AUTONOMIA DEL PACIENTE.AUTONOMIA DEL PROFESIONALAUTONOMIA DEL PROFESIONAL

Fco. Javier Garcia Miguel

Anestesiólogo. Consultor en Bioética Clínica

Definición Autonomía

Etimol. Nómos (costumbre, norma, ley) + autos

(uno mismo).

Cabe diferenciar no menos de cuatro sentidosCabe diferenciar no menos de cuatro sentidosdistintos del término autonomía:

• Sentido político

• Sentido ontológico

• Sentido jurídico

• Sentido ético

• Sentido político: es el más clásico. Autonomíaes la capacidad de un cuerpo social para darsesus propias leyes y, por tanto, para constituirseen cuerpo político. Autonomía es, pues, igualen cuerpo político. Autonomía es, pues, iguala autogobierno civil.

• Sentido ontológico: es el que adquiere conKant. La autonomía es la condición propia delser humano, a diferencia de todos los demásseres de la naturaleza. Por su condiciónseres de la naturaleza. Por su condiciónautónoma, el ser humano es fin en sí mismo yno medio, y tiene dignidad y no precio. No es,por tanto, un ser natural sino moral. Seresautónomos son los seres personales.

• Sentido jurídico: el derecho consideraautónomo todo acto que se ha realizado coninformación adecuada, por una personadotada de capacidad de comprenderlo paradotada de capacidad de comprenderlo parallevarlo a cabo y sin factores que coarten sulibertad interna o externamente. Este sentidoes el que ha pasado a la Bioética a través de lateoría del consentimiento informado.

• Sentido ético: un acto considera autónomo desdeel punto de vista moral si se cumplen losrequisitos marcados por la autonomía jurídica, yademás es resultado de un juicio responsable delindividuo, tras un proceso deliberativo en el cualhaya tenido en cuenta los valores en juego, asíhaya tenido en cuenta los valores en juego, asícomo las circunstancias del caso y lasconsecuencias previsibles. Siempre que sedescarga la responsabilidad en otros, no se estáactuando de modo autónomo sino heterónomo.

La aparición del principio de autonomía

A partir del siglo XVII se inicia en Europa unarevolución social, política y cultural, generalmenteconocida con el nombre de “liberalismo” (se exaltacomo valor fundamental la libertad). Esto llegópronto a la ética y al derecho. En ética, esto lleva adecir que el principio moral básico es el depronto a la ética y al derecho. En ética, esto lleva adecir que el principio moral básico es el deautonomía, ya que si las decisiones no sonautónomas dejan por ello mismo de ser morales.De ahí la necesidad de respetar la autonomía de laspersonas, incluso cuando deciden cosas que anosotros no nos parecen buenas para ellos.

Esta tradición se forjó fuera de la medicina, ylos sanitarios la han visto tradicionalmente conrecelo, dado que entraba en conflicto con ladoctrina ética que ellos habían venidopracticando a lo largo de los siglos. Si tiene querespetarse la libertad, entonces no puederespetarse la libertad, entonces no puedeconsiderarse beneficiosa una acción realizada encontra de la voluntad del paciente.

Entra un tercer principio en juego, el de justicia

A mediados del s. XIX se produjo otrarevolución que ya no se llamó liberal, sino social.Su objetivo fue instaurar la “justicia social”.

Derecho a la asistencia sanitaria. NacimientoDerecho a la asistencia sanitaria. Nacimientode los seguros públicos y privados. Financiacióndel sistema sanitario (mejora científico-técnica).Escasez de recursos y necesidad de establecercriterios de distribución.

Consentimiento Informado

1. El CI en la práctica clínica.

2. Fundamento ético del CI.• El juicio moral. Elección, libertad y autonomía de la voluntad.

• El CI como modelo de relación clínica.

3. Fundamento legal del CI.3. Fundamento legal del CI.

4. La información.• Cuándo se debe solicitar CI.

• El informador y el destinatario.

• Características de la información.

5. La decisión.• Consentimiento o rechazo.

• El solicitante y el otorgante del consentimiento.

• Rechazo del paciente y rechazo del representante.

6. Los documentos de CI.6. Los documentos de CI.• Cuándo se debe solicitar por escrito.

• Características de los documentos de CI.

• Contenido de la información escrita.

• El documento de consentimiento.

7. Excepciones a la exigencia del CI.• Situaciones de urgencia.

• Riesgo para la salud pública.

• Estado de necesidad terapéutica.

8. Evaluación de la capacidad.

9. Decisiones de sustitución y de representación.9. Decisiones de sustitución y de representación.• Menores y menor maduro.

• Coma y estado vegetativo.

• Demencias.

• Pacientes psiquiátricos.

• Trastornos alimentarios.

• Reclusión penitenciaria.

La muerte del Sr. Lazarescu

• Fecha estreno: 22 septiembre 2005 (Rumanía)

• Director: Cristi Puiu

• Resumen: Todo comienza la noche en la que el • Resumen: Todo comienza la noche en la que el señor Lazarescu, un solitario anciano de 63 años de edad que vive solo con sus tres gatos en un apartamento se siente enfermo y decide llamar a la ambulancia…..

“Todo ha cambiado respecto al consentimiento informado en España, pero, en el fondo, poco ha

cambiado”.

A history and theory of informed consent.

Faden y Beauchamp, 1986

MITO 1

• El consentimiento informado es un inventocaprichoso y arbitrario de los abogados, juecesy legisladores, totalmente extraño a losdeberes morales de los médicos y que no hacedeberes morales de los médicos y que no hacesino entorpecer el normal ejercicio de lamedicina.

Historia

• La “idea” de consentimiento informado no surgeen el campo de la medicina sino en el de lafilosofía política.

• Aparece en escena en los albores de laModernidad –en medio de las luchas entreprotestantes y católicos, en pleno siglo XVI– yprotestantes y católicos, en pleno siglo XVI– ydesde ahí, y sólo desde ahí, llegará al campo de lamedicina casi cuatro siglos más tarde.

• La idea del “consentimiento informado” no es portanto un “invento” de jueces y legisladores, sinola piedra clave de la organización de lassociedades modernas.

S S S S

U U

S U

MODELOS

PATERNALISTA INFORMATIVO INTERPRETATIVO DELIBERATIVO

Valores del paciente

Objetivos y compartidos por el médico y el paciente

Definidos, fijos y conocidos por el paciente

Poco definidos y conflictivos,necesidad de aclaración

Abiertos a discusión y revisión a través de un debate moral

Obligación del médico

Promover el bienestar del paciente

Dar información relevante y realizar la intervención elegida

Determinar e interpretar los valores mas

Estructurar y persuadir al paciente de los valores mas paciente

independientemente de las preferencias en ese momento

intervención elegida por el paciente

valores mas importantes del paciente

de los valores mas adecuados, asi como informarle

Concepción de la autonomía del paciente

Asumir valores objetivos

Elección y control sobre cuidadosmédicos

Autocomprensión de los elementos relevantes

Autodesarrollo de los valores moralesrelevantes por los cuidados médicos

Concepción del papel del médico

Guardián Técnico experto Consultor o consejero

Amigo o maestro

MITO 2

• El consentimiento informado consiste enconseguir que los pacientes firmen elformulario escrito en el que autorizan larealización de una intervención.realización de una intervención.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO COMO “NUEVO MODELO DE

RELACIÓN MÉDICO PACIENTE”

• La Sra. Fernández ha sido derivada al ginecólogopor su médico de familia, la Dra. J, para quevuelva a valorar su situación clínica. Le dice que alo mejor tienen que operarla. La Sra. Fernándeztiene 52 años, y un útero miomatosotiene 52 años, y un útero miomatosodiagnosticado hace 4 años y en seguimiento poreste ginecólogo. Los miomas le producen doloresen el hipogastrio, metrorragias periódicas y, enlos últimos análisis realizados por la Dra. J, unaanemia relevante.

La Sra. Fernández ha acudido a la consulta del ginecólogo, quien al verlos análisis, le ha dicho directamente que hay que intervenirla parahacerle una “histerectomía con doble anexectomía”, le ha pedido unestudio preoperatorio y, a continuación le ha cursado un ingresohospitalario y le ha entregado un papel “para que lo traiga firmado eldía que ingrese para operarse”. Después, sin dar a la Sra. Fernándezoportunidad a comentar ni preguntar nada, ha dado por concluida laconsulta. La Sra. Fernández, tras dejar en Admisión el papel del ingresohospitalario, ha salido por la puerta del Centro de Especialidadesleyendo los demás impresos.leyendo los demás impresos.

Uno, el que le ha dicho el ginecólogo que firme, pone “Consentimientoinformado para histerectomía con doble anexectomía”. Ha comenzadoa leerlo, está muy borroso porque es una fotocopia, no entiende casinada, y lo poco que entiende no es muy tranquilizador. Entre losdemás papeles y peticiones hay una que pone “serología HIV” y que nosabe qué es.

• El consentimiento informado es, básicamente,un proceso verbal que se despliega en elinterior del acto clínico formando parte de él.Así lo dice de forma reiterada la Ley 41/2002básica de autonomía de los pacientes.

• El formulario de consentimiento informado esuna herramienta que el profesional puedeutilizar para proporcionar información a lospacientes pero ni siquiera la más importante.

EL CONSENTIMIENTOPOR ESCRITO

• La regla general es que el consentimiento sea verbal, laexigencia de que se recabe por escrito es la excepción. Laforma escrita sólo se exige en los siguientes casos:

• Intervenciones quirúrgicas.• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.• Cuando se aplican procedimientos que supongan riesgos oinconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobrela salud del paciente o del feto, si fuera el caso de una mujerembarazada.

• Procedimientos de carácter experimental, que seencuentran en proceso de validación científica quepudieran ser utilizados en un proyecto docente o deinvestigación.

• El documento escrito de consentimiento informadodebe facilitar y complementar al proceso deinformación verbal:

– En los procedimientos complejos o de riesgo asegura quese proporciona información de todos los datosse proporciona información de todos los datosimportantes, constituyéndose en una ayuda para elprofesional.

– Permite que el paciente disponga de una copia de lainformación suministrada para seguir reflexionando ypoder reevaluar su decisión.

MITO 3

• La buena práctica clínica consiste en realizarbien los actos clínicos desde el punto de vistaexclusivamente científico-técnico; elconsentimiento informado no tiene nada queconsentimiento informado no tiene nada quever con esto.

Lex artisLex artis

Científico-Técnica

Lex artisLex artis

Lex artisLex artis

Científico-Técnica

Lex artisLex artis

Información

• Apartado 6, Artículo 2 Ley 41/2002:

“Todo profesional que interviene en la actividadasistencial está obligado no sólo a la correctaprestación de sus técnicas, sino al cumplimientoprestación de sus técnicas, sino al cumplimientode los deberes de información y documentaciónclínica, y al respeto de las decisiones adoptadaslibre y voluntariamente por el paciente”

MITO 4

• El fundamento ético del consentimientoinformado es el principio de autonomía.

FUNDAMENTO ÉTICO

• El consentimiento informado es un procesogradual, dentro de la relación que se estableceentre el profesional sanitario y el paciente, queconsiste fundamentalmente en un diálogodestinado a que el paciente decida sobre undestinado a que el paciente decida sobre undeterminado procedimiento relativo a su salud. Elprofesional sanitario debe informar al paciente yrespetar la decisión que éste tome de acuerdocon sus valores y su proyecto de vida, como claraexpresión de su autonomía moral.

AUTONOMIA

JUSTICIANO MALEFICENCIA

BENEFICENCIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

AUTONOMIA

JUSTICIANO MALEFICENCIA

BENEFICENCIA

MESA DE DELIBERACIÓN

FUNDAMENTO LEGAL

• El deber de consentimiento informado, es decir, de informar alpaciente y de respetar su decisión, es un deber del profesionalsanitario que no sólo tiene un fundamento ético, sino tambiénjurídico, al venir así establecido por imperativo legal.

• La Ley General de Sanidad y la Ley de Ordenación del Sistema• La Ley General de Sanidad y la Ley de Ordenación del SistemaSanitario de Castilla y León incorporan una carta de derechos ydeberes de los pacientes que son la concreción de los derechos dela persona que la Constitución reconoce, pero inscritos en el marcode la relación sanitaria. Entre ellos aparece el derecho a lainformación clínica y el derecho a decidir la realización de cualquierintervención.

• El proceso de consentimiento informadoconsta de dos fases:

– La primera fase se refiere a la información sobre elprocedimiento propuesto, que ha de ser acordecon el conocimiento empírico y aportada por elprofesional de una manera adecuada a lasnecesidades de cada enfermo concreto.necesidades de cada enfermo concreto.

– La segunda fase es la de decisión libre y voluntariapor parte del paciente una vez comprendida lainformación, expresando el consentimiento orechazo del procedimiento diagnóstico oterapéutico que se le propone.

• En 1997 se suscribe en Oviedo el Convenio del Consejo deEuropa para la protección de los derechos humanos y ladignidad del ser humano respecto a las aplicaciones de labiología y la medicina, que señala explícitamente la necesidadde reconocer los derechos de los pacientes, entre los queresalta el derecho a la información y el consentimientoinformado.

• La regulación estatal actual de la información y elconsentimiento tiene como referente la nueva Ley 41/2002,de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía delpaciente y de derechos y obligaciones en materia deinformación y documentación clínica. Esta ley ha incorporadoal derecho positivo los postulados que la doctrina y lajurisprudencia habían venido estableciendo en los últimosquince años sobre esta materia.

• En Castilla y León, la Ley 8/2003, de 8 de abril, sobrederechos y deberes de las personas en relación con lasalud, contiene una regulación detallada del conjunto dederechos de los pacientes y, en concreto, dedica los TítulosIII y IV a la protección de los derechos relativos a lainformación y de los derechos relativos a la autonomía dela voluntad.

• El consentimiento informado presenta existen una serie denormas que contienen reglas específicas en supuestos

• El consentimiento informado presenta existen una serie denormas que contienen reglas específicas en supuestosespeciales:

• Extracción y trasplante de

órganos y tejidos humanos.

• Interrupción voluntaria delembarazo.

• Reproducción asistida.

• Donación y utilización de fetos yembriones humanos.

• Ensayos clínicos.

• Hematología y hemoterapia.

• Medicina nuclear.

• Radioterapia.

• Radiodiagnóstico.

MITO 5

• La obtención del consentimiento informado esuna obligación de los profesionales querealizan las intervenciones y los que lasindican no tienen nada que ver con ello.indican no tienen nada que ver con ello.

• El artículo 8.1 de la Ley 41/2002, la obligación deobtener el consentimiento del paciente es delprofesional que realiza la intervención –seamédico, enfermero o psicólogo clínico–.

• Esta responsabilidad de información es, según elartículo 4.3. de la misma Ley, compartida conartículo 4.3. de la misma Ley, compartida contodos los profesionales que intervienen en elproceso de atención. Cada uno de ellosparticipará según su grado de competencia, pero,en principio, nadie está eximido de estaobligación.

