SOPORTE VITAL EN EL PACIENTE INTOXICADO

AUTOR:

Dr. Javier R. Rodríguez Buitrago MD. MSc. Toxicología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Instructor BLS-ACLS.

CONSIDERACIONES GENERALES

Las intoxicaciones y envenenamientos son una de las principales causas de paro cardiorrespiratorio en personas menores de 40 años. Por esta razón es necesario tener en cuenta que todo paciente intoxicado, aún cuando no se observe agudamente enfermo, debe ser tratado como si se encontrara ante un evento de urgencia vital. El manejo inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias siempre se inicia con la ejecución de la cadena de supervivencia, recordando que estos pacientes pueden presentar traumatismos o comorbilidades asociados en su cuadro clínico. El manejo propuesto contiene los siguientes pasos:

Evaluación inicial y reconocimiento de la urgencia Soporte Vital (CABD primario) Diagnóstico clínico y Evaluación de toxidromes Descontaminación Antídoto-terapia Potenciar eliminación Soporte Intensivo y manejo de complicaciones

EVALUACIÓN INICIAL Y RECONOCIMIENTO DE LA URGENCIA

Al igual que en todas las circunstancias de urgencia cardiovascular o traumática, el abordaje inicial del paciente intoxicado debe partir del reconocimiento adecuado de la situación. Podemos sospechar la presencia de un efecto tóxico en aquellas personas que presentan alguna de las siguientes alteraciones:

Cambios súbitos de comportamiento sin razón aparente Sincope presenciado sin causa médica o traumática asociada Presencia de olores extraños o inusuales en la respiración del paciente Antecedente de intento suicida Antecedente de consumo de sustancias psicoactivas Presencia de envases, sobres o contenedores de medicamentos o sustancias químicas

desocupados Paro cardiorrespiratorio prolongado o sin otras causas aparentes

Figura 1. Algoritmo para el abordaje inicial del paciente intoxicado

Medidas Universales de Protección

Durante la valoración inicial del paciente intoxicado es vital para el personal de salud, identificar los potenciales riesgos derivados de la atención. Es muy importante tener en cuenta que todo caso sospechoso o confirmado de intoxicación, es un riesgo para la bioseguridad del equipo hasta que se demuestre lo contrario. Debido al riesgo que revisten las sustancias químicas el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos los clasificó de la siguiente manera:

Toxinas biológicas

Agentes irritantes y cáusticos

Agentes respiratorios y asfixiantes

Metales

Agentes neurotóxicos

Solventes orgánicos

Gases irritantes

Alcoholes tóxicos

Por esta razón, es recomendable para el personal de salud el uso de elementos de protección personal como: gafas protectoras, guantes, mascaras faciales y bata desechable o peto, especialmente si se deben ejecutar medidas de descontaminación corporal, adicionalmente es importante tener en cuenta, no suministrar respiraciones por la técnica boca a boca en pacientes que emiten olor a químicos.

Algunos de los riesgos mas frecuentes a los que el personal de urgencias se enfrenta son: Irritación de piel o mucosas Irritación o lesión ocular Sensibilización respiratoria Lesión orgánica específica por exposición simple Compromiso respiratorio por inhalación

Otras medidas frecuentes de protección para el personal de salud dentro del manejo de un caso de intoxicación son realizar la reanimación del paciente, dentro de un lugar bien ventilado, realizar la descontaminación de piel del paciente que lo amerita, lo más rápido posible sin que interfiera con la reanimación y realizar descontaminación inmediata al personal que se vea expuesto a secreciones del paciente. Adicionalmente es importante que el equipo de salud solicite asesoría al personal especializado en riesgo químico y toxicología ante toda situación de riesgo.

SOPORTE VITAL (CABD PRIMARIO)

El intoxicado en condición crítica requiere, como todo paciente que ingresa al servicio de urgencias, la aplicación juiciosa y organizada del CABD primario y secundario de la reanimación. Este incluye el diagnóstico y tratamiento de las potenciales condiciones de riesgo vital como:

Compromiso circulatorio

Compromiso de la vía aérea

Problemas de la mecánica respiratoria

Alteraciones del ritmo cardiaco y déficit neurológico

Figura 2. Enfoque del CABD en el paciente intoxicado

C. Circulación

Se verifica si el paciente tiene pulso, en caso de encontrarlo débil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo con el visoscopio e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca así como evaluar si presenta algún tipo de alteración (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo especifico de acuerdo a los algoritmos establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe determinar la tensión arterial, obtener un acceso venoso y tomar muestras de sangre, orina y otros fluidos para realización de laboratorio clínico y toxicológico; así mismo iniciar administración de líquidos endovenosos. Se debe solicitar uroanálisis en caso de sospecha de tóxicos que tengan esta vía de eliminación. En pacientes hipotensos, con alteración de la conciencia y en quienes se necesite manejo estricto de líquidos se requiere colocar sonda vesical. Recordemos que existen tóxicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se requiere la administración adecuada del soporte o antídoto específico. Algunos de los más comunes son:

Gluconato de Calcio.

Glucagón.

Fragmentos Fab.

Bicarbonato de Sodio.

Atropina.

Se debe recordar que la procainamida está contraindicada si se sospecha intoxicación por antidepresivos tricíclicos y la atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por beta-

bloqueadores. Los pacientes que presentan hipotensión requieren control de arritmias y temperatura; en ellos la administración de líquidos endovenosos debe ser cuidadosa. Algunos tóxicos como los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los compuestos clorados sensibilizan el corazón, aumentando el riesgo de arritmias cardiacas, por lo que se deben manejar cuidadosamente. Así mismo tener en cuenta que en caso de intoxicación por antidepresivos tricíclicos la dopamina puede ser inefectiva. Las principales causas orgánicas a tener en cuenta en el paciente con compromiso cardiovascular grave que no responde adecuadamente a las maniobras de reanimación son:

Compromiso Miocárdico

Vasoplejia

Síndrome Coronario Agudo

Hipovolemia

Desequilibrio Hidroelectrolítico

Redistribución de líquidos

A. Vía aérea

Posicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea, evaluar la capacidad del paciente para proteger la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la vía aérea de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa. En el ABCD secundario en caso de ser necesario se debe asegurar la vía aérea con intubación endotraqueal. Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicación por opioides y de flumazenil para intoxicación por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubación, sin embargo se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede desencadenar convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto simultáneamente a otras sustancias como cocaína o anticonvulsivantes.

Son problemas frecuentes de la vía aérea que requieren tratamiento rápido:

Supresión de la Consciencia

Convulsiones

Secreciones

Broncoaspiración

Quemaduras (cáusticas y corrosivas)

B. Respiración

Mantener permeable la vía aérea, observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiración artificial con el dispositivo bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera intubación, verifique la adecuada ventilación y oxigenación y posteriormente si lo considera, confirme la posición del tubo por medio de rayos X. Si el paciente respira de manera espontánea confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresión del estímulo respiratorio central o puede presentarse con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; además se debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo. En caso de polipnea también se debe considerar la posibilidad de acidosis metabólica. Todos estos datos son útiles para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientación hacia la posible etiología tóxica.

A continuación se presentan algunas medidas terapéuticas y el uso de algunos antídotos que en determinados casos son fundamentales para complementar el manejo de la vía aérea:

Monóxido de carbono, gases inertes y dióxido de carbono: el uso de oxígeno a alto flujo y con FiO2 al 100% es de vital importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en altas concentraciones y además se debe agilizar el uso de cámara hiperbárica cuando esté indicado en caso de CO.

Cianuro: requiere antídoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipóxico a nivel celular.

Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antídoto en caso de compromiso grave y niveles presumiblemente altos.

Accidente ofídico Micrúrico, Crotálico o Lachésico: debido al compromiso respiratorio se necesita suero antiofídico específico según el caso.

Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis química y desarrollo de edema pulmonar, la protección de la vía aérea para evitar su aspiración es fundamental y es inminente evaluar la vía respiratoria posterior a la exposición.

Paraquat (bipiridilo): es el único tóxico en el cual está contraindicado el uso de oxígeno.

Inhibidores de colinesterasa: la administración de atropina disminuye las secreciones que pueden obstruir la vía aérea pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de administrar el antídoto.

Alergias/Anafilaxia: el edema laríngeo y la hipotensión comprometen la vida del paciente. Se administra epinefrina (Adrenalina) 0,3-0,5 mg SC ó IM en cara antero lateral del muslo, cada 5 minutos, en casos con inminente riesgo vital es posible utilizar 0,1 mg IV lento en dilución 1:10000 (1 ampolleta en 10 cc de SSN). En niños la dosis subcutánea o IM recomendada es 0,01 mg/kg, máximo 0,3 mg. En caso de persistir el compromiso puede iniciarse infusión continua a dosis de 0,1 a 0,5 mg/kg/min. También se puede administrar corticoides y/o difenhidramina a criterio del médico tratante según la severidad del caso.

En estos pacientes se requiere monitorizar la saturación de oxígeno y solicitar gases arteriales. Hay que tener en cuenta que la oximetría en el caso de intoxicación por monóxido de carbono y metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados numéricos normales que no corresponden con la oxigenación tisular.

D. Desfibrilación, déficit del estado neurológico y manejo de convulsiones

El paciente intoxicado puede con frecuencia variable presentar compromiso de tipo cardiovascular importante secundario a la presentación de arritmias ventriculares malignas e incluso fibrilación ventricular. Las causas mas frecuentemente asociadas con estas complicaciones son:

Síndrome de QT largo

Prolongamiento del QRS

Sensibilización autonómica

En estas circunstancias el personal de atención debe incluir dentro de la reanimación la terapia eléctrica del paciente, de acuerdo con las indicaciones del procedimiento y tener en cuenta otras medidas adicionales como:

Bicarbonato de sodio: de utilidad en las intoxicaciones asociadas con acidosis metabólica o compromiso cardiovascular.

Sulfato de Magnesio: En intoxicaciones asociadas a hipomagnesemia, en tratamiento de la taquicardia ventricular polimórfica y síndrome de QT largo.

Control de las Causas asociadas al paro (recuerde las Hs y las Ts del soporte vital)

La valoración del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientación hacia el agente tóxico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgánicas y en caso de trauma solicitar TAC de cráneo según sus indicaciones.

En el paciente adulto con alteración del estado de conciencia y con sospecha de intoxicación se recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV (50 ml. de dextrosa al 50%), en el caso en que no sea posible descartar hipoglucemia por medio de una glucometría, teniendo en cuenta siempre la administración conjunta de Tiamina 100mg IV o IM para prevenir el síndrome de Wernicke en pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de la alteración del estado mental originada por la intoxicación con etanol.

La evaluación de las alteraciones oculares también forma parte importante del examen neurológico inicial, estas son importantes en la evaluación diagnóstica de los síndromes tóxicos y en diversas circunstancias pueden indicar la presencia de alteraciones neurológicas o sistémicas que pueden comprometer la vida del paciente. Algunas de estas alteraciones son:

Anormalidades del tamaño pupilar: Pueden estar asociadas a diferentes agentes y generalmente se relacionan con alteraciones del sistema nervioso autónomo.

Asimetría pupilar: no relacionada con efectos directos de una sustancia tóxica, la asimetría pupilar, al igual que otros signos de focalización neurológica, generalmente nos indican la presencia potencial de hemorragias intracraneanas.

Alteraciones de la movilidad ocular: cambios oculares como el Nistagmus, frecuentemente pueden estar asociados con síndromes tóxicos por medicamentos (barbitúricos, fenotiazinas, carbamazepina, etc), etanol, metanol, sustancias psicoactivas o accidentes por animales venenosos (ej. escorpionismo, latrodectismo).

MIOSIS (contracción pupilar) MIDRIASIS (dilatación pupilar)

SIMPATICOLÍTICOS Clonidina Opioides Fenotiazinas Benzodiacepinas Acido valproico

SIMPATICOMIMÉTICOS Cocaína Anfetaminas y derivados

AGENTES COLINERGICOS Inhibidores de la colinesterasa (organofosforados y carbamatos) Neostigmina

AGENTES ANTICOLINERGICOS Antihistamínicos Atropina y derivados Antidepresivos triciclicos

OTROS Infarto póntico Hemorragia subaracnoidea

OTROS Síndromes de abstinencia

En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia, no solamente por sospecha de exposición a sustancias que la puedan producir sino también por condiciones ambientales relacionadas con la situación del paciente, como ropa húmeda o ausente y permanencia prolongada en ambientes fríos. Se deben utilizar medidas locales como mantas térmicas y en caso de ser necesario LEV tibios, lavado gástrico o enemas con líquidos tibios. De la misma forma, cualquier elevación de la temperatura por encima de 40° C en un paciente con sospecha de intoxicación puede indicar una complicación de pésimo pronóstico. Se debe tener especial cuidado con el Síndrome Excitatorio Delirante de la cocaína, el Síndrome Neuroléptico Maligno, el Síndrome Serotoninérgico y la Hipertermia Maligna.

El uso de Naloxona puede indicarse en pacientes con miosis puntiforme, depresión respiratoria y depresión del sistema nervioso central e quienes se puede sospechar intoxicación por opiodes, sin embargo, es posible que si el paciente ha consumido otras sustancias como cocaína o anfetaminas de manera conjunta, al revertir el efecto opioide se presente hipertensión, agitación y psicosis.

En todo paciente que se encuentre rígido e hipertérmico se debe solicitar CPK Total y si es posible CPK-MB y CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolísis, solicitar creatinina y mioglobina en orina por el riesgo de insuficiencia renal aguda secundaria a daño tubular renal aguda. En estos casos es importante mantener al paciente muy bien hidratado y administrar benzodiacepinas como relajante muscular. Además se debe tratar la causa de base que originó estos síndromes. En caso de convulsiones se puede suministrar:

Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta.

Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V.

Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusión lenta en 25-30 minutos

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y RECONOCIMIENTO DE TOXIDROMES:

Para realizar este proceso se requiere la elaboración de una adecuada historia clínica, un examen físico detallado y la solicitud de exámenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clínica o impresión diagnóstica que permita orientar la solicitud tanto de exámenes paraclínicos como de análisis toxicológico (ver capítulos específicos) . Son elementos importantes en el desarrollo del diagnóstico clínico:

Causa de la intoxicación

Sustancia o sustancias involucradas.

Tiempo desde la exposición

Duración de la exposición

Cofactores involucrados (ej. Estado de embriaguez, intento de robo, abuso sexual)

Antecedentes médicos o psiquiátricos

Adicionalmente existen algunos grupos de signos y síntomas conocidos como síndromes tóxicos o toxidromes, que en diferentes casos sirven como claves que permiten enfocar el abordaje diagnóstico y terapéutico especialmente en el paciente victima de intoxicaciones de origen desconocido. Los síndromes tóxicos relacionados con el paro cardiorrespiratorio en urgencias son:

Narcótico

Depresor

Colinérgico

Anticolinérgico

Simpaticomimético

Serotoninérgico

Piramidal

Extrapiramidal

Abstinencia

Alucinógeno

Otros elementos adicionales dentro del diagnóstico clínico de la intoxicación incluyen la determinación de signos de riesgo al examen físico, evaluación de la severidad y el apoyo en las pruebas de laboratorio clínico básico y toxicológico.

DESCONTAMINACIÓN

Es la medida mas utilizada en el tratamiento del paciente intoxicado con el fin de prevenir o disminuir la absorción de los tóxicos. La descontaminación reune un conjunto de métodos, cada uno con diferentes riesgos y beneficios.

El uso de la descontaminación como medida de tratamiento depende de diferentes características que incluyen:

Vía de ingreso

Tiempo de exposición

Riesgos

Complicaciones

Contraindicaciones

Cada uno de los métodos de descontaminación debe ser considerado de acuerdo con la situación de cada paciente, su condición clínica, tiempo de evolución y los requerimientos de soporte vital.

ANTIDOTOTERAPIA

Un antídoto es una sustancia capaz de disminuir el potencial lesivo de un tóxico. El número de antídotos específicos es limitado con respecto a la gran cantidad de sustancias químicas y frecuentemente son utilizados de manera indiscriminada. La terapia antidotal en el paciente intoxicado por ninguna causa puede reemplazar ni retrasar el soporte vital y debe ajustarse cuidadosamente a las circunstancias clínicas y el personal asistencial debe familiarizarse con sus indicaciones, contraindicaciones, dosis y potenciales complicaciones.

ESTIMULACIÓN DE LA ELIMINACIÓN

En el pasado, las medidas para estimular la eliminación de tóxicos fueron sobre utilizadas al pensar que constituían una alternativa valiosa y rápida, sin embargo en diferentes circunstancias el uso indiscriminado de estas estrategias puede ser impráctico e inseguro. Por esta razón es importante, antes de tomar la decisión de utilizar un método de eliminación tomar en consideración si las características del tóxico, la condición clínica del paciente y el método de eliminación son seguros, viables y eficientes para conseguir la depuración de la sustancia tóxica.

SOPORTE POSTREANIMACIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES

Dentro de la atención a los pacientes intoxicados que han requerido soporte vital en el área de urgencias, el apoyo posresucitación ofrece posibilidades significativas de disminuir la mortalidad temprana debida al compromiso hemodinámico y la falla multiorgánica y la tardía secundaria al compromiso neurológico y metabólico surgidos tras el paro cardiorrespiratorio.

El apoyo posresucitación en el paciente intoxicado incluye las medidas y procedimientos de vigilancia y estabilización a ejecutarse en la sala de urgencias o en la unidad de cuidado intensivo y sus objetivos son:

Optimizar la función cardiopulmonar y la perfusión sistémica, especialmente cerebral

Trasladar rápidamente al paciente desde la sala de urgencias hasta la unidad de cuidado intensivo adecuadamente equipada

Dar continuidad a las medidas de control de las causas desencadenantes del compromiso del paciente

Establecer medidas para prevenir recaídas

Disminuir la morbilidad secundaria y las secuelas

El apoyo incluye además la vigilancia de los diferentes parámetros que pueden relacionarse con compromiso sistémico como los desordenes de temperatura, control de la glucemia, el funcionamiento de órganos específicos y la detección temprana de complicaciones. Algunas de las indicaciones generales para dirigir los cuidados posresucitación a la unidad de cuidado intensivo son:

Control inadecuado de la vía respiratorio o deterioro neurológico

Inestabilidad hemodinámica

Emergencia hipertensiva

Depresión respiratoria

Trastornos del ritmo cardiaco o sospecha de síndrome coronario agudo

Convulsiones

Desordenes extremos de la temperatura

Desordenes metabólicos severos

Requerimiento de monitorización o tratamiento especial (ej. Hemodiálisis)

Debido al gran número de sustancias químicas existentes, las diversas características de los principios activos y sus mecanismos de acción tóxica y las diversas condiciones clínicas que pueden asociarse con la intoxicación, el abordaje del paciente en el contexto del soporte vital básico y avanzado por si solo, no garantiza el éxito del tratamiento. Por esta razón se requiere del trabajo interdisciplinario coordinado, incluyendo la interconsulta a las diferentes especialidades y el apoyo de los toxicólogos clínicos o de los centros de información y asesoría toxicológica.

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