Autocontrol del Tratamiento Anticoagulante Oral en...

Autocontrol del Tratamiento Anticoagulante Oral en Atención Primaria

Módulo 1Anticoagulación oral: concepto, indicaciones, tratamiento, modelos de gestión del control

del tratamiento anticoagulante oral

© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS

1. Concepto del tratamiento anticoagulante oral: en los últimos añosse han obtenido una serie de pruebas que indican que pueden existirventajas en el seguimiento clínico del tratamiento anticoagulante oral(TAO) por parte de los médicos de atención primaria. Este capítulo tienecomo objetivo dar a conocer algunos aspectos relevantes de lafarmacodinámica y la farmacocinética de los fármacos antagonistas dela vitamina K.

2. Indicaciones y tratamiento: situaciones clínicas en las cuales estárecomendada la profilaxis de la enfermedad tromboembólica con fármacosantivitamina K y síntesis de algunas recomendaciones en cuanto aindicaciones y rangos de INR (International Normalized Ratio) de lanovena conferencia del American College of Chest Physicians (ACCP),fundamentalmente en enfermedad tromboembólica venosa y fibrilaciónauricular.

3. Modelos de gestión del TAO: descripción de los principales modelosde seguimiento del TAO en nuestro país: modelo centralizado en loshospitales, modelo descentralizado a atención primaria, modelo mixtocolaborativo entre ambos y modelo transversal de autoanálisis oautocontrol por parte del paciente.

RESUMEN

El tratamiento anticoagulante oral (TAO) con fármacos antagonistas de la

vitamina K (AVK) se viene utilizando desde hace décadas para la prevención

y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Debido a sus características

farmacológicas e interacciones fármaco-alimenticias, el TAO presenta dificultad

en su manejo clínico. La gran variabilidad en la respuesta de los pacientes

al tratamiento y las múltiples circunstancias que influyen en el efecto de

estos fármacos hace necesaria la realización de controles analíticos periódicos

para medir la intensidad del efecto anticoagulante, ya que su uso inadecuado

puede ocasionar complicaciones trombóticas y hemorrágicas.

Tradicionalmente, el seguimiento clínico y el control analítico de los pacientes

anticoagulados ha sido casi exclusivamente hospitalario y lo ha asumido el

hematólogo. Sin embargo, durante los últimos años se han producido una

serie de circunstancias que han dado paso a la aparición de nuevos escenarios

en el control del TAO que implican a los profesionales de atención primaria

y a los propios pacientes.

En este capítulo revisaremos las indicaciones y recomendaciones sobre

el tratamiento anticoagulante con AVK y los diferentes modelos de gestión

del control del TAO.

1


Anticoagulación oral: concepto, indicaciones,tratamiento, modelos de gestión del controldel tratamiento anticoagulante oralAna Isabel Heiniger Mazo

ANTICOAGULACIÓN ORAL: CONCEPTO

Los fármacos AVK se emplean en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedadtromboembólica con una tasa pequeña de efectos secundarios y con una utilidad clínicabien contrastada1. No se usan en las trombosis agudas, ya que no tienen acción inmediatani actúan sobre la fibrina ya formada.

El tratamiento anticoagulante con AVK presenta unas características y limitacionesespeciales:

1. Dosis diaria muy variable en cada persona.

2. Metabolismo variable entre individuos.

3. Estrecho margen terapéutico entre dosis insuficientes y excesivas.

4. Influencia por factores dietéticos, fármacos concomitantes y comorbilidades.

5. Complicaciones hemorrágicas a pesar de un buen control.

6. Necesidad de controles frecuentes de laboratorio.

En los últimos años se ha intensificado la búsqueda de nuevas moléculas que carezcande estos inconvenientes y mantengan la misma efectividad clínica y seguridad. Recientementese han autorizado tres nuevos fármacos anticoagulantes de otros grupos terapéuticos:un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) y dos inhibidores directos del factor Xa(rivaroxabán y apixabán).

En nuestro país se dispone de dos fármacos del grupo de AVK autorizados por la AgenciaEspañola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) que son la warfarina(Aldocumar®) y el acenocumarol (Sintrom®). La principal diferencia es la vida media,que en el caso de la warfarina es de 36-42 horas, mientras que la del acenocumarol estan solo de 8 horas. Ello va a marcar sobre todo diferencias a la hora del inicio del tratamientoy en el manejo de los datos de INR (International Normalized Ratio) supraterapéuticos.La mayoría de las recomendaciones de las guías que hacen referencia a las AVK debentomarse con cautela, ya que en nuestro medio el fármaco más comúnmente usado esel acenocumarol, mientras que toda la información analizada se refiere a la warfarina.

• Mecanismo de acción: los AVK son derivados de la coumarina y producen su efectoantitrombótico interfiriendo el ciclo de interconversión de la vitamina K desde su formaoxidada a la reducida, e impidiendo la carboxilación de los factores dependientes de lavitamina K (II, VII, IX y X). El efecto antitrombótico de los AVK se debe a la reducciónde los factores dependientes de la vitamina K, fundamentalmente a la reducción de laprotrombina. Puesto que la vida media de esta es de 60-72 horas, la consecución deun estado de protección trombótica eficaz se demora 5-6 días y en situaciones

2 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA


3ANTICOAGULACIÓN ORAL: CONCEPTO, INDICACIONES, TRATAMIENTO, MODELOS DE GESTIÓN DEL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

de elevado riesgo trombótico, el solapamiento mínimo entre las heparinas y losAVK debe ser de 5 días.

La proteína C y la proteína S son inhibidores de la coagulación dependientes tambiénde la vitamina K, con una semivida corta. Los pacientes con déficit congénito de proteínaC (más raramente de proteína S) en los primeros días del inicio de AVK y debido a lacorta vida media de dicho anticoagulante natural, que causaría un paradójico estadoprotrombótico transitorio inicial, podrían presentar una necrosis del tejido celularsubcutáneo, fundamentalmente de la pared abdominal. Su mejor abordaje es la prevenciónmediante el inicio del tratamiento con dosis bajas de AVK y solapándolos con heparinade bajo peso molecular (HBPM) de forma prolongada.

Las AVK atraviesan la placenta y son teratógenas para el feto, en el que pueden causarfundamentalmente alteraciones del macizo facial. El período de mayor riesgo es entrela sexta y la novena semanas, y su incidencia alcanza al 6,4 % de los expuestos si lasAVK se mantienen todo el embarazo. Por ello, hoy día se recomienda suspenderlas, almenos el primer trimestre de la gestación, y sustituirlas por HBPM que no atraviesanla placenta.

• Control clínico y analítico: para un correcto control del tratamiento anticoagulanteoral con AVK debemos tener en cuenta dos aspectos: el control analítico y el controlclínico. El primero consiste en la realización del tiempo de protrombina (TP) medianteuna tromboplastina de alta sensibilidad y expresando los resultados como INR, siendonecesarias las condiciones de estandarización de la fase preanalítica y analítica. Elcontrol clínico, en la fase inicial del tratamiento, deberá confirmar la indicación y establecersu duración y el nivel terapéutico. Posteriores controles no se limitan a ajustar la dosisen función de la INR, sino que se deberá responder a las consultas del pacienterelacionadas con la compatibilidad de otros fármacos o las precauciones a tomar antesde exodoncias o intervenciones quirúrgicas, así como adecuar el tratamiento a lascomplicaciones hemorrágicas o trombóticas que puedan aparecer, etc. Especialmentefrecuente es la necesidad de establecer pautas preoperatorias ambulatorias, debido alincremento de la cirugía de corta estancia hospitalaria.

• Interferencias en el tratamiento anticoagulante: más de 200 fármacos presentaninteracciones con los AVK como potenciadores o como inhibidores2, y los mecanismosde dichas interacciones son múltiples. Otros factores ambientales ejercen efectos marcadosen la anticoagulación con AVK, suplementos nutricionales o productos a base de hierbas,y el incremento y el descenso en el aporte de vitamina K de la dieta tienen una granrepercusión sobre el efecto de los AVK. A pesar de ello, no se recomienda adoptarrestricciones o adiciones dietéticas específicas para conseguir la estabilidad de la INR.Es importante informar al paciente sobre suplementos nutricionales o hierbas, e


incrementar la frecuencia de los controles ante la adopción de dietas restrictivas, enperiodos de hospitalización, durante la quimioterapia o ante diarrea o vómitos mantenidos.Otras condiciones asociadas a inestabilidad de la INR son la disfunción hepática, lainsuficiencia renal, estados hipermetabólicos (fiebre, hipertiroidismo) o el fallo cardíaco,todas ellas asociadas a una reducción de las necesidades de AVK. La edad avanzadatambién se asocia a la reducción de dichas necesidades.

• Control de INR: la monitorización de los AVK debe realizarse mediante la pruebaestandarizada ISI (INR: TP del paciente/TP medio normal). El ISI refleja la sensibilidadde una tromboplastina determinada, usada en la realización del TP, en respuesta a losAVK, en comparación con el TP obtenido con la tromboplastina de referencia de laOrganización Mundial de la Salud.

• Inicio de la anticoagulación: debería hacerse a dosis moderadas (por ejemplo,2 mg/día de acenocumarol) en poblaciones especiales, como la de edad avanzada, yen pacientes de elevado riesgo hemorrágico. Varios estudios han evaluado la posibilidadde utilizar algoritmos de dosificación inicial que incluyen información genética. El únicoestudio aleatorizado de alta calidad realizado evidenció que el uso de dosificaciónguiada por la farmacogenética no se asociaba a reducción de eventos adversos3. Sihay necesidad de anticoagulación eficaz rápida, la anticoagulación inicial debe hacersesolapando AVK con anticoagulantes parenterales. Si ello no es necesario (por ejemplo,en fibrilación auricular crónica estable), puede realizarse únicamente con los AVK.Elegir la dosis inicial adecuada es fundamental para alcanzar el rango terapéutico deforma rápida y segura; no existe un consenso que establezca la dosis ideal para elcomienzo de la terapia anticoagulante con AVK.

