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Esclerosis MúltipleEsclerosis Múltiple

Dr. Roberto Rey

Auditoria Medicaciones EspecialesEsclerosis Múltiple

1. Introducción 2. Epidemiología3. Formas Clínicas4. Criterios Diagnósticos5. Diagnósticos Diferenciales6. Tratamiento modificador de la evolución de la

enfermedad 7. Criterios de aprobación8. Control de tratamiento9. Criterios de fin de tratamiento10.Errores frecuentes

Introducción

• Enfermedad crónica recidivante

• Pacientes jóvenes

• Discapacidad

• Sin prueba diagnóstica única

• Tratamiento costoso y prolongado

Epidemiología

• Prevalencia por 100.000– Europa, Canadá y EEUU: 20 a 100 – Argentina: 17.2 *

• Etnia europea mayor riesgo

• Etnia oriental e indoamericana menor riesgo

* Melcon MO, Gold L, Carra A, Cáceres F, Correale J, Cristiano E, Fernandez Liguori N, Garcea O, Luetic G, Kremenchutzky M.

Multiple Sclerosis in the Argentine Patagonia:Lack of a Latitude Gradient

Esclerosis Múltiple Prevalencia Global(por 100.000)

Esclerosis Múltipleformas clínicas

• Recurrente remitente

• Primaria progresiva

• Secundaria progresiva

• Progresiva con recaídas

Severidad de los síntomas

años

Primaria Progresiva

Recaída Remisión

Secundaria ProgresivaCrónica progresiva con recaídas


RR (recaídas y remisiones)

SP (secundaria progresiva)

PP (primaria progresiva)

PR (progresiva con recaídas)

85 % 10 %

< 5 %


McDonald 2005 modificados por Polman 2010

• Diseñados para investigación clínica• Aplicados a la clínica asistencial• Aplicados para reembolso de tratamiento

Esclerosis MúltipleCriterios Diagnósticos

Special Report:Recommended diagnostic criteria for

multiple sclerosis: Guidelines from the international panel on the diagnosis of

multiple sclerosis W. Ian McDonald, Alistair Compston, Gilles Edan, Donald Goodkin, Hans-Peter Hartung, Fred D. Lublin, Henry F. McFarland, Donald W.

Paty, Chris H. Polman, Stephen C. Reingold, Magnhild Sandberg-Wollheim, William Sibley, Alan Thompson, Stanley Van Den Noort, Brian

Y. Weinshenker, Jerry S. Wolinsky.

Funded by: U.S. National Multiple Sclerosis Society International Federation of Multiple Sclerosis Societies

Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:

2010 Revisions to the McDonald Criteria

New evidence and consensus has led to further revision of the McDonald Criteria for diagnosis of multiple

sclerosis.

Chris H. Polman, Stephen C. Reingold, Brenda Banwell, Michel Clanet, Jeffrey A. Cohen, Massimo Filippi, Kazuo Fujihara, Eva Havrdova, Michael

Hutchinson, Ludwig Kappos, Fred D. Lublin, Xavier Montalban, Paul O’Connor, Magnhild Sandberg-Wollheim, Alan J. Thompson, Emmanuelle

Waubant, Brian Weinshenker, Jerry S. Wolinsky

Ann Neurol 2011; 69: 292–302.

LCRbandas oligoclonales

Esclerosis MúltipleDiagnóstico

Cuadro clínico

Potenciales Evocados

Resonancia Magnética

Cuadro Clínico• Recaídas

• Historia fehaciente de recaída

• Características clínicas determinadas


• Múltiples imágenes en sustancia blanca

• Ovoides

• T2 y flair

• etapa agudas: captan contraste

• etapa crónica: no captan contraste


RMN

RMN• Diseminación en Espacio (DIS)

• > 1 lesión T2 – En 2 de 4 áreas típicas del SNC

• Periventricular• Juxtacortical• Infratentorial• Médula espinal


RMN• Diseminación en tiempo (DIT)

– lesiones simultáneas en distintas etapas evolutivas (gadolinio + y -)

– 1 nueva lesión T2 y/o gadolinio +



Diseminación

Tiempo

DIT

Espacio

DIS

Clínica recaídas

RMN imágenes

Presente Falta

DIT DIS DIT DIS LCR

SI SI - - -

SI NO - SI -

NO SI SI - -

NO NO - - SI


EM RR

NEUROMIELITISOPTICA

MIELITIS RECURRENTE

NEURITISOPTICA

RECURRENTE

VASCULITIS

ADEM

EM PP

Esclerosis MúltipleDiagnósticos Diferenciales

Esclerosis MúltipleDiagnósticos Diferenciales

Esclerosis Múltipletratamiento modificador de la enfermedad

Marca fármaco Vía Posología

Avonex IFNβ1A IM 1/semana

Betaferón IFNβ1B SC 3/semana

Blastoferón IFNβ1A SC 3/semana

Copaxone Ac.Glatiramer SC 1/día

Rebif IFNβ1A SC 3/semana

Tysabri Natalizumab EV 1/mes

Mitoxantrone Mitoxantrone EV 1/21 días

Gilenya Fingolimod Oral 1/día

Diagnóstico de EM RR con 2

o más recaídas

en los últimos 2 años

Esclerosis MúltipleCriterios de aprobación del

tratamiento

PMO2001página 44

…………….“Tendrán cobertura del 100% por el Agente del Seguro con apoyo financiero del Fondo Solidario de Redistribución, según las normas que dicte la Administración de Programas Especiales (APE) o el organismo que en el futuro lo administre…..la Esclerosis Múltiple para pacientes con dos o más brotes en los últimos dos años”

Esclerosis MúltipleSolicitud inicial

• Evaluación inicial metódica– Formulario específico para EM– Base de datos

Esclerosis MúltipleSolicitud inicial

• Historia clínica confeccionada por Neurólogo– descripción de los datos que generan los criterios

• descripción de recaídas de los últimos 2 años• si estuvo internado ver epicrisis

– Tipo de EM– EDSS– copia de informes de RMN (centro diagnóstico independiente)– Copia de informe de LCR si corresponde– Copia de Potenciales evocados si corresponde– Exclusión de embarazo, hepatopatía, depresión, cuadro

psiquiátrico, fobia a inyecciones si corresponde– Exclusión de diagnósticos diferenciales– Medicación y plan de dosis

Esclerosis MúltipleControl del tratamiento

• Médico Neurólogo

• Pedido médico por ciclo mensual

• Actualización periódica:– Actualización de HCL: nuevas recaídas,

efectos adversos, embarazo, depresión– EDSS (discapacidad)– RMN anual– Laboratorio


• Falta de adherencia

Falta de aplicación del tratamiento en las dosis probadamente eficaces


• Falta de adherenciaCausa más frecuente:– olvido de la inyección– cansancio de aplicarse– dolor en el sitio de inyección– ansiedad y temor a la inyección

• Aicmoobia• Tripanofobia• Fobia específica (DSM IV 40.2)


• Adherencia

la mayor parte de los Neurólogos desconocen la falta de adherencia

– comunicar al médico

– solicitar una justificación escrita de la falta de adherencia

Esclerosis MúltipleFin de tratamiento

• Decisión del Neurólogo

• EM sin actividad por varios años?

• EDSS >8?

• Puede producirse una recaída al suspender la medicación

Esclerosis MúltipleErrores frecuentes

• no recaídas (fatiga, debilidad crónica, dolores, mareos inespecíficos)

• otros diagnósticos (EMPP, NMO, MR)

• imágenes sin clínica

• informe de RMN erróneo

• falta de adherencia desconocida por el Neurólogo

Esclerosis MúltipleRecomendaciones

• En caso de dudas iniciales:– Solicitar revisión (2ª opinión) de imágenes– Solicitar evaluación presencial de 2ª opinión– Realizar auditoría de campo

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