5º Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria“Un pensamiento amplio para una realidad compleja"

Buenos Aires, 17 al 20 de noviembre de 2.010

Ateneo de pediatría

ambulatoria i

Dr. Mario PolacovDr. Benjamín MalamudDr. Mario Galetto

Comité de Pediatría Ambulatoria S.A.P. Filial Córdoba

Encuentros de Pediatría AmbulatoriaS.A.P. Filial Córdoba

Reuniones semanales rotativas en los hospitales pediátricos de ciudad de Córdoba

Participación de residentes y médicos de staff permanente.

Actividades con modalidades diferentes:

1. Ateneos clínicos

2. Diálogos con expertos

3. Mesas redondas temáticas

4. Consultorios docentes

Importancia de los E.P.A.

Oportunidad para la actualización continua

Intercambio activo de experiencias

Conocimiento de realidades diferentes (médicas, sociales y sanitarias)

Posibilidad de formular y concretar propuestas de acción

Búsquedas y encuentros

El ejercicio responsable de la labor pediátrica demanda una formación continua.

Los grupos de trabajo existentes constituyen un ámbito de intercambio académico y vivencial.

La motivación y el compromiso pueden generar nuevos espacios de intercambio, que permitan un crecimiento profesional individual y colectivo.

Ateneo de Pediatría Ambulatoria

Dinámica de Trabajo

1. Presentación de un caso clínico2. Discusión grupal3. Resolución diagnóstica4. Comentarios y reflexiones finales

Niño de 3 meses de edad. Primer bebé de joven pareja, madre de 18 anos, estudiante, sana, y padre de 27años, sano, de ocupación albañil. Lactancia materna. Parto eutócico, Apgar 6/8. Peso de Nacimiento 2700 gr. No tiene antecedentes patológicos significativos. Consultópor reflujos frecuentes.Relata su padre que el niño comenzó a llorar intensamente, la madre había salido y lo había alimentado hacía una hora. Luego de unos 15 minutos en los que siguió llorando comenzó con ahogos, dejó de respirar, se puso pálido, y quedó desvanecido. Entonces lo estimula y lo trae con urgencia al centro de salud, que estaba a una cuadra de su domicilio. Al examen físico se constata niño aletargado pero que responde a estímulos, pálido, tono muscular disminuido. Taquicardia, Auscultación pulmonar normal.Se coloca oxígeno con mascarilla, controlándose sus signos vitales. Unos minutos después el niño despierta, pero persistiendo con su sensorio algo deprimido.

Consignas de trabajo grupal

1. Orientación diagnóstica 2. Abordaje sugerido de la situación

Así continúa la historia:

Interpretación diagnóstica:

ALTESíndrome convulsivoEspasmo del sollozo

¿Qué se hizo?

Se deriva para internación. Se realiza Laboratorio: hemograma, glucemia, calcemia, transaminasas: todo normal. Punción lumbar normal. Rx de tórax sin signos de compromiso pulmonar.El niño continuó con decaimiento y rechazo alimentario, somnoliento. Presentó un episodio convulsivo tónico clónico generalizado de breve duración. Se realiza Ecografía Cerebral que muestra un edema difuso. En un diálogo informal con la abuela surge que de modo habitual le administran té de yuyos para consolarlo.

¿Cuál es su opinión?

Resolución final

Se practica fondo de ojo constatándose Hemorragia retiniana. TAC con hemorragia subdural.

Se realizan mapeo óseo total constatándose una fractura costal derecha que había pasado inadvertida al examen.

Diagnóstico Final

Síndrome del Niño sacudido

Síndrome del niño sacudido o zarandeado(shaken baby syndrome)

Edad: