ATENEO U. DE CALDAS – CASO: 7865 – FEBRERO 9 DE 2.012 ACTUALIZACIÓN #2: CIERRE DEL CASO Mujer de 58 años quien consulta por lesiones en área interglútea de 1 año de evolución con drenaje de líquido seroso ocasional y prurito escaso.

Presenta lesiones tipo pápula agrupadas conformando placas a nivel de pliegue interglúteo de coloración pardo amarillenta clara, sin secreción adoptando una imagen en espejo. Es valorada por Dermatología y se decide realizar biopsia con una impresión clínica inicial de malformación vascular linfática. ACTUALIZACIÓN #1: HISTOLOGÍAS

ACTUALIZACIÓN #2: CIERRE DEL CASO REACCIONES ADVERSAS A MATERIALES DE RELLENO Las sustancias de relleno asociadas con complicaciones son la silicona liquida, parafina, petrolato liquido, vaselina, “biopolimeros”, aceite mineral, entre otros. Los numerosos y desastrosos resultados producidos por estas sustancias de relleno no absorbibles, meses o años después de ser inyectados, llevaron al Dr. Coiffman a crear el término Alogenosis Iatrogénica, por ser producidas por sustancias alógenas (ajenas al organismo) y porque la producen los médicos o las personas que inyectan estas sustancias. El uso de las sustancias de relleno no es nuevo; hace más de un siglo se han utilizado. Gersuny en 1.899, inyectó parafina en el escroto de un joven a quien le había practicado una orquidectomía. El método cayó en desuso cuando comenzaron a aparecer las tumoraciones producidas por esta sustancia, los parafinomas. Las siliconas, que son polímeros derivados del sílice (dimetilpolisiloxano), son sustancias que pueden prepararse en distintos grados de dureza, desde líquidos hasta sólida. En Japón comenzaron a usarse a principios de la década de los 40 del siglo pasado. Los resultados inmediatos fueron muy buenos. Varios años después, comenzaron a aparecer en los pacientes los siliconomas. En los Estados Unidos, en 1.962, implantaron bolsas de silicona por primera vez a una paciente en los senos, esto aseguraba el no desplazamiento de la silicona. Es común que estos implantes sean realizados por personal no idóneo, como, cosmetólogas, y en un porcentaje más bajo por médicos y odontólogos. Uno de los problemas más serios encontrados con estas sustancias es que los pacientes no saben que les inyectan. La mayoría de pacientes son de género femenino. Las reacciones adversas, aparecen entre 6 horas y 25 años después del tratamiento. Se encuentran signos locales y síntomas generales asociados. Los signos locales más comunes son: dolor, edema, eritema, inflamación, irregularidades, endurecimiento, nódulos duros, cicatrices, hiper o hipopigmentación, fibrosis, desplazamiento de la sustancia por gravedad, infección, fistulas, ulceraciones y necrosis. Los síntomas generales mas comunes,

encontrados en estos pacientes son fiebre, decaimiento, dolores articulares, somnolencia, malestar general y depresión. Los signos y síntomas se pueden exacerbar cada dos o tres meses durante periodos que duran de 1 a 3 semanas. Los materiales no absorbibles producen reacciones tisulares con un aspecto histológico semejante. Los aspectos histológicos pueden ser un infiltrado inflamatorio no específico en la dermis, una reacción granulomatosa, y menos frecuentemente formación de abscesos y necrosis local. En la reacción granulomatosa la histología revela un infiltrado en dermis compuesto por monocitos, histiocitos y células gigantes tipo cuerpo extraño, algunas veces eosinófilos y plasmocitos. También se observan vacuolas redondas u ovales vacías y uniformes (imagen en queso suizo), asociado al granuloma a cuerpo extraño. El tratamiento debe ser sintomático en los periodos de exacerbación. Se usan analgésicos, AINES y antibióticos si hay sobreinfección. La inyección intralesional de corticosteroides, ha sido generalmente la elección. Sin embargo, tiene el riesgo de provocar atrofia de la piel y aparición de telangiectasias. Otras opciones de tratamiento son la extracción quirúrgica, aunque es difícil o imposible si la zona inyectada es muy extensa. Solo las masas muy localizadas deben ser resecadas con cautela y preferiblemente en varias sesiones quirúrgicas. Existe la posibilidad de que queden restos de la sustancia usada y pueden volverse a formar lesiones. Hay reportes de pacientes con reacciones adversas a materiales de relleno, tratados de forma exitosa con minociclina, ciclosporina y alopurinol. Las punciones y la liposucción no ayudan, pues las masas son sólidas y fibróticas; los masajes, el ultrasonido y el laser no ayudan y a veces empeoran la situación. Se deben realizar campañas de prevención contra estas sustancias y concientización de la población general y los médicos sobre la grave situación producida con estos tratamientos. El estado debe ser más estricto en la vigilancia y control de estas sustancias de relleno y de los sitios donde son realizados los procedimientos, verificando que cuenten con el personal idóneo para tal fin (médicos especialistas en dermatología y cirugía plástica). Bibliografía Zimmermann US, Clerici TJ. The histological aspects of fillers complications. Semin Cutan Med Surg.2004 Dec;23(4):241-50. Bigatà X, Ribera M, Bielsa I, Ferrándiz C. Adverse granulomatous reaction after cosmetic dermal silicone injection. Dermatol Surg.2001 Feb;27(2):198-200. Coiffman F. Alogenosis iatrogénica, una nueva enfermedad. Cir plást iberolatinoam. 2008, 34 (1):1-10 Serrano-Grau P, Mascaró-Galy JM, Iranzo P, Navarra E, Ferrando J.Productos de relleno inyectables en dermocosmética. Tipos y efectos secundarios. Med Cutan Iber Lat Am 2007;35(5):209-218 Negrín Díaz ML, Vásquez L, Sardi JR, Camejo O. Reacciones adversas a materiales de relleno. Presentación de una serie de casos y revisión de la literatura. Dermatol Venez. 2009, 47 (3 – 4) ______________________________________________ ANEXO 1. Fotografía enviada por la Dra. Angela Seidel. Corresponde a una paciente con cuadro clínico muy similar a la presentada en este minicaso, quien desarrollo las siguientes lesiones posterior al mal uso de materiales de relleno.

