C A P ÍTU LO 15 Otros hallazgos en el ECG ; 237

5. Señalar los efectos excitadores e Inhibidores que inducen los medicamentos que se indican a continuación sobre el corazón y su sistema de conducción eléctrico, así como las alteraciones características que pueden aparecer en el ECG con cada uno de ellos:• Digital• Procainamida• Quinidina

6 . Describir las alteraciones que se observan característicamente en el ECG en los cuadros de repolarización precoz y comentar las implicaciones del diagnóstico de ciertos trastornos cardíacos en el momento en que aparecen.

7. Describir las alteraciones que se observan en el ECG en la hipotermia y señalar el momento en el que aparecen.8 . Exponer las características anatómicas y la fisiopatología de las vías de conducción accesorias, las alteraciones ECG

típicas de cada una de ellas y la posibilidad de interpretar erróneamente dichas alteraciones ECG.9. Definir el síndrome de Brugada y describir sus manifestaciones clínicas y sus características específicas en el ECG.

AUMENTO DE TAMAÑO DE LAS CAVIDADESFisiopatologíaEl aumento de tamaño de las aurículas y los ventrículos tiene lugar con frecuencia cuando un proceso patológico cardíaco les fuerza a soportar una presión o un volumen mayores de los habituales. El tér­mino «aumento de tamaño» incluye la dilatación y la hipertrofia.

DilataciónLa dilatación es la distensión de una cavidad cardíaca individual; puede ser aguda o crónica. La dilatación aguda no suele asociarse a hipertrofia de la pared de la cavidad, mientras que la dilatación cró­nica generalmente sí se asocia a hipertrofia de la pared de la cavidad. Son ejemplos de dilatación aguda de las cavidades los siguientes:

• Dilatación de la aurícula izquierda en la insuficiencia aguda del corazón izquierdo.

• Dilatación de la aurícula y el ventrículo derechos en el edema pulmonar agudo y en la embolia pulmonar aguda.

Son ejemplos de dilatación crónica de las cavidades los siguientes:• Dilatación del ventrículo izquierdo en la estenosis o la insu­

ficiencia graves de la válvula aórtica.• Dilatación de la aurícula izquierda en la estenosis o la insufi­

ciencia graves de la válvula m itral

HipertrofiaLa hipertrofia es un trastorno crónico del corazón caracterizado por el incremento del grosor del miocardio parietal de una cavidad, secundario al aumento de tamaño de las fibras musculares. La hiper­trofia es la respuesta habitual del miocardio frente a un incremento de su carga de trabajo con el transcurso del tiempo. Son ejemplos de hipertrofia de las cavidades cardíacas los siguientes:

• Hipertrofia del ventrículo izquierdo en la estenosis o la insu­ficiencia de la válvula aórtica, y en la hipertensión sistémica.

• Hipertrofia del ventrículo derecho en la estenosis de la válvula pulmonar y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

• Aumento de tamaño de la aurícula izquierda en la estenosis y la insuficiencia de la válvula mitral, e hipertrofia del ventrículo izquierdo por cualquier causa.

• Aumento de tamaño de la aurícula derecha en la estenosis y la insuficiencia de la válvula tricúspide, y en la hipertrofia del ventrículo derecho por cualquier causa.

La dilatación y la hipertrofia modifican de manera diferente el ECG. La dilatación genera una distensión de las paredes del miocar­dio, con modificación de la vía normal de la conducción. El cuadro que aparece es similar al de un bloqueo de rama y sus efectos son más notables en las aurículas, con prolongación de la duración de la onda P. Dado que la hipertrofia cursa con un incremento de la masa muscular del miocardio, da lugar a la aparición de complejos QRS con una amplitud mayor. Las paredes de las aurículas poseen menos masa muscular y, por ello, en estas cavidades el resultado de cualquier tipo de sobrecarga es generalmente la dilatación. Sin embargo, el incremento de la carga de trabajo sobre los ventrículos da lugar predominantemente a hipertrofia.