MITO 6

• El consentimiento informado no tiene ningún sentido porque la mayoría de los pacientes no desean ser informados.

• La oferta explícita de información y la reiteradainvitación a participar en el proceso de toma dedecisiones son obligaciones éticas y jurídicas delos profesionales. Así lo establece el artículo 5.cde la Ley 44/2003 de Ordenación de lasProfesiones Sanitarias.

• El paciente puede ejercer su autonomía moralmediante el rechazo de la información y el deseode que sea el médico el que decida. Este es underecho reconocido por el artículo 4.1 de la Ley41/2002.

¿Qué información debe darse?

- Información comprensible. El lenguaje empleado paratransmitir la información tiene que tener en cuenta eldestinatario, lo que significa que deberá adaptarse a su nivelintelectual y cultural, evitando en lo posible la terminologíatécnica.

- Información veraz. Se excluye la mentira, incluso en lossupuestos de pronóstico fatal.

- Información adecuada. La adecuación se proyecta en laesfera subjetiva, objetiva, cuantitativa, cualitativa y temporal.

- La información debe ser adecuada a las circunstanciaspersonales del paciente (edad, estado de ánimo, gravedad).

¿Cuánto?

• La cantidad de información a suministrar vendrádada por la finalidad citada y por lo que demandeel paciente.

• La información no será nunca dirigida a buscaruna decisión determinada del paciente, debiendouna decisión determinada del paciente, debiendoevitar cualquier tipo de manipulación.

• La información será verbal, como regla general, loque favorece la posibilidad de adecuar elcontenido de la información a las necesidades delpaciente. La excepción es que se exija por escrito.

MITO 7

• Los pacientes tienen derecho a rechazar untratamiento, incluso si con ello ponen enpeligro su salud o su vida, pero sólo antes deque se les aplique. Una vez iniciado éste losque se les aplique. Una vez iniciado éste losprofesionales no pueden retirarlo.

• Es un principio ético y jurídico básico de la teoríadel consentimiento informado que las decisionesautónomas de los pacientes deben respetarse.Estas decisiones pueden ser de aceptación orechazo de cualquier intervención diagnóstica oterapéutica, y en el caso de que la decisión inicialterapéutica, y en el caso de que la decisión inicialsea de aceptación, posteriormente el pacientepuede revocar libremente ese consentimiento,siempre y cuando asuma de forma libre einformada las consecuencias de su revocación.

• La Ley 41/2002 establece de forma clara ycontundente este principio jurídico en susartículos 2.3, 2.4 y 8.5.

• Es éticamente obligatorio y jurídicamente• Es éticamente obligatorio y jurídicamentecorrecto retirar terapias inútiles o que elpaciente capaz rechaza. Y ello aun cuando dedicha retirada se derivara la muerte delpaciente.

MITO 8

• La evaluación de la capacidad de los pacientespara decidir es responsabilidad de lospsiquiatras.

• El médico que atiende al paciente es elresponsable de evaluar y dictaminar lacapacidad de éste para tomar decisiones. Asílo establecen –por primera vez de formalo establecen –por primera vez de formaexplícita en la historia de nuestroordenamiento jurídico– los artículos 5.3 y9.3.a de la Ley 41/2002.

• 1º Incapacidad legal. Caso de que una persona se hallelegalmente incapacitada, las decisiones habrá detomarlas el tutor, que a su vez también puede caer enincapacidad de hecho.

Fases y el orden para una correcta evaluación de la capacidad

• 2º Evaluación psicopatológica.. En la mayoría de loscasos, esa evaluación no necesitará ser muy profunda ypodrá ser llevada a cabo por el médico general ocualquier especialista distinto del psiquiatra. Si sesospecha la existencia de un proceso psicopatológicode base debe pedirse una evaluación psicopatológicacompleta a un especialista en psiquiatría.

• 3º Mecanismos de defensa del yo. Procesospsicodinámicos que pueden alterar lacapacidad en la toma de decisiones. Estosmecanismos, por más que sean inconscientes,no tienen las más de las veces carácterpatológico, presentándose en todas laspatológico, presentándose en todas laspersonas en situaciones críticas (ElisabethKübler-Ross): negación, ira, regateo,depresión, aceptación.

• 4º Prueba de la autenticidad. Se entiende porautenticidad de una decisión la concordancia deesa decisión con el sistema de valores delindividuo. Para todo esto es importante añadir ala historia clínica la llamada historia de valores.

• Para que una decisión pase la prueba de la• Para que una decisión pase la prueba de laautenticidad no es necesario ni siempre resultaposible que esté positivamente de acuerdo conlos valores defendidos por el individuo a lo largode su vida. Es suficiente que no esté endesacuerdo, es decir, que la decisión que toma novaya frontalmente en contra de esos valores.

• 5º Principio de gradualidad. Los niveles de capacidad se sitúan en unaescala que va desde la nula capacidad (que vendría a identificarse con lapérdida de conciencia, del tipo del coma o el estado vegetativopersistente) hasta la capacidad total (que probablemente no se da enningún ser humano, ya que todos tenemos nuestros mecanismos dedefensa, nuestras fobias, filias, etc.). (F. Dranne):

– Nivel 1 o de mínima capacidad: Es el que tienen todas aquellas personas queconservan la conciencia vigil pero que poseen un psiquismo muy inmaduro.Esto sucede en los niños menores de diez años, en los retrasados mentalesprofundos, en las personas que sufren demencias severas, en los brotesagudos de psicosis endógenas, etc.agudos de psicosis endógenas, etc.

– Nivel 2 o de capacidad mediana. Es el propio de los adolescentes o menoresno maduros, de quienes tienen retrasos mentales no muy severos, demenciasen fases no muy avanzadas o trastornos mentales menos graves que losanteriores, como pueden ser ciertas neurosis y trastornos delcomportamiento, incluido el consumo de ciertas sustancias psicoactivas.

– Nivel 3 o de capacidad plena. Es el que tienen las personas mayores de edad omenores maduros, y quienes no padecen trastornos psicológicos o mentalesque les altere significativamente el autogobierno de su vida. Es el que sesupone que posee todo mayor de edad, que le capacita para realizar todo tipode negocios jurídicos y disfrutar en plenitud de su autonomía.

• 6º Principio de proporcionalidad. Lacapacidad que hay que pedir a un sujeto essiempre proporcional al objeto de la decisión.

• En resumen, la evaluación de la capacidad nopuede realizarse hoy, ni probablemente serealizará nunca, con criterios o estándarespuramente cuantitativos. Es un proceso deanálisis y ponderación de factores que ha determinar en la elaboración de un juicioprudencial. Los juicios prudenciales no son por loprudencial. Los juicios prudenciales no son por logeneral ciertos sino sólo probables. Esto significaque quien evalúa la capacidad puedeequivocarse. Nunca se le puede pedir que no seequivoque, sino que su decisión sea razonable yresponsable.

MITO 9

• El respeto a las exigencias del consentimientoinformado es un deber ético y jurídico de losprofesionales que pueden satisfacerse sin quelas organizaciones sanitarias inviertan recursoslas organizaciones sanitarias inviertan recursosadicionales en ello.

• El respeto a los derechos de los pacientes engeneral y al consentimiento informado enparticular requiere inversiones en formaciónde los profesionales, adecuación de losespacios físicos para facilitar una adecuadacomunicación, diseño de procesos clínicos quecomunicación, diseño de procesos clínicos queincluyan explícitamente el consentimientoinformado como algo esencial y, sobre todo,aumento del TIEMPO DE DEDICACIÓN de losprofesionales a esta tarea.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y RESPONSABILIDAD

• Todo profesional sanitario está obligado no sólo a lacorrecta prestación de sus técnicas, sino también alcumplimiento de los deberes de información y dedocumentación clínica, y al respeto de las decisiones libre yvoluntariamente adoptadas por el paciente. Laresponsabilidad del personal sanitario puede estar ligada avoluntariamente adoptadas por el paciente. Laresponsabilidad del personal sanitario puede estar ligada ala vulneración de cualquiera de estos derechos, siendoirrelevante que no haya habido negligencia en la actuaciónsanitaria.

• La información que se facilite debe ser la adecuada paraque el paciente pueda ponderar la decisión de someterse ono a la actuación sanitaria.

• La carga de la prueba de que la información se dio y elconsentimiento se prestó corresponde al profesional yal centro. Además, deberá probarse que se hafacilitado el contenido mínimo fijado legalmente. Lainformación por escrito va a facilitar la prueba de quese respetó y observó por parte del profesional sudeber. En los casos en que no existe exigencia legal dehacerlo por escrito, deberá documentarse en la historiaclínica.clínica.

• La obtención del consentimiento no protege frente ademandas de responsabilidad por mala praxis. Undocumento de consentimiento informado firmado porel paciente no limita la responsabilidad del profesionalsi existió culpa en la actuación y se infringió la lex artis.

MITO 10

• La obtención del consentimiento informado esuna responsabilidad de los médicos, pero notiene nada que ver con la enfermería.

• El modelo del consentimiento informado en larelación clínica afecta a todos losprofesionales sanitarios que interactúan conpacientes o usuarios. Los actos clínicospacientes o usuarios. Los actos clínicosenfermeros, de cuidado o de tratamiento,requieren la obtención previa delconsentimiento informado.

Autonomía del Profesional. Objeción de Conciencia

• La objeción de conciencia es siempre elresultado de un conflicto de deberes. De unaparte, el deber de no hacer algo que seconsidera incorrecto, o de no lesionar un valorconsidera incorrecto, o de no lesionar un valorque uno considera fundamental, y de otra eldeber de respetar una norma y de no impedirel disfrute por parte de otras personas de loque establece esa norma.

• La objeción de conciencia es siempre un cursoextremo de acción, ya que opta por un valoren detrimento del otro en conflicto con él. Portanto, no es moralmente correcta siempre quetanto, no es moralmente correcta siempre quehaya un curso intermedio que permita salvarambos valores en conflicto.

HISTORIA

• Poca o casi nula presencia en la historia.

• La objeción de conciencia sólo ha cobradocuerpo en el interior de las sociedadesliberales y pluralistas.liberales y pluralistas.

• Estados Unidos (años treinta). El caso de Billy y LilianGobitas, dos niños testigos de Jehová, que en 1935fueron expulsados de su escuela en Minersville(Pennsylvania) por negarse a saludar a la bandera de supaís, ya que de acuerdo a sus creencias aquelloconstituía un acto de idolatría (Éxodo 20:3-5).

• En la Segunda Guerra Mundial, el asunto subió de• En la Segunda Guerra Mundial, el asunto subió degrado como consecuencia de la negativa de ciertosgrupos protestantes, como los Testigos de Jehová y losBaptistas, a enrolarse en el ejército, empuñar las armase ir al frente. Ahí está el verdadero origen delmovimiento de objeción de conciencia.

• El primer caso conocido de objeción de conciencia en España se diodurante la Guerra Civil. El 18 de agosto de 1937, un miembro de lostestigos de Jehová, Antonio Gargallo Mejía, fue fusilado en Jaca porsu negativa a incorporarse al Regimiento 17 del ejército de Franco,intentando huir hacia Francia, después de haber comunicado a sussuperiores, en el acto de jura de bandera, que no podía empuñarlas armas, de acuerdo con Isaías 2,4.

• Años 60 y 70, tomando forma de movimiento la objeción al serviciomilitar. Ese movimiento fue heterogéneo, pero en un principioestuvo compuesto por ecologistas, anarquistas y movimientosestuvo compuesto por ecologistas, anarquistas y movimientosextraparlamentarios de izquierda. Poco a poco fue ampliando suárea de influencia, motivada, entre otras cosas, por el deseo de lapoblación joven de no hacer el servicio militar.

• La Constitución de 1978 aceptaba la objeción al servicio militar enel artículo 30.2, incluyendo la figura de la prestación socialsustitutoria. El año 2002 se eliminaron del articulado jurídico todoslos delitos relacionados con la objeción y la insumisión al serviciomilitar.

• A partir de los años setenta, la objeción deconciencia al servicio militar se debilitó hastadesaparecer por completo, ganando rápidamentefuerza otra, la objeción médica. Ello fue debido aque en los años setenta los países occidentales, ytras ellos España en 1985, comenzaron adespenalizar el aborto en ciertos supuestos odurante un periodo determinado de tiempo dedurante un periodo determinado de tiempo deembarazo.

• Ahora no es un movimiento juvenil, sino deprofesionales, que encuentran su respaldo enmovimientos religiosos o políticos conservadores.

• En la actualidad los temas de objeción deconciencia se hallan centrados en el ámbitosanitario. Las principales objeciones son:

• Al aborto,

• a la anticoncepción,

• a la píldora del día después,• a la píldora del día después,

• a las técnicas de reproducción asistida,

• a operar sin sangre a testigos de Jehová,

• a la eutanasia y,

• en el caso de los farmacéuticos, a la dispensación deanticonceptivos y/o abortivos.

LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA COMODERECHO

• La objeción de conciencia viene definiéndosedesde sus orígenes como un derecho humano.Lo sorprendente es que no aparece en lasLo sorprendente es que no aparece en lastablas de derechos humanos, de modo quesiempre hay que deducirlo de otros, como elderecho a la libertad de conciencia.

• Definición Objeción de conciencia: el derechoa no cumplir con lo estipulado en una normajurídica, cuando su aplicación lesionagravemente la conciencia de la persona queha de llevarla a cabo. De ser esto así, se trataha de llevarla a cabo. De ser esto así, se tratasiempre del derecho a no intervenir en actosconcretos por razones de conciencia (adiferencia de la «objeción de ley», la«desobediencia civil» y la «insumisión»).

• La objeción de conciencia se conceptúa como underecho humano subjetivo. Para algunos, esto laconvierte en una especie de coraza ante la quetienen que rebotar todas las otras leyes.tienen que rebotar todas las otras leyes.

• Así entendida, la objeción de conciencia es underecho absoluto carece de todo sentido dentrode la propia teoría de los derechos humanos.

• La objeción de conciencia como conflicto entredos derechos, el derecho de los ciudadanos a quese les aplique la ley y el derecho a objetar porrazones de conciencia de quien tiene que llevar acabo el acto que la ley prescribe o autoriza.

• Jerarquizar los derechos y optar por aquel que seconsidera de rango superior o, simplemente, másimportante. Procediendo así, siempre se lesionaun derecho, aquel que se considera de rangoinferior.

EL PROBLEMA ÉTICO DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA

• El lenguaje propio de la ética no es el de losderechos sino el de los deberes.

• Los derechos son siempre el epifenómeno de• Los derechos son siempre el epifenómeno dealgo más primitivo y elemental, que son losvalores. Pero el deber de los seres humanos essiempre el mismo, realizar valores.

