Auditoría Médica

AUDITORÍA

FACTURACIÓN Y COBRO DE PLANES MÉDICOS

PROFA. REYES GUZMÁN

©Derechos Reservados, 2012

Profa. Ginnette Reyes Guzmán

OBJETIVOS

• Determinar qué es auditoría.

• Reconocer las leyes que están ligadas con la auditoría.

• Identificar quiénes deben pasar por el proceso de auditoría.

• Visualizar los términos que proceden de la Ley de Pago.

©Derechos Reservados, 2012Profa. Ginnette Reyes Guzmán

¿QUÉ ES AUDITORÍA?

• Es el análisis de reclamaciones pagadas a un proveedor de servicios de salud para determinar si las reclamaciones son admitidas y si el proveedor recibió el pago apropiado por los servicios rendidos.


¿QUÉ ES UN AUDITOR?

• Es el individuo encargado y preparado para prevenir y detectar el fraude y abuso.


LEY 104, 2002

• LEY DE PAGO PUNTUAL DE RECLAMACIONES A PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD

AUDITORÍA

• Es el proceso de evaluación de los expedientes médicos del paciente, servicios y recursos humanos en los centros de salud como son los hospitales, clínicas, oficinas médicas, entre otros.

• Como parte del proceso de auditoría médica se debe observar los diagnósticos, los procedimientos y tratamientos médicos que estén de acuerdo con las necesidades para mejorar la condición de salud del paciente.

OTERO (2004)

•Expone:

“Que la especialidad médica denominada auditoría ha sido definida como el conjunto de acciones destinadas a la evaluación de la atención médica mediante el análisis de su programa, contenido y procesos, confrontándolos con las normas vigentes orientadas al mejoramiento de calidad y rendimiento”.

Continuación….

• Añade: “La auditoría es la confrontación de determinadas actividades con pautas consideradas por ser aceptadas y eficientes. Con el uso de la metodología operativa, se compara el grado de la calidad de la atención proporcionada, con pautas o normas que son el principios y prácticas aceptadas como correctas por la profesión”.

PROPÓSITO

Mejorar la calidad de los servicios médicos, observando los puntos débiles, las deficiencias y la calidad en los procesos médicos como administrativos, desde la atención al paciente al momento en que este llega al centro de servicio de salud.

Se verificará que todos los procedimientos realizados al cliente estén registrados en el expediente médico y que estén todas las pruebas necesarias realizadas para diagnosticar una o varias condiciones de salud.

GUTIÉRREZ (1992)

•Dice:

“La audotoría es la evaluación de la calidad de la atencion médica, tal como se refleja en el expediente médico.”

¿QUÉ ESTUDIA?

Operaciones financieras

Contabilidad

Procesos administrativos

Datos del paciente

Firmas de apoyo

Documentos oficiales

Documentos ancilares

DEBER PRIMORDIAL

No es solo la evaluación exhaustiva de los procesos administrativos como médicos, sino ofrecer un análisis de los hallazgos y dar recomendaciones constructivas sobre las operaciones del centro de salud auditado.

TIPOS DE AUDITORÍAS

1. Auditoría Externa - es la actividad de evaluar los procedimientos administrativos y médicos de los centros de salud realizados por compañías externas como son los planes médicos. Su propósito es obtener información sobre actividades fraudulentas que puedan esclarecer casos en los tribunales como son las malas prácticas médicas, robo a planes, entre otros.

TIPOS DE AUDITORÍAS

2. Auditoría Interna - actividad interna de evaluación y corrección de los procesos médicos como administrativos antes de ser penalizados por compañías de planes médicos antes de ser penalizados por los planes médicos o departamentos gubernamentales.

FUNCIONES PRINCIPALES

1. Realizar estudios especiales de acuerdo con los programas respaldados por los reglamentos, leyes y normas establecidas para la auditoría.

2. Verificar que todos los activos de la empresa de servicios de salud estén distribuidos conforme a las estipulaciones previas y controlados para evitar el mal uso.

3. Analizar la información contable y financiera presentada. (que estén a la par con las transacciones administrativas y presupuestarias reales.

FUNCIONES PRINCIPALES

4. Evaluar y verificar los procesos administrativos. (que estén de acuerdo a las necesidades y el presupuesto establecido anteriormente)

5. Observar y evaluar el uso de los recursos humanos y equipo necesario.

6. Comunicar los hallazgos y presentar recomendaciones de actividades correctivas a los procesos señalados en la auditoría.

LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO

1. LEY COBRA - Ley promulgada en 1986, la cual permite a los empleados continuar con la cobertura después que terminó el empleo.

2. LEY EMTALA (Emergency Medical Treatment and Labor Act) - Exige que los hospitales atiendan pacientes en caso de emergencia sin importar su condición económica.


3.LEY HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) - Aprobada el 21 de agosto de 1996, la cual tiene como propósito combatir el fraude y abuso en la administración de servicios de salud y la privacidad en la divulgación de información del paciente. Entro en vigor el 14 de abril de 2003.

¿Cuándo no requiere autorización del paciente?


4. LEY 194, 2000 (Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente) - Esta ley dispone los derechos y responsabilidades del paciente que obtienen servicios de salud en cualquier institución médico-hospitalaria en Puerto Rico.

PROPÓSITO

Proteger al paciente de:

Mala práctica médica.

Mantener informado al paciente de sus derechos.

Presentar cuáles son sus obligaciones al momento de obtener los servicios de salud.

ARTÍCULOS DE LA LEY 194

Artículo 4…. todo paciente tendrá un servicio de salud de calidad.

Artículo 5… todo paciente debe ser debidamente informado, tanto de los servicios, el médicos y plan médico.

Artículo 6 … todo paciente tiene derecho a la libre selección de plan médico y proveedor.


Artículo 7… derecho del paciente a que todo plan de salud que vaya a terminar deberá notificar 30 días antes de cancelar sus servicios, además el paciente tiene 90 días adicionales para recibir los beneficios.


Artículo 8 … presenta el derecho de libre y directo acceso a los servicios y facilidades de emergencia independientemente de la condición socioeconómica.

Artículo 9 … presenta el derecho en la toma de decisiones sobre el o los tratamientos que serán aplicados para mejorar su condición de salud.


5. LEY 408, 2000 (Ley de Salud Mental de Puerto Rico) - Creada con el propósito de actualizar las necesidades de tratamiento, recuperación y rehabilitación de los pacientes de salud mental.


6. LEY 77 (Código de Seguros de Puerto Rico) - Ley promulgada en el 1957 para controlar los procesos de renumeración por servicios de seguros de Puerto Rico. Tiene como finalidad garantizar el acceso y velar por el ofrecimiento eficiente de los servicios de salud.


7. LEY 11, 2001 (Ley Orgánica de la Oficina del Procurador del Paciente) - Ley creada para hacer cumplir los reglamentos de la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente.


8. LEY 72, 1003 (Ley de la Administración de Seguros de Salud) - Ley creada con el propósito de establecer las funciones y el organismo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. Evita el aumento injustificado de los seguros médico.


9. LEY 47, 2003 (Ley para regular los turnos de trabajo de los internos y residentes en Puerto Rico) - Intenta crear un balance en las instituciones hospitalarias. Los proveedores no se podrán exponer a un trabajo continuo que exceda las 12 horas y en sala de emergencia 15 horas sería lo máximo.


10. LEY 309, 2002 (Enmendar el artículo 11 de la Ley 194, 2000) - Establece el acceso rápido de los expedientes médicos. Tendrá el paciente derecho a solicitar su expediente, el cual debe ser entregado menos de cinco días y tendrá un costo de ¢.75 por páginas con un limite de pago de $25.00.


11. LEY 104, 2002 (Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud) - expone que se deberá someter las reclamaciones de pago por servicios médicos.


12. LEY 148 (Para enmendar el Artículo 2 y añadir inciso del Artículo 5 de la Ley Núm. 194, 2000: Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente - Dicha enmienda le permite al paciente tener cubierta médica en especialista como pedíatras, optómetras y sicólogos.


13. LEY 81, 14 de marzo de 1912 (Ley Orgánica del Departamento de Salud de Puerto Rico) - Ley para regular y fiscalizar la prestación de servicios de Salud de Puerto Rico. Fue una enmienda de la Ley Núm. 250 del 3 de septiembre de 2003 para enmendar el Artículo 4.


14. LEY 61, 1997 (Sistema de Facturación Uniforme para los Servicios de Salud) - Ordena a todos los aseguradores y organizaciones de servicios de salud a obtener un formulario uniforme.


15. LEY 160, 2001 (Ley de Declaración Previa de Voluntad sobre Tratamiento Médico en Caso de Sufrir una Condición de Salud Terminal o Estado Vegetativo Persistente) - El propósito principal de es reconocer legalmente el derecho de toda persona mayor de edad en pleno juicio a elegir a un representante.

REFERENCIAS

Maldonado Fernández, Eric R.; (2009), La Auditoría en la Facturación Médica; Págs. 3 - 20.

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