 COMENTARIOS  AL  MINICASO    #1 jairomesa 04-05-2012 09:59 da la idea de algo depositado dentro de esas pápulas... amiloide? material coloide? xantomatoso?... esperemos la histología, jairo  #2 jairomesa 04-05-2012 10:03 mixedematoso?  #3 yury alexander usuga arcila 04-05-2012 10:41 Por ahora pienso como posibles diagnosticos: 1 paget extramamario 2 xantomatosis , 3 amiloidosis sitemica . esperamos mas informacion del caso. tiene compromiso sistemico la paciente ? YURY ALEXANDER USUGA ARCILA RESIDENTE U DE A ( medellin)  

#4 ÁNGELA SEIDEL ARANGO 04-05-2012 18:46 ESTIMADOS COLEGAS : ESPECTACULAR EL CASO Y PIENSO QUE ES DE LO MAS PATOGNOMONICO QUE VEMOS EN ESTOS CASOS : SOLO CON UN POCO DE INTERROGATORIO PODEMOS ACLARARLO .... Y la pregunta es ..... LE HAN INYECTADO MATERIAL DE RELLENO EN LOS GLUTEOS ??? Esperaremos la histologia cordial saludo ANGELA SEIDEL  #5 jairomesa 05-05-2012 15:57 Angela... me parece que puedes tener toda la razón... yo no tengo experiencias en glúteos... ejem... quiero decir... en biopolímeros en glúteos... que es lo patognomónico? por favor enséñanos, jairo  #6 ANGELA SEIDEL ARANGO 05-05-2012 19:54 Dr Mesa : me disculpo por el uso de la palabra PATOGNOMONICO, porque no se ajusta en este caso. El sentido de la frase, era para ser un poco contundente, en que lo vemos mucho. Ud sabe que vivimos en una region del pais donde este tipo de "mejoras" esteticas se hacen mucho. Muy publicitados los casos de abscesos esteriles con muchas fistulas, infecciones con perdidas masivas de tejido o migracion del material de relleno a la zona lumbo sacra como la de JESSICA CEDIEL. ESte caso pienso que es por la migracion a la superficie : dermis papilar y superficial y por eso la apariencia vesicular, pero al tacto se palpa unas induraciones leñosas mal definidas. estuve buscando en internet, y en la parte medica no hay nada muy claro. ESPERO QUE OTROS COLEGAS OPINEN, porque a mi me parecio "patognomonico" porque es igualito a los otros casos que he visto Cordial Saludo ANGELA #7 ISABEL 09-05-2012 07:27 Buenos dias, las lesiones tan localizadas en espejo con ese aspecto amarillo parduzco me recuerdan linfangiomas que en esa localizacion, el tiempo puede estar asociado a obstruccion linfatica localizada por cuerpos extraños (biopolimeros) isabel #8 yury alexander usuga arcila 10-05-2012 07:04 Despues de ver la histologia solicitaria un CD68 y S100 para descartar aplicacion de material exogeno tipo polimero vs tejido adiposo maligno. Yury Alexander Usuga Arcila Residente U de A Medellin #9 jairomesa 10-05-2012 10:00 Yo solicitaría el Alcian Blue, pues me da la impresión de que abunda la mucina en dermis al lado izquierdo de la 2a foto y si eso lo principal pensaría que podrámos estar frente a una Mucinosis Papulosa (Liquen Mixedematoso), pero hay áreas a la derecha y más detalladas

en la 4a foto con formaciones quísticas de diversos tamaños que recuerda la imagen del queso suizo que provoca la inyección de materiales extraños como la silicona, jairo #10 Rodolfo Trujillo 10-05-2012 16:00 Estoy de acuerdo con el queso de Jairo, la respuesta inflamatoria a la silicona liquida no es tan florida en la patología, con pocos histiocitos y escasas células gigantes. Dx: Granuloma por silicona liquida. Rodolfo Trujillo #11 jairomesa 10-05-2012 17:41 Me llama la atención que ente las cavidades que interpreto como oleosas, hay pocas células inflamatorias (pocos linfocitos, histiocitos) y no hay granuloma, es decir, no creo que sea la causa de la inflamación clínica... por eso pienso que lo fundamental en esta dermatosis es el depósito de mucina, que forma pápulas clínicas jairo #12 jairomesa 15-05-2012 09:13 Mil gracias, jairo #13 ÁNGELA SEIDEL ARANGO 24-05-2012 21:15 la presentacion clinica es muy similar, y por eso lo describi como patognomonico. NO es un Granuloma de Cuerpo extraño, (no hay rx inflamatoria), es solo un material de cuerpo extraño infiltrando desde el subcutis hasta dermis . Cordial saludo ANGELA SEIDEL