Autotransplante de molares: Reporte de un caso
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Tesis C.D.R.E. Ana Gabriela Lavín Zepeda Página 1 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA POSGRADO DE ENDODONCIA C.D. ANA GABRIELA LAVÍN ZEPEDA AUTOTRANSPLANTE DE MOLARES: REPORTE DE UN CASO TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA ESPECIALISTA EN ENDODONCIA NOVIEMBRE 2014
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
POSGRADO DE ENDODONCIA
C.D. ANA GABRIELA LAVÍN ZEPEDA
AUTOTRANSPLANTE DE MOLARES: REPORTE DE UN CASO
TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
ESPECIALISTA EN ENDODONCIA
NOVIEMBRE 2014
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INVESTIGADORES RESPONSABLES
Autora: C.D. Ana Gabriela Lavín Zepeda. Alumna del
Postgrado de Endodoncia de la Universidad Autónoma de
Tlaxcala, Generación 2012 – 2014.
Asesor experto: M.O.C.E. Dr. Luis Enrique Cervantes
Mejía. Profesor de la Especialidad en Endodoncia de la
Universidad Autónoma de Tlaxcala.
Asesor metodológico: Dr. Jesús Ortega Rocha.
ÍNDICE
Resumen………………………………………………………………………………………………….4
Introducción……………………………………………………………………………………………….5
Antecedentes científicos……………………………………………………………………………….6
Autotransplantes………………………………………………………………………………………..10
Materiales y métodos…………………………………………………………………………………19
Discusión…………………………………………………………………………………………………27
Conclusiones……………………………………………………………………………………………29
Bibliografía……………………………………………………………………………………………….31
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RESUMEN
l autotrasplante dentario es el traslado de un
diente de su alvéolo a otro sitio, a un alvéolo
post-extracción o alvéolo quirúrgico, en la misma
persona. Los autotrasplantes realizados con mayor
frecuencia son el de terceros molares y premolares. El
desarrollo de esta técnica es controversial, y la literatura
reporta distintos resultados, pero se ha comprobado que las
técnicas realizadas en forma adecuada y sobre bases
biológicas establecidas han obtenido buenos resultados.
Al momento de planificar un autotrasplante es importante
tener en consideración que sus indicaciones son precisas y
que el éxito de nuestro tratamiento depende de que éstas sean
las adecuadas. Podremos indicar un autotrasplante cuando sea
imposible rehabilitar el diente en cuestión o cuando estemos
frente a la ausencia de piezas dentarias.
Este trabajo presenta una colección de información
actualizada sobre autotransplantes promoviendo así su futura
aplicación de una manera más elevada, también, presento el
reporte de un caso realizado en la clínica del Posgrado de
E
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Endodoncia de la Universidad Autónoma de Tlaxcala, el cual
específica todos los pasos realizados con lo que se buscó
complementar la información seleccionada.
INTRODUCCIÓN
l autotrasplante dentario es el traslado de un
diente de su alvéolo a otro sitio, a un alvéolo
postextracción o alvéolo quirúrgico, en la misma
persona (2, 6, 9, 14). Todos los molares
permanentes pueden ser transplantados, al menos en ciertos
estadíos de su desarrollo radicular. Pero por ciertas razones
es el tercer molar el que se usa como injerto comúnmente.
La razón más común para transplantar el tercer molar es
el reemplazo de primeros molares, en los cuales, caries
amplias, complicaciones marginales o periapicales así como
fracturas que tornan imposible el tratamiento convencional.
El reemplazo de primeros o segundos molares retenidos es
una razón menos frecuente para el transplante.
Por último, en algunos casos puede estar también
indicado el transplante de terceros molares para el
tratamiento de aplasia o agenesia de premolares,
especialmente en la región del segundo premolar. En algunos
casos, el transplante de terceros molares con raíces pequeñas
puede ser usado para el tratamiento de la pérdida accidental
de incisivos superiores.
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ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
n el pasado, la odontología se concentraba
principalmente a la extracción de órganos dentarios
y el reemplazo de éstos con dentaduras postizas.
Para realizar estas dentaduras se utilizaban los
dientes de animales, huesos, marfil y los dientes de humanos
extraídos de personas con enfermedades, pero ninguno de estos
era aceptable por la decoloración, por el mal olor y
debilidad en la estructura.
