos local o temporalmente. En

materia sanitaria, poseen rasgos de bien pblico los servicios de seguridad de las aguas, el control de

calidad de los alimentos, el control de vectores de enfermedades, las vacunaciones contra enfermeda-

des contagiosas, entre otros.

6. Es importante reconocer que si bien los bienes pblicos crean una justificacin directa para la

accin gubernamental, no todo bien pblico es merecedor del gasto pblico requerido. El simple hecho

de ser bien pblico no es condicin suficiente para la intervencin. Es necesario un anlisis costo-

beneficio para evaluar cundo se justifica pagar por la provisin de un bien pblico.

7. A excepcin de las fallas de mercado (bienes pblicos y las externalidades) que afectan la saludpblica.


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En trminos generales, los sistemas de salud del mundo se pueden

clasificar en cuatro grandes categoras, aunque muchos pases presentancombinaciones entre ellas (Folland, Goodman y Stano 1993):

(1) Seguros de salud privados y obligatorios, en los cuales a travs delempleador se contrata el seguro. La oferta o provisin de losservicios de salud puede ser privada, pblica o mixta. Estos sistemasse financian con aportes de trabajadores y empleadores. Adems,existen subsidios del sector pblico. Este es el caso de Alemania,donde se empez con el seguro de salud obligatorio en 1883,siguiendo el modelo de Bismarck.

(2) Seguros de salud nacionales y obligatorios, con cobertura universalde la poblacin. En estos casos, existen subsidios del sector pblico.La oferta o provisin de salud puede ser privada, pblica o mixta;mientras que el financiamiento suele ser mixto, como en Canad.

(3) Servicios nacionales de salud obligatorios, con cobertura alta ouniversal. En estos casos, el sector pblico provee la oferta deservicios de salud y el financiamiento suele ser mixto. Este es el caso

del Reino Unido.(4) Sistemas mixtos, como el americano, que permiten la convivencia

de algunos de los modelos anteriores. Estos sistemas suelen presen-tar los defectos combinados de los sistemas anteriores.

Para asegurar cierto nivel de solidaridad en el sistema de salud, unamedida implementada en muchos pases ha sido la contribucin propor-cional a los ingresos. Asimismo, para enfrentar problemas como eldescreme y el ajuste de primas de los proveedores privados, se hanaplicado lmites a la asignacin de las primas asociadas al riesgo, ascomo incentivos, mediante mecanismos reguladores, para que la primase calcule independientemente del estado de salud de las personas. Estees el caso de Chile, donde la afiliacin es obligatoria para los trabajadores

8formales (49% del total) .

8. En Chile, se lleg a identificar ms de 40.000 planes de salud en el subsistema privado de la

seguridad social (las Isapres), lo cual era el resultado de un mercado caracterizado por la

diferenciacin de primas. Para enfrentar este problema, la ley estableci que la prima se calcule como

una proporcin del ingreso (el 7%).


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En el caso de Colombia, existen dos regmenes: el contributivo, para

quienes estn en capacidad de realizar aportes a la seguridad social atravs de su trabajo dependiente o de ingresos independientes; y elsubsidiado, destinado a la poblacin ms pobre y vulnerable, sincapacidad de aportar y a la que el Estado debe financiar parcial ototalmente el valor del seguro obligatorio. Adems el Estado ofreceacceso a los servicios de salud a travs de los hospitales pblicos a lapoblacin no afiliada a ninguno de los dos regmenes (conocidos comolos vinculados).

Las dificultades para expandir la cobertura en Colombia se han incre-mentado por los incentivos a la seleccin de riesgos por parte de lasaseguradoras de los regmenes contributivos y subsidiados. Este tipo decomportamiento ha ocurrido a pesar de la aplicacin de medidas, como elajuste de las unidades de pago por capitacin (usando para ello criterioscomo el sexo de la poblacin o la pertenencia a un determinado grupo deedad) y el ajuste del valor de las unidades de pago por localizacingeogrfica del afiliado y de los beneficiarios. Los incentivos al descreme

de la poblacin se originan por las diferencias entre los planes obligato-rios del rgimen contributivo y el subsidiado, as como por la existenciade una oferta de servicios de salud, financiados por el Estado, a travs delos hospitales pblicos para la poblacin de vinculados (Cepal 2006).

Actualmente, otros pases se encuentran inmersos en reformas sanitarias,en las cuales se ha puesto nfasis en el aspecto financiero. Este es el casode Mxico, donde, en abril del 2003, se aprob la reforma a la Ley Generalde Salud de Mxico y con ello se cre el Sistema de Proteccin Social enSalud (SPSS). La reforma ofrece a todas las familias no aseguradas accesoa un aseguramiento subsidiado a travs del Seguro Popular de Salud(SPS). El nuevo sistema busca una reduccin en los gastos catastrficosde salud de las familias, mayores incentivos al gasto eficiente en salud, yuna atencin a la salud ms equitativa y asequible para toda la poblacin(Knaul et al. 2005). El SPS cuenta con el respaldo de los beneficiarios y seestima que ha tenido un efecto positivo en la equidad y en reducir el gastode bolsillo de los pobres en un 25%. Sin embargo, enfrenta an ciertos

desafos: falta de infraestructura, importantes divergencias socioecon-


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micas y culturales en la poblacin objetivo, y por ltimo, la necesidad de

una significativa y creciente inversin para cumplir con sus metas decobertura y para enfrentar los costos crecientes inherentes al envejeci-miento de la poblacin, el cambio epidemiolgico, el aumento de lademanda de los usuarios y la ampliacin del paquete (Cepal 2006).

La dinmica laboral tambin frena la expansin del aseguramientocontributivo en muchos pases latinoamericanos. Esta es una de lasmayores limitaciones en la extensin de la proteccin en salud en

Bolivia, Colombia, Per, entre otros pases, pues el sistema de asegura-miento que sigue un modelo bismarckiano se orienta al empleo formal.

En general, la experiencia de Amrica Latina y el Caribe, en materia dereforma de los sistemas de seguros determina que los esfuerzos debenorientarse activamente a mejorar la organizacin industrial del sectorde la salud y su regulacin, con el fin de aumentar la eficiencia ypromover la contencin de costos. De este modo, se ha recomendado(Cepal 2006) separar las funciones de financiamiento y prestacin;

incorporar mecanismos de compra eficaces, y establecer un marcoregulador capaz de hacer frente a las numerosas fallas de mercado quese presentan en el campo de la salud, promoviendo la equidad y laeficiencia. Tambin se ha encontrado que una mayor integracin entrela seguridad social y los servicios que ofrece el sistema pblico permitemayores sinergias entre ambas, lo que mejora el financiamiento de lasolidaridad y promueve una mayor equidad, y puede tener un efectopositivo en la eficiencia si la integracin de los subsistemas trae

aparejado un mejor aprovechamiento de la capacidad instalada yfacilita la racionalizacin del uso de los recursos mediante mejoras en lagestin y administracin de los subsistemas.

1.2. El mercado de seguros de salud en el Per

En el Per, tres sistemas ofrecen aseguramiento y servicios de salud a lapoblacin: el Estado, el rgimen de la seguridad social y el mercadoprivado.


