Avance Proyecto Tesis

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Universidad de Valparaíso Facultad de medicina Carrera de Tecnología Médica Comparación en la medición del grosor coroídeo subfoveal, utilizando dos técnicas en el equipo Spectralis de Heilderberg Engineering SD-OCT en pacientes sanos del hospital regional de Rancagua. Datos de los Autores: Francisco Agüero Paredes Email: [email protected] Eduardo Fernández Galleguillos Email: [email protected]

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Proyecto de tesis para la comparacion de mediciones de grosores coroidales con diferentes tecnicas en oct

Transcript of Avance Proyecto Tesis

Universidad de ValparasoFacultad de medicinaCarrera de Tecnologa Mdica

Comparacin en la medicin del grosor corodeo subfoveal, utilizando dos tcnicas en el equipo Spectralis de Heilderberg Engineering SD-OCT en pacientes sanos del hospital regional de Rancagua.

Datos de los Autores: Francisco Agero ParedesEmail: [email protected] Eduardo Fernndez GalleguillosEmail: [email protected] de Tecnologa Mdica mencin OftalmologaPProfesor Gua y Co-Gua: TM lvaro Muoz CornejoEmail: [email protected] TM Nicols Sanhueza CasasEmail: [email protected]

20 de Febrero de 2015

Introduccin:Desde siempre se han considerado nuestros ojos como una ventana hacia el mundo, nos muestran todo lo que se encuentra a nuestro alrededor, nos permiten percibir la luz, el color, la forma y el movimiento de los diferentes objetos que nos rodean, o sea, constituyen una gran herramienta para la comprensin de las cosas como tal, por tanto los cuidamos y apreciamos como grandes tesoros, su estudio ha pasado a formar una parte importante dentro de las diferentes ramas de la medicina humana. Su comprensin nos ha permitido mejorar o al menos tratar las diferentes enfermedades que los afectan, ya que a diferencia de lo que creen muchas personas, no todos los problemas oftalmolgicos se solucionan con lentes.Dentro de su anatoma bsica hay que destacar que se encuentra protegido por la rbita ocular en nuestro crneo, es decir est protegido por los huesos que lo rodean, adems de eso tenemos los parpados que adems de protegernos de agentes extraos, se encargan de lubricar y alimentar el polo anterior del ojo. Su dimetro antero-posterior normal es de 22.5 a 24.5mm, consta de un sistema ptico formado por dos lentes principales; la crnea y el cristalino, tiene una forma de esfera irregular y en general, est constituido por 3 capas principales: La tnica externa, conformada por la crnea y la esclera. La tnica media o vascular formada por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Por ltimo la tnica interna o sensorial: la retina que conecta el ojo con el cerebro mediante el nervio ptico (1).

Ilustracin 1: Anatoma bsica del globo ocular

Normalmente el estudio de las enfermedades oculares se ha divido en dos; polo anterior y polo posterior y a su vez, el polo posterior contiene varios elementos para basar nuestros estudios. El vtreo La retina. El nervio ptico La coroides (2).Hoy en da se sabe que ms del 70% de toda la sangre del globo ocular recorre la coriocapilaris en todo momento, entre sus funciones sabemos que consisten en nutrir la porcin posterior del globo ocular, o sea, el epitelio pigmentario retinal (EPR) y la parte ms externa de la membrana limitante externa (MLE), desde un punto de vista histolgico podemos dividir a la coroides en 4 capas principales; Supracorodea Estroma Coriocapilaris Membrana de Bruch (3)Antiguamente la evaluacin de esta ltima estructura, la coroides, era de suma dificultad debido a que los medios convencionales como oftalmoscopa o una angiografa fluorescenica no eran capaces de entregar una buena imagen que nos permitiera visualizar la integridad o algn dao presente en esta capa. Posteriormente se desarroll la angiografa con verde de indocianina que nos permite evaluar el estado vascular de la coroides y si existen puntos filtrantes en ella, pero no la estructura en s de esta. Con el avance de las investigaciones en retina, se ha llegado a la conclusin de que la coroides juega un papel principal en el desarrollo de diversas patologas que afectan la retina y que producen una prdida permanente de visin en el paciente. En la actualidad el estudio de la coroides ha avanzado drsticamente de la mano con el estudio de la retina y se han desarrollado mtodos ms avanzados para la obtencin de imgenes del polo posterior del ojo (4). En este punto aparece la tomografa de coherencia ptica (OCT por sus siglas en ingls) el cual es una avanzada tcnica no invasiva de adquisicin de imgenes que permite la visualizacin de las estructuras internas de la retina y el polo anterior en vivo con mucha mejor resolucin que otros mtodos, se basa en el principio de interferometra, que es similar a la ecografa, solo que aqu utilizamos luz en lugar de ondas acsticas. Esto permiti obtener imgenes con resoluciones 10 veces superior a las ecogrficas o sea cerca de 20 m (5).

Ilustracin 2: Time Domain OCT. Muestra las capas de la retina en diferentes colores.En la primera generacin de OCT (time-domain OCT) la imagen se formaba cuando la luz reflejada por los tejidos se comparaba con la reflejada por un espejo de referencia, lo cual nos permita conocer la profundidad de la capa de tejido, a su vez, se representaba en una falsa escala de colores que iba desde el blanco hasta el negro, dependiendo de si reflejaban ms o menos luz respectivamente. Esto nos permita observar claramente la retina, pero todo lo que estaba oculto debajo del epitelio pigmentario retinal (EPR) se perda bajo la sombra de este (6).

Por tanto, segua existiendo este vaco dentro del estudio del polo posterior del ojo, esta capa vascular oculta debajo de la retina, segua escondindose a nuestro estudio. Los OCT time-domain de primera generacin proporcionaban una imagen muy limitada de la retina, por lo que con el avance en la investigacin del OCT se desarroll el spectral-domain OCT (SD-OCT), que mejora considerablemente la resolucin de la imagen y las obtiene unas 65.000 veces ms rpido que la tcnica anterior, adems de proporcionar la posibilidad de unirlas y formar una imagen 3D del rea estudiada (7).

Ilustracin 3 SD-OCT Cirrus con mejora de la seal centrado en la fvea.Ilustracin 4: Spectral-domain OCT: obsrvese la diferencia de resolucin entre la ilustracin 2 y 3.El anlisis del volumen y grosor coroideo usando un OCT requiere una visualizacin precisa de la interfase coroido escleral. Los ltimos avances en SD-OCT indican que una mejora en la seal del equipo mejora considerablemente la visualizacin de esta capa, lo cual permite su medicin en condiciones sanas y patolgicas. Esto se logra obteniendo multiples B-Scans en el mismo sector retinal lo cual mejora y reduce el ruido en la imagen. Segn el estudio de Mehreen, Liu y Ahmed, la visualizacin en esta capa vara dependiendo de en qu sector de la retina se est realizando el B-Scan, por lo que con un equipo SD-OCT se puede obtener una precisin de al menos un 65 a 75% en la medicin de la interfaz coroido-escleral en ojos sanos (8).

Ilustracin 5 SS-OCT, observese el alcance de la seal y la mejora en la profundidad de la imagen entregadaCon el avance en el desarrollo del SD-OCT apareci el Swept Source OCT (SS-OCT) el cual usa un lser concentrado que posee una longitud de onda de 1050 nm lo que nos permite obtener alrededor de 100.000 A-Scan por segundo. Esto a su vez nos entrega una imagen OCT con una precisin de al menos un 93% en la visualizacin de la interfase coroido-escleral tambin en ojos sanos (8).

Segn el estudio de Margolis y Spaide, el grosor coroideo puede ser medido con el SS-OCT estndar, posicionando el aparato lo bastante cercano al ojo como para que este entregue una imagen invertida dentro de un rea de 5 a 30 grados centrado en la fvea y luego la realizacin de medidas manuales con el calipper del equipo desde el borde externo del EPR hasta el borde interno escleral. Ellos denominaron a esta tcnica Enhanced Depth Image (Imagen profunda mejorada) (9).

Ilustracin 6 Imgen Profunda Mejorada, con la tcnica de inversin de la imgen desarrollada por Margolis y SpaidePosteriormente los SS-OCT ms avanzados de Heilderberg Engineering incluyeron la tecnologa EDI de forma predeterminada, solo que en estas versiones de OCT la imagen se presenta de forma normal y la medicin del grosor corodeo se hace de forma automtica (10). Comparacin entre un OCT normal (izquierda) y un EDI-OCT (derecha).

Como se dijo anteriormente la integridad o alteracin de la coroides es de vital importancia en el curso de muchas enfermedades retinales, las cuales conllevan una prdida de visin importante e irreversible como es el caso de las membranas neovasculares, el principal punto a evaluar para considerar un dao en la coroides es algn cambio en el grosor de dicha capa, es por esto que EDI-OCT es una herramienta tan til, ya que, podemos medir con certeza este parmetro.Por tanto la pregunta principal de este estudio es Existe variabilidad entre las mediciones automatizadas con EDI y las medidas con el calipper del equipo de manera manual a travs de la tcnica de la imagen invertida? Adems de eso, si existen diferencias, Es esta estadisticamente significativa?

Objetivos: Generales: Comparar la variablidad de los grosores coroidales subfoveales obtenidos con la medicin automtica de la herramienta EDI y la tcnica de inversin de imagen de medicin manual en el equipo Spectralis OCT de Heildelberg Engineering. Especficos: Cuantificar la diferencia de grosores obtenidos con ambos metodos. Detallar las diferencias del mdulo EDI respecto a la tcnica de inversin de la imagen. Comprobar si existen diferencias estadsticamente significativas entre las medidas de ambas tcnicas. Desarrollar protocolos de la adquisicin de la medida del grosor coroideo en ambas tcnicas.

Materiales y mtodosTipo de estudio: Estudio de investigacin de campo de corte transversal; las imgenes y las mediciones sern obtenidas por un operador profesional del equipo Spectralis OCT a partir de pacientes del Hospital Regional de Rancagua, adems de utilizar informacin desde el manual del equipo y la bibliografa disponible.Metodologa: Se realizar un estudio comparativo, de los distintos valores entregados con las diferentes tcnicas de adquisicin de imgenes del equipo Spectralis OCT, para realizar las mediciones, se utilizar el equipo del Hospital Regional de Rancagua, ubicado en Rancagua, Regin del Libertador General Bernardo OHiggins. Se estudiarn 50 ojos de 25 pacientes voluntarios que cumplan con los criterios de inclusin, se evaluar el estado ocular general y se medir la presin intraocular con un tonmetro de Goldman. Para valorar la variabilidad, se determinar el Coeficiente de Correlacin Intraclase (CCI) con el software de anlisis estadstico SPSS Statistics de las medidas obtenidas para el rea retinal en cuestin, adems de correlacionar los valores obtenidos con la literatura relacionada.Recursos Humanos: A continuacin se detalla el recurso humano a emplear en este estudio Operador del equipo. Pacientes.Criterios de inclusin: Pacientes entre 18 y 40 aos de edad. AV corregida de 1.0 Refracciones entre +4.00 y -4.00dp Sin historia de enfermedad ocular relacionada.Criterios de exclusin: Pacientes con opacidades de medios. Pacientes con patologas retinales y/o corodeas asociadas. Pacientes que rechacen el consentimiento informado.Consideraciones ticas:De acuerdo a lo establecido por la Universidad de Valparaso y el recinto donde se realizar la investigacin las consideraciones ticas que se deben tomar en cuenta son: En la investigacin se utilizarn los exmenes obtenidos desde los pacientes por el equipo Spectralis OCT del Hospital Regional de Rancagua. A partir de dichos exmenes solo se utilizarn las mediciones de grosores coroidales, los cuales servirn para presentar ejemplos de casos reales, con los cuales se harn estudios estadsticos. En ningn caso se utilizarn los datos personales de los pacientes del Hospital Regional de Rancagua. Solamente se requerir exponer la edad del paciente, el sexo y el examen obtenido.Por lo tanto, considerando los puntos anteriormente presentados se requiere que los pacientes firmen un consentimiento informado, conforme a las normas establecidas por la universidad y el hospital.A continuacin se adjunta el consentimiento informado utilizado en el desarrollo de trabajos de investigacin, elaborado por la Universidad de Valparaso.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USUARIAS y USUARIOS DE LA UNIDAD DE _______________ DEL HOSPITAL _______________.

El propsito del presente documento es solicitarle su autorizacin para _______________, en la Unidad de _______________ el Hospital _______________, para el estudio titulado XXXXXXXXXX, cuyo profesor responsable es el Dr. o TM. XXXXX (se refiere al profesor gua de Tesis).Para que usted pueda tomar una decisin informada, le explicaremos a continuacin cules sern los procedimientos involucrados en la ejecucin de la investigacin, as como en qu consistira su colaboracin:

1. La investigacin mencionada se llevar a cabo en la Unidad de _______________ del Hospital _______________, por 2 estudiantes de Tecnologa Mdica de la Universidad de Valparaso, Campus San Felipe guiados por el profesor XXXXXXXX. 2. La relevancia de esta investigacin radica en que _________________________________________________________________.

3. El objetivo principal de esta investigacin es _________________________________________________________________. 4. La participacin de usted slo consistir en _________________________________________________________________.

5. Esta investigacin no conllevar ningn tipo de riesgo para usted. No compartiremos informacin personal de usted con nadie que no trabaje en la investigacin.

6. Su participacin, no tendr costo alguno para Ud. ya que estos sern asumidos por los investigadores.

7. Al participar de esta investigacin, Ud. tendr derecho a manifestar sus dudas e inquietudes al profesor cuando lo requiera.

8. Ud. tiene derecho a retirar su autorizacin para _______________, en cualquier momento del estudio en caso de considerarlo necesario, si esta decisin es en un tiempo posterior a su consulta en la Unidad de _______________ puede comunicrselo al profesor, Sr. XXXXXXX, telfono de contacto: XXXXXX, correo electrnico: XXXXXX. Cabe mencionar que su retiro no lo perjudicar de ninguna manera.

9. Su nombre no ser solicitado, en lugar de ello, utilizaremos un cdigo numrico.

10. Todos los datos solicitados sern reservados, slo tendrn acceso a ellos los propios investigadores y sern resguardados por el investigador responsable y la Universidad.

11. Es importante mencionar que los resultados de esta Investigacin podrn ser divulgados con fines cientficos y/o acadmicos y que podrn ser utilizados en otras investigaciones, procurando que no se alejen de los objetivos de la presente investigacin, reservando siempre su identidad.

12. Si acepta participar, recibir un documento adjunto donde usted manifiesta su autorizacin y coloca su firma.

13. Esta investigacin ha sido evaluada y aceptada tanto por el Jefe de la Unidadcomo por el Comit de tica del Hospital _______________ y por el Comit de Investigacin de la Universidad de Valparaso Campus San Felipe. A continuacin se presentan los datos de identificacin del:

Profesor responsable: Nombre CompletoProfesin:RUT:Telfono: Email: Presidente(a) Comit de tica del Hospital _______________. (11)Nombre CompletoProfesin:RUT:Telfono: Email: Representante Comit de Investigacin de la Carrera de Tecnologa Mdica Campus San Felipe:Nombre Completo: Ana Zepeda Profesin: Tecnlogo MdicoRUT: 9.151.413-3Telfono: (34) 2431210 Email: [email protected] CTO. Manual CTO de Medicina y Ciruga. Octava ed. CTO G, editor. Madrid, Espaa: CTO Editorial; 2011.2.Pea G. L. Manual de Oftalmologa. Primera ed. Ltda. EM, editor. Santiago, Chile: Editorial Mediterrneo Ltda.; 2002.3.Leal-Rodriguez R, Snchez Bermudez G, Albis Donado O. Intraobserver and interobserver variability in choroidal thickness measurements by two different techniques using Heilderberg Spectralis SD-OCT. Publicacin del Servicio de Retina del Hospital Dr. Luis Sanchez Bulnes. .4.Puliafito CA, Hee MR, Schuman JS, Fujimoto JG. Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases.5.Lumbroso B, Rispoli M. Guide to Interpreting Spectral Domain Optical Coherence Tomography. Primera ed. Innovation.News-Communication INC, editor. Los Angeles, California, USA: Innovation-News-Communication; 2009.6.Boyd S, Brancato R, Straatsma B. Tomografa de Coherencia Optica Atlas y Texto. Primera ed. Boyd SM, Brancato RM, Straatsma BM, editors. Clayton, Panam: Highlights of Ophthalmology International; 2008.7.Bin Wei W, Liang X, Jost B. J, Lei S, Kui FD, Shuang W, et al. Subfoveal Choroidal Thickness: The Beijing Eye Study. Ophthalmology by the American Academy of Ophthalmology. 2013 Enero; 120(1).8.Adhi M, Liu JJ, Qavi AH, Grulkowski I, Fujimoto JG, Duker JSD. Enhanced Visualization of the Choroido-Scleral Interface Using Swept-Source OCT. Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging Retina. 2013 Noviembre/Diciembre; 44(6).9.Margolis R, Spaide R. A Pilot Study of Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography of The Choroid in Normal Eyes. Am J Ophthalmol. 2009 Mayo; 147(5).10.Heilderberg Engineering. EDI-OCT on Spectralis OCT. [Online]. [cited 2015 Marzo 07. Available from: http://www.heidelbergengineering.com/international/products/spectralis/imaging-modes/edi-oct/.11.Berteselli G, Chhablani J, El-Emam S, Wang H, Chuang J, Kozak I, et al. Choroidal Volume Variations with Age, Axial Length, and Sex in Healthy Subjects; A Three- Dimensional Analysis. Ophthalmology by the American Academy of Opthalmology. 2012 Diciembre; 119(12).12.Mehreen Adhi , Liu , Ahmed Q, Ireneusz G. Enhanced Visualization of the Choroidi-Scleral Interface Using Swept-Source OCT. Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging Retina. 2013 Diciembre; 44(6).

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Carta Gantt de Actividades:TESIS: Variabilidad intraobservador de la medicin del grosor corodeo, utilizando dos tcnicas en el equipo Spectralis de Heilderberg Engineering en pacientes sanos del hospital regional de RancaguaCarrera: Tecnologa Mdica MencinOftalmologa.

Universidad de Valparaso

EQUIPO DE TRABAJOEduardo Fernndez GalleguillosFrancisco Agero ParedesProfesor Gua:T.M lvaro Muoz Cornejo

ACTIVIDADESNOV.DIC.ENE.FEB.MAR.ABRIL

Investigacin y eleccin del tema

Identificacin problema y desarrollo de objetivos

Bsqueda bibliogrfica especializada

Elaboracin propuesta tesis

Aprobacin de Comit de tica

Elaboracin marco terico

Recopilacin informacin

Procesamiento de los datos obtenidos

Analizar e interpretar los resultados

Discutir los resultados

Redactar y elaborar el informe de tesis

Revisin del informe por profesor gua

Entrega informe de tesis