John Hunter de Inglaterra, en el siglo XVIII describe en
su publicación "The
Natural History of Human Teeth", que luego de que un diente
animal o humano se trasplantaba en la cresta de un gallo, se
adhería por los vasos en forma similar a la unión de un
diente con la encía y alveolo. Hunter también describió los
fenómenos de resorción radicular después del trasplante de
dientes en humanos. Los trasplantes se volvieron muy famosos
durante el siglo XVIII pero con la divulgación de repetidos
fracasos y el reconocimiento del riesgo de transmisión de
enfermedades, como la sífilis, cayeron en desuso. (1)
En 1950 empiezan a aparecer en la literatura dental los
autotrasplantes. Son aplicados por primera vez en Estados
Unidos por Apfel y Miller. El concepto era que luego de la
extracción de un primer molar, éste se podía reemplazar con
el trasplante de un tercer molar impactado que se encontraba
en desarrollo. El porcentaje de éxito que tenían estos
autotrasplantes era del 50%; la razón del fracaso era que el
diente trasplantado no continuaba su desarrollo o sus raíces
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se empezaban a reabsorber. Luego de esto, los autotrasplantes
desaparecieron como tratamiento.
En la literatura aparecen múltiples estudios
experimentales que plantean los acontecimientos histológicos
que determinan el desarrollo de los trasplantes dentarios.
Birman, en un estudio en conejos sobre autotransplantes,
encontró que inicialmente ocurre una organización de la
membrana periodontal (2 días) con infiltrado inflamatorio
fundamentalmente de neutrófilos. A los 6 días se distinguen
los macrófagos y a los 18 días observó proliferación
fibroblástica que formaba una cápsula fibrosa fina. En los
homotrasplantes hubo una respuesta inflamatoria aguda en los
dientes que fueron almacenados antes del trasplante, e
inflamatoria crónica en los dientes trasplantados
inicialmente.
Barret determinó revascularización de los injertos
dentarios a partir de la proliferación vascular por fuera del
agujero apical, en todos los dientes trasplantados, la cual
aparece a los 8 días en los dientes totalmente desarrollados.
Massei y Cardesi plantean que para lograr el éxito de los
transplantes dentarios, es necesario tener en cuenta varios
aspectos:
Un particular cuidado y selección del diente a
trasplantar, teniendo en cuenta la morfología y el
desarrollo radicular.
Una correcta preparación del lecho receptor en relación con el tamaño del diente donante.
Una cuidadosa técnica quirúrgica con una delicada
manipulación de los tejidos duros y blandos del diente a
trasplantar, con buenas condiciones de esterilización.
El uso apropiado de los medios de fijación, para lograr la estabilidad del diente trasplantado, favorecer la
proliferación celular y reduce la actividad
osteoclástica.
Andreasen, en su estudio sobre reimplantación dentaria
para prevenir la resorción radicular, manifiesta la
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importancia que tiene el ligamento periodontal y señala que
debe evitarse el trauma quirúrgico en esta estructura para
prevenir la resorción y la anquilosis. La integridad del
ligamento periodontal de los dientes trasplantados es vital
para el éxito de los trasplantes, según la mayoría de los
autores, debido a la capacidad de formación hística de éste.
Además plantean que la exposición del cemento radicular es un
hecho desagradable que debemos evitar.
Recientemente los autotrasplantes han empezado a ganar
terreno de nuevo, sobre todo porque las investigaciones sobre
el sanado del ligamento periodontal que luego del
autotransplante han dado información que se puede aplicar al
proceso. Como resultado de esta información el porcentaje de
éxito ha aumentado.
El autotrasplante dentario es el traslado de un diente
de su alvéolo a otro sitio, a un alvéolo post-extracción o
alvéolo quirúrgico, en la misma persona (2). Los
autotrasplantes realizados con mayor frecuencia son el de
terceros molares y premolares (2).
El desarrollo de esta técnica es controversial, y la
literatura reporta distintos resultados, pero se ha
comprobado que las técnicas realizadas en forma adecuada y
sobre bases biológicas establecidas han obtenido buenos
resultados.
Al momento de planificar un autotrasplante es importante
tener en consideración que sus indicaciones son precisas y
que el éxito de nuestro tratamiento depende de que éstas sean
las adecuadas. Podremos indicar un autotrasplante cuando sea
imposible rehabilitar el diente en cuestión o cuando estemos
frente a la ausencia de piezas dentarias.
Por otro lado, está contraindicado realizarlo cuando el
diente puede rehabilitarse, o existan otras posibilidades
terapéuticas como la instalación de implantes óseo-
integrados. Una vez que hemos indicado el trasplante debemos
considerar tres puntos que condicionan su éxito:
Selección del paciente y del caso.
La realización de una técnica depurada.
El control de la evolución del tratamiento.
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La selección del paciente debe ser acuciosa,
considerando tanto el aspecto psicológico del paciente, como
las características del diente a trasplantar. Es ideal que
sea un paciente cooperador y dispuesto a un seguimiento en el
tiempo. El sitio receptor debe estar sano, con un hueso y
espesor de tablas adecuado para recibir el donante, que a su
vez debe estar en una posición que permita realizar una
extracción a traumática y además poseer una anatomía y tamaño
congruentes.