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El Estado ofrece servicios de salud, sujetos a sistemas de tarifas, a travs

de la red de establecimientos del Ministerio de Salud (Minsa). En cuanto aesquemas de aseguramiento, el Seguro Integral de Salud (SIS) permiteque parte de la poblacin en situacin de pobreza pueda atenderse de

9modo gratuito en la red de establecimientos del Minsa . La seguridadsocial de salud, EsSalud, considerada como parte del sector pblico,complementa sus servicios con el sector privado a travs de las entidadesprestadoras de salud (EPS). Adems, existe un mercado privado queofrece seguros de salud a un porcentaje bajo de la poblacin a travs decompaas de seguros y clnicas.

Cada uno de estos sistemas est orientado a atender determinadapoblacin; sin embargo, ocurren traslapes entre los segmentos poblacio-nales que reducen la eficiencia del gasto, adems de existir escasacoordinacin funcional entre los distintos sistemas para adoptarestrategias comunes y compartir recursos financieros, humanos y deinfraestructura.

Segn datos de la Encuesta nacional de hogares (Enaho) 2005, 35% de lapoblacin peruana est cubierta por algn sistema de seguro. Esta tasa hamostrado un incremento importante en las ltimas dos dcadas. En elcuadro 1.3, se aprecia que en la dcada de 1980, 18% de la poblacincontaba con algn sistema de seguro. Esta cifra ha ido aumentandogracias a los esquemas de aseguramiento pblicos, como el SeguroEscolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que despus se unificaronpara conformar el SIS. En el ao 2003, el SIS haba afiliado a 21% de la

10poblacin . Sin embargo, a partir del 2004 se produce un estancamiento

en la afiliacin al SIS, debido, en parte, a los mejores sistemas de filtra-cin, pero tambin al escaso financiamiento para continuar expandin-dose y a limitaciones en la gestin. EsSalud, tradicionalmente el princi-pal agente asegurador, cubre actualmente al 15% de la poblacin total,mientras que el sector privado, incluyendo a las EPS, asume la limitadacobertura del 2% de la poblacin.

9. La prima por afiliacin al SIS es de 1 sol al ao. En caso de tratarse de personas que viven en distritos

con ms de 65% de pobres, la afiliacin es totalmente gratuita.

10. Cabe mencionar las fuertes discrepancias que existen entre las cifras de afiliacin al SIS que se

obtienen a travs de la Enaho y las cifras provenientes de las bases de datos del SIS. Segn el SIS, el

porcentaje de afiliados al ao 2005 fue de 40,4% de la poblacin nacional.


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Actores

Poblaci

nobjetivo

Alcancedecobertura

S

erviciosde

saludbajoel

rgimende

seguridad

social

EsSalud,atr

avsde

establecimie

ntosde

saludpropio

syprivados

conlosquetiene

convenios.

EPSyentida

des

vinculadas.

Trabajadores

dependientesen

empresasformales,pensionistas

ysusderecho

-habientes.

Independientesconcapacidad

depago.

EsSalud:todaslasenfermedades.

EPS:ca

pasimpleyplanescompletos.

MinisteriodeSa

ludysus

establecimientosdesalud.

Poblacinno

aseguradacon

bajosrecurso

soenunaedaden

lacualnogeneraingresos.

Poblacinen

condicinde

extremapobr

eza.

S

erviciosde

salud

subsidiados

p

orelEstado

MinisteriosdeD

efensae

Interiorysus

establecimientosdesalud.

Oficialesactivosyretiradosysus

derecho-habientes.

Todaslasenfermedades.

Dependedelniveldecomplejidaddel

estable

cimientodesalud,algunos

estable

cimientosseespecializanen

enferm

edadescomplejas.

S

erviciosde

saluddel

m

ercado

p

rivado

Empresasaseguradoras.

Establecimie

ntos

privadosdesalud.

PoblacinnoafiliadaaunaEPSy

quepuedepagar

segurosprivadoso

lasatencionesmdicasen

establecimientos

privados.

Deacuerdoconelplanqueadquieranocon

sucapacid

adadquisitiva.

Cu

adro1.2

Serviciosdesaluden

elPer

Fue

nte:Apoyo(2002).


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Cuadro 1.3 Tasa de afiliacin a seguros, 1985-2005 (nivel nacional)

1985 1994 1997 2000 2003 2004 2005

Con seguro 17,6 25,4 22,7 32,3 41,69 36,53 35,3

EsSalud 21 18,9 19,7 16,1 15,7 15,3

Seguro privado 1,6 1,7 1,6 1,78 1,6 1,7

Seguro de FF. AA. y policiales 1,8 1,6 1,3 2 1,8 1,6

Seguro Integral de Salud (SIS) 21,01 16,6 16,3

Otros 9,3 0,8 0,83 0,4

Sin seguro 82,4 77,3 77,3 67,7 58,3 63,5 64,7Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

En el ao 2000, se incluye al Seguro Escolar Gratuito.En los aos 2003-2005, el Seguro privado incluye a las EPS mientras que en Otros estn incluidos losseguros universitarios y el seguro escolar privado.

Fuentes: Encuesta nacional sobre medicin de niveles de vida (Enniv) 1985, 1997 y 2000; Enaho2003, 2004 y 2005.

1.2.1. Los seguros que ofrece la seguridad social

La Ley 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social (mayo de1997), modific las reglas de la seguridad social introduciendo dosregmenes: (1) un esquema de contribucin administrado por EsSalud ycomplementado por las entidades prestadoras de salud (EPS) y (2) unesquema pblico no contributivo gestionado por el Minsa.

El rgimen contributivo es obligatorio para todos los trabajadoresdependientes y sus derecho-habientes. Bajo este rgimen, las empresase individuos eligen entre EsSalud y las EPS. Mediante estas ltimas, elsector privado participa directamente en la seguridad social. Entrminos generales, las EPS se orientan a las enfermedades de capasimple; mientras que EsSalud se concentra en las de capa compleja.Para quienes no deciden incorporarse a una EPS, EsSalud se mantienecomo el proveedor de todos sus servicios de salud. Actualmente,EsSalud ofrece cinco tipos de seguros:

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a) seguro regular: corresponde al rgimen contributivo,

b) seguro agrario: corresponde al rgimen contributivo,c) regmenes especiales (vigentes hasta el 2004),d) seguro complementario de trabajo de riesgo,e) seguros potestativos: diseados de acuerdo con planes de atencin.

A pesar de la modificacin de las reglas de la seguridad social, EsSaludno ha podido modernizarse al ritmo esperado y mantiene muchos de losproblemas que caracterizaron a la seguridad social durante la dcada de

1990. Entre ellos estn:

1. Limitada participacin de trabajadores que no provienen del sectorformal. La poblacin laboral excluida de EsSalud es principalmenteno asalariada, que pertenece a la economa informal, o a la asalaria-da que trabaja en establecimientos pequeos: 86,7% de la poblacinafiliada aportante pertenece al seguro regular y aporta el 96,8% delos ingresos por aportaciones (EsSalud 2005).

2. EsSalud soporta la mayor proporcin de la carga de enfermedadescrnicas de alto costo, lo cual ocurre principalmente por el fenme-no de seleccin adversa: las personas con mayores problemas desalud se afilian a EsSalud a travs de sus planes potestativos, lo que

11,12afecta su equilibrio financiero .

3. Existen barreras de acceso generadas por las largas colas de espera,citas diferidas, quejas en la calidad de trato y suministro incompleto

de medicamentos. Ello desincentiva a potenciales afiliados,generando desconfianza de la poblacin en EsSalud y perjudica laefectividad del sistema y su sostenibilidad financiera. Segn Apoyo(2005), solamente el 39% de la poblacin limea confa en EsSalud.

11. Se estima que del 100% de pacientes en dilisis, el 95% se atiende en EsSalud. Lo mismo ocurre con

el 65% de pacientes en tratamiento de sida y con el 100% de transplantados de corazn, hgado y

mdula sea (EsSalud 2005).

12. Asimismo, el modelo de atencin es todava eminentemente curativo y concentrado en los grandes

hospitales, pese a los esfuerzos internos por revertir esta situacin.

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4. Como consecuencia de las barreras de acceso, existe un porcentaje

de asegurados (9% en el caso de consultas y 10% en el caso dehospitalizaciones) que se atienden en los establecimientos delMinsa, sin que esta entidad reciba ingresos de EsSalud (subsidios

13cruzados desde el Minsa hacia EsSalud) . Esta situacin implica ladesviacin de recursos del Minsa hacia la poblacin asegurada enotras instituciones y afecta su capacidad redistributiva hacia lapoblacin pobre. Tambin se observa en el cuadro 1.4 el alto nivel depoblacin que estando afiliada a EsSalud se atiende en farmacias y

boticas. Estos problemas tambin se presentan en los seguros de lassanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, as como con14los seguros privados .

13. Existe una cada en la produccin de EsSalud, tanto ambulatoria como hospitalaria: disminucin

en los indicadores de consulta externa y hospitalizacin, incremento de las urgencias y de las

infecciones intrahospitalarias (EsSalud 2005).

14. Es posible especular la existencia de razones diversas entre los afiliados a seguros privados (pago

de deducibles y copagos altos).

Se atendi en...?

Afiliado a:

Minsa EsSalud FF. AA. ypoliciales Privado

FarmaciaBotica*

Otros**

Total

EsSalud 9,00% 44,40% 0,20% 11,50% 26,90% 8,00% 100%

SegurosPrepagas

privados/4,70% 5,60% 1,00% 58,70% 19,90% 10,10% 100%

Seguro FF.AA.Policiales

/10,60% 3,60% 47,80% 6,70% 25,80% 5,50% 100%

SIS 61,70% 0,30% 0,30% 2,50% 16,90% 18,60% 100%

No estasegurado

afiliado o24,80% 0,30% 0,00% 7,60% 38,40% 28,90% 100%

* Consult al expendedor de medicamentos, al farmacutico o repiti receta anterior.** Otros: recurri a remedios caseros, fue al curandero, herbolario, consult a amigos.

Fuente: Enaho 2004.

Cuadro 1.4Adnde acudi para consultar por esa enfermedad, sntoma, malestar o accidente?(nivel nacional)

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5. El patrn de gasto institucional presenta, como punto crtico, el

crecimiento del gasto en remuneraciones a costa de la menorparticipacin de los insumos estratgicos (EsSalud 2005), lo queredunda en una menor efectividad del gasto.

6. Asimismo, el financiamiento de sus actividades es afectado por laalta morosidad que tienen el Estado como empleador, las cooperati-

vas y algunas empresas del sector privado; as como por los aportesreducidos de algunos sectores como el agrario.

Todos estos problemas, as como la poca capacidad de EsSalud dereaccionar ante ellos, llevan a pensar que sera difcil encargarle elaseguramiento de la poblacin no asegurada de ingreso medio bajo eingreso bajo.

1.2.1.1. Lecciones importantes

El seguro agrario

En el marco de polticas desarrolladas en el sector pblico parapromover el aseguramiento reduciendo los costos, es interesantedestacar los efectos generados por el seguro agrario. Este seguroestablece como aporte el 4% de la remuneracin mensual, tasamenor del 9% que se descuenta a quienes pertenecen al seguroregular. Sin embargo, otorga el mismo plan de prestaciones en

15salud . Por ello, el concepto de agrario se aplica bsicamente en loreferido al modelo de afiliacin y al sector de actividad al que va

dirigida la proteccin. En ese contexto, Durn (2005) plantea que elseguro agrario no funciona tcnicamente como un plan de seguro enun rgimen de aseguramiento independiente, sino como un esquemade afiliacin ms barato que el seguro regular.

Si bien la intencin original de la legislacin que cre el seguroagrario era ofrecer un rgimen de seguro que pudiese ser aplicado

15. Adems, los trabajadores cotizantes reportan a EsSalud un salario medio, que equivale al 52% del

salario reportado por los cotizantes al seguro regular.

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masivamente a la poblacin del sector agrcola mayormente des-

protegida, en la cual se podra justificar un plan de prestacionesdiferenciado y un nivel de cotizaciones tambin diferenciado y msaccesible a la poblacin de baja capacidad contributiva, en laprctica, la realidad muestra que la aplicacin de la ley desembocen una cobertura de prestaciones idntica a la del seguro regular.

Adems, la fijacin de una tasa de cotizacin inferior crea subsidiosen la actividad productiva, pero no necesariamente a nivel desolidaridad entre grupos de ingresos. En ese sentido, se ha identifica-do que el seguro agrario est llegando principalmente a los trabaja-dores independientes agrcolas de ingreso medio o al sector formalagrcola, conformado en su mayora por trabajadores dependientesque laboran en empresas de elevada productividad, muchas de ellasgrandes exportadoras agrcolas o agroindustriales.

En las condiciones descritas, no parece justificable la existencia deuna tasa de cotizacin inferior para el rgimen de aseguramiento

agrario, pues genera un subsidio cruzado desde trabajadores urbanosde ingreso medio y bajo, mayoritariamente la poblacin de Limaafiliada a EsSalud, hacia trabajadores agrcolas del sector formal.Para evitar este problema, Durn (2005) recomienda incrementar latasa de cotizacin del seguro agrario, para el sector de trabajadoresasalariados, equiparndola con la del regular en 9%, lo que se podraejecutar gradualmente en dos o tres aos.

La experiencia del seguro agrario parece determinar que la estrategiade conformar esquemas de subsidio entre conjuntos de actividadeseconmicas no parece ser el instrumento ms adecuado paraextender la proteccin social en salud a los grupos excluidos, ya quepuede degenerar en subsidios en la direccin opuesta. Por lo tanto,una recomendacin de poltica es realizar reformas tendientes a crearun marco de extensin de cobertura donde la existencia de subsidiosa las cotizaciones (mediante cotizaciones ms bajas) no est basadaen el sector de actividad, sino en nuevos instrumentos contributivos

que garanticen que solo los trabajadores y empleadores de sectores

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de ms baja productividad e ingreso puedan acceder a cotizacionesdiferenciadas ms favorables, acordes con su capacidad contributi-va. Esto de ninguna manera elimina la posibilidad de la existencia desubsidios, que son un instrumento fundamental para aplicar elprincipio de solidaridad que rige los sistemas de seguridad social.Las entidades prestadoras de salud (EPS)Las EPS, entidades que comenzaron a operar en el ao 1999, ofrecentres tipos de seguros:a) Seguro regular: Ofrece planes completos y es complementario a

Essalud, institucin que se encarga de la capa compleja. Elcontrato es por empresa, lo que diluye el riesgo de preexistenciasy permite el acceso de ms personas a planes privados.

b) Seguro potestativo: Ofrece planes de salud individuales o fa-miliares que deben cubrir preexistencias. Este seguro compite conlas compaas de seguros y EsSalud. Bajo el sistema actual, no sonatractivos para las empresas privadas por problemas de seleccinadversa y, en la prctica, pueden generar que la EPS incurra enmayores costos operativos por el cobro a independientes.

c) Seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR): Compite conEsSalud. Exige una prima adicional pagada por los empleadorespara el personal que trabaja en labores de riesgo.

En la actualidad, dos EPS ofrecen sus servicios: Pacfico S. A. yRmac Internacional S. A. Ambas EPS tienen a compaas de seguroscomo accionistas. En esencia, las EPS se crearon con el fin dedescongestionar los hospitales de EsSalud, as como para mejorar lacalidad de la atencin de los asegurados. Sin embargo, es necesariomencionar que los afiliados a las EPS no se han traspasado del sectorpblico al privado, sino ms bien corresponden al conjunto deasalariados que antes de la existencia de las EPS gozaban de segurosprivados contratados por sus empleadores, los que complementabano sustituan los servicios de EsSalud. Las EPS se han concentrado encaptar a dicho segmento, con lo cual EsSalud ahora atiende a lamisma poblacin pero con menores recursos.

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Las EPS establecen contratos de atencin con diferentes centros de

salud, lo que les permite ofrecer a sus clientes diversas opciones.Segn una encuesta difundida por la Superintendencia de EntidadesPrestadoras de Salud (SEPS), el 90% de asegurados manifiestan queestn muy satisfechos o satisfechos con el servicio de las clnicasafiladas al sistema EPS (IECOS/UNI 2005).

Sin embargo, la poblacin de asegurados regulares de las EPS es muyreducida. Segn datos de la SEPS de noviembre del 2006, apenasllegaba a los 119.545 afiliados a seguros regulares. Por su parte,EsSalud tiene aproximadamente 2,2 millones de aportantes y 7millones de afiliados. El traspaso no se ha producido debido a que lostrabajadores no pueden acceder al sistema debido al alto precio de lasprimas; y a que, aparentemente, las EPS no pueden reducir dichasprimas ya que no cuentan con suficientes afiliados para conseguireconomas de escala (Semanario COMEX2006).

Otro de los frenos a la masificacin de las EPS es la falta de aplicabili-

dad del plan mnimo y de las capas simple y compleja. Cabe mencio-nar que el plan mnimo es un listado de diagnsticos, separados encapa simple y capa compleja. Sin embargo, operativamente,EsSalud no posee suficiente capacidad de control respecto a laaplicacin de las capas, pues un listado de diagnsticos no puede sercapaz de capturar categoras productivas asegurables, ya que unpaciente con un diagnstico determinado puede recibir distintostratamientos (de distintos costos), o bien puede no recibir ninguno. Alrespecto, la OIT (2005) propone que, en realidad, se requiere unadefinicin de productos asegurados. Por ejemplo, un paciente con

VIH/SIDA puede o no recibir antirretrovirales, de modo que lo quecuenta para efectos del plan de proteccin no es el diagnstico, sino laintervencin que el sistema garantice al paciente frente a un problemade enfermedad.

Por su parte, las EPS sealan que la falta de claridad de lo que es lacapa simple, imposibilita su aplicacin, por lo que actualmente

brindan prestaciones ms all de la capa simple, como una salida

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para garantizar su mercado. Por ejemplo, un problema prctico

ocurre cuando un paciente pasa de la clasificacin de capa simple acapa compleja (en funcin del cambio en su diagnstico), su posibletraslado desde las instalaciones del proveedor de la EPS a lasinstalaciones de EsSalud interrumpe la continuidad de la atencin ygenera problemas al asegurado. Ello habra llevado a que las EPSestn estableciendo contratos adicionales con sus afiliados, paracubrir productos ms all de la capa simple; lo cual las ha conducidoa incursionar en actividades de aseguramiento y gestin de riesgosen salud (OIT 2005). Con ello, las EPS y los propios usuarios estnsubsidiando a EsSalud.

En diciembre del ao 2006, la SEPS autoriz el funcionamiento deuna nueva EPS PerSalud. Este nuevo actor estara interesado enatender a los segmentos de ingreso medio y medio alto que no sonatendidos por los actuales competidores del mercado.

1.2.2. Los seguros que ofrece el mercado privado

En el Per, con el Decreto Legislativo 770, Ley General de InstitucionesBancarias, Financieras y de Seguros (octubre de 1993), se liberaliz elmercado de seguros. A partir de entonces, se estableci la libertad decontratar seguros en el extranjero y de fijar las tarifas y el contenido delas plizas, se elimin el monopolio del reaseguro y se contribuy a lacreacin de un mercado competitivo, que tambin propici la inversinextranjera. En diciembre de 1996, fue promulgada la Ley 26702, actual

Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros, y la LeyOrgnica de la Superintendencia de Banca y Seguros, que incorpordisposiciones reguladoras de la actividad aseguradora y los requisitosde solvencia necesarios para desarrollar la actividad, incluyendoadems, la posibilidad de constituir como subsidiarias a una empresafinanciera y a una empresa prestadora de salud.

En la actualidad, el mercado asegurador peruano presenta una tenden-cia hacia la concentracin del mercado y la separacin de los riesgos en

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16ramos generales y de vida . Las compaas de seguros tambin ofrecen

seguros contra accidentes y enfermedades; las primas por estos ramosno han logrado superar el 20% de participacin en el sistema decompaas de seguros.

Por su parte, la mayora de clnicas privadas venden programas de saludo algn tipo de tarjeta de descuento. Este tipo de programas funcionacomo un seguro alternativo que permite, en la mayora de los casos, iradquiriendo mayores coberturas conforme se incrementa el perodocomo afiliado.

A pesar de la variedad de servicios que ofrece el sector privado, laparticipacin de la poblacin en este mercado es escasa (2%) y muestraun estancamiento durante los ltimos aos. La falta de expansin deestos servicios se debe a las limitaciones de costeo de sus servicios, tantopor parte de las clnicas, como de las compaas de seguros. Estasentidades deben acudir a tarifarios que no reflejan un anlisis preciso decostos. En la prctica, las clnicas deben cargar parte importante de sus

costos fijos a otros servicios, fundamentalmente el de venta de medica-mentos en sus farmacias. La imprecisin en los costos ha determinadoque sea difcil armar paquetes de servicios innovadores para segmentosnuevos y expandir sus servicios a sectores tradicionalmente desatendi-dos por las compaas de seguros y las clnicas privadas como los deseguros individuales para poblaciones de ingreso medio.

1.2.3. Programas de aseguramiento del Minsa a travs del SIS

El SIS es un seguro pblico diseado e implementado con el fin dereducir la morbimortalidad de los nios y madres gestantes en situacin

17de pobreza y pobreza extrema . El SIS se constituy, en el ao 2002,sobre la base del Seguro Pblico de Salud, que fue a su vez fruto de la

16. Segn informacin de la SBS, las empresas Latina y Rmac se dedican tanto al ramo general como

de vida. Pacfico Peruano Suiza, La Positiva, Mapfre Per y Secrex son empresas dedicadas a ramos

generales; mientras que Altas Cumbres, Pacfico Vida, Interseguro, Invita, La Positiva Vida y Mapfre

Per Vida operan en el ramo de vida.