• Tiempo en rango terapéutico (TTR): existe una fuerte relación entre el TTR y la tasade hemorragias y tromboembolias. En un estudio retrospectivo en prótesis valvularesmecánicas se concluyó que el riesgo de hemorragia grave y de tromboembolia aumentabamarcadamente cuando la INR se hallaba fuera del rango terapéutico, por encima opor debajo, respectivamente. Una mala calidad de la anticoagulación durante los primeros3 meses del tratamiento de una trombosis venosa profunda (TVP), con una elevadaproporción de cifras de INR subterapéuticas, se asocia a una tasa superior derecurrencias4. Los pacientes con nivel de anticoagulación en rango muy estable presentansignificativamente menos accidentes hemorrágicos y tromboembólicos que los pacientesmenos estables5 y pueden ser controlados a intervalos superiores a 4 semanas. Elincumplimiento del tratamiento a la dosis prescrita es una de las principales causasde inestabilidad de la INR; el nivel educacional, el estatus laboral, la salud mental y elestado cognitivo son factores de riesgo independientes de falta de cumplimiento deltratamiento6.



• Asociación con otros fármacos: la asociación de anticoagulantes orales y antiagregantesincrementa el riesgo de hemorragia. Varios estudios permiten afirmar que la asociaciónde antiagregantes y AVK incrementa el riesgo de hemorragia7,8.

• El rango de INR óptimo: depende de la indicación de la anticoagulación. Existeinformación procedente de muchos estudios que demuestra que las anticoagulacionesmoderadas (INR entre 2 y 3) frente a las intensas reducen el riesgo de hemorragiasin modificar la eficacia. Sin embargo, en la fibrilación auricular (FA) y en el tratamientode la tromboembolia venosa (TEV), anticoagulaciones a INR < 2 se asocian a mayoreseventos tromboembólicos. A pesar de que existe abundante evidencia del incrementomarcado en el riesgo de eventos adversos cuando los valores de INR se hallan porencima o por debajo del rango terapéutico, el riesgo de eventos adversos hemorrágicos9

y trombóticos10 ante la obtención de una INR aislada fuera de rango es bajo. El factormás importante relacionado con el riesgo de hemorragia es la intensidad deanticoagulación; se aprecia un incremento marcado del mismo a partir de una INRde 5. Otros factores de riesgo de hemorragia son: sangrado previo, enfermedadhepática o renal, abuso de alcohol, cáncer, edad > 50 años, trombocitopenia otrombocitopatía, hipertensión mal controlada, anemia, ictus y algunos polimorfismosde la CYP2C9.

• Reversión del efecto anticoagulante de los AVK: puede realizarse mediante la simplesuspensión del fármaco. En pacientes tratados con acenocumarol y con necesidad decirugía electiva, o ante pacientes asintomáticos con una INR elevada, parar 24 horasel tratamiento puede ser suficiente. En pacientes en tratamiento con warfarina, el descensode la INR es bastante más lento. La administración de vitamina K acelera marcadamentela reversión y la infusión de plasma o concentrado de complejo protrombínico esprobablemente más efectiva, pero su administración puede condicionar un elevadoriesgo de morbilidad.

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

El tratamiento con AVK está contraindicado en los estados patológicos en los que elriesgo de una hemorragia sea mayor que el beneficio clínico posible. La mayor parte delas contraindicaciones se deben valorar individualmente en cada paciente, atendiendo altipo de patología que indica el TAO (de alto o bajo riesgo), el apoyo sociofamiliar encaso de falta de cooperación por parte del enfermo, etc. La edad avanzada no es uncriterio de exclusión en un paciente que pueda beneficiarse del TAO, si bien la monitorizaciónserá más frecuente con el fin de reducir eventos adversos.



El tratamiento está contraindicado en algunas situaciones:

• Hipersensibilidad conocida al acenocumarol y derivados.

• Embarazo (primer trimestre y último mes).

• Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central, operacionesoftalmológicas e intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto grandessuperficies de tejidos.

• Diátesis hemorrágica y/o discrasia hemática.

• Hemorragias cerebrovasculares.

• Úlcera gastroduodenal o hemorragias manifiestas en los tractos gastrointestinal, urogenitalo respiratorio.

• Otros: pericarditis y derrames pericárdicos, endocarditis lenta, hipertensión grave,lesiones graves de los parénquimas hepático y renal.

En ciertos estados o afecciones, por ejemplo, tirotoxicosis, tumores, enfermedades renales,infecciones e inflamaciones, la fijación proteica de acenocumarol puede hallarse reducidacon el correspondiente aumento de la actividad, por lo que se precisa una estrechavigilancia médica.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

La principal complicación del tratamiento con anticoagulantes son las hemorragias; y deellas, la más grave es la hemorragia intracraneal, que llega hasta un 50 % de mortalidad.El factor de riesgo más importante para la aparición de una complicación hemorrágicacon AVK es la intensidad del efecto anticoagulante, y también las características delpaciente y sus comorbilidades constituyen otros importantes factores de riesgodeterminantes. Otra complicación importante es la necrosis cutánea por AVK, que puedeocurrir en pacientes con déficit congénito de proteína C (más raramente de proteína S)en los primeros días del inicio de AVK y debido a la corta vida media de dicho anticoagulantenatural, que causaría un paradójico estado protrombótico transitorio inicial. Su mejorabordaje es la prevención mediante el inicio del tratamiento con dosis bajas de AVK ysolapándolos con HBPM de forma prolongada. Las AVK atraviesan la placenta y sonteratógenas para el embrión, el período de mayor riesgo es entre la sexta y la novenasemanas, y su incidencia alcanza al 6,4 % de los expuestos si las AVK se mantienen todoel embarazo. Por ello, hoy día se recomienda suspenderlas, al menos el primer trimestrede la gestación, y sustituirlas por HBPM que no atraviesan la placenta.



INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE CON ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

La celeridad con que aparecen publicados nuevos estudios sobre tratamientoanticoagulante hace que el tema esté en continua revisión. Las mayor parte de lasrecomendaciones resumidas en este capítulo en cuanto al manejo e indicaciones (tabla1) del TAO se apoyan en las guías basadas en la evidencia de la IX Conferencia deConsenso del American College of Chest Physicians (ACCP) en tratamiento antitrombóticoy prevención de la trombosis (2012). Han transcurrido más de 25 años desde que sepublicó la primera edición de las guías del ACCP, que se han convertido en la referenciapara muchos clínicos, sobre todo para la prevención y el tratamiento de la enfermedadtromboembólica venosa (ETV). Todos los capítulos completos de la guía y los gradosde las recomendaciones se pueden consultar desde la versión electrónica de la revista(http://www.chestpubs.org).



TROMBOEMBOLIA VENOSA

La ETV, que incluye la TVP y la embolia pulmonar (EP), representa un importante problemade salud en la mayoría de los países desarrollados. La incidencia de TVP sola se estimaque afecta entre 71 y 117 por cada 100 000 habitantes11. La incidencia de la ETV aumentaexponencialmente con la edad, lo que es muy importante dado el progresivo envejecimientode la población actual.



Tabla 1. Indicaciones de tratamiento anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K

Trombosis venosa profunda proximal o distal y tromboembolia pulmonar

Fibrilación auricular (FA) • Pacientes con FA mayores de 75 años y los de cualquier edad con, al menos, un factor de

riesgo (disfunción del ventrículo izquierdo, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica moderadao grave, valvulopatía aórtica, diabetes)

• Pacientes con FA pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 3 semanas antes y 4 semanasdespués de la cardioversión

• Pacientes con FA entre 65 y 75 años, con FA crónica, sin factores de riesgo embólico; se consideranadecuados la anticoagulación o el empleo de antiagregantes

Prótesis valvulares cardíacas mecánicas

Enfermedad valvular cardíaca• Valvulopatía mitral en caso de fibrilación auricular crónica o paroxística, embolia sistémica previa• Prolapso de la válvula mitral si existe accidente isquémico transitorio a pesar de tratamiento con

ácido acetilsalicílico, embolia sistémica documentada o FA crónica o paroxística• Valvulopatía aórtica si existe embolia sistémica previa o FA crónica

Bioprótesis valvulares cardíacas• En pacientes con FA crónica o paroxística, embolia previa o trombos en la aurícula izquierda

Infarto de miocardio (IAM) y miocardiopatía• Pacientes con IAM y riesgo elevado de embolia sistémica o tromboembolia venosa (historia de

embolia sistémica o embolia pulmonar, trombosis parietal demostrada en el ecocardiogramabidimensional, FA)

Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)• Pacientes con ACVA progresivo sin patología embolígena conocida y ACVA repetidos sin patología

cardiovascular

Enfermedad vascular periférica• Los pacientes que sufren una embolia arterial aguda tras una embolectomía deben ser

anticoagulados• La mayoría de los pacientes con enfermedad vascular periférica no requieren anticoagulación

La recomendación en la ETV aguda es que debe iniciarse el tratamiento con AVK juntocon un anticoagulante parenteral, tal como heparina no fraccionada (HNF) o HBPM ofondaparinux, y que se debe continuar por lo menos 5 días y hasta alcanzar una INR > 2durante al menos 24 horas. El rango terapéutico para los pacientes con ETV se establececon una INR de entre 2,0 y 3,0 con un objetivo 2,5. En los pacientes con TVP aguda dela extremidad inferior cuyas circunstancias lo permitan, se recomienda iniciar el tratamientoen régimen ambulatorio en lugar de con ingreso hospitalario.

La duración del tratamiento antitrombótico en la ETV genera gran incertidumbre. En lasúltimas guías de la IX Conferencia de Consenso de la ACCP ha sido importante la inclusiónde la evaluación del riesgo de hemorragia en la toma de decisiones para la prolongacióna partir del tercer mes de tratamiento anticoagulante. Se requiere un período de tiempode tratamiento anticoagulante para prevenir la extensión del trombo y evitar la recurrenciatemprana (dentro de los primeros 3-6 meses). Después de eso, la continuación de laanticoagulación se puede recomendar para prevenir la recurrencia tardía. Los pacientescon TVP proximal o EP deben ser tratados al menos durante 3 meses; en los pacientesque requieren anticoagulación más allá de los 3 meses no se recomienda bajar el rangoobjetivo de INR de 2,5, ya que se ha demostrado que rangos más bajos ofrecen unaeficacia peor con tasas de hemorragias comparables12,13. La terapia anticoagulante alargo plazo no se recomienda en pacientes con ETV provocadas por cirugía o provocadospor factores desencadenantes transitorios no quirúrgicos. Los pacientes con TVP proximalno provocada o EP deben ser considerados para anticoagulación a largo plazo, teniendoen cuenta factores individuales que pueden ayudar a predecir el riesgo de recurrencia yel riesgo de sangrado de cada paciente. La terapia anticoagulante a largo plazo no serecomienda en pacientes con TVP confinada a la pantorrilla (es decir, que no se extiendeen la vena poplítea).

En los pacientes con cáncer que desarrollan una complicación tromboembólica, el tratamientode elección son las HBPM a dosis anticoagulantes y manteniéndolas durante 3 a 6 meses.En algunos casos hay que mantener el tratamiento más tiempo si persisten factores deriesgo (cáncer activo, tratamiento antineoplásico).

En el síndrome antifosfolípido y la ETV, el rango terapéutico se establece en una INR deentre 2,0 y 3,0 con un objetivo de 2,5.



FIBRILACIÓN AURICULAR

El manejo de los pacientes con FA tiene como objetivo la reducción de los síntomasy la prevención de las complicaciones graves asociadas a esta patología. En este sentido,la indicación de terapia antitrombótica (anticoagulación oral o fármacos antiplaquetarios)constituye uno de los pilares en el tratamiento de estos pacientes. La indicación decomenzar la terapia viene determinado por la valoración del riesgo tromboembólico.Los factores concurrentes que predicen el riesgo de accidente cerebrovascular incluyen:una historia anterior de accidente isquémico transitorio o apoplejía, hipertensión, diabetes,insuficiencia cardíaca y tener en consideración la edad del paciente. Los pacientescon bajo riesgo de accidente cerebrovascular cardioembólico pueden ser tratadoscon aspirina, mientras que si aumenta el riesgo resulta más eficaz el tratamiento conAVK.

Se han propuesto diversos métodos para la estratificación del riesgo de ictus cardioembólicoen la FA; las dos escalas más utilizadas son CHADS2 (tabla 2) y CHADS2-VASc (tabla3). A las siglas de la escala CHADS2, que proceden de Congestive Heart Failure,Hypertension, Age, Diabetes, Previous Stroke, se añaden la evaluación de enfermedadcardiovascular previa, y el sexo, que son los parámetros en los que se basa el sistema deevaluación CHADS2-VASc. Se utilizan ambos para decidir qué enfermos deberían tenertratamiento anticoagulante o antiagregante. Su resultado es una puntuación que indicael porcentaje de riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en los pacientes con FAde origen no reumático en los siguientes 12 meses.



Tabla 2. Escala CHADS2

Factores de riesgo Puntos

Insuficiencia cardíaca congestiva 1

Hipertensión arterial* 1

Edad igual o superior a 75 años 1

Diabetes mellitus 1

Ictus previo 2

Puntuación acumulativa 6

*Presión arterial 140/90 mmHg constantemente por encima (o hipertensión tratada con medicación).

La escala CHADS2-VASc responde a la crítica que se hizo a su antecesora (escala CHADS2)de que no incluía algunos factores que también podrían influir en la aparición de accidentecerebrovascular, aunque es ligeramente más compleja, y su utilización es recomendadapor las Sociedades Europea y Canadiense de Cardiología. La escala CHAD2DS2-VAScpresenta dos beneficios: por un lado, identifica mejor a los pacientes con bajo riesgoverdadero y, por lo tanto, hay menos riesgo de sobretratar algunos pacientes, y por otrolado reclasifica mejor a los pacientes con riesgo 0 en la escala CHADS2 a pacientes dealto riesgo evitando que se infratraten. Si seguimos la puntuación CHA2DS2-VASc, deberíaindicarse anticoagulación siempre que sea igual o mayor que 2 y no haya contraindicaciones.Cuando la puntuación sea 1 podría optarse entre la aspirina y los fármacos antivitaminaK, con preferencia por estos últimos.

Las guías americanas (novena edición) de anticoagulación CHEST continúan considerandola escala CHADS2 con las siguientes recomendaciones14:

• Para CHADS2 de 0 no se recomienda tratamiento antitrombótico.

• Pacientes con CHADS2 = 1 o más se recomienda la anticoagulación oral.

Tanto el uso de CHADS2, como de CHADS2-VASc, se aconseja en conjunción con otrossistemas de evaluación del riesgo de sangrado (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, ATRIA,y otros).



Tabla 3. Escala CHA2DS2-VASc

Factores de riesgo Puntos

Insuficiencia cardíaca o FEVI menor del 40 % 1

Hipertensión arterial 1

Edad: Menor de 65 años Entre 65 y 74 añosMayor de 75 años

012

Diabetes mellitus 1

Ictus, embolia periférica o AIT previo 2

Enfermedad vascular periférica, coronaria o aórtica 1

Sexo femenino 1*

Puntuación acumulativa 0-9

*Solo contabiliza si hay otro factor de riesgo. AIT: accidente isquémico transitorio; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda.



En la FA, el rango de INR recomendado debe situarse entre 2 y 3 con un objetivo de 2,5.

En pacientes ambulatorios con FA que no requieren anticoagulación rápida se recomiendael empleo de un régimen de inicio lento, que es seguro y logra una anticoagulaciónterapéutica en la mayoría de los pacientes dentro de las 3-4 semanas.

CARDIOVERSIÓN

Los pacientes que desarrollan FA y se consideran para la cardioversión requierenanticoagulación antes y después del evento. Los pacientes sometidos a cardioversiónelectiva deben anticoagularse durante al menos 3 semanas antes y 4 semanas despuésde la cardioversión si se alcanza el ritmo sinusal y sostenido. El rango de INR debe situarseentre 2 y 3 con un objetivo de 2,5.

ENFERMEDAD VALVULAR CARDÍACA Y PRÓTESIS VALVULARES

Las anomalías estructurales de las superficies del corazón, tales como válvulas protésicas,predisponen a la formación de trombos, lo que se manifiesta clínicamente medianteembolización sistémica.

ESTENOSIS MITRAL O REGURGITACIÓN

Los pacientes con estenosis mitral o regurgitación que tienen FA o una historia de emboliasistémica o trombo de la aurícula izquierda o un atrio izquierdo agrandado deben recibirAVK con un rango de INR entre 2 y 3 y un objetivo de 2,5.

PRÓTESIS VALVULARES CARDÍACAS MECÁNICAS

El riesgo sistémico de embolia de las válvulas cardíacas protésicas depende del tipo deválvula, su posición y otros factores que contribuyen al riesgo de desarrollar trombosis,tales como el ritmo cardíaco de los pacientes y dilatación. Los tipos de válvulas utilizadasen la práctica moderna son típicamente menos trombogénicas que las válvulas antiguas,pero todavía hay pacientes que sobreviven con válvulas de estilo antiguo. El rango deINR recomendado está en relación con la trombogenicidad de la prótesis valvular y losfactores de riesgo relacionados con el paciente.

• En posición aórtica con aurícula izquierda de tamaño normal, ritmo sinusal y modelosnuevos (St. Jude Medical, Medtronic-Hall, Carbomedics): INR de 2-3 (objetivo de 2,5).

• En posición aórtica asociada a FA: INR de 2,5-3,5 (objetivo de INR 3).

• En posición mitral, tricúspide o pulmonar: INR de 2,5-3,5 (objetivo de INR 3). En lassituaciones en las que se produce un evento embólico con el paciente bien anticoagulado,la elevación del objetivo de INR o la adición de antiantiagregantes plaquetarios debenser considerados15.

BIOPRÓTESIS VALVULARES CARDÍACAS

Algunos pacientes pueden beneficiarse de una válvula bioprotésica en vez de una válvulamecánica. Una de las razones de esta elección es evitar la necesidad de anticoagulaciónen los pacientes considerados con un alto riesgo de sangrado. Las recomendacionesdel American College of Chest Physicians15 son:

• Los pacientes con una bioprótesis en la posición mitral deben recibir 3 meses deanticoagulación con AVK con un rango entre 2 y 3 y un objetivo de INR de 2,5.

• Los pacientes con una bioprótesis y una historia de embolia sistémica deben tener almenos 3 meses de anticoagulación con AVK con un rango entre 2 y 3 y con un objetivode INR de 2,5.

• Los pacientes con una bioprótesis y un trombo en la aurícula izquierda en la cirugíadeben recibir AVK hasta que el coágulo se ha resuelto con un rango entre 2 y 3 y conun objetivo de INR de 2,5.

• Los pacientes con válvulas biológicas y otros factores de riesgo, como la FA y con lafracción de eyección ventricular baja, deben recibir AVK con un rango entre 2 y 3 ycon un objetivo de INR de 2,5.

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

La mayoría de los pacientes con enfermedad vascular periférica no requieren anticoagulacióny los pacientes son tratados con combinaciones de antiplaquetarios, estatinas y otrosmedicamentos utilizados para controlar y tratar a otros factores de riesgo presentes en laenfermedad arterial. Los pacientes con claudicación intermitente no deberían ser tratadoscon AVK.

Los pacientes que sufren una embolia arterial aguda tras una embolectomía deben serconsiderados para anticoagulación a largo plazo con AVK con un rango entre 2 y 3 ycon un objetivo de INR de 2,5.



INFARTO DE MIOCARDIO Y MIOCARDIOPATÍA

Las AVK tras el infarto de miocardio se emplean cuando hay un riesgo elevado de emboliasistémica o TEV (historia de embolia sistémica o EP, trombosis parietal demostrada en elecocardiograma bidimensional, FA). Cuando se utiliza la AVK después de un infarto demiocardio, el rango de INR debe mantenerse entre 2 y 3 con un objetivo de 2,5.

Los pacientes con miocardiopatía dilatada se anticoagulan para prevenir la embolia sistémicay deben tener una INR entre 2 y 3 y un objetivo de INR de 2,5.

La novena edición de las guías de tratamiento antitrombótico de la ACCP son una revisiónexhaustiva de la evidencia tratada por expertos en la materia y metodología. Basándoseen ellas, se sugiere confeccionar guías de práctica clínica útiles y adaptadas al contextolocal. Algunas características de estas nuevas recomendaciones de la ACCP son que secentran en eventos clínicos relevantes (EP mortal, TVP sintomática), hacen un balanceentre la reducción de eventos trombóticos y las complicaciones hemorrágicas, hay unadisminución generalizada en el nivel de las recomendaciones y tienen en cuenta laspreferencias de los pacientes.

MODELOS DE GESTIÓN DEL TRATAMIENTOANTICOAGULANTE ORAL

Tradicionalmente, el seguimiento y control de los pacientes anticoagulados ha sido casiexclusivamente hospitalario y lo ha asumido el hematólogo. Sin embargo, durante losúltimos años se han producido una serie de circunstancias que han facilitado la paulatinadescentralización del control del TAO hacia atención primaria, tales como:

• La población anticoagulada no ha dejado de crecer, saturando las unidades hospitalariasde anticoagulación y los servicios de extracciones.

• El desarrollo experimentado por atención primaria y la implicación creciente de losmédicos de familia.

• Avances técnicos y aplicación de las tecnologías de la información y de la comunicación.La posibilidad de interconexión entre distintos niveles asistenciales ha propiciado quese pensara en el control en los centros de salud como una alternativa posible al controlhospitalario.

• La estandarización de la medición del tiempo de protrombina a través de la implantacióndel cociente de INR y la aparición en el mercado de coagulómetros portátiles quepermiten la determinación de forma inmediata de la INR en sangre capilar han simplificado



los controles, facilitando el manejo y la dosificación del tratamiento anticoagulante porotros médicos no especialistas en hematología y personal de enfermería.

• Del mismo modo, mediante la responsabilización del paciente y con el apoyo delhematólogo/médico de cabecera, es el propio paciente quien puede llevar el autocontrolde la medicación anticoagulante desde su domicilio.

Modelos identificados en la gestión del paciente anticoagulado:

1. Modelo centralizado puro: la toma de la muestra y la dosificación se hace en el hospital(esta modalidad va reduciéndose).

2. Modelo centralizado, como se entiende actualmente: la extracción de sangre sepuede realizar en los centros de atención primaria y la dosificación siempre la realizael hematólogo en el hospital. Este modelo se basa en que cuanta más experienciatiene el hematólogo con pacientes, más conocimiento tiene sobre anticoagulación. Eneste modelo, el médico de familia está poco implicado en la anticoagulación del paciente.

3. Modelo descentralizado: tanto la extracción como la dosificación puede realizarseen atención primaria con total implicación de los profesionales de primaria, teniendoel referente del hematólogo para dudas razonables. La mejora en la accesibilidad y laatención integral al paciente son algunos de los factores que avalan esta modalidadde control.

4. Modelo mixto: las tendencias actuales caminan hacia un modelo mixto y colaborativode control del TAO, donde el seguimiento de los pacientes anticogulados más complejosse realiza en los hospitales por los hematólogos, mientras que los pacientes anticoaguladosestables (aproximadamente el 70-80 % del total de anticoagulados) son controladospor los médicos de familia y las enfermeras de familia de atención primaria.

5. Autocontrol por parte del paciente: en este modelo el paciente determina su INR yajusta el tratamiento, que debe diferenciarse del autoanálisis y telecontrol, en el cual elpaciente solo determina el valor del INR pero no se autoajusta la dosis. La posibilidadde hacer mediciones de INR más frecuentes y la mayor implicación del paciente sonalgunas de las ventajas de esta modalidad.

Actualmente, existe una gran heterogeneidad dentro del sistema sanitario en los modelosde gestión de la terapia anticoagulante oral, según el área geográfica que se considere,de modo que en unas zonas predomina el control hospitalario centralizado, en otras elcontrol en atención primaria, en otras el mixto colaborativo entre hospital y atenciónprimaria, y en menor número, el control en consultas privadas, autoanálisis y autocontrol.Probablemente sean necesarios varios escenarios para el control del TAO, en función delas características del propio paciente y de los recursos de la zona donde se encuentre.





En cualquiera de los modelos, la INR debe mantenerse en un estrecho rango terapéutico,por lo que incluye la realización de frecuentes mediciones y ajustes de dosis que serealizan tanto por servicios especializados de hematología como en atención primaria.Este seguimiento se realiza con el análisis de una muestra de sangre cada 4-8 semanas(en el caso del autocontrol la frecuencia de los controles es mayor, habitualmente semanal)y ajuste de dosis en función de los resultados obtenidos. Con independencia de que elpaciente se controle en una unidad hospitalaria o en atención primaria, los ajustes dedosis e intervalos de control deberían estar basados en programas expertos, ya que eluso de un algoritmo de dosificación puede mejorar significativamente la anticoagulación16.La dosificación computarizada ha demostrado que aumenta el porcentaje de tiempoglobal en que los pacientes están en su rango de INR; además, se ha demostrado unareducción significativa del riesgo de hemorragia y eventos tromboembólicos, y en generales una opción más rentable que la dosificación manual17-19.

La determinación de INR puede realizarse con coagulómetros portátiles, point of-care

instruments (POC). Algunos problemas asociados a los POC son: mayores diferenciasque las determinaciones sobre plasmas, calibración incorrecta del ISI, incapacidad paraobtener el TP medio normal e imprecisiones en las muestras con anticuerpos antifosfolipídicos.

Cuando es el paciente el que realiza la autogestión de su tratamiento, lo puede hacerde dos formas:

1. Autoanálisis: las personas que toman AVK pueden comprobar su propia INR utilizandouno de los monitores de INR disponibles comercialmente20 y luego informan de suINR a un profesional de la salud, que es el responsable del ajuste de la dosificación.Dicho asesoramiento se puede dar verbalmente al principio, pero también existendesde hace años en el mercado aplicaciones web, como TAONet®, para el ajuste y ladosificación (proceso de un paciente: INR, dosis, fecha próxima, control y entrega delcalendario de dosificación, etc.)21.

2. Autocontrol: en este caso, los pacientes pueden ser entrenados tanto para controlarsu INR y como para ajustar su dosis de AVK basándose en el resultado del INR. Enuna reciente revisión sistemática Cochrane, los pacientes que se autocontrolabanlograron una mejoría en la calidad general de su TAO en comparación con el controlhabitual22. El número de eventos tromboembólicos y la mortalidad general se redujosin ningún aumento en el sangrado. Sin embargo, la automonitorización o la autogestiónno es apropiada para todos los pacientes.

La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía23 ha publicadorecientemente una revisión sistemática de la efectividad de la automonitorización(autoanálisis) y autocontrol del TAO con AVK, y concluye que:

• Los pacientes con alto grado de motivación que siguieron un programa deautomonitorización y autocontrol en fase de mantenimiento del TAO, mostraron unareducción de la mortalidad global y una disminución significativa del riesgo de sufrireventos tromboembólicos mayores, sin un aumento de los episodios hemorrágicos,cuando se comparó con el seguimiento estándar.

• La mortalidad y los eventos tromboembólicos mayores disminuyeron en mayor medidacuando fueron los pacientes los responsables de ajustar la medicación en función delos resultados del INR (autocontrol).

• Los pacientes con autocontrol podrían mejorar la eficacia autopercibida sin que seencontraran diferencias con los cuidados habituales en el resto de las dimensiones delos cuestionarios utilizados para evaluar la calidad de vida y ansiedad.

Para finalizar, debemos considerar la posibilidad de utilizar los nuevos anticoagulantesorales directos, como alternativa a las AVK en pacientes con problemas de intolerancia,o mal control de la INR o imposibilidad o dificultad importante de acceso a un adecuadoseguimiento del mismo. Al contrario que los anticoagulantes disponibles hasta el momento,estos fármacos inhiben sus dianas terapéuticas (la trombina o el factor Xa) directamente,en lugar de a través de un cofactor u otros mecanismos indirectos. En la última décadase ha intensificado la búsqueda de nuevos fármacos, a los que se exige que al menostengan una efectividad terapéutica y seguridad similares a las de los existentes, pero quea su vez mejoren sus características farmacológicas, en cuanto a su posología y control,ausencia de interacciones farmacológicas y nutricionales, y que dispongan de un ampliomargen estable de eficacia antitrombótica, todo ello acompañado por un bajo riesgo decomplicaciones hemorrágicas, etc. Estos nuevos fármacos representan un nuevo paradigmapara la anticoagulación con ventajas a largo plazo para el paciente. Los cuatro nuevosanticoagulantes con desarrollo clínico más avanzado son dabigatrán, rivaroxabán, apixabány edoxabán24. Una situación que se está dando actualmente, con el uso de los nuevosanticoagulantes, es la pérdida de contacto con estos pacientes por parte de la unidadde TAO. Quizás el hematólogo no deba realizar el seguimiento de estos pacientes perosí debería asegurar que el facultativo que ha prescrito el fármaco haga el seguimiento deforma correcta. El hematólogo puede aportar valor en todas las interacciones del pacienteanticoagulado con el sistema sanitario, en todas las modalidades de control y tambiénen el tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales.

Debemos evitar que la variabilidad en las modalidades de control del tratamientoanticoagulante oral tenga una repercusión negativa en la equidad y calidad de losseguimientos de los pacientes, buscando el modelo más coste-efectivo, evitando lamasificación de la asistencia y acercando el control al ámbito del paciente. Será importante



potenciar el aprendizaje, facilitando al paciente la participación en el cuidado de su patología,así como revisar la accesibilidad, factibilidad y costes de las nuevas propuestas para elseguimiento del TAO, garantizando la seguridad y eficacia del tratamiento. Algunos factorescríticos para el éxito del proceso del control del paciente anticoagulado serán:

• Fomentar la formación de pacientes y profesionales. Formar a los pacientes con ampliaparticipación de profesionales de ambos niveles y con la colaboración de las asociacionesde pacientes.

• Trabajar la comunicación interna y externa. La disponibilidad de una web de consultascon atención primaria facilitaría estas actividades.

• Colaborar con profesionales de otras especialidades y de atención primaria para ayudarlesa prescribir bien. Comprobar y validar que la prescripción esté acorde con el diagnóstico.

• Elaborar materiales educativos y dar información escrita al paciente.

• Generar o actualizar las guías de práctica clínica.

• Velar por la calidad del proceso e implicarse en la gestión de incidencias y complicacionescuando el paciente ya está descentralizado a primaria.

• Realizar el seguimiento mediante un registro de pacientes que se pueda vincular a lahistoria clínica electrónica compartida.

• Gestionar el registro de pacientes incorporando el tipo de seguimiento, terapias puente,complicaciones, etc.

• Potenciar la utilización de protocolos de derivación de pacientes entre niveles asistencialesy entre especialidades.

• Generar confianza entre el hospital y atención primaria.

• Facilitar la autogestión del control al paciente que lo desee.

• Asegurar el seguimiento del paciente por vía telemática.

El mejor modelo de seguimiento de la TAO será aquel que sea capaz de proporcionarmayor accesibilidad, cumplimiento del tratamiento, aceptación por parte del paciente,adecuado control, disminución de las complicaciones y mortalidad y reducción de loseventos tromboembólicos. Probablemente, el modelo mixto de gestión del pacienteanticoagulado con la participación de las unidades de TAO hospitalarias, los médicos yenfermeros de los centros de salud y la implicación de los pacientes en el control de sutratamiento serán las mejores opciones a seguir.



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