Con respecto al desarrollo radicular, hay que considerar
si está completo para realizar una endodoncia post-
transplante; mientras si es incompleto, hay que seguir los
parámetros de medidas radiculares sugeridos (2/3 a 3/4, 1/3 ó
2/3, ápice abierto mayor a 1mm, etc.) (2).
La tasa de éxito de trasplantes autólogos de dientes en
la década de 1950 fue de aproximadamente 50% debido a la
dificultad de predecir el desarrollo de la raíz después del
trasplante y la reabsorción de la raíz dental (3, 4). Debido
a que se sabía muy poco de causas y prevención de resorción
radicular de los dientes trasplantados, por lo que se usaba
esteprocedimiento con poca frecuencia (5).
Desde la década de 1990, muchos estudios han examinado
la sanación periodontal y la resorción radicular, por lo que
la tasa de éxito del autotransplante aumentó rápidamente (5).
Presentamos una colección de información lo más
actualizada sobre autotransplantes promoviendo así su futura
aplicación de una manera más elevada y el reporte de un caso.
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AUTOTRANSPLANTES
Planificación del tratamiento:
El examen clínico y radiográfico revelará las
dimensiones del transplante y del espacio disponible en la
región receptora.
Análisis del sitio Receptor:
La dimensión mesio-distal se puede determinar
directamente en boca a nivel coronario. La dimensión
vestíbulo-lingual puede calcularse en cervical de la apófisis
alveolar. La dimensión disponible del alveolo se calcula
restando el espesor de la mucosa, que normalmente alcanza los
2mm. Por ejemplo, una cresta alveolar de 14 mm deja un
espesor de 12 de hueso alveolar.
En la preparación quirúrgica preferiblemente se dejaran
intactas las corticales externas, con un espesor no inferior
a 0.5mm. El espesor potencial del alveolo puede ser estimado
en consecuencia en 11mm. En este sentido, deberá quedar
cierto espacio alrededor del transplante para evitar
anquilosis (respetar espacio para LP); por ello, el injerto
potencial debe tener una dimensión radicular ligeramente
inferior a la máxima dimensión del alveolo. La dimensión
corono apical disponible se evalúan en base a una radiografia
intraoral orofacial periapical. En la evaluación del espacio
disponible para el alveolo es necesario considerar la
posición de estructuras críticas, como el conducto dentario
inferior, agujero mentoniano y seno maxilar.
Actualmente contamos con una herramienta de gran ayuda
para obtener los diámetros con precisión, el CBCT está
indicado para el plan de tratamiento de estos casos.
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Análisis del Diente Donante:
El análisis del diente donante recaía por entero en las
radiografías, ya que los terceros molares comúnmente se
hallan en un estado de semi-erupción o sin erupcionar en
estos casos es de mucha ayuda el uso de CBCT. La técnica de
las radiografías panorámicas, usada en general para el
análisis de los terceros molares, aumenta las dimensiones
verticales en un 9 a 23% y las dimensiones horizontales en un
52 a un 64 %. Este grado de distorsión hace poco confiable la
técnica radiográfica panorámica a los fines de análisis
convencional.
Aparte de las dimensiones dentarias antes mencionadas,
también debemos evaluar la anatomía radicular y la posición
del injerto, ya que esos factores generalmente determinan la
magnitud del trauma causado por remoción del injerto.
En la actualidad una CBCT nos ayudaría a planificar el
tratamiento con mayor exactitud.
Selección del diente donante:
Cuando las dimensiones del injerto y del sitio receptor
se hayan encontrado compatibles, sea por aplicación del
injerto en posición normal o rotada 90° (lo cual es necesario
comúnmente para terceros molares superiores debido a su
frecuente amplia dimensión vestíbulo-palatina), habrá que
evaluar el estado de desarrollo radicular.
En general se preferirán de 2/3 a ¾ de la longitud
radicular. Además, en caso de terceros molares, la superficie
oclusal de la corona debe estar situada a nivel del cuello
del segundo molar, para asegurar una remoción sin
complicaciones y en consecuencia a traumática del injerto.
Si el tercer molar estuviese retenido y con formación
radicular completa, no se le considera candidato para el
autotransplante, debido al alto riesgo de anquilosis. Además
del estado de desarrollo radicular, el factor decisivo para
la selección del injerto es la adaptación de la anatomía de
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la corona y de las raíces a la situación existente en el
sitio receptor.
Para evaluar esto se sugieren las siguientes pautas en
el caso de reemplazar un molar inferior, el tercer molar
preferido como injerto será:
Un tercer molar inferior ipsilateral (del mismo lado).
Un tercer molar contralateral rotado 180°.
Un tercer molar superior contralateral en posición
anatómica.
Un tercer molar superior ipsilateral rotado 180°.
Si se debiera reemplazar un molar superior, el tercer
molar preferido como sustituto es:
Tercer molar superior ipsilateral.
Tercer molar superior contralateral rotado 180°.
Procedimiento Quirúrgico:
El primer paso siempre será planear el tratamiento,
después de analizar los puntos anteriores como el análisis
del sitio receptor, el análisis del sitio donante y
seleccionar el diente donante, se analizará el pronóstico del
caso, cabe mencionar que este tratamiento depende
potencialmente de la cooperación del paciente.
En primer lugar se prepara el área receptora para el
transplante. En caso de existir un diente en el área, se
extrae. En estos casos resulta muy importante separar las
raíces divergentes y extraerlas individualmente para no
lesionar los tabiques óseos que los separa de los dientes
adyacentes.
La aplicación de elevadores debe quedar restringida al
área intrarradicular a fines de no traumatizar la periferia
del alvéolo. El tejido de granulación presente en apical se
elimina con una cureta. En caso de ser necesario el
acondicionamiento del alveolo, el tabique o septum alveolar
se elimina con una fresa quirúrgica, hasta la base del
alvéolo. De ser necesario se puede extender la periferia del
alvéolo. Durante este procedimiento es importante no penetrar
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en el tabique de separación de los dientes adyacentes ni en
las tablas corticales óseas vestibular o lingual (Palatina).
Por último, el área alveolar se lava con abundante suero
fisiológico para eliminar todo detrito a posible cuerpo
extraño.
La siguiente fase es la extracción a traumática del
tercer molar (injerto), se recomienda haberlo luxado
previamente para reducir el tiempo intra-operatorio, sea
menos traumatizado el Ligamento periodontal. Se prueba el
injerto en su nuevo alveolo. Deberá ser posible rotar
ligeramente el diente en su alvéolo, lo cual indica la
adaptación. El injerto deberá ser trasplantado al mismo nivel
de erupción que ocupaba el sitio donante o un poco más
erupcionado. No obstante, de existir defectos la corona no
deberá quedar por debajo del nivel de hueso, ya que eso
podría llevar a anquilosis y falta de re-erupción.
Una vez controlada la oclusión se aplica una sutura
desde el borde gingival vestibular hasta el borde por
lingual, atravesando la superficie oclusal. Si existiese
alguna tendencia al desplazamiento, resulta importante
considerar sino será insuficiente la sutura ferulizadora.
Transplante hacia sitios desdentados:
El pronóstico para el transplante de molares a sitios
desdentados aparentemente no difiere del correspondiente al
transplante a sitios dentados (11,12). La preparación del
sitio receptor comienza con la extirpación de la mucosa que
cubre la cresta alveolar. El área de mucosa eliminada debe
ser ligeramente menor que la del cuello del injerto.
Apicectomía en Dientes con Ápices cerrados:
En algunas investigaciones se efectuaron apicectomías
con el objetivo de favorecer la revascularización de la
pulpa. Sin embargo no se observó que esto se produjera.
En un estudio en perros, Skoglund et al mostraron que si
el foramen apical
se amplía por apicectomía, la revascularización de dientes
maduros después del transplante es posible y tiene un alto
índice de éxito (7). Al usar dientes con apicectomía, es
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interesante saber que el diámetro apical mínimo de 1mm
permite una revascularización óptima pulpar. Hasta la fecha,
no se sabe hasta qué diámetro tiene que ser ampliado el
foramen apical para permitir la revascularización pulpar (7).
Seguimiento Postoperatorio:
Si estuviera indicada una ferulización firme, a causa de
la falta de hueso de soporte, son necesarias 4 semanas para
estabilizar el diente transplantado, se harán controles
radiográficos a las 3 y a las 8 semanas. En el autotrasplante
de dientes, una fijación firme a largo plazo puede
tener efectos negativos en la sanación, mientras que la
fijación no rígida de 7 a 10 días estimula la activación de
las células del ligamento y la sanación del hueso. Tsukiboshi
et al (2), informaron que el diente se fija entre 2 semanas y
2 meses dependiendo de la reducción de la movilidad (5).
Después de la reimplantación o transplante se puede
anticipar que áreas de ligamento periodontal traumatizado a
lo largo de toda la superficie radicular pueden ser sitios
potenciales de resorción radicular externa. La pulpa de un
diente completamente maduro no puede regenerar. Por lo tanto,
si el tratamiento endodontico no se realiza previo al
procedimiento de autotransplante, el tratamiento debe
iniciarse de 1 a 2 semanas después del trasplante (5).
El intervalo de 1 a 2 semanas es muy importante porque
si el tratamiento endodóntico se lleva a cabo demasiado
pronto después del transplante puede ocurrir daño adicional
al ligamento periodontal, mientras que después de 2 semanas,
puede desarrollarse una resorción inflamatoria causa del
conducto radicular infectado (5).
Durante el autotrasplante, el tratamiento de endodoncia
prolonga el tiempo extraoral, y la manipulación de los
instrumentos lesionan la vaina radicular epitelial de Hertwig
de la superficie radicular, lo que aumenta la posibilidad de
resorción radicular (5).
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Cicatrización de Ligamento Periodontal:
Varios estudios experimentales han demostrado que el PDL
tiene una alta capacidad natural de regeneración, lo que
contribuye positivamente al proceso de sanación después del
reimplante (9). Herr et al reportaron que los fibroblastos
procedentes tanto desde el restante PDL y del hueso alveolar
son responsables de la reparación del periodonto. Hoy en día,
se ha confirmado que las células PDL tienen las
características de las células madre que son capaces de
diferenciarse y formar todos los componentes del periodonto
(9).
La cicatrización o sanación del LP, evidenciada por la
formación de lámina dura, puede ser observada al mes; por lo
general se halla a los 2 o 4 meses después del transplante.
La regeneración de la arquitectura LP es eficaz en la
prevención de la anquilosis y resorción por sustitución de
las raíces de los dientes trasplantados (9).
Sanación Pulpar:
Con respecto al estado pulpar del diente transplantado,
este comienza a reaccionar a las pruebas de sensibilidad
luego de 3 a 4 meses; 20 y 21 la mayor parte de los casos
habrá de reaccionar positivamente después de 6-8 meses 20-22
(9).
Obliteración de Conductos Radiculares:
A un mes después del transplante pueden verse signos
iniciales de obliteración de conductos radiculares y
usualmente se hace presente después de 4 meses, 8, 17, 21.
Otra reacción pulpar al transplante es cuando se observa la
penetración de hueso a través del foramen apical hacia
coronal, creando un LP interno (11). Este hallazgo indica que
se produjo severo traumatismo a la vaina epitelial radicular
de hertwig.
Resorción Radicular:
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La resorción radicular usualmente es diagnosticada de 1
a 6 meses después de la transplantación. En este sentido es
esencial diferencial entre resorción superficial. Resorción
inflamatoria, y resorción sustitutiva, ya que alguno de esos
tipos de resorción puede no necesitar tratamiento o bien
requerir un tratamiento específico.
Un estudio reciente realizado en dientes de perro ha
demostrado que las fuerzas ortodóncicas continuas de 50 g
aplicadas 2 semanas después del procedimiento puede prevenir
la anquilosis y mejorar la curación de la PDL (8).
Desarrollo Radicular:
La evidencia radiográfica de desarrollo radicular se
observa luego de 4 meses y su extensión en ese momento varía
entre 1 mm y 2.5 (7, libro). Puede esperarse que ocurra
crecimiento radicular continuo durante un periodo de 3 años
aproximadamente. Fuerzas de ortodoncia pueden afectar el
desarrollo de la raíz y la vitalidad pulpar cuando se aplica
a dientes con ápices inmaduros; por lo tanto, se recomienda
iniciar movimiento dental entre los 6 y 9 meses del
autotransplante una vez que la pulpa y la cicatrización
periodontal ha sido lograda y desarrollo de las raíces es
completa (8).
Erupción:
La erupción del diente transplantado puede advertirse sobre
todo en el primer mes del postoperatorio y posiblemente sea
ayudado por procesos de cicatrización en el área alveolar,
que tienden a empujar el diente transplantado hacia la
cavidad oral (21, 24).
Pronóstico:
La tasa de éxito varía considerablemente, en primer
término, por la gran variación en la selección de casos
(formación radicular incompleta o completa) pero también, por
diferencias en técnicas y los periodos de observación; no
obstante, varios estudios han mostrado que se pueden obtener
resultados estables en la sanación. Si un diente es
transplantado con éxito, un diente natural ofrece las
siguientes ventajas importantes sobre un implante: se
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preservará la propiocepción en el PDL, tolerará movimiento
ortodóncico, y lo hará permitir el desarrollo adecuado del
hueso alveolar (8).
Supervivencia del Diente transplantado:
La supervivencia del transplante aparece como un
confiable indicador de éxito.
En las investigaciones resumidas en el cuadro anterior,
la supervivencia de los injertos apareció con una frecuencia
del 74% al 100 %, observándose usualmente la perdida de
injertos dentro de los primeros 5 años. Solamente un factor
ha sido asociado con la pérdida de injertos, siendo
específicamente en grado de desarrollo radicular en el
momento del trasplante (5, 7). Las raíces completamente
formadas en el momento del trasplante parecen conducir a un
aumento en la pérdida de injertos, en comparación con los
trasplantes en estadios tempranos.
Cicatrización pulpar y necrosis Pulpar:
La necrosis pulpar en general se torna evidente después
de 1 a 6 meses y se observa como radiolucidez periapical,
falta en la obliteración del conducto y sin respuesta a las
pruebas de vitalidad. Un signo patonogmónico de necrosis
pulpar es la resorción radicular externa. El tratamiento
endodóntico temprano ha demostrado que aumenta la longevidad
del transplante.
En ocasiones se halla resorción interna y comúnmente se
vincula con el desarrollo de necrosis pulpar parcial después
del trasplante. En este sentido debe considerarse que la
resorción inflamatoria que afecta la parte vestibular y
lingual de la raíz puede estimular la resorción interna.
Cicatrización del LP y Resorción radicular:
Diversos estudios han determinado la cronología de la
cicatrización periodontal, factor determinante en el éxito de
un autotransplante: el día 1 posterior a un transplante se
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evidencia destrucción total de los desmosomas, que son
remplazados por tejido de granulación, con un pico de
actividad reparadora al día 14 con fibroblastos que regeneran
el ligamento dentoalveolar. En la semana 3 se observa
reparación total del ligamento y en la semana 8 hay
regeneración y cicatrización ósea y periodontal total (11).
Sin embargo, para que sucedan estos procesos es
indispensable la presencia de células viables y activas en la
superficie radicular del diente que se va a trasplantar. No
tener en cuenta estos procesos conduce a una necrosis pulpar
que afecta el tejido perirradicular, con la consiguiente
inflamación aguda o crónica y la posterior reabsorción del
cemento radicular o anquilosis del diente trasplantado (10).
Cuando la anquilosis afecta la parte vestibular o lingual de
la raíz, puede simular una resorción radicular interna.
El caso reportado se planeó en base a la literatura
publicada de autotransplantes tanto actual como clásica.
MATERIALES Y MÉTODOS
e seleccionó un caso de Autotransplante de la
Clínica del Posgrado de Endodoncia de la
Universidad Autónoma de Tlaxcala, el cual fue
realizado según literatura actual y documentado lo
más adecuadamente posible. Se analizó la Historia Clínica del
paciente femenino de 28 años de edad, la cual no se
S
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encontraba comprometida sistémicamente. Presentaba Alergia a
la penicilina lo cual no comprometía el tratamiento.
El Paciente acudió a consulta asintomático para concluir
el tratamiento endodóntico del órgano dentario 36 con un
Diagnostico Previamente iniciado / Tejidos Periapicales
Normales.
A la examinación clínica se clasificó como un órgano
dentario no restaurable, por lo que se sugiere el Transplante
del órgano dentario (OD 38).
Fotografía 1: fotografía del O.D. 36
Descripción del Procedimiento:
Fotografía 2: Radiografía Inicial 28/10/2013
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Fotografía 3: Radiografía Panorámica Preoperatoria 28/10/13
Se anestesia al paciente con Articaína del 1:100 000. El
paciente se enjuaga con Clorexhidina al 12% (bexident).
Fotografía 4: material utilizado.
Se realizó una incisión para liberar papilas del O.D. 36
y se luxó usando los elevadores solo en área coronal y un
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forcep No. 16 o cuerno de vaca en tres movimientos, una vez
extraído el diente se mantuvo en una gasa humedecida con
solución salina.
Fotografía 5: Incisión O.D. 36 Fotografía 6: exodoncia
O.D. 36
Se eliminó tabique con fresa No. 702 de baja velocidad.
Se verifica que el diente extraído se encuentre completo para
evitar interferencias en el área receptora.
Fotografía 7: órgano dentario extraído
Se realizó incisión vestibular a nivel del 38 para
descubrirlo y se luxó con un elevador grueso, previamente se
realizó osteotomía para facilitar su extracción con forcep y
ser transplantado inmediatamente en el área receptora del
O.D. 36 la cual fue irrigada con solución salina
cuidadosamente para remover la formación de coágulo.
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Fotografía 8: incisión O.D. 38
Fotografía 9: O.D. 38 extraído
En este caso, al ser posicionado el OD 38 en el sitio
receptor del 36 no existían las dimensiones suficientes para
el embalaje del mismo, por lo que el OD 38 fue reposicionado
en su alveolo mientras se acondicionaba el área receptora con
baja velocidad.