17. La Ley 28588, aprobada en julio del 2005, ampla la cobertura del SIS a mujeres no gestantes y

varones mayores de 17 aos, en situacin de pobreza y sin cobertura de seguros.

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integracin del Seguro Escolar Gratuito, implementado en el ao 1997

para dar atencin a la poblacin escolar de 3 a 17 aos de centroseducativos estatales, y del Seguro Materno Infantil, implementado en1998 para facilitar el acceso a la atencin de las gestantes y niosmenores de 4 aos de escasos recursos econmicos.

Para lograr ser beneficiario del SIS es necesario afiliarse; la afiliacin18debe renovarse anualmente y la persona no debe estar afiliada ni ser

derecho-habiente de ningn otro seguro, ya sea privado o pblico. Laspersonas afiliadas deben atenderse en el lugar donde realizaron suafiliacin. Solo en ltima instancia, el paciente deber ser referido a unhospital. Este mecanismo se ha implementado porque el mayorporcentaje de casos que se tratan en el SIS corresponden a consultasambulatorias y enfermedades de capa simple que pueden ser atendidasa un menor costo en puestos y centros de salud; as se evita saturar a loshospitales con patologas sencillas.

A partir del ao 2006, el SIS ofrece un seguro semicontributivo denomi-

nado SiSalud. Este seguro, creado por D. S. 006-2006-SA del 21 demarzo del 2006, est dirigido a grupos poblacionales de limitadacapacidad adquisitiva, aunque no exige la aplicacin de fichas socioe-conmicas que restrinjan el acceso de la poblacin de mayores ingresos.

Como una primera etapa, SiSalud ha empezado sus operaciones en Limay Callao ofreciendo cuatro posibles planes; uno individual, que cuesta10 soles mensuales, y tres familiares que van desde 30 hasta 45 solesmensuales. Se estima que en su primer ao de ejecucin se afiliaron casi

100.000 trabajadores, entre independientes, taxistas, mototaxistas,cerrajeros, panaderos, albailes, trabajadores de mercados, entre otros(Minsa 2006).

Estos planes permiten al usuario recibir servicios de atencin mdicabsica y especializada, as como hospitalizacin, intervenciones quirr-gicas, medicamentos y atencin de emergencia a travs de los estableci-

18. Para evitar problemas de filtracin, se aplica la ficha de evaluacin socioeconmica (FESE), cuyo

objetivo es determinar si el potencial beneficiario pertenece a la poblacin pobre o extremadamente pobre.

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mientos del Minsa. Las primas han sido calculadas por el SIS, en funcin

de su propia casustica, para cubrir los costos variables de las atencio-nes, mas no los costos fijos.

El SIS se financia, principalmente, con recursos ordinarios provenientesdel Presupuesto General de la Repblica (94%). Adems, recibe recursosde donaciones y contribuciones no reembolsables de gobiernos, organis-mos de cooperacin internacional, aportes de personas naturales,instituciones pblicas y privadas, as como los recursos que le transfiera elFondo Intangible Solidario (constituido principalmente por donaciones)

19(5,5%) y los directamente recaudados de la operatividad del SIS (0,03%) .

En estos primeros aos de funcionamiento, el SIS ha logrado importan-tes avances en materia de aseguramiento, aunque es mucho lo que anqueda pendiente. Entre los principales avances estn:

1. Aumento de la poblacin asegurada pobre. Aunque hay problemasde filtracin: un 26% de la poblacin atendida por el SIS es no pobre

y utiliza recursos del Estado indebidamente.

2. Incremento del aseguramiento en las zonas rurales. El SIS es el segurocon mayor participacin de afiliados en las zonas rurales, caracteri-zadas por poseer los ms altos ndices de pobreza. Segn la Enaho2005, 56% de los afiliados al SIS se encuentra en zonas rurales.

3. Mejora de los indicadores sanitarios en el segmento maternoinfantil. El SIS ha contribuido a esto como resultado del incremento

de la cobertura de atencin. Las tasas de mortalidad infantil, tantopara menores de 1 ao (TMI< 1 ao) como para menores de 5 aos(TMI< 5 aos), se encuentran en continuo descenso a nivel nacional

y su reduccin en los ltimos aos ha sido proporcionalmentesuperior al promedio latinoamericano; as, se ha logrado una tasa de22 por mil nacidos vivos. Similar tendencia se ha observado en losmenores de 5 aos con una tasa de mortalidad de 32 por mil (Lenz y

Alvarado 2006).

19. Datos del Ministerio de Economa, Sistema integrado de administracin financiera (SIAF) 2005.

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La existencia del SIS y el mejor manejo de la oferta y de la promo-

cin de la salud han influido en el incremento de la accesibilidad alos servicios materno infantiles del Minsa y con ello a la reduccinde las TMI. El incremento en los partos institucionales ha sidonotable. Segn la Encuesta demogrfica y de salud familiar (Endes),ha existido un aumento en esta tasa, la cual ha alcanzando 70% anivel nacional. Los partos institucionales se han incrementadoespecialmente en las zonas rurales donde su tasa aument en 20puntos porcentuales entre los aos 2000 y 2004 (Minsa 2006). Sin

embargo, es innegable la existencia de otros factores que hancontribuido a disminuir la TMI, como la reduccin de la fecundidad,la mayor educacin de las mujeres y la migracin de la poblacin areas urbanas.

Entre los principales retos que enfrenta el SIS estn:

1. Insuficiente financiamiento. El SIS depende de los subsidiosestatales y las transferencias del gobierno no cubren el integro del

valor de produccin que generan los servicios prestados por lasdependencias del Minsa (Lenz y Alvarado 2006). Se necesita unmayor financiamiento no solo para financiar una mayor provisinde medicamentos, sino para labores de verificacin y monitoreo.

Ms an, existen mandatos provenientes del parlamento, poriniciativa propia o del ejecutivo, que incorporan a grupos poblacio-nales cuyo aporte no es financieramente viable, y que deben sersubsidiado por el fondo regular que ya tiene problemas. Estosmandatos, que pueden ser clientelares, desestabilizan ms al sistema.

2. Persistencia de barreras geogrficas y culturales. Existen barrerasgeogrficas, culturales y falta de informacin que predominan en lapoblacin afiliada al SIS que limitan el uso de servicios instituciona-les. Por ejemplo, todava existe un 32% de mujeres afiliadas al SIS,segn la Enaho 2005, que deciden dar a luz en su domicilio. Ellopreocupa si se considera que las madres gestantes son uno de los

grupos objetivos prioritarios.

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3. Filtracin y subcobertura. Otro problema del SIS es la filtracin.

Segn la Enaho, en el ao 2005, existi 26% de afiliados quepertenecan a la poblacin no pobre. A pesar de las mejoras en losmecanismos de focalizacin, se requiere, todava, corregir yperfeccionar tanto los sistemas informticos de soporte del SIS comolos enlaces con otras aseguradoras, fundamentalmente EsSalud,para evitar filtraciones, as como la necesidad de incluir control decalidad en la ficha de llenado.

Las cifras de subcobertura siguen siendo importantes. Si considera-mos la poblacin objetivo del SIS como mujeres en edad de gesta-cin y nios pobres y pobres extremos, existe un 18% de estapoblacin que an no est afiliada al SIS. Si consideramos toda lapoblacin pobre y pobre extrema, las cifras de subcobertura son anmayores, alrededor de 9 millones de personas.

1.3. Tareas pendientes en materia de aseguramiento

La creacin del SIS ha contribuido a mejorar la calidad de vida de laspersonas en condiciones de pobreza, principalmente de los nios y lasmujeres en edad de gestacin, al facilitar su acceso a los servicios desalud. Por ello, existe unanimidad en la necesidad de continuar desarro-llando el SIS para convertirlo progresivamente en garante de la atencin,para lo que se requieren la reestructuracin de facultades e incentivos yla capacitacin. La idea es que pase de ser pagador a comprador deservicios y, finalmente, garante de la atencin. Ello requiere, adems, deldesarrollo de la rectora financiera del Minsa.

Sin embargo, es necesario considerar que, por un lado, an falta asegurarla salud de 9 millones de personas en situacin de pobreza y, por otrolado, es necesario facilitar el acceso de la poblacin no pobre, pero debajos ingresos, que no est asegurada, a servicios de salud, as comodisminuirle el riesgo financiero ante eventuales gastos curativos.

Las personas de bajos ingresos no se benefician del SIS por no estar en

condicin de pobreza; les es difcil acceder a los sistemas de asegura-

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miento social si son trabajadores independientes (24% en Lima

Metropolitana), dependientes de una empresa informal (37% en LimaMetropolitana) o si no trabajan (39% en Lima Metropolitana); tampo-co pueden acceder a los sistemas privados por falta de recursoseconmicos.

El grfico 1.1 muestra cmo se distribuye la poblacin no aseguradasegn niveles de ingreso en Lima Metropolitana. Se aprecia que existe ungran porcentaje de la poblacin de los niveles medio bajo y bajo que anno cuenta con un seguro de salud.

Grfico 1.1Poblacin no asegurada segn nivel de ingresos en Lima Metropolitana

26,6%

39,9%

52,4%

66,8%

Alto Medio alto Medio bajo Bajo

Fuente: Enaho 2004. Grfico de elaboracin propia.

El gasto en salud que enfrenta el grupo poblacional no asegurado essignificativo. En efecto, al analizar el gasto de quienes, habiendo estadoenfermos o accidentados, recibieron atencin o no (por ejemplo, hos-pitalizacin), se observa que el mismo asciende en promedio en LimaMetropolitana a S/.873 y se distribuye entre consultas (7%), medicinas

(29%), anlisis (10%), hospitalizaciones (17%) y otros (37%).

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Cuadro 1.5

Gasto promedio anual en salud de los no asegurados segn niveles deingreso en Lima Metropolitana

Nivel de ingresos (soles)

Gastopromedio de no

asegurados Alto Medio alto Medio bajo Bajo

Consultas 65 165 98 59 53

Medicinas 249 350 317 239 233

Anlisis 91 78 117 60 96

Hospitalizaciones 144 358 239 125 120Otros* 324 705 376 298 271

Total 873 1.656 1.147 782 772

* El rubro otros incluye: rayos X, otros exmenes, servicio dental, servicio oftalmolgico, vacunas,control de salud de los nios, otros gastos, controles de embarazo y atenciones de parto.

Fuente: Enaho 2004.

Dado el gasto que afrontan en promedio los no asegurados, es posible

especular que estaran dispuestos a aportar la prima y los copagosnecesarios para acceder a un seguro de salud que les permita hacer frente,de una manera eficiente, a sus eventuales gastos en salud. Existeningresos potenciales, concentrados en los niveles medio, medio bajo ybajo, que deberan captarse a travs de planes alternativos al subsidiocompleto, para mejorar la cobertura del aseguramiento nacional.

Debido a la experiencia que tiene el SIS en el mercado de aseguramiento

y la incursin en esquemas semicontributivos, el SIS podra ser lainstitucin gubernamental encargada de ofrecer los planes de asegura-miento. Al SIS le convendra captar a la poblacin desatendida, pues alaumentar el nmero de afiliados se reduciran los gastos promedio.

Adems, con un esquema adecuado de focalizacin, se liberaranrecursos de las atenciones a los filtrados que se podran recapturar atravs de esquemas contributivos. Ms an, dependiendo de la disposi-cin a pagar, es posible pensar en un esquema de subsidios cruzados quepermita contribuir a financiar la salud de los ms pobres.

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2. Revisin de la bibliografa

Diversos trabajos han analizado el mercado de seguros potestativos y hanidentificado las caractersticas que afectan a su demanda. Swartz (1988)propuso un modelo para estimar la demanda de seguros voluntarios si seusaban subsidios para bajar las primas. Las estimaciones fueron desarrolla-das con informacin proveniente de encuestas realizadas a jefes de familiae individuos entre los 19 y 64 aos de edad sin seguros o que estabanafiliados a seguros voluntarios. Los resultados de este estudio demuestran

que la demanda de seguros voluntarios de salud presenta una elevadainelasticidad precio. De esta manera, inclusive un subsidio equivalente al75% de la prima genera un modesto impacto en el nmero de plizasdemandadas.

Por su parte, Brown y Finkelstein (2004) plantean que la provisin de unaseguramiento pblico, aunque este sea incompleto, puede desplazar lademanda privada de seguros. Para ello, examinan la interaccin delprograma pblico Medicaid (programa de asistencia mdica gratuita de losEE. UU.) con el mercado privado por un seguro mdico de largo plazo.Estiman que Medicaid puede explicar la falta de compras de segurosprivados de por lo menos dos terceras partes hasta un 90% de la poblacin.Los desplazamientos generados por Medicaid incluyen un impuestoimplcito significativo (sobre el orden de 60% a 80% para un individuo deingreso medio) a los beneficios pagados por las plizas de seguros privados.Una implicancia de sus hallazgos es que la eficiencia de las polticaspblicas diseadas para estimular la demanda de seguros privados estar

afectada siempre que Medicaid siga generando un impuesto implcito.

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Bitrn y Muoz usaron modelos logit para analizar los determinantes de la

afiliacin al mercado de seguros voluntarios en Chile, los cuales sonofrecidos tanto por el Fonasa como por las Isapres y se dirigen a lostrabajadores informales (51% del total) y a los desempleados. Sus resulta-dos muestran que las familias con elevados factores de riesgo (hogaresnumerosos, con ms mujeres y adultos mayores) tienen una alta probabili-dad de afiliacin; mientras que la probabilidad de afiliacin es menor amayor ingreso y nivel educativo de la familia.

Gumber y Kulkarni (2000), aplicando una encuesta a 1.200 familias deGujarat (India), exploraron las condiciones de aseguramiento para familiaspobres del sector informal de Gujarat. El estudio concluy que la falta deinformacin era un determinante importante de la no afiliacin entre lospobres: el 92% de las familias no aseguradas ignoraban la existencia deseguros en la regin. Asimismo, los autores identificaron que el paquete debeneficios y los costos de transporte eran factores fundamentales porconsiderar para decidir afiliarse o no a un seguro de salud.

De otro lado, Madueo, De Habich y Jumpa (2003) estimaron el mercadopotencial por seguros voluntarios en el segmento independiente noasegurado de ingreso medio y alto en Lima Metropolitana. Se utiliz unmodelo ampliado de demanda de seguros voluntarios de salud en unmercado dual, en el cual las dimensiones financieras y de salud soncomponentes fundamentales en la formacin de la aversin al riesgo de losindividuos y de las familias. Sobre la base de este modelo se aplicaron dosmtodos de inferencia de la disposicin de pago por seguros potestativos:

la valoracin contingente y el modelo de seleccin discreta. Los principalesresultados apuntan a que el mercado de seguros de salud se halla subexplo-tado, al estimarse una demanda potencial adicional de US$25 a US$35millones en Lima Metropolitana. Desde el lado de la demanda, la pocaprofundidad del mercado se debera principalmente al insuficienteconocimiento de este segmento laboral sobre el funcionamiento de losseguros y sus beneficios.

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En este trabajo, a diferencia del estudio de Madueo, De Habich y Jumpa, se

estima la disposicin a pagar de los sectores de ingreso medio bajo y bajopor un seguro contributivo similar al ofrecido por SiSalud, en un intento deindagar las posibilidades de avanzar hacia el aseguramiento universal. Lossegmentos de ingresos medio bajo y bajo no pueden acceder a los segurosprivados tradicionales, pues son demasiado caros, pero tampoco acceden alseguro pblico puesto que no estn en situacin de pobreza. La metodolo-ga de este trabajo involucra una estimacin de la demanda en dos etapas,de manera que se disminuye el problema de endogeneidad. Finalmente, a

partir de los grupos focales as como de un conjunto de entrevistas conresponsables de empresas aseguradoras, gerentes de clnicas privadas ypersonal de instituciones y organismos pblicos, se han esbozado reco-mendaciones para la estrategia de implementacin de un esquema deaseguramiento contributivo para la poblacin objetivo.

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3. Marco terico

3.1. Modelos de demanda de seguros

1El modelo bsico de demanda de seguros de salud es bastante directo .Todas las personas estamos sujetas a sufrir algn tipo de enfermedad pormotivos fuera de nuestro control; existe incertidumbre tanto conrelacin a la ocurrencia de una enfermedad como a las prdidas relacio-nadas, puesto que las enfermedades pueden ser de diversa magnitud,

desde lesiones muy leves hasta aquellas que ponen en riesgo la vida eintegridad de la persona.

Dependiendo de la gravedad del caso, la persona afectada desde elpunto de vista de sus finanzas sufre una prdida econmica, ya seaporque tiene que incurrir en gastos directos para su recuperacin(consultas mdicas, medicinas, etc.) o porque en muchos casos deja depercibir ingresos debido a su dolencia (podra dejar de trabajar por unbuen tiempo, por ejemplo). Si el mal que aqueja a la persona no es degravedad, la prdida econmica es pequea y no representa un problemasignificativo.

El problema verdadero surge cuando la prdida es considerablementegrande; tan grande que puede afectar en gran medida las finanzas de laspersonas. Es aqu cuando surge la necesidad de contar con algn seguro:cuando, ante la presencia de incertidumbre en el nivel futuro de salud de

1. Vanse Arrow (1963), Phelps (1992) y Feldstein (1973).

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los individuos, la prdida econmica es de tal magnitud que puede

desequilibrar sus presupuestos. En estos casos, un seguro mdico puederesolver el problema, puesto que disminuye la variabilidad de esteproceso estocstico.

Desde la perspectiva de la teora financiera, los consumidores diversifi-can activos como una forma de reducir el riesgo. La demanda de segurossurge como respuesta a una diversificacin incompleta. Showers yShotick (1994) presentan una versin del modelo clsico de utilidad en

donde la utilidad de las personas est en funcin de su riqueza (W) y dedeterminadas caractersticas del individuo (H). La funcin de utilidadpara el individuo i se presenta como:

),( iii HWUU =

donde Hrepresenta el vector de caractersticas individuales y Wes laporcin de la riqueza, as como la varianza de la riqueza, que no sedestina a la cobertura de aseguramiento ni a H. Cada individuo i desea

maximizar su funcin de utilidad sujeto a su nivel de riqueza, el cual seaproxima a travs de su nivel de ingresos, donde los ingresos se especifi-can igual a los gastos:

iiXiiMiiRiidXPcMPRPY ++= *)1(*)*(*

donde:P : precio promedio del seguro por cada sol de cobertura total, dondeR

la cobertura total del seguro es R

P : vector de precios de servicios mdicosMM : vector de servicios mdicosP : vector de precios de los bienesXX : vector de todos los otros bienesd : deuda neta1 c : porcentaje que paga el individuo

La funcin de demanda resultante de un seguro para un individuo i ser:

),,)1(,,( HdPcPPRR iMiiXiRii =

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El modelo analiza los efectos de las caractersticas de los individuos en la

demanda de seguro, manteniendo constantes deuda, el precio totalunitario de la cobertura del seguro, el precio y la cantidad de los serviciosmdicos que tiene que pagar, el precio y la cantidad de los otros bienes yla varianza de la riqueza no explicada porH.

Si la proteccin a los potenciales gastos en salud que se logra con unseguro es un bien normal, entonces la demanda de aseguramiento estarinversamente relacionada con el precio del seguro, la prima. Mayores

precios por seguros de salud hacen que esta proteccin sea ms cara encomparacin con otros bienes. Sin embargo, para este trabajo, no esposible contar con informacin sobre las primas puesto que el plan deaseguramiento es hipottico. Por ello, se estimar la disposicin a pagarpor un seguro contributivo con caractersticas similares a las ofrecidaspor SiSalud. El valor de la disposicin a pagar se utilizar como proxy dela prima. Igualmente, dado que no se tiene informacin sobre los copagos

y deducibles, se incluir en la estimacin, como variable explicativa, elacceso que tienen los individuos a establecimientos del Minsa. Los

establecimientos del Minsa operan con tarifas subsidiadas, lo cualimplica que las personas que acceden a centros y hospitales del Minsapaguen un menor precio por el servicio recibido.

Las caractersticas de los individuos y las familias son indicadores dedemanda comnmente utilizados (Magrabi et al. 1991). La afiliacin estligada a la perspectiva de un individuo sobre la importancia de lacobertura del riesgo en caso de enfermedad, situacin donde se debe

sopesar los beneficios y los costos de estar afiliado. Otras caractersticasdeterminantes de la demanda de seguros de salud son el ingreso, la zonade residencia, el nmero de miembros en la familia, la edad, el gnero, elnivel educativo, entre otros. Factores asociados a la salud, como elnmero de consultas realizadas en el ltimo ao, condicin actualautorreportada de salud, nmero de enfermos crnicos en el hogar,gastos catastrficos realizados en el ltimo ao, entre otros, tambin sonimportantes.

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3.2. Modelos de la disposicin a pagar (DAP)

Para el clculo de la disposicin a pagar (DAP) por un bien que suponeelecciones discretas (discret data), como la compra de un seguro de salud,se aplica la metodologa de Small y Rosen (1981) que considera que lautilidad que brinda un bien es la suma de la utilidad que brinda cada unode sus atributos.