• La objeción de conciencia es siempre un conflictoentre dos valores. Los conflictos de valores son siemprepersonales, se dan en personas concretas, de tal modoque distintos sujetos pueden tener muy diversosconflictos ante un mismo caso o en un mismo acto.

• La primera obligación moral es hacer todo lo posiblepara salvar los dos valores en conflicto, cosa quepara salvar los dos valores en conflicto, cosa quemuchas veces no se hace. Los cursos extremos nuncason éticamente correctos, si hay cursos intermediosque resultan viables. Sólo es lícito optar por unextremo cuando todos los cursos intermedios hanfallado.

• Caso de que hubiera un curso intermediocapaz de evitar la lesión de cualquiera de losvalores en juego, nadie estaría autorizado aelegir un curso extremo.

• Los conflictos de valores son siemprepersonales, de modo que diferentes sujetospueden tener distintos conflictos en unamisma situación.

• Cuando el profesional opta por un curso extremohabiendo cursos intermedios viables y prudentes, estáhaciendo una elección incorrecta, y por tanto no puedeampararse en la objeción de conciencia. Es la«SEUDOOBJECIÓN».

Seudo-objeción

• La seudoobjeción es frecuentísima, debida unas vecesa falta de formación ética de los profesionales, y otrasa la influencia jurídica, que tiende a resolver conflictosoptando por el valor que considera prioritario osuperior, con lesión total del otro. Desde el punto devista de la ética esto es sencillamente incorrecto. Lasseudo-objeciones dificultan enormemente el respetode las verdaderas objeciones.

Cripto-objeción• El profesional hace objeción de conciencia, pero por

motivos que, no siendo de conciencia, se hacen pasar portales. Son falsas objeciones de conciencia, no porque nosean objeciones sino porque no son de conciencia.

• Esto sucede cuando se objeta por motivos distintos a los• Esto sucede cuando se objeta por motivos distintos a losmorales. Tal sucede cuando se objeta porque así lo hacenlos demás del servicio, o por el qué dirán, o por comodidad,miedo, ignorancia, etc. Cuando las objeciones de concienciano son «de conciencia», carecen de legitimidad.

• Ni que decir tiene que el mayor número de las objecionesde conciencia caen dentro de este tipo.

• Las OBJECIONES DE CONCIENCIA VERDADERASO AUTÉNTICAS son aquellas en las que elprofesional se encuentra ante dos valores queconsidera irreconciliables, y no resulta posibleencontrar ningún curso intermedio que lepermita compaginar el respeto a los dos valores(ej. el valor de la vida del embrión con lavoluntad o la decisión de la embarazada).voluntad o la decisión de la embarazada).

• Si hubiera curso intermedio, estaríamos ante uncaso de seudo-objeción, y si objetara no porrazones de conciencia sino por cualquier otromotivo, se trataría de una cripto-objeción.

• Las objeciones auténticas son en principiorespetables. Esto significa que hay que hacer todolo posible para que esas personas no tengan quellevar a cabo acciones que consideran inmorales.

• La solución suele estar en transferir la asistenciade ese paciente de a otro profesional. Pareceríade ese paciente de a otro profesional. Pareceríaque esta es una manera poco correcta de resolverel problema, pero no es así. El médico tiene suconflicto de valores, que como vimos es distintoal del propio paciente.

• Queda una última cuestión por analizar: desde elpunto de vista jurídico es obvio que no hay ningúnderecho humano que tenga carácter absoluto y carezcao pueda carecer de excepciones. Esto significa que elderecho a la libertad de conciencia tiene o puede tenerexcepciones, y que la objeción de conciencia, que es underecho derivado de aquél, también.

• Los tribunales pueden exigir a los objetores el llevar a cabo acciones a las que objetan (cuando no hay otro profesional que pueda hacerlo), con lo cual a partir de ese momento dejan de ser objetores y pasan a la categoría de insumisos .

CONCLUSIÓN

• Los mayores enemigos de la objeción de conciencia noson los que niegan la objeción de conciencia, hoyprácticamente inexistentes, sino quienes abusan deella a través de las seudo-objeciones y las cripto-objeciones. Ellos son los que hacen muy difícil elrespeto de las auténticas objeciones de conciencia, queson la minoría.son la minoría.

• Que las objeciones auténticas de conciencia seanpocas, es perfectamente lógico, dado que en lassociedades democráticas las leyes se aprueban pormayoría, y por tanto hay que suponer que gran partede la población está de acuerdo con ellas.

¿Qué es la objeción de conciencia?

• 1.- La objeción de conciencia (OC) es una consecuencia que derivadel derecho fundamental a la libertad ideológica y religiosa,reconocida en el artículo 16 de la Constitución Española, que nopuede ejercerse sino desde el posicionamiento ético del individuoante una determinada situación, de suerte que no cabe hablar deobjeción de un servicio clínico, ni de un centro u hospital. Es unapostura individual, que se adopta por la persona, precisamentepostura individual, que se adopta por la persona, precisamenteporque se trata de una manifestación o de una aplicación prácticade la libertad de conciencia de cada uno, que, en ningún modo,puede operar colectivamente. Cada profesional debe justificar ymotivar su objeción.

• 2.- Consecuencia de lo expuesto en el apartado anterior es que laobjeción debe hacerse expresa en cada caso y requiere demotivación para ser efectiva.

¿Qué NO ES la objeción de conciencia?

• 1- La objeción de conciencia no está configurada como underecho universal del profesional que excluye su actuaciónen todo caso, y así lo ha reconocido el TribunalConstitucional.

• 2- No se trata de un derecho absoluto, sino que, por el• 2- No se trata de un derecho absoluto, sino que, por elcontrario, exige concreción. Sólo es posible objetar enrelación con un acto o un deber concreto, ó ante laaplicación de una norma y en un contexto determinado.

• 3- La objeción de conciencia no debe transformarse en uncomportamiento defensivo, porque ello vulneraría losprincipios éticos y deontológicos de una prácticaprofesional responsable.

• 4- La objeción de conciencia no puede amparar otras cuestionesrelacionadas con motivos discriminatorios o la búsqueda del interéspropio por parte de los objetores de conciencia. No son aceptablespautas de actuación diferentes según sea el lugar de atención, yaque la objeción a una actividad es consecuencia de un imperativomoral de la persona que opera en todo momento y ámbito.

• 5. Los profesionales que no tengan una participación directa en elacto clínico no podrán acogerse a la objeción de conciencia.(Traslado de pacientes, realización de analíticas, etc.).

• 6. La objeción no es aceptable en situaciones deurgencia o cuando no hay nadie más que puedaprestar el servicio. (Ej: Una intervención deemergencia en un testigo de Jehová, aun no cuandoexista riesgo de muerte por hemorragia). Del mismomodo la no asistencia a complicaciones del actoobjetado se considerará denegación de asistencia (Ej:ante una hemorragia postaborto)

¿Es necesario un registro de objetores de conciencia?

• Se ha propuesto como una posibilidad desde diversos foros crear unregistro, en el que se incluyese el profesional que quiera objetar,concretando los aspectos de su objeción, así como su motivación,argumentando que el conocimiento de estos datos podría facilitarla previsión por parte de los servicios de salud de la respuesta alusuario en los supuestos de conflicto.

• Sin embargo, debe tenerse presente las dificultades prácticas de• Sin embargo, debe tenerse presente las dificultades prácticas deeste registro, puesto que sólo podrían declararse los objetoresabsolutos, aquéllos que tengan clara su postura respecto de unaprestación concebida globalmente o, dicho de otro modo, noaparecerían en ese registro aquellos profesionales que sólo una vezque se encuentran ante un caso concreto y analizan lascircunstancias de ese caso, deciden sobre la postura a adoptar.

• Por otra parte existen razones de tipo conceptual eincluso ético que cuestionan esta práctica. ElPresidente de la Asociación de Bioética Fundamental yClínica, K. Martínez afirma: Si la conciencia es fruto delanálisis de casos concretos, resulta difícil aceptarobjeciones globales a prácticas médicas concretaslegalmente aceptadas. Implantar un registro, comolegalmente aceptadas. Implantar un registro, comopiden algunos gobiernos, y organizaciones es dar porbuena esta concepción irreflexiva y errónea deconciencia y banalizar la objeción porque permiteobviar la evaluación moral de cada caso, lo queconvierte la exigencia de la implantación del registro enalgo moralmente inadecuado.

• se plantea como alternativa la posibilidad de comunicaciónvoluntaria anticipada y por escrito, por parte de lospotenciales objetores a los correspondientes jefes deservicio, teniendo en cuenta que lo que se pretende conesta comunicación es la planificación alternativa quepermita compatibilizar el ejercicio de la objeción deconciencia del profesional, con el deber de laadministración sanitaria de garantizar una asistenciaadecuada a sus medios, deber correlativo con el derechode los ciudadanos a esa atención sanitaria.adecuada a sus medios, deber correlativo con el derechode los ciudadanos a esa atención sanitaria.

• La administración sanitaria debe tener prevista, al menospara los casos mas frecuentes de objeción, la respuesta alciudadano necesitado de un determinado servicio oatención respecto al que un profesional sanitario puedeobjetar.

Objeción de conciencia a la asignación de cometidos

• Cada vez hay más personas que necesitan recibir tratamientoanticoagulante oral a lo largo de toda la vida. Los anticoagulantes orales(ACO) son fármacos utilizados desde hace 60 años en la prevención ytratamiento de la enfermedad tromboembólica. La notable ampliación deindicaciones de este tratamiento hace que un médico de familia puedatener actualmente entre 15 y 30 pacientes tomando ACO. El tratamientoanticoagulante oral (TAO) precisa un cuidadoso control de la dosificación yuna continua vigilancia clínica y analítica, con unas características especialesuna continua vigilancia clínica y analítica, con unas características especialesque se pueden resumir en: a) dosis diaria muy variable en cada individuo, b)escasa separación entre dosis insuficiente y excesiva, c) interferencias conotros fármacos y por cambios en la dieta, d) complicaciones hemorrágicas apesar de un buen control, e) necesidad de controles analíticos frecuentes.

• La eficacia del tratamiento depende casi exclusivamente del ajuste de lacoagulación a una cifra estable dentro del margen terapéutico de la personaafectada. Un control inadecuado no sólo hace al TAO ineficaz en laprevención de la enfermedad tromboembólica, sino que puede generarcomplicaciones graves y potencialmente mortales.

• Actualmente el control del TAO ha mejoradoconsiderablemente, lográndose una razonableseguridad, gracias a la estandarización de lamedición del tiempo de protrombina pormedio del INR (razón normalizadainternacional), que en España se utiliza desdeinternacional), que en España se utiliza desdelos años 90. En la práctica, actualmente sedispone de dos métodos para determinar elINR:

• Análisis de una muestra venosa en un laboratorio. Tras la extracciónmediante punción de la vena por enfermería, los resultados se suelenremitir al cabo de unas 6 horas con instrucciones por escrito de lasmodificaciones en la pauta, para ser recogidos por el paciente o unallegado. En ocasiones requiere una segunda visita al profesional sanitarioque atiende al paciente.

• Utilización de una muestra capilar mediante punción en el pulpejo deldedo e impregnación de una tira reactiva. Los resultados están disponiblesen 2 minutos tras la lectura de la tira reactiva en un aparato analizadortransportable y de fácil manejo, lo cual permite tomar decisionestransportable y de fácil manejo, lo cual permite tomar decisionesterapéuticas inmediatas. El análisis lo realiza el médico en la consulta oincluso el propio paciente en su propia casa si dispone del aparato.

• El hematólogo ha sido tradicionalmente el encargado del control del TAO,a través de las unidades de anticoagulación en los hospitales. Sin embargo,con la introducción de los aparatos que permiten la determinación del INRcon una muestra capilar, el control puede realizarlo el médico de familia eincluso se ha introducido el autocontrol de manera análoga al de laglucemia en pacientes diabéticos.

• Caso 1. Un programa de control de anticoagulación oral Al final de la habitualreunión mensual del equipo de un centro de salud, el coordinador comunicacomo información de última hora que se han recibido instrucciones desde laGerencia para poner en marcha un programa de control de la anticoagulaciónoral mediante determinación de sangre capilar. Se han recibido ejemplaresdel protocolo para cada consulta médica e instrucciones para enfermería, yen breve llegarán los aparatos con las tiras reactivas que se instalarán en cadaplanta, pudiéndose trasladar a las consultas con facilidad, e incluso a losdomicilios de pacientes inmovilizados. El objetivo propuesto es llevar a cabouna progresiva captación de pacientes, empezando por aquellos que planteanmenos dificultades, de tal manera que en el plazo de un año se logremenos dificultades, de tal manera que en el plazo de un año se logreincorporar al 60% de los pacientes con TAO. La noticia se recibe con revuelo yla mayoría de los médicos realizan comentarios verbales de rechazo. En elcentro hay un malestar creciente por la masificación de las consultas y losproblemas de coordinación en algunas consultas de especialidades:“ Esto noes de recibo, no podemos seguir asumiendo nuevas responsabilidades comosi fuéramos de goma”.“A nosotros nos colocan todo sin consultarnos. Con elcentro de especialidades no se atreverían a mandarles un nuevo programa sinhablar de recursos”. “Ahora yo estoy llegando al final de las sesiones clínicas,con este nuevo programa ya me despido…”

• El coordinador pide silencio y toma de nuevo la palabra: “Yo comprendoperfectamente lo que estáis diciendo, pero me parece queconceptualmente es buena cosa que los TAO se controlen en el centro desalud. La experiencia de los centros donde se ha hecho una fase piloto deeste programa ha sido excelente. Sobre todo, la satisfacción de lospacientes es algo impagable. Además, os tengo que informar de quedesde hace meses, algunos de nuestros enfermos que tienen las venasdestrozadas están haciendo sus controles del Sintrom en el centro vecino,donde desde hace dos años manejan los aparatos de control capilar.” Es yatarde y los asistentes empiezan a levantarse, mientras varios médicossolicitan que se celebre una reunión de equipo con algún representantede la Gerencia para discutir la cuestión con más detalle. El coordinadorde la Gerencia para discutir la cuestión con más detalle. El coordinadorestá de acuerdo en solicitar esta reunión.

• La reunión se celebra a las dos semanas con la asistencia del directormédico, quien explica de nuevo las ventajas del programa para la calidadde vida de los pacientes y lo que significa de reconocimiento para lamadurez de la atención primaria. Sin embargo, la mayoría de los médicosexpresan su disconformidad con la puesta en marcha del programa porrazones muy variadas.

• En un momento dado, uno de los facultativos toma la palabra para explicar quevarios médicos han decidido hacer objeción de conciencia a este programa,porque consideran que es un riesgo para la seguridad de los pacientes. “En lasactuales circunstancias, resultaría peligroso hacernos responsables de untratamiento así. Hacerlo es algo que iría en contra de nuestros principios éticos,que son esenciales para un médico”.

• El director médico interviene: “En la Gerencia tenemos el compromiso adquiridode extender este programa a toda la población, después de haber realizadoexperiencias piloto en varios centros que han sido muy satisfactorias. Se trata deun avance que supone una mejora en la calidad de vida muy significativa para lospacientes que toman ACO. Supongo que ya sabéis que en otros países y en otrascomunidades autónomas es una técnica muy extendida, porque además lasolicitan los propios pacientes, que se lo cuentan unos a otros y ya no quieren nisolicitan los propios pacientes, que se lo cuentan unos a otros y ya no quieren nioir hablar de la extracción venosa”.

• Uno de los médicos toma la palabra en nombre de grupo que ha decidido negarsea colaborar con este programa, ejerciendo la objeción de conciencia: “Todo estoestá muy bien para explicarlo desde una mesa de despacho, pero luego la realidadtiene otra cara. Tienes a diez pacientes esperando, con una hora de demora en laconsulta, y te viene la enfermera con un resultado de INR por las nubes de uno delos pacientes, que va a exigir un ajuste de dosis de Sintrom. ¿Quién les explica a lospacientes el riesgo que asumen si tenemos un fallo? Porque hay que empezar apreguntar por la dieta, revisar los medicamentos que ha estado tomando… Quecada uno actúe en conciencia y decida si esto es aceptable. Nosotros lo hemoshablado y os comunicamos oficialmente nuestra negativa a cumplir la orden deeste programa.”

• Ante esta situación, la Gerencia se replanteó laestrategia para la introducción del programa de controlde TAO mediante muestra capilar. El Centro de Saludrecibió todo el material, y se ofreció a los médicos suincorporación voluntaria al programa, en función de lasposibilidades de cada cupo. Uno de los médicosaceptó, a cambio de una compensación horaria, iniciarel control de aquellos pacientes que se estabantrasladando a otro centro de salud, y presentó en unatrasladando a otro centro de salud, y presentó en unasesión clínica la experiencia de 3 meses con estospacientes. Esa sesión clínica se aprovechó para repasarel protocolo. Al cabo de un año, el 80% de losfacultativos habían introducido pacientes en elprograma. A los dos años, el 80% de los enfermos conTAO estaban siendo controlados mediante el nuevoprocedimiento. Tan solo un médico mantuvo unrechazo frontal al mismo, de manera que la mayoría delos pacientes con TAO se cambiaron de cupo.

• Valores en conflicto:

– De una parte, la obediencia debida a una ordenque procede del superior jerárquico en el ejerciciode su función directiva y coordinadora.

– De otra parte, la búsqueda del beneficio de lospacientes y el deber de no hacerles daño, quealgunos médicos creen comprometido comoconsecuencia de la presión asistencial y la escasezde personal.

• Cursos de acción:

Cursos extremos de acción

– 1. Uno consiste en optar por el primero de losvalores, la aceptación sumisa de la ordenemanada de un superior jerárquico, sin atender alotro valor en juego, el no dañar a los pacientes yprocurarles el máximo beneficio.procurarles el máximo beneficio.

– 2. El otro curso extremo es el opuesto a éste,negándose a secundar la orden, habida cuenta deque puede resultar lesiva para los pacientes.

• Cursos intermedios1. Explicar a los médicos que la no puesta en marcha delprograma acarreará sin duda mayor riesgo para la salud delos pacientes, y que por tanto el programa debeimplementarse, incluso a riesgo de que la presión asistencialdé lugar a algún error o equivocación2. Iniciar su implementación en los cupos con menor presiónasistencial, en los que el conflicto de valores no exista o seamenos acusadomenos acusado3. Utilizar el hecho para pedir a la gerencia un incremento depersonal, a fin de que las tareas que se encomiendan a losprofesionales puedan llevarse a cabo de modo más adecuado4. Compensar a los profesionales por este nuevo serviciomediante un aumento salarial5. Retribuirles mediante compensaciones horarias.

– 6. Compensarles con otro tipo de incentivos– 7. Cubrir la nueva prestación con personal voluntario

• Curso(s) óptimo(s)– Es obvio que el curso óptimo, en este caso como en la

mayoría de los demás, ha de estar entre los cursosintermedios. Habrá que ver cuál de ellos es másviable.intermedios. Habrá que ver cuál de ellos es másviable.

– No olvidar que no todo el mundo va a identificar elmismo curso como óptimo, es decir, como aquel quelesiona menos los valores en conflicto.

– Los cursos óptimos se ordenan de modo escalar, deforma que si el que parece preferible resulta inviable,hay que pasar al siguiente, etc.

Sonda de PEG en paciente con Alzheimer grave

• Se trata de un paciente de 76 años aquejado deenfermedad de Alzheimer en fase final, con dependenciapara todas las actividades de la vida diaria. En las últimassemanas le cuesta comer, se atraganta con facilidad,aunque consigue tragar alimentos en forma de purés yaunque consigue tragar alimentos en forma de purés ygelatinas si se le introducen muy despacio.

• Le atienden adecuadamente en una residenciamedicalizada y es visitado con asiduidad por su esposa ysus dos hijos.

• La doctora de la residencia, al conocer las dificultades dedeglución del paciente, le dice a la familia que ha llegado elmomento de colocar una sonda de gastrostomía para sualimentación e hidratación.

• Su esposa pertenece a una asociación de familiares deenfermos de Alzheimer y allí le explicaron que cuandola enfermedad afecta a los pacientes de manera que yano pueden tragar bien, ponerles una sonda paraalimentación no contribuye a nada bueno para losenfermos.

• Este aspecto lo habían hablado la esposa y sus hijos,llegando al acuerdo de no colocar la sonda cuandollegara el caso, dado que piensan que esa sería lallegara el caso, dado que piensan que esa sería ladecisión que tomaría su esposo y padre. Así se loexplica la esposa a la doctora: no desean ponerle dichasonda a su marido pues no le va a hacer ningún bien yél no lo desearía.

• Bien es cierto que el paciente no dejó documentoalguno por escrito y por lo tanto no existeninstrucciones previas sobre su voluntad.

Valores en conflicto

• Permitir un curso terminal natural, sinproducir molestias injustificadas.

• Prolongar la vida por medios que parecen• Prolongar la vida por medios que parecenobligatorios porque afectan a la alimentación..

• Cursos de acción:

Cursos extremos de acción

• 1. Evitar que se ponga la sonda al paciente.

• 2. Alimentar por sonda al paciente todo el tiempo que sea necesario.

• Cursos intermedios

• Consultará con otros colegas del Centro de Salud.

• Consultar por teléfono con inmediatez a suequipo de neurología de referencia, quienes –casi con toda seguridad– podrían recomendaruna pauta de conducta actualizada.

Consultar con un Comité o especialista en ética• Consultar con un Comité o especialista en éticaque pudiera aclarar a la Dra. que no hayobligación moral de imponer a la familiadecisiones como ésta. Es muy probable que si sehablara con la Dra y se le explicaran estoargumentos, ella se aviniera a razones ydesapareciera la objeción.

• Curso(s) óptimo(s)• Numerosos autores consideran que en la demencia avanzada, la

alimentación por sonda no consigue mejorar la morbimortalidad ni lacalidad de vida del enfermo, por lo que aconsejan que el tratamientoadecuado de las alteraciones de la deglución en estos pacientes es unprograma bien diseñado de alimentación manual y que los esfuerzos en sucuidado deben ir dirigidos a mantenerlos con seguridad y comodidad enun medio lo menos restrictivo posible.

• Una dietista sería muy útil para diseñar la combinación de alimentos,• Una dietista sería muy útil para diseñar la combinación de alimentos,textura, número de tomas, etc. que mejor se adapten a las característicasde Marcelino. Comer podría seguir siendo una actividad placentera, unaocasión para la relación familiar, hasta que la propia evolución de laenfermedad vayan haciendo la ingesta oral cada vez más difícil. Paraentonces, no importa lo que se haga, el fin del paciente estará muy cerca,y la paliación de su malestar pasará a ser lo prioritario.

• En consecuencia, no cabe calificar la actitud de la Dra. como objeción deconciencia, sino como una seudo-objeción

Instrucciones previas en testigo de Jehová

• Martina es una mujer rumana de 34 años con embarazo gemelar, que ingresó enel hospital un viernes por la tarde con inicio del trabajo de parto, para el que losobstetras indicaron analgesia epidural. El anestesista, comprobada la firma delconsentimiento informado (que incluye la posibilidad de transfusión dehemoderivados), inició la analgesia epidural. Previamente a la misma, preguntó aMartina si entendía el consentimiento de analgesia que había firmado, a lo queésta asintió, y si precisaba alguna aclaración, a lo que respondió negativamente. Sele preguntó por su pareja y ella contestó que tras quedarse embarazada el varóncon quien convivía se separó de ella. Dada la disposición de los dos fetos, una vezcon quien convivía se separó de ella. Dada la disposición de los dos fetos, una vezalcanzada la dilatación completa, se intentó el parto vaginal. El primer gemelo fueeutócico, en cambio, el segundo necesitó cesárea con anestesia general, porsufrimiento fetal. Durante la intervención, por ser los tejidos muy friables, fuedifícil conseguir una hemostasia adecuada y se produjo un sangrado mayor delhabitual. Tras la cesárea pasó a la Unidad de Reanimación Postoperatoria (URPA),en la que permaneció unas dos horas. Allí, un hemograma mostró una cifra dehemoglobina (Hb) de 7.7 gr/dl y un hematocrito del 23 %. Por el buen estado de lapaciente y el probable componente dilucional, se decidió no trasfundir, y pasó aplanta de obstetricia con sus constantes vitales estables. A las horas de estar enplanta avisaron por mareo, palidez e hipotensión arterial. En un nuevo hemogramatuvo una Hb de 6.5 g/dL.

• Se explicó a la paciente la necesidad de transfusión, pero ésta rechazó latransfusión por motivos religiosos, declarando en ese momento sucondición de Testigo de Jehová. Unas personas allegadas a Martinacorroboraron su declaración y mostraron un documento de instruccionesprevias firmado por Martina, en el que exponía su voluntad de no aceptartransfusiones aunque las necesitara.

• Se inició tratamiento con fluidoterapia, hierro endovenosos y oxígeno.Poco después, la paciente tuvo sensación de mareo con un corto episodiode pérdida de consciencia y tensión arterial de 70/30 mmHg. Se le hizootra ecografía que no mostró signos de sangrado activo en ese momento yotra ecografía que no mostró signos de sangrado activo en ese momento yotro hemograma, con Hb de 4 g/dL, por lo que los obstetras se pusieronen contacto con el Juez de guardia y obtuvieron su consentimiento verbalpara trasfundir hemoderivados a Martina si lo consideraban necesario.Tras informar a ésta de la decisión del Juez, se le recordó que habíafirmado la autorización de analgesia obstétrica, la cual incluía laposibilidad de transfusión de hemoderivados; ella replicó que en aquélmomento no leyó lo que firmaba. Entonces los facultativos responsables,después de informar al Juez, decidieron no trasfundir.

• Al día siguiente, sábado, Martina presentó unintenso dolor abdominal. Se le realizó unanueva ecografía que evidenció gran cantidadde líquido intraabdominal, por lo que se indicóuna reintervención urgente que iba anecesitar transfusiones sanguíneas. Losnecesitar transfusiones sanguíneas. Losobstetras y anestesistas de guardia en elhospital manifestaron su negativa a intervenira la enferma sin transfusiones, por la altísimamortalidad operatoria que ello conllevaría.

• Valores en conflicto

• El conflicto de valores que nos interesa analizares el los obstetras y anestesistas de guardia queobjetan a intervenir a la enferma sin laposibilidad de transfundirle sangre. En ellos, losvalores en conflicto son los siguientes:– De una parte, el valor vida, la vida de la madre quien,– De una parte, el valor vida, la vida de la madre quien,

en caso de morir, además dejaría huérfanos a sus doshijos recién nacidos.

– De otra parte, el respeto del valor religiosomanifestado por una persona capaz para decidir y queademás ha redactado un documento de instruccionesprevias en tal sentido.

• Cursos de acción

• Cursos extremos:

– 1. Realizar la cirugía y trasfundir sangre si ello parece conveniente, sin tener en cuenta las creencias religiosas de la enferma.

– 2. No transfundir y abstenerse de operar, con el resultado casi seguro de muerte.

• Cursos intermedios:• 1. Explicar a la enferma el riesgo que corre, dada

la gravedad de su situación, y asegurarse, enprivado y sin testigos, de si quiere correr el riesgode morir y dejar huérfanos a sus hijos. Verificarque realmente comprende las consecuencias delrechazo a la transfusión si llega a serimprescindible, es decir, la posibilidad de secuelasimprescindible, es decir, la posibilidad de secuelasgraves o la muerte. Hacer estas entrevistas asolas con la paciente, pues es necesariocomprobar que su decisión es personal y genuina,sin coacciones externas y si aceptaría latransfusión en condiciones de estricta intimidad.

2. Llevar a cabo, si la situación lo permite, una cirugíahemostática especialmente cuidadosa, a fin de evitarpérdidas innecesarias de sangre durante la operación.

3. Averiguar exactamente a qué tipo de hemoderivadosobjeta la enferma. Recurrir al asesoramiento técnico de losdistintos servicios hospitalarios así como a la consulta deguías y protocolos sobre el rechazo a la transfusión.

4. Asegurar a la enferma que no le transfundirán sangre másque si es absolutamente necesario y que van a procurarrespetar sus creencias, pero que si no les queda otroque si es absolutamente necesario y que van a procurarrespetar sus creencias, pero que si no les queda otroremedio, se verán en la obligación de ponerle sangre (Es elcurso que eligieron los médicos de guardia).

5. Indicar a Martina que teniendo dos hijos recién nacidosdependientes de ella y sin pareja, tienen la obligación desalvarle la vida, aunque sólo sea por las obligaciones dejusticia que tiene contraídas con sus hijos.

• Curso(s) óptimo(s)

• Minimizar la necesidad de hemoderivados. En este caso, para lasegunda intervención la transfusión está absolutamente indicada.Solo cabe la decisión de trasfundir o no, preferiblemente despuésde haber reclutando a todos los consultores disponibles yasegurándose de que sigue rechazando la intervención en privado,sin familiares o amigos que la vigilen, y tras haberla hecho ver lasituación de orfandad en que pueden quedar sus hijos reciénnacidos.

• Si no acepta la transfusión en ningún caso, los médicos debeninformar a la paciente que ella sólo puede disponer de su vida casode que esa disposición no cause grave daño a terceras personas, yque en este caso tiene dos hijos recién nacidos que atender. Dejarlamorir sería provocarles a los hijos un mal injusto. Por tanto, van aprocurar respetar sus creencias hasta el límite posible, pero en casode necesidad la trasfundirán sangre, incluso contra su voluntad.