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Fotografía 10: alveolo del O.D. 36
Fotografía 11: remoción del tabique.
Se mantuvo una gasa húmeda sobre el alvéolo para iniciar
con la extracción del tercer molar.
Fotografía 12: gasa humedecida.
Una vez transplantado, fue ajustado en oclusión y fijado
con una férula semirígida con puntos de resina por 7 días.
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Tesis
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Fotografia 13: O.D 38 transplantado.
Se colocó férula semirrígida con alambre de liga de
plata y puntos de resina fue colocada 7 días. Se debe
verificar la posición adecuada antes de ferulizar.
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Tesis
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Fotografía 14: radiografía final 28/10/2013
En otra cita de retiro de férula, a los 7 días aún
existía poca movilidad y a los 15 días era casi nula la
movilidad y la paciente permanecía asintomática.
Se indicó dieta blanda por 2 semanas.
Clindamicina 300 mg.
Ibuprofeno de 800 mg.
Una vez analizada la Historia clínica del paciente, se
recopilo la documentación del caso con fotografías y
radiografías pre, trans y post operatorias de seguimiento. A
los 15 días del transplante del 38 se realizó el tratamiento
de endodoncia en una sola cita debido al reducido tiempo
intraoral logrado, paciente asintomática y sin movilidad.
Se muestran seguimiento del caso en el mes de Marzo del
2014, presentando asintomatía, sin movilidad y aparente
formación ósea en área alveolar.
El paciente se presenta a consulta de control a los 13
meses de iniciado el tratamiento en el mes de Noviembre del
2014, de igual forma, asintomático y sin movilidad y
radiográficamente con evidencia de sanación ósea en el área
alveolar del diente transplantado.
Radiografía de seguimiento a los 3 meses Radiografía de
seguimiento a los 13 meses
Autotransplante de molares: Reporte de un caso
Tesis
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Fotografía de seguimiento a los 13 meses (Nov/2014)
Se analizaron artículos clásicos y de literatura actual
sacados en su mayoría de Journal of Endodontics y del Libro
Reimplantación y Transplante en Odontología publicado por
Andreasen, para así documentar ampliamente el caso de
autotransplante de la clínica del posgrado de Endodoncia de
Tlaxcala y valorar esta opción de tratamiento.
DISCUSIÓN
n apropiado plan de tratamiento y una adecuada
selección del caso son necesarios para el éxito del
transplante. En la presentación de este caso el
diente afectado era el 36 el cual había sido
tratado previamente y no tenía posibilidades de ser
restaurado lo cual es una indicación primordial para la
exodoncia. La presencia del tercer molar del mismo cuadrante
sano sin presencia de caries pero con raíces completamente
formadas lo hicieron candidato al tratamiento de
Autotransplante.
El seguimiento de este caso aun es corto pero basado en
la literatura revisada nada se opone a que sea un caso
exitoso.
U
Autotransplante de molares: Reporte de un caso
Tesis
C.D.R.E. Ana Gabriela Lavín Zepeda Página 26
La paciente se encuentra asintomática, sin movilidad y
con evidencia de sanación periapical a los 6 meses de
seguimiento; sin aparente anquilosis ni resorción. Se sabe
que los dientes transplantados con formación completa de
raíces han reducido la tasa de curación pulpar (15%) en
comparación con aquellos con formación radicular incompleta
(96%); aunque según los últimos datos, la tasa de éxito del
autotrasplante con la formación completa de la raíz puede ser
sin duda superior (4).
La literatura recomienda extirpar la pulpa a los 7-14
días después de realizado el transplante, lo cual se llevó
acabo en este caso a los 14 días y se realizó el tratamiento
completo en la misma cita no interfiriendo con el pronóstico
del tratamiento.
El diente trasplantado se fijó mediante suturas, como
mayoría de los estudios aconsejan férula flexible para 7-10
días permitiendo el movimiento funcional del trasplante que
conduce a la estimulación celular del ligamento periodontal y
la reparación de hueso (4).
Las perturbaciones del desarrollo radicular se
encuentran relacionadas significativamente con el estadio de
desarrollo radicular en el momento del transplante. El
estadío de desarrollo radicular debe estar en aproximadamente
8-9 mm, lo cual implica unos dos tercios de la longitud
radicular. Si se opta por estadios de desarrollo radicular
tempranos, tales como la formación de la mitad de la raíz,
podrá esperarse un crecimiento levemente mayor de las raíces,
o bien existe el riesgo de que cese la formación radicular.
La falta de crecimiento radicular lleva a una excesiva
movilidad del transplante por la desfavorable proporción
coronorradicular.
Las cifras publicadas por Galander y Minami (1968)
(14), demuestran que una longitud radicular final de 7 mm o
menos llevan a un considerable aumento de la movilidad. Un
hallazgo generalizado señala que la pérdida de inserción
marginal es rara después del transplante de dientes con
formación radicular incompleta (13,14).
Autotransplante de molares: Reporte de un caso
Tesis
C.D.R.E. Ana Gabriela Lavín Zepeda Página 27
En cambio, cuando se transplantan piezas con raíces
completas tratadas endodónticamente, esa pérdida se convirtió
en una característica que afectaba a la mitad de dientes
transplantados (5). La presencia de la enfermedad periodontal
localizada no es necesariamente una contraindicación para el
éxito del autotrasplante de dientes (Robinson y Grossman
1980), según evidencia de casos de trasplante con éxito con
pérdida de primer molar por periodontitis juvenil (3).
Andreasen (1981) mostró una significativa disminución de
la frecuencia y extensión de resorción por sustitución con
menos de 18 minutos extraorales y con el almacenamiento
medios de comunicación (solución salina fisiológica y la
saliva) de similares osmolaridades como suero o cultivo de
tejidos (3). Estudios anteriores mostraron que la viabilidad
de ligamento periodontal expuesto al espacio extraoral
disminuyó rápidamente después de 18 minutos (3,12,14).
En este caso el diente a transplantar se encontraba en
su alveolo mientras se preparaba el área receptora. La tasa
de supervivencia de los dientes transplantados de todo tipo a
5 años reportados corresponden al 76% según Schwartz et
al.1985. El fracaso de la reinserción en el cemento puede ser
inducido por inflamación periodontal, inflamación en el
alvéolo, o en casos con fijación insuficiente después del
trasplante (5).
CONCLUSIONES
n conclusión, el transplante de terceros molares
con aproximadamente 2/3 de formación radicular
parece ser la mejor opción para alcanzar una óptima
longitud radicular (7). La selección de
almacenamiento extraoral apropiada medios de comunicación y
la minimización de los tiempos extra alveolares son
consideraciones importantes en la preservación del ligamento
periodontal (Van Hassel, Harrington 1980, Ndreasen 1986).
La resorción radicular inflamatoria y anquilosis son las
razones más comunes
para el fracaso de los autoinjertos (Schwartz et al. 1985).
Estos “rechazos” aparentes y fracasos han sido considerados
por Natiella et al. (1970) y Robinson y Grossman (1980) a
E
Autotransplante de molares: Reporte de un caso
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ser una reacción autoinmune causada por cambios en los
tejidos periodontales inducidas por trauma durante el
procedimiento (3)
Autotransplante de lo terceros molares con la formación
completa de la raíz
puede ser un éxito clínico y una opción de tratamiento
económico en comparación con tratamientos más complejos y
costosos de prótesis / implante. Si es factible elegir el
momento más propicio del desarrollo radicular, éste sería con
dos tercios de desarrollo, esto permite una buena estabilidad
y un desarrollo radicular adecuado posterior (10).
La etapa de desarrollo del diente determina el potencial
de la reparación pulpar después del trasplante. Para obtener
una pulpa vital en un diente autotransplantado o
reimplantado, el foramen apical no debe ser menor de 1 mm de
diámetro (7).
Si realizamos una técnica quirúrgica depurada podremos
esperar la cicatrización óptima de los tejidos del diente
trasplantado, observando en el tiempo la cicatrización del
periodonto, la vitalidad pulpar y un desarrollo radicular
adecuado (1). A pesar de que no sea una práctica muy común,
consideramos que es importante incorporar el autotrasplante
dentro de las alternativas de tratamiento, ya que es una
opción más para pacientes que no tienen otra alternativa y
que además la literatura avala su desarrollo como una técnica
viable reportando un porcentaje de éxito que va de un 74 a un
100%.
Los dientes transplantados resultan en el mantenimiento,
la regeneración de hueso alveolar, y el mantenimiento de la
encía adherida con una forma natural y estética; por lo
tanto, los resultados estéticos son mejores, el costo es más
bajo, el movimiento de ortodoncia es posible, y el
procedimiento se puede realizar en pacientes en crecimiento.
Desde un punto de vista biológico, el autotrasplante,
que preserva el PDL y la propiocepción, es una mejor opción
que la extracción y la colocación del implante en el que el
implante se comporta como un anquilosado diente (8). Para
aumentar la tasa de éxito de los autotrasplantes, debe estar
Autotransplante de molares: Reporte de un caso
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C.D.R.E. Ana Gabriela Lavín Zepeda Página 29
presente una membrana periodontal sana y la morfología de la
raíz del diente a ser trasplantado debe ser simple (5).
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