Para la estimacin de la DAP, se hace uso de la teora de la utilidad

estocstica (ramdom utility theory) y de herramientas economtricas. Lateora de la utilidad estocstica supone que si bien los individuosconocen con certeza sus preferencias, existe un componente no observa-ble y aleatorio. De esta manera, la funcin de utilidad indirecta de unindividuo se expresa como:

iijjijijjij eYqpVYqpU += ),,(),,( ,,

donde e es una variable aleatoria con media cero y varianza igual a 1.i

Suponiendo que la diferencia de errores de la funcin de utilidadpresenta una funcin de distribucin conocida, la probabilidad de que unindividuo elija entre dos alternativas se expresa como:

)()1(

)0()1(

)0()1(

10,0,1

0,01,1

,0,1

eeVVPP

eVeVPP

UUPP

ii

ii

ii

>=

>+=

>=

Considerando que la diferencia de errores se distribuye de formalogstica:

))(exp(1

1

)exp(1

)exp()1(

,0,1,0,1

,0,1

iiii

ii

VVVV

VVP

+=

+

=

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Reorganizando la expresin anterior, se obtiene que la DAP derivada de

un modelo logit es igual a:

[ ])exp(1ln1 VDAP +=

donde es la utilidad marginal del ingreso. En la prctica, se estimautilizando la utilidad marginal del precio del bien multiplicado por 1.

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La informacin utilizada para este trabajo se obtiene de una encuesta adhoc a 400 hogares de Lima Metropolitana realizada por la empresa CuntoS. A. a travs de entrevista directa durante el mes de mayo del 2006. Estaencuesta tiene un nivel de confianza del 95% y un error de muestreo del 5%.

El universo del estudio fueron los hogares de los niveles de ingresos mediobajo y bajo de Lima Metropolitana, definindose el hogar como el conjunto

de personas que habitando dentro de la misma vivienda preparan yconsumen sus alimentos en comn. La persona informante fue el jefe delhogar, definido como aquella persona que ms aporta econmicamente enel hogar. La informacin sobre disposicin a pagar por seguros de salud, ascomo otras caractersticas socioeconmicas y de salud, se captaron a nivelindividual, puesto que los planes de salud ofrecidos fueron individuales.Sin embargo, tambin se obtuvo informacin sobre el nmero de miembrosque deseaban afiliarse a un seguro de salud y los que podran afiliarse dado

el costo de la prima y los ingresos familiares.

El cuestionario elaborado y utilizado para la encuesta se presenta en elanexo 1. Cuenta con ocho secciones:

A) datos sociodemogrficos,B) conocimiento y tenencia de seguros de salud,C) ingresos del hogar,D) caractersticas de la vivienda y posesin de activos,

E) educacin y ocupacin,

4. Fuentes de informacin

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F) bienestar general,

G) estado de salud, yH) ahorros familiares.

A travs de la encuesta se gener informacin sobre las condicionessocioeconmicas de los encuestados, sus percepciones del estado de salud ysus preferencias as como su disposicin a pagar por un seguro contributi-

vo de salud.

La seccin sobre conocimiento y tenencia de seguros de salud se valid1previamente a travs de la ejecucin de cuatro grupos focales , diferencia-dos segn nivel socioeconmico y tenencia de seguro de salud, incluido elSeguro Integral de Salud. Los asistentes pertenecan a los niveles deingresos medio bajo y bajo, tenan una edad entre 25 y 50 aos y eran jefesde hogar. En los grupos focales se indago sobre el conocimiento existentesobre seguros de salud, disposicin a pagar, atributos ms valorados de unseguro. Con la informacin obtenida, se definieron los rangos de pagos deprimas de seguros que se incluyen en la encuesta. Asimismo, se definieron

los atributos ms valorados de los seguros de salud.

En esta seccin tambin se consulta a los encuestados sobre sus preferen-cias y disposiciones a pagar respecto a tres planes alternativos de seguros,de manera que se estuviera simulado el mercado real de aseguramiento enLima Metropolitana para el grupo objetivo. Las tres opciones presentadasfueron:

1. plan individual similar al ofrecido por SiSalud,2. plan potestativo bsico similar al ofrecido por EsSalud,3. plan contributivo similar al ofrecido por un prestador privado.

Adicionalmente, se le ofreci al encuestado la alternativa de no elegirningn plan de seguro.

1. La conformacin de los grupos focales se puede ver en el anexo 2.

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En la seccin sobre estado de salud, se pregunt a los encuestados de

manera subjetiva y objetiva sobre su situacin sanitaria. Para ello, ademsde preguntar sobre sus percepciones respecto a su estado de salud, se utilizel ndice de Kaplan que permite clasificar el estado de salud de la poblacinencuestada de menos a ms saludable.

Al comparar indicadores claves con la encuesta de hogares, para asegurarla calidad de los datos, se obtienen los siguientes resultados: segn laEnaho 2005, el 76% de los jefes de hogar son de gnero masculino,

mientras que en la muestra 66% fueron jefes de hogar hombres y 34%mujeres. El ingreso promedio familiar de la poblacin objetivo, segn laEnaho 2005, flucta entre los 420 y 3500 soles mensuales. En la muestra, el95% de los ingresos fluctan entre 400 y 3500 nuevos soles. La Enahomuestra que, en promedio, los hogares gastan 20.636 soles anuales, de loscuales 519 soles se gastan en salud. En la muestra, los hogares gastan 510soles anuales en salud. Segn la Enaho, el 79% de la poblacin objetivotiene un trabajo, mientras que en la muestra este porcentaje es de 81%.

La Enaho 2005 se utiliza para calcular los factores de expansin necesariospara estimar la demanda potencial de seguros de salud en LimaMetropolitana.

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5. Metodologa

15.1. Estimacin de la disposicin a pagar

La estimacin de la DAP se realiza para un plan de aseguramiento concaractersticas similares a las de SiSalud, para personas de ingresosmedio bajo y bajo que viven en Lima Metropolitana y que no estnafiliados a EsSalud ni a las sanidades de las Fuerza Armadas y Policiales.

2Se utilizan dos mtodos directos : el mtodo de umbrales mltiples

(MUM) y el modelo de seleccin discreta (MSD).

5.1.1. Mtodo de umbrales mltiples (MUM)

El MUM, desarrollado por Mitchell y Carson (2005 [1989]), es unametodologa de valoracin contingente que parte de la creacin de un

3mercado hipottico donde los participantes asignan valores a diversosaspectos del bien para el que no existe un mercado real o, de existir, noes adecuado. Para ello, se le muestra al encuestado una tabla con una

gama de valores posibles de pago por un bien, los cuales se presentanordenados en forma ascendente y se le pide indicar entre qu valores seencuentra su DAP.

1. Basado en Nez y Starke (2006) y Madueo, De Habich y Jumpa (2003).

2. En el mercado de salud, los mtodos indirectos no son ampliamente utilizados, puesto que resulta

complejo inferir las preferencias del mercado cuando este est sujeto a imperfecciones: presencia de

incertidumbre, problemas de seleccin adversa y riesgo moral, entre otros, que generan distorsiones

en los precios observabl

Avanzando hacia el aseguramiento universa: ¿cómo lograr la protección en salud de personas de...

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