Control de PrdidasCada persona de regreso a casa sanos y salvos todos los das

Incidente reportable: 11 de AgostoFractura distal mano izquierda en tercer dedo

2 trabajadores de una empresa

contratista, dedicada a realizar tareas de lubricacin, suministraban grasa para templar la cadena del tractor D375A-5, uno de los trabajadores sujetaba la tapa de la zona de engrase cuando la cadena que estaba siendo templada atricciona el 3er y 4to dedo de su mano izquierda. para retirar el rodillo atascado entre la cadena y el sproket.

Se haba destemplado la cadena

Zona de engrase

Rodillo que se atasc entre cadena y sproker

Trabajador lesionado sostena la tapa

En ese momento el otro trabajador ingresaba grasa con la manguera

11/08/2010 10:00 a.m.

Es norm a que cam in lubricados s alga al cam po con un operador y s u ayudante

Ayudante de m ina qued en obs ervacin en Tpico Operaciones has ta las 18:00 h

Ay udante de lubricacin de planta reemplaza a ay udante de mina, luego de culminar sus labores asignadas en el PM de planta

11/08/2010 12:00 p.m.

Operador de tractor com unica a M50 que la oruga izquierda del tractor s e ha trabado

Pers onal de m antenim iento llega al lugar

TMF de m antenim iento llam a a cam in lubricador por apoyo

Pers onal de lubricacin des tiem plan cadena de tractor

El operador del tractor hace girar la cadena con el tractor s us pendido a indicacin de TMF

A

Soporte de rodillo roto s e tranc entre la cadena y s proket

Para es te s ervicio s e requiere realizar des tem plado y tem plado de la cadena del tractor

Tarea de des tem plado cons is te en expuls ar la gras a del pis tn tens or de la cadena

Es to s e realiza para expuls ar el rodillo trancado El tractor queda s us pendido por el ripper y el lam pn

CF

El contrato no define claramente las labores de lubricacin en el campo. Contrato indica "labores de lubricacin

Pers onal de em pres a contratis ta realiza es ta tarea regularm ente

La gras a s e expuls a aflojando la vlvula de alivio de engras e

La tarea s e realiza 1 a 2 veces al m es

A

Pers l e l ric ci i ici el templ el c ena e tract r

El lubricador indica a su ayudante ue sostenga la tapa de la zona de engrase

B

02 personas asignadas para la tarea

Tarea de templado consiste en suministrar grasa al pist n tensor de la cadena

La tapa caa y topaba con la manguera

ayudante sujet la tapa de la z na de engrase por la parte superior por indicaci n del lubricador

Es pr ctica aceptada sujetar la tapa

Esta condici n no influia en la ejecuci n de esta tarea

ERNP se difunde en inducci n general B , y c arlas de minutos

B

Cadena de tractor atricciona 3er y 4to dedo de la ano i uierda del trabajador

C

Exi te procedi iento para reali ar esta tarea en condiciones nor ales, identi ica "fractura" co o riesgo, no indica fuente ni controles Procedi iento fue difundido a todo el personal

Ayudante recibi capacitaci n en aula para reali ar la tarea

Tarea identificada co o tarea crtica

Se reali ERNG

Ayudante reali la tarea anterior ente en condiciones nor ales

Se reali ERF de la tarea en condiciones nor ales

ERNG no identifica riesgo de atrapa iento por la cadena

Difusi n consiste en la entrega del procedi iento y discusi n en aulaNo es requeri iento en auditoria a contratistas

ERF identifica "fractura", no propone controles

No se evala por escrito

ERF no se encontraba en ca poLas tareas de te plado y deste plado se reali an 1 a 2 veces al es

Una sola ERNG al inicio del da para todos los trabajos de lubricaci n y engrase

Acuerdo en reuni n de Subco it de Seguridad de Manteni iento al considerar estas co o acti idades rutinarias

Per

l e l ri i , er r e equi upervi r e i lev t l ena para que trabajador pueda levantar u ano

Trabajador es llevado a tpi o operaciones para atencin

Trabajador es trasladado a la ciudad de Trujillo para evaluacin por especialista

Factores Causales Ayudante de lubricacin de planta reemplaza a ayudante demina, luego de culminar sus labores asignadas en el PM de planta, debido a que el ayudante oficial se encontraba en el tpico. zona de engrase

El lubricador indica a su ayudante que sostenga la tapa de la Ayudante sujet la tapa de la zona de engrase por la partesuperior por indicacin de su compaero tractor

ERNG no identifica riesgo de atrapamiento por la cadena del

Causas Raz Procedimiento. Errado. Situacin no cubierta. La empresacontratista cuenta con un procedimiento, el cual identifica como riesgo fractura y no propone ningn control. Tampoco se especifican las restricciones en consideracin a la liberacin de tensin de las cadenas durante el templado y destemplado. analizada. Cuando un trabajador de un rea es solicitado como apoyo en otra rea (Planta a Mina en este caso), no se realiza induccin especfica para el trabajo especifico (no rutinario). del Trabajo. Seleccin del trabajador. Seleccin del equipo NM. En planta se encontraba disponible otro trabajador con mas experiencia en este trabajo, sin embargo se seleccion al de menos experiencia.

Entrenamiento. No hubo entrenamiento. Tarea no

Direccin

Causas Raz Sistema de Direccin. ENCA NM. Confuso incompleto. El contrato noclarifica el mbito de las actividades de la empresa de servicio de lubricacin en campo, el templado y destemplado de cadena no es una actividad de engrase . una ERNG al inicio del da para todas las tareas que realiza la empresa de lubricacin, esta decisin fue tomada considerando que las tareas son rutinarias. Existe un estndar que indica que la ERNG se realiza para tareas no rutinarias y de alto riesgo, se dio la indicacin en reunin de Gerencia para realizar ERNG a todas las tareas crticas, sin embargo a la empresa contratista se le inform que era suficiente con realizar una ERNG para todos los trabajos. La ERNG no fue realizada en el lugar en el que se realizara el trabajo.

Sistema de Direccin. ENCA NM. Confuso incompleto. Se realiza solo

Sistema de Direccin. ENCA NM. Confuso incompleto. Se realiz Sistema de Direccin. ENCA no usado. Refuerzo de ENCA NM. Ningunode los trabajadores hizo uso de la ERNP. Este tema requiere refuerzo en campo.

Evaluacin Formal de Riesgos en la cual no se proponen controles para el riesgo de atrapamiento (identificado como fractura en dicho documento)

Causas Raz Control de Calidad. Control de Calidad NM. Tcnica deinspeccin NM. Se realizaron auditorias a la empresa contratista y no se identific que las ERNG se hacen una vez al da para todas las tareas en general desde el ao 2008.

Acciones Correctivas

Evaluar las condiciones en las cuales se realiza el templado/destemplado de cadenas y desarrollar y difundir el procedimiento e instructivos incluyendo todos los casos identificados. Incluir en el procedimiento el sacar totalmente la tapa de la zona de engrase y que ninguna persona deber exponer parte de su cuerpo a las cadenas. Se deber completar la ERF del este procedimiento, esta actividad debe ser realizado por personal de MBM. Roberto De Olazbal (MBM) 30-09-2010

Todo trabajador que sea reubicado temporalmente (como apoyo) a una posicin no habitual, deber tener una induccin especifica e informado de los riesgos a los cuales se enfrentara antes de hacer la labor encomendada, y deber ser supervisado constantemente. Roberto de Olazbal/ Juan Merma 30-09-2010

Pedir y hacer seguimiento para que el Elemento 3 revise el estndar de ERNG de Lagunas Norte para definir e incluir todas las consideraciones aplicables a todas las reas, incluida las rutinarias. Julio Avalos 31-10-2010

Difundir el estndar de ERNG revisado a todo el personal de Mantenimiento e MBM y contratistas. Julio Avalos 30-11-2010

Acciones Correctivas

Solicitar al Elemento 6 para que incluyan en las auditorias a contratistas el detalle/ calidad de las ERNG y los procedimientos de trabajo. Julio Avalos 31-10-2010

Las empresas contratistas de Mantto. debern actualizar los controles de sus ERF, los dueos de contratos de las mismas deben validar dichos controles y difundirlos. Julio Avalos 31-10-2010

Los dueos de contrato debern asegurar que las ERF de Mantto. MBM y sus contratistas, estn en las zonas de trabajo a disposicin del personal Julio Avalos 15-11-2010

Definir claramente el mbito de las funciones de Shell y anexarlo como adenda del contrato. J. Avalos 30-09-10

Recomendacin: Se debera normar de que la difusin de todos los procedimientos crticos deben contar con evaluaciones escritas e incluir en protocolo de auditoria de seguridad de contratistas.

Gracias