AUMENTO DE TAMAÑO DE LA AURÍCULA DERECHAFisiopatologíaEl aumento de tamaño de la aurícula derecha (generalmente, más dilatación que hipertrofia) suele deberse al incremento de la presión, del volumen o de ambos en la aurícula derecha, es decir, a una 50-

brecarga de la aurícula derecha. Puede observarse en los trastornos siguientes:

• Estenosis de la válvula pulmonar.• Estenosis e insuficiencia de la válvula tricúspide (relativamente

infrecuente).• Hipertensión pulmonar por diversas causas, como por ejem­

plo:o EPOC. o Estado asmático, o Embolia pulmonar, o Edema pulmonar.o Estenosis o insuficiencia de la válvula mitral, o Cardiopatía congénita.

Característicamente, el resultado del aumento de tamaño de la aurícula derecha es una onda P alta, simétrica y picuda, la denomi­nada onda P pulmonar.

C aracterísticas en el ECG (fig. 15-1)Ondas P

Duración. La duración de las ondas P es generalmente normal (<0,10s).

Configuración. Las ondas P características del aumento de tama­ño de la aurícula derecha son las siguientes:

238 ; C A P ÍTU LO 15 Otros hallazgos en el ECG

A um ento de tam año de la au rícu la de recha

FIGURA 15-1 Aumento de tamaño de la aurícula derectia.

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FIGURA 15-2 Aumento de tamaño de la aurícula Izquierda.

• Ondas P típicamente altas y simétricamente picudas, es decir, las denominadas ondas P pulmonares que aparecen en las derivaciones II, III y aVF.

• Ondas P bifásicas y marcadamente picudas que aparecen en las derivaciones Vi y V2.

Dirección. La dirección de las ondas P es positiva (ascendente) en las derivaciones II, III y aVF, y bifásica en las derivaciones Vi y V2, con la desviación inicial mayor que la desviación terminal.

Amplitud. La amplitud de las ondas P es de 2,5 mm o más en las derivaciones II, III y aVF.

D EFIN IC IÓ N CLAVE ]La onda P pu lm onares una onda P alta y simétricamente picuda típica del aumento de tamaño de la aurícula derecha.

AUMENTO DE TAMAÑO DE U AURiCUUV IZQUIERDAFisiopatologíaEl aumento de tamaño de la aurícula izquierda (generalmente, más dilatación que hipertrofia) suele deberse al incremento de la presión, el volumen o ambos en la aurícula izquierda, es decir, a una sobrecar­ga de la aurícula izquierda. Se observa en los trastornos siguientes:

• Estenosis e insuficiencia de la válvula mitral.• Infarto de miocardio (IM) agudo.• Insuficiencia cardíaca izquierda.• Hipertrofia ventricular izquierda por diversas causas, como

por ejemplo:o Estenosis o insuficiencia de la válvula aórtica, o Hipertensión sistémica. o Miocardiopatía hipertrófica.

El resultado del aumento de tamaño de la aurícula izquierda es típicamente la aparición de una onda P ancha y mellada, la deno­minada onda P mitral. Estas ondas P también pueden deberse a un retraso o bloqueo de la progresión de los impulsos eléctricos a través del tracto de conducción interauricular (haz de Bachmann), entre las aurículas derecha e izquierda.

C aracterísticas en el ECG (fig. 15-2)Ondas P

Duración. La duración de las ondas P es habitualmente superior a 0 ,1 0 s.

Configuración. Las ondas P características del aumento de tama­ño de la aurícula izquierda son las siguientes:

• Una onda P ancha y positiva (ascendente), con una duración de 0 , 1 0 s o más, en cualquier derivación.

• Una onda P ancha y mellada con dos «jorobas» separadas por 0,04 s o más, la denominada onda P mitral. La primera joroba representa la despolarización de la aurícula derecha y la segunda joroba, la despolarización de la aurícula izquierda aumentada de tamaño. La onda P mitral suele observarse en las derivaciones I, II y V4-V6.

