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  • Autores : Patricia Dez Martnez*, Mara Antonia Snchez Nistal*, Raquel Cano Alonso*, Mara Navallas Irujo*, Mara J. Ruiz Cano**, Angel Arenas de Pablo*. *S. Radiodiagnstico. ** S. Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Papel de la tomografa computerizada tras la endarterectoma pulmonar
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  • Objetivos Material y Mtodos Muestra de pacientes Definiciones Parmetros TCMD Resultados Resultados en TCMD y correlacin clnica Ejemplos en imgenes Conclusin Bibliografa INDICE
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  • Evaluar el potencial del TC y presentar una gua de parmetros radiolgicos con TCMD que permitan la cuantificacin de los resultados postquirrgicos de la tromboendarterectoma pulmonar en pacientes con hipertensin pulmonar crnica tromboemblica (HPTC). No existe ningn compendio que nosotros conozcamos hasta ahora que resuma y otorgue un valor a los parmetros radiolgicos encontrados tras la tromboendarterectoma pulmonar (PTE), ya que los pacientes han sido estudiados tradicionalmente mediante ecocardiografa. OBJETIVOS
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  • Se han recogido todos los casos de pacientes que requirieron tromboendarterectoma para el tratamiento de la hipertensin arterial de causa tromboemblica en el Hospital 12 de Octubre en los ltimos 10 aos. De los 26 casos de tromboendarterectoma en HPTC, nicamente 7 tienen TCMD pre y postquirrgico dirigido especficamente a estudiar las arterias pulmonares y son los que se han incluido en este trabajo. MATERIAL Y MTODO
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  • Epidemiologa: HPCTE es una complicacin poco frecuente del tromboembolismo pulmonar. REF 2. Las ltimas investigaciones han demostrado sin embargo que no es tan excepcional como se pensaba, con una incidencia acumulativa de HPCTE de un 3,8% tras TEP. REF 2 Su incidencia es igual en hombres y mujeres, con un pico de edad en los 60 aos. Es fundamentalmente bilateral y asocia trombosis venosa profunda en un 4% REF 4 HPCTE no solo es una de las causas principales de hipertensin pulmonar sino tambin una de las causas tratables. El retraso en el diagnstico afecta negativamente al pronstico, debido al desarrollo progresivo de hipertensin pulmonar ( REF 7). Si la presin arteria pulmonar supera los 30 mm Hg, la tasa de supervivencia se ha estimado en un 30% a los 5 aos REF 2. Definicin hipertensin pulmonar crnica origen tromboemblico (HPCTE) antes de comenzar aclaremos conceptos
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  • cmo se produce? HPCTE resulta de una resolucin y organizacin incompleta de un trombo en las arterias pulmonares. El trombo puede quedarse incluido en la pared vascular y producir obstruccin o estenosis de las arterias pulmonares. Adems puede aadirse vasculopata debido al remodelamiento de las arterias pulmonares que primariamente no se afectaron. REF 2 Y 7 Las arterias que ms se afectan son las principales, si bien la citada arteriopata de pequeos vasos est presente en casi todos los casos en cantidad variable. La endarterectoma pulmonar se ha considerado el tratamiento de eleccin para la HPCTE. REF 7 Definicin hipertensin pulmonar crnica origen tromboemblico (HPCTE)
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  • cul es su tratamiento? Tromboendarterectoma pulmonar (PTE) PTE consiste en resecar el trombo organizado que est adherido a la pared arterial. Debe ser una tcnica cuidadosa, ya que un excisin profunda podra perforar la arteria pulmonar y una incompleta no sera suficiente. Est indicada en pacientes en clase funcional III o IV (New York Heart Association), con resistencias vasculares pulmonares >300 dinas-s-cm, si existe trombo en arterias principales, lobares o segmentarias muy proximales y si no existen comorbilidades severas REF 9 Est contraindicada si existen patologa pulmonar crnica severa, arteriopata secundaria avanzada o hipertensin pulmonar muy severa REF 9 Sus complicaciones principales son la persistencia de hipertensin pulmonar (10%) ( debido a arteriopata secundaria), edema pulmonar (1015%), otras: rotura arteriotoma, neumona nosocomial, hemoptisis, hemorrgia pulmonar, retrombosis, (REF 9) Definicin hipertensin pulmonar crnica origen tromboemblico (HPCTE)
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  • 7 pacientes (2 mujeres, 5 hombres) Edad (26 69 aos, media 47) 8 meses pre-PTE: TCMD 6 meses post-PTE: TCMD Principales complicaciones postquirrgicas: 1 derrame pericrdico, 3 derrame pleural, 2 insuficiencia cardiaca significativa Supervivencia 100% (aunque el seguimiento clnico ha sido variable, mnimo 7 meses, mximo 2 aos) Nuestros pacientes
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  • Parmetros clnicos Mtodos empleados en la valoracin del paciente: Parmetros clnicos: test 6 minutos: test clnico ms reproductible Parmetros hemodinmicos: resistencias pulmonares El estudio hemodinmico an se considera la tcnica gold standard, ya que permite: Medidas de presin: P. pulmonar capilar P. arteria pulmonar principal Medida de resistencias Estenosis y trombos en a. pulmonares Valoracin indicacin quirrgica
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  • Menzel et al. Chest 2000;118:897 Ecocardiografa Aunque nuestros pacientes fueron tambin estudiados con ecocardiografa, no se han incluido sus valores en el estudio comparativo con los cambios TCMD La ecocardiografa, permite valorar el tamao de las cmaras cardiacas, vlvulas, movimiento del septum interventricular, grosor pared ventricular, presin arteria pulmonar principal, pericardio, En la imagen se muestra un cambio en el calibre de las cmaras cardiacas y en el remodelado del ventrculo derecho.
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  • Parmetros TCMD Se han medido los siguientes parmetros radiolgicos en TCMD: Cardiacos: Dimetros ventrculos derecho e izquierdo Septum interventricular Pared ventrculo derecho Dimetro venas cava/reflujo. Parnquima pulmonar Pericardio y pleura Arterias pulmonares Dimetro arteria pulmonar principal Ratio arteria pulmonar principal/aorta Circulacin bronquial e intercostal Arterias lobares y segmentarias: trombo intraarterial, membranas, oclusiones. estos parmetros TCMD se explican detalladamente a continuacin TCMD permite diagnosticar, determinar operabilidad o evaluar la enfermedad central con gran disponibilidad y rapidez, pero no da informacin suficiente sobre cambios funcionales.
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  • TCMD-16 Protocolo de adquisicin Colimacin: 16 x 0,75 mm. Intervalo reconstruc.: 1 x 0,5 mm Filtro A Rotacin 0,5 Pitch 0,9 Kv 120 mA 350 Direccin crneo-caudal No gating cardiaco Cantidad contraste i.v.: (tiempo hlice +6) x tasa inyeccin (50 - 82 cc) Concentracin: 350 mg/cc Tasa inyeccin: 4 cc/seg Bolus Tracking: ROI tronco arteria pulmonar: Umbral 150 UH.
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  • Parmetros TCMD Tejido de densidad partes blandas fijado a la pared arterial Irregularidad de la cara interna (arterias pulmonares prinicipales o interlobares). 1. Trombo en arterias centrales
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  • Parmetros TCMD Disminucin tamao Arterias truncadas, en sacacorchos Tortousidad Bandas o membranas, oclusiones 2. Patologa arterias segmentarias Se ha cuantificado la afectacin de las arterias segmentarias siguiendo el score propuesto en la literatura, en funcin del nmero de arterias afectadas (si el trombo es obstructivo x 2). Score mximo (100%) = 40 puntos. Membrana en arteria segmentaria del lbulo superior derecho Reconstruccin Volumtrica. Amputacin de arterias en pulmn derecho Escaso nmero de arterias pulmonares izquierdas.
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  • Parmetros TCMD Dimetro: APP > 29 mm. APP/aorta > 1 PPV > 95 % *APP = arteria pulmonar principal 3. Dimetro arteria pulmonar principal
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  • Parmetros TCMD Aumento de presin a. pulmonar principal: Aumento cavidades derechas +/- Inversin del septo interventricular. 4. Aumento cavidades cardiacas derechas, pared ventricular, septo interventricular. Las mediciones de las cmaras cardiacas se han realizado reconstruyendo el plano 4 cmaras, que tiene en un mismo corte las 4 cmaras cardiacas, v. mitral y tricspide
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  • Parmetros TCMD Aumento del flujo broncopulmonar aparicin de colaterales: Broncopulmonares frnicas Intercostales 5. Circulacin colateral Martine Remy-Jardin, Alain Duhamel y cols. Systemic Collateral supply in patients with chronic thromboembolic and primary pulmonary hypertension: Assessment with MultiDetector Row Helical CT angiography Radiology 2005; 235:274281
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  • Parmetros TCMD Patrn en mosaico debido a reas de hipoperfusin (reas de hipoatenuantes en relacin con la hipoperfusin, que se separan de las reas normoperfundidas con mrgenes bien definidos), infartos pulmonares, 6. Cambios parenquimatosos Se han cuantificado los cambios en el parnquima de acuerdo con el mtodo de M. Heinrich y cols., de modo que se obtiene un score en funcin del n de segmentos afectados. **Marc Heinrich, Michael Uder y cols. Hypertension: CT Scan Findings in ChroniPredictors of Hemodynamic Improvement Thromboembolic Pulmonary Hypertension:After Pulmonary Thromboendarterectomy. Chest 2005;127;1606-1613
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  • Parmetros TCMD 7. Pleura y pericardio Engrosamiento, derrame pleural, Derrame pericrdico, Marcado derrame pericrdico en paciente pre-PTEDiscreto derrame pleural izquierdo.
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  • Tras una bsqueda exhaustiva de la literatura internacional no hemos encontrado publicaciones que muestren los hallazgos en TCMD pre y postquirrgicos de la PTE. Presentamos y comparamos los resultados pre y postquirrgicos TCMD y con el resto de pruebas postquirgicas. Analizamos cmo puede influir el TCMD en el manejo de estos pacientes Resultad