AUTOR: Raúl García Vallejo

Enfermero del Centro de Salud Campamento (Dirección Asistencial Centro)

Responsable de Calidad

ENFERMERAS DE ATENCIÓN PRIMARIA DURANTE LA PANDEMIA COVID-19

El pasado 14 de marzo el Gobierno de España declaró el Estado de Alarma en todo el país debido a la epidemia de Covid-19. A partir de esa fecha toda la Sanidad española tuvo que modificar su actividad asistencial de una forma radical, cambiando y/o creando nuevos protocolos de actuación para hacer frente a la situación sobrevenida. En la Comunidad de Madrid el impacto de la pandemia ha sido, hasta ahora, el mayor de toda España (tabla 1), con lo que ello ha supuesto para todos sus ciudadanos y, por supuesto, para los profesionales sanitarios que los atendemos.

La Atención Primaria (AP), como no podía ser de otra forma, se vio afectada de lleno por este cambio de escenario, adaptándose al mismo con rapidez y de la mejor manera posible (a veces adelantándose a la llegada de los protocolos oficiales) dando respuesta inmediata a las nuevas necesidades diarias sentidas y manifestadas por la población. Todos los miembros de los Equipos de Atención Primaria (EAP) se han esforzado para dar lo mejor de sí mismos y poder satisfacer esas necesidades, teniendo en cuenta la incertidumbre de la situación y la precariedad de medios y personal sufrida por toda la Sanidad en general y la AP en particular, la cual ha sido la gran olvidada en esta pandemia (sobre todo al principio) e incluso menospreciada por algunos.

Nadie va a poner en duda la inmensa y abnegada labor de nuestros compañeros de hospital en las UCI, urgencias, plantas, IFEMA (dotado en su mayor parte con profesionales de AP)… que es lo que se ve habitualmente en los informativos, pero también creemos justo resaltar el arduo trabajo desarrollado por la AP durante estas semanas, y lo que vendrá según se vayan descongestionando los servicios hospitalarios y tengamos que asumir la convalecencia de las nuevas altas hospitalarias.

Este artículo tiene esa finalidad, poner en valor la actuación de los EAP y concretamente de la enfermería del CS Campamento durante las semanas de mayor incidencia de la pandemia. Aunque es cierto que parte de la actividad habitual (sobre todo revisiones de pacientes crónicos y problemas agudos leves) descendió durante estas semanas críticas, hay que resaltar que hemos estado trabajando con aproximadamente la mitad del personal de enfermería, debido tanto a bajas por contagio de Covid-19 como por el traslado al nuevo hospital del IFEMA. En concreto en el CS Campamento, que atiende a una población de 14.500 personas, la plantilla pasó

de 9 enfermeras y 1 auxiliar a 5 enfermeras (tabla2). También se han visto afectados, de forma similar, médicos y administrativos.

Con esa drástica reducción los enfermeros hemos tenido que empezar a hacer el seguimiento continuo de los pacientes infectados por Covid-19, sin dejar de atender al resto de población a la que por sus características individuales no se le ha podido demorar determinada asistencia presencial: analíticas urgentes (oncología), curas de todo tipo, controles de INR, vacunaciones infantiles, dispensación de material para pacientes crónicos… Tanto en el CS, como en el domicilio de los pacientes inmovilizados y de los que precisaban cuidados paliativos (muy numerosos, por desgracia, en estas fechas).

Además, todos los miembros del EAP han tenido que ampliar el horario laboral incluyendo sábados y festivos (también S. Santa), desde las 09:00h hasta las 21:00h, asumiendo desplazamientos a otros CS diferentes. También ha habido que reorganizar la actividad asistencial:

- Creación e incorporación a los sistemas de cribado (triaje) en la puerta de los centros para discriminar el motivo de consulta (algoritmo 1).

- Habilitación de áreas de aislamiento para la atención de pacientes con síntomas respiratorios, con precariedad y escasez de recursos, intentando garantizar la seguridad de los profesionales y resto de usuarios.

- Seguimiento telefónico activo de pacientes infectados por Covid19 o con sospecha (por síntomas o contacto cercano) (algoritmo 2).

Respecto a las enfermeras, al quedar solo 5, hubo que cambiar a una de turno, quedando 3 por la mañana y 2 por la tarde. Por la mañana una se encargaba del triaje más gestión del CS, otra de la asistencia en sala de curas más llamadas y otra de la atención domiciliaria/pediatría/llamadas. Por la tarde hubo que repartir toda esa atención entre dos. Dada la situación, desde la Dirección Asistencial mandaron una enfermera escolar 4h/día para reforzar las llamadas de seguimiento Covid-19 y también hay que agradecer la ayuda de la matrona en los días que venía a nuestro CS (tabla1).

El comportamiento estadístico de los nuevos casos Covid-19 en Madrid y España, en las semanas estudiadas, son similares (gráfico 1) apreciando una mayor incidencia entre los días 23 de marzo y 13 de abril. Es en ese período cuando se han realizado el mayor número de llamadas telefónicas de seguimiento, precisamente cuando menor número de personal de enfermería en activo había en nuestro CS (tabla 2 y gráfico 2, en rojo y naranja días con menos personal).

Es decir que la proporción de actividad diaria/personal de enfermería durante el período más crítico se incrementó de manera sustancial y es importante dejar constancia de ello. Como siempre, hemos intentado realizar nuestro trabajo enfermero diario con la mayor profesionalidad posible y sin disminuir la calidad del cuidado. Ahora empieza otra etapa, ya mencionada, en la que tendremos que simultanear el seguimiento de todos los casos Covid-19 conocidos, más los nuevos que vayan llegando (algoritmo 3), con la actividad diaria habitual de la enfermera de AP. Esperemos que

pronto lleguemos a recuperar el número de profesionales previo a la pandemia, siempre escaso no obstante, y que contemos con los medios materiales adecuados.

No quiero finalizar sin dar las gracias a todos los componentes de nuestro EAP del CS Campamento por su esfuerzo y dedicación, así como con un emocionado recuerdo de todos nuestros pacientes fallecidos y un abrazo para sus familiares. ¡Mucho ánimo!

Tabla 1.

CCAA Total casos Últ. 24h

Incid. 14d

Andalucía 11205 185 34.51 Aragón 4831 70 121.20 Asturias 2298 26 67.76 I. Baleares 1773 25 41.76 Canarias 2047 12 19.74 Cantabria 2050 60 104.81

Castilla y León 15621 328 286.39

Castilla La Mancha 16625 276 324.37

Cataluña 40600 657 189.81 Galicia 8185 101 83.02 Valencia 9937 142 55.02 Extremadura 3136 55 101.99 C. Madrid 54884 1938 259.63 Murcia 1644 6 27.38 Navarra 4621 65 236.62 País Vasco 12569 214 178.51 La Rioja 3705 57 351.33 Ceuta 109 1 30.67 Melilla 104 0 24.28 Modificado el formato de la original. Actualizado a 17-04-2020

Fuente: https://covid19.isciii.es/

Tabla 2

Día Agenda Covid

Agenda Enfía

Total llamadas

Enfer-meras

Refuerzo 4h Aux Enfía Matrona

17-mar 24 15 39 7 0 1 0 18-mar 24 31 55 9 0 1 1 19-mar 46 35 81 9 1 1 1 20-mar 52 35 87 9 1 1 1 23-mar 79 30 109 9 1 1 0 24-mar 67 44 111 5 1 1 0 25-mar 94 27 121 5 1 1 1 26-mar 98 17 115 5 1 1 1 27-mar 108 25 133 5 1 1 1 30-mar 108 20 128 5 1 0 0 31-mar 89 11 100 5 1 0 0

01-abr 53 11 64 5 1 0 1 02-abr 59 4 63 5 1 1 1 03-abr 77 14 91 5 1 0 1 06-abr 47 10 57 5 1 0 0 07-abr 23 6 29 5 1 1 0 08-abr 40 7 47 5 1 0 1 09-abr 18 2 20 6 1 1 1 10-abr 56 6 62 7 1 1 1 13-abr 51 9 60 7 1 1 0 14-abr 16 0 16 8 1 1 0 15-abr 26 3 29 8 1 1 1 16-abr 28 2 30 8 1 1 1 17-abr 42 4 46 8 1 1 1

Elaboración propia. Fuente: Agendas de enfermería, programa APMadrid (GAAP).

Gráfico 1. Elaboración propia. Fuente: Mº de Sanidad

706 766 1140388

8731777

224525692077

1413

3419

2331231520331139

174619811427

906 559 902147811681299

19872538

3431

2833

4517

6584

79378578

7871

6398

9222

771981027472

4273

54786180

5756

4576

34773045

509251835252

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

Incidencia Covid 19

Madrid España

Gráfico 2. Elaboración propia. Fuente: Agendas de enfermería, programa APMadrid (GAAP)

Versión 02 21/04/2020

SEGUIMIENTO DE ADHERENCIA TERAPÉUTICA Y OTROS PROBLEMAS CONCURRENTES

PREGUNTA / PACIENTE O CUIDADOR (EN CASO DE QUE EL PACIENTE NO PUEDA RESPONDER) SI NO

Valoración de la adherencia terapéutica

¿Tiene medicación prescrita? ¿Conoce la indicación y la posología? ¿Está tomando correctamente la medicación?

¿Está siguiendo el paciente las indicaciones no farmacológicas que figuran en el informe de alta hospitalaria?

Valoración de efectos secundarios o reacciones adversas a los medicamentos

¿Tolera bien la medicación?¿Ha notado alguna reacción adversa con los nuevos medicamentos que está tomando? Si es así ¿cuál? (Incluyen las reacciones adversas de estos dos fármacos por no ser de uso habitual hasta el momento).

*Anexo 1: REACCIONES ADVERSAS DE LOPINAVIR/RITONAVIR (KALETRA®), REACCIONES ADVERSAS DE HIDROXICLOROQUINA. Enlace interacciones farmacológicas

Valoración de la dependencia ¿Requiere el paciente disponer de un cuidador? ¿Quién es su cuidador principal? ¿Convive con alguna persona de especial riesgo (enfermedades crónicas, edad avanzada, embarazo, inmunodeprimidos, pacientes oncológicos, etc)?

Seguimiento de enfermedades crónicas

Valoración individualizada del grado de control de enfermedades crónicas (si las presenta)

Valoración de la necesidad de continuidad de cuidados

¿Precisa el paciente continuidad de cuidados los fines de semana y festivos?

Valoración del estado emocional del paciente

¿Se encuentra bien a nivel emocional? ¿Tiene ansiedad, tristeza, miedo u otros síntomas? ¿Cree que necesita ayuda para manejar estos síntomas?

Valoración de situaciones de especial vulnerabilidad

¿Existe en el domicilio alguna situación que por sus características complique el cuidado y convalecencia del paciente y pueda afectar a su evolución? *Si la respuesta es S�, derivar a Trabajador Social.

Valoración de otras alteraciones relacionadas con el ingreso

Según el informe de alta: valorar aspectos relacionados con movilidad, estado nutricional…

Versión 02 21/04/2020

ANEXO 1

REACCIONES ADVERSAS DE LOPINAVIR/RITONAVIR (KALETRA�)

Se pueden consultar las interacciones farmacológicas en https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/01172006/FT_01172006.html

MUY FRECUENTES (> 1/10) FRECUENTES (� 1/100 a < 1/10) POCO FRECUENTES Y RARAS (< 1/100)

- Infección del tracto respiratorio superior

- Diarrea, nauseas

- Infección del tracto respiratorio inferior, infecciones de la piel incluyendo celulitis, foliculitis y forúnculo.

- Anemia, leucopenia, neutropenia y linfoadenopatía. - Hipersensibilidad incluyendo urticaria y angioedema. - Trastornos de la glucosa en sangre incluyendo diabetes mellitus,

hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, pérdida de peso, disminución del apetito.

- Ansiedad. - Cefalea (incluyendo migrañas), neuropatía (incluyendo neuropatía

periférica), mareos, insomnio. - Hipertensión. - Pancreatitis. - Vómitos, reflujo gastroesofágico, gastroenteritis y colitis, dolor

abdominal (superior e inferior), distensión abdominal, dispepsia, hemorroides, flatulencia.

- Hepatitis, incluyendo aumento de AST, ALT y GGT. - Erupción, incluyendo erupción maculopapular, dermatitis/exantema

incluyendo eczema y dermatitis seborreica, sudoración nocturna, prurito.

- Mialgia, dolor musculoesquelético incluyendo artralgia y dolor de espalda, trastornos musculares como debilidad y espasmos.

- Disfunción eréctil, alteraciones menstruales, amenorrea, menorragia. - Fatiga, incluyendo astenia

- Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune. - Hipogonadismo - Aumento de peso, aumento del apetito. - Sueños anómalos, disminución de la lívido. - Accidente cerebrovascular, convulsiones disgeusia, ageusia,

tremor. - Alteración visual. - Tinnitus, vértigo. - Arterosclerosis tal como infarto de miocardio, bloqueo

auriculoventricular, insuficiencia de la válvula tricúspide. - Trombosis venosa profunda. - Hemorragia gastrointestinal incluyendo úlcera gastrointestinal,

duodenitis, gastritis y hemorragia rectal, estomatitis y úlceras orales, incontinencia fecal, estreñimiento, sequedad de boca.

- Ictericia, esteatósis hepática, hepatomegalia, colangitis, hiperbilirrubinemia.

- Alopecia, capilaritis, vasculitis. - Síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme - Rabdomiolisis, osteonecrosis. - Disminución del aclaramiento de creatinina, nefritis, hematuria.

REACCIONES ADVERSAS DE HIDROXICLOROQUINA

FRECUENTES (�������$�<1/10)

POCO FRECUENTES (���������$�������� RARAS Y MUY RARAS (<1/1.000) DESCONOCIDAS (NO PUEDE ESTIMARSE CON LOS DATOS DISPONIBLES)

- Anorexia. - Cefalea. - Alteraciones en la

córnea que incluyen edema y opacidad2, con o sin síntomas (visión borrosa, halo visual o fotofobia), alteración de la acomodación visual con síntomas de visión borrosa3, agudeza visual disminuida.

- Nauseas, diarrea, dolor abdominal y vómitos4.

- Erupción - Trastorno

emocional, nerviosismo, trastorno psicótico.

- Confusión, nistagmus.

- Sordera, acúfenos y vértigo.

- Mielosupresión (pancitopenia). - Psicosis. - Convulsiones. - Retinopatía con cambios en la pigmentación

y defectos del campo visual 1, maculopatía, escotoma, ceguera para los colores, alteraciones en el fundus.

- Cardiomiopatía, que puede provocar insuficiencia cardiaca, en algunos casos con desenlace fatal.

- Desviaciones de T-top en ECG. - Erupciones bullosas incluidas; Eritema

multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, pustulosis exantemática generalizada aguda, generalmente asociado con fiebre e hiperleucocitosis. Prurito. Cambios de color del pelo (encanecimiento), reacción de fotosensibilidad.

- Psoriasis. - Durante la terapia a largo plazo con el fosfato

de cloroquina estructuralmente relacionado, se produjo una fosfolipidosis reversible (aumento de la acumulación de fosfolípidos intracelulares), incluida la fosfolipidosis renal. Debido a la similitud estructural, este efecto secundario puede ocurrir también para hidroxicloroquina. En este caso se puede intensificar una función renal alterada.

- Función hepática anormal e insuficiencia hepática.

- Anemia, anemia aplásica, granulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, porfiria precipitada o exacerbada. Hemólisis (en individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshdrogenasa).

- Hipoglucemia. - Mareos, inestabilidad de carácter, irritabilidad y fatiga. - Fenómenos extrapiramidales como distonía, disquinesia, temblor,

pesadillas, ataxia. - Los pacientes con cambios retinianos pueden ser inicialmente

asintomáticos, o pueden tener visión escotomatosa con tipos de anillo paracentral, pericentral, escotomas temporales y visión anormal del color.

- Oftalmoplejia. - Reflejo macular anormal (pérdida del reflejo foveal). - Alteración de la conducción y (bloqueo de rama/bloqueo

cardíaco atrioventricular). - Hipertrofia biventricular. - Prolongación del intervalo QT en pacientes con riesgo, que puede

provocar arritmia (torsades de pointes, taquicardia ventricular). - Pruebas anormales de la función hepática, insuficiencia hepática

fulminante. - Cambios de la pigmentación de la piel y membranas mucosas y

alopecia. - Reacciones cutáneas similares al liquen plano, dermatitis

exfoliativa. Reducción de medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos.

- Miopatía (del músculo esquelético)5 . Neuromiopatía que conduce a una debilidad progresiva y atrofia de los grupos musculares proximales con hiporreflexia y posible alteración sensorial asociada. Se pueden observar cambios sensoriales leves, depresión de los reflejos tendinosos y conducción nerviosa anormal

- Urticaria, angioedema y broncoespasmo. Insuficiencia respiratoria (relacionado con la miopatía).

1En su forma temprana, aparece reversible en la interrupción de hidroxicloroquina. Si se permite que se desarrolle, puede haber riesgo de progresión incluso después de la retirada del tratamiento. 2Los cambios son asintomáticos o pueden causar trastornos como halos, visión borrosa o fotofobia. Pueden ser transitorios y son reversibles al suspender el tratamiento. 3Esto es dependiente de la dosis y reversible. 4Estos síntomas generalmente desaparecen después de la reducción de la dosis o después de la interrupción del tratamiento. 5Esto puede ser reversible si se termina el tratamiento, sin embargo, la recuperación puede llevar muchos meses. Se pueden consultar las interacciones farmacológicas en https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/83938/FT_83938.html#4-8-reacciones-adversas y en https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/74904/FT_74904.html

Versión 02 21/04/2020

16. Ministerio de Sanidad. Documento técnico. Manejo clínico del COVID-19: Atención hospitalaria.19 de marzo de 2020 (último acceso 30 marzo 2020)

17. CDC Interim Guidance for Discontinuation of Home Isolation for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) (último acceso 14 de abril 2020)

18. Gerencia Asistencial de Atención Primaria. Protocolo de AP del la Comunidad de Madrid "Seguimiento telefónico al alta" (último acceso 14 de marzo 2020)

19. Gerencia Asistencial de Atención Primaria. Guía de seguimiento telefónico a pacientes con Covid 19. (último acceso 14 de abril 2020)

20. Fernández MJ. Riera L, Serrano E.¿Y después de la fase aguda del COVID-19 qué...?. AMF. 2020 https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2628 (último

acceso 14 de abril 2020)

21. Dirección General de Coordinación Socio-Sanitaria. Procedimiento de gestión social para situación de aislamiento preventivo por casos de coronavirus (último acceso 27 de marzo 2020)

CONTROL DE CAMBIOS:

V 02 - Se incluye el tiempo de Aislamiento domiciliario post-alta de la última actualización del Ministerio de Sanidad de 11 de abril - En la guía se incluye valoración de otras alteraciones relacionadas con el ingreso (informe de alta)

- Se individualiza la petición de analíticas, radiografías u otras pruebas complementarias que se consideren pertinentes en función del informe de alta y de la evolución clínica del paciente (en aquellos casos que no vengan solicitadas y gestionadas por el propio hospital).