• Una onda P bifásica que tiene una duración total superior a 0 , 1 0 s, con un com ponente negativo term inal cuya p ro ­fundidad es de 1 mm (0,1 mV) o superior, y cuya duración es de 1 mm (0,04 s) o más (es decir, un cuadrado pequeño o más). El com ponente positivo (ascendente) inicial de la onda P representa la despolarización de la aurícula derecha; el componente negativo terminal representa la despolarización de la aurícula izquierda aumentada de tamaño. Estas ondas P bifásicas se observan a menudo en las derivaciones V 1-V2.

Dirección. La dirección de las ondas P es positiva (ascendente) en las derivaciones I, II y V4-Ve, y trifásica en las derivaciones V 1-V2. La onda P puede ser negativa en las derivaciones III y aVR

Ampiitud. La amplitud de las ondas P es generalmente normal (0,5 a 2,5 mm).

HIPERTROFIA DEL VENTRICULO DERECHOFisiopatologíaLa hipertrofia del ventrículo derecho se debe generalmente al incre­mento de la presión, el volumen o ambos en el ventrículo derecho, es decir, a la sobrecarga de éste. Aparece en los trastornos siguientes:

• Estenosis de la válvula pulm onar y otras cardiopatías con- génitas (p. ej., com unicaciones interauricular e in terven­tricular).

C A P ÍTU LO 15 Otros hallazgos en el ECG ; 239

• Insuficiencia de la válvula tricúspide (relativamente infre­cuente).

• Hipertensión pulmonar por causas diversas, como por ejemplo: o EPOC.o Estado asmático, o Embolia pulm onar o Edema pulm onaro Estenosis o insuficiencia de la válvula mitral.

La hipertrofia del ventrículo derecho genera fuerzas eléctricas intensas y anómalas que tienen una dirección hacia la derecha y que discurren hacia la derivación Vi y en alejamiento de las derivaciones precordiales izquierdas V^-Vó. No obstante, la secuencia de la des­polarización de los ventrículos es normal.

Características en el ECG (fig. 15-3)Ondas PAparecen cambios indicativos del aumento de tamaño de la aurícula derecha (es decir, ondas P altas y simétricamente picudas [ondas P pulmonares] en las derivaciones II, III y aVF, y ondas P bifásicas y marcadamente picudas en las derivaciones y V2).

Complejos QRSDuración. La duración de los complejos QRS es de 0,12 s o

menos.Eje QRS. Generalmente se observa una desviación del eje hacia

la derecha de -1-90“ o más: -1-110“ en los adultos y -1-120“ en los jóvenes.

Tiempo de activación ventricular (TAV). El TAV está prolongado por encima del límite superior de la normalidad de 0,035 s en las derivaciones precordiales derechas Vi y Vj.

Patrón del complejo QRS.• O ndas R: aparecen ondas R altas en las derivaciones ILIII y

Vi. Las ondas R tienen generalmente una altura de 7 mm o más (0,7 mV) en la derivación Vi. En esta misma derivación su profundidad es igual o superior a la de las ondas S. Tam­bién aparecen ondas R relativamente altas en las derivaciones precordiales adyacentes V2-V3.

• O ndas S; aparecen ondas S con una profundidad relativa­mente mayor de la normal en la derivación I y en las deriva­ciones precordiales izquierdas V4-V5. En la derivación Vs la profundidad de las ondas S puede ser superior a la altura de las ondas R.

[Las ondas R altas iguales o más grandes que ias ondas S en la derivación V, también pueden estar presentes en el iM agudo de ia pared posterior

ILa depresión descendente dei segmento ST y ia Inversión de ia ondaT constituyen, en conjunto, el patrón de «sobrecarga» característico de ia hipertrofia ventricular derecha o izquierda de larga evolución. Este patrón hace que el complejo QRS-T tenga el aspecto denominado «en palo de hocl<ey».

Segmentos STPuede observarse una «inclinación descendente» del segmento ST de I mm o más en las derivaciones II, III, aVF y Vi, y, en ocasiones, también en las derivaciones V 2 y V3.

Ondas TA menudo se observa una inversión de las ondas T en las deriva­ciones II, III, aVE y Vi, y, en ocasiones, también en las derivaciones V^yVj.

HIPERTROFIA DEL VENTRICULO IZQUIERDOFisiopatologíaLa hipertrofia del ventrículo izquierdo se debe generalmente a un aumento de la presión, el volumen o ambos en el ventrículo izquier­do, es decir, a una sobrecarga de éste. Se observa en los trastornos siguientes:

• Insuficiencia mitral.• Estenosis o insuficiencia de la válvula aórtica.• Hipertensión sistémica.• IM agudo.• Miocardiopatía hipertrófica.La hipertrofia del ventrículo izquierdo genera fuerzas eléctricas

intensas y anómalas que se dirigen hacia la izquierda y que discurren en direcciones de acercamiento a las derivaciones precordiales iz­quierdas V5-V6 y de alejamiento de la derivación No obstante, la secuencia de despolarización de los ventrículos es normal.

Características en el ECG (fig. 15-4)Ondas PAparecen cambios indicativos del aumento de tamaño de la aurícula izquierda (es decir, ondas P anchas y melladas [ondas P mitrales] en las derivaciones I, IL V jy Vs,y ondas P bifásicas en las derivaciones ViyV^).

Complejos QRSDuración. La duración de los complejos QRS es de 0,12 s o menos.Eje QRS. El eje QRS suele ser normal, pero también puede estar

desviado hacia la izquierda (es decir, desviación del eje hacia la izquierda > — 30°).

Tiempo de activación ventricular. El TAV está prolongado por encima del límite superior de la normalidad de 0,04, hasta 0,05 s o más, en las derivaciones precordiales izquierdas V5 y Ve.

Patrón del complejo QRS.• Ondas R: aparecen ondas R altas en las derivaciones I y aVL,

y también en las derivaciones precordiales izquierdas Vg-Ve. Para el diagnóstico de la hipertrofia del ventrículo izquierdo se aplican los criterios siguientes, relativos a la amplitud (o el voltaje) de la onda R en diversas derivaciones:o Una onda R de 20 mm (2,0 mV)* o más en la derivación I. o Una onda R de 11 mm (1,1 mV) o más en la derivación aVL. o Una onda R de 30 m m (3,0 mV) o más en las derivaciones

V5 0 V6 .• Ondas S: aparecen ondas S profundas en la derivación III y en

las derivaciones precordiales derechas Vi y V2 . Para el diagnós­tico de la hipertrofia del ventrículo izquierdo se aplican los criterios siguientes, relativos a la profundidad (o el voltaje) de la onda S en diversas derivaciones:

*10 mm = 1,0 mV.

2 4 0 : C A P ÍT U LO 15 Otros hallazgos en el ECG

H ipertro fia del ventrícu lo derecho -9 0 °

aVR

;;;3

V i

P1: onda P pu lm onar P2: onda P bifásica

V4

V2

aV F V3

FIG U R A 15 -3 Hipertrofia del ventrículo derecho con aumento de tamaño de la aurícula derecha.

C A P ÍT U LO 15 Otros hallazgos en el ECG ; 241

P1: onda P anchaP2: onda P ancha y m ellada (onda P m itral) P3: onda P bifásica

aVR V1

aV F

V2

Vs

m

Ve

F IG U R A 15 -4 Hipertrofia del ventrículo izquierdo con aumento de tamaño de la aurícula izquierda.

2 4 2 : C A P ÍTU LO 15 Otros hallazgos en el ECG

o Una onda S de 20 mm (2,0 mV) o más en la derivación III. o Una onda S de 30 m m (3,0 mV) o más en las derivaciones

Vi o Vj.• Suma de las ondas R y S: la suma de la altura de las ondas R y de

la profundidad de las ondas S (en mm o en mV) en las derivacio­nes en las que estas ondas son más prominentes es a menudo el parámetro utilizado para determinar la presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Se considera que existe esta hipertrofia cuando se supera cualquiera de las sumas siguientes: o La suma de cualquier onda R y de cualquier onda S en

cualquiera de las derivaciones de los miembros I, II o III es de 20 m m (2,0 mV) o más.

R (I, II o III) + S (I, II o III) > 20 mm (= 2,0 mV)

o La suma de la onda R en la derivación I y de la onda S en la derivación III es de 25 mm (2,5 mV) o más.

R I + SIII > 25m m (= 2,5 mV)

o La simia de la onda S en las derivaciones Vi o V2 y de la onda R en las derivaciones V5 o Ve es de 35 mm (= 3,5 mV) o más.

S Vi (o S V2) + R V5 (o R Vfi) > 35 mm (= 3,5 mV)

Segmentos STAparece una «inclinación descendente» del segmento ST de 1 mmo más en las derivaciones I, aVL y

Ondas TSe observa una inversión de la onda T en las derivaciones I, aVL yV,-V,.

La depresión descendente del segmento ST y la inversión de la onda T en un contexto de liipertrofla ventricular se denominan «patrón de sobrecarga», debido a que la hipertrofia miocárdica obliga a una despolarización más intensa y a una repolarización subsiguiente también más intensa.La repolarización influye en el segmento ST y en la onda T

DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

Muchos de los criterios utilizados para el diagnóstico de la hiper­trofia del ventrículo izquierdo pueden aparecer también en otros trastornos; no obstante, hay tres características principales en el ECG:

• Aumento de la amplitud o la profiandidad de las ondas R y S en derivaciones específicas de los miembros y precordiales.

• El eje QRS es superior a —15° (desviación del eje hacia la izquierda).

• Depresión del segmento ST.Un conjunto aceptable de criterios para establecer el diagnóstico

de hipertrofia ventrículo izquierdo y que permite diferenciarla de otras posibilidades diagnósticas son los siguientes:

• Aumento de la amplitud o de la profundidad de las ondas R y S en cualquier derivación adecuada con satisfacción de los criterios de amplitud (o voltaje) de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, expresados en mm o mV (tabla 15-1):

TABLA 15-1 Criterios relativos a la altura o la profundidad de las ondas R y S utilizados para el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda

Onda

OndaR

Ondas

Suma

I III

> 2 0 mm

> 2 0 mm

R (I, II o III) + S (I, II o 111)= > 2 0 mm (> 2 0 mV)

R 1 + 8111 = > 2 5 (>2,5m V )

S V ,0 V2 - l-R V5 0V e =>35 m m (> 3 ,5 mV)

aVL

>11 mm

Derivación

V,oV;

>3 0 mm

V=o Vb

>3 0 mm

Onda R I

C A P ÍTU LO 15 Otros hallazgos en el ECG ; 2 4 3

TABLA 15-1 Criterios reiativos a ia altura o ia profundidad de ias ondas R y S utilizados para ei diagnóstico de ia hipertrofia ventricular izquierda (cont.)

Derivación

Onda I III aVL ViOV^ V^oVb

Onda S III V.-Vj

Sunna R (I, II, II S (I, II, I R l SV./Vj

R+S = >2 0m m R+S = >25m m S + R = > 3 5 m m

1. La amplitud de la onda R en la derivación I o la profundidad de la onda S en la derivación III es de 20 mm (= 2,0 mV) o superior.

O bien2. La suma de la onda S en las derivaciones V i o Vj y de la onda R

en las derivaciones V5 o Ve es superior a 35 mm (= 3,5 mV).Y uno de los criterios siguientes:

1. El eje QRS está entre —15“ y —30“, o bien es superior a —30“ (desviación del eje hacia la izquierda).

O bien2. El segmento ST presenta una depresión de 1 mm en las deri­

vaciones en las que la onda R cumple los criterios de amplitud (o voltaje) de la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

PERICARDITISFISIOPATOLOGÍA

La pericarditis es una enfermedad inflamatoria del pericardio que afecta directam ente al epicardio y que cursa con la presencia de células inflamatorias y de una cantidad variable de exudado seroso, fibrinoso, purulento o hemorrágico en el saco pericárdico. Según las características del exudado, pueden aparecer cuadros de pericarditis fibrinosa aguda, derram e pericárdico, taponam iento cardíaco o pericarditis obstructiva. Hay diversos microorganismos y trastornos que pueden dar lugar a una pericarditis aguda, como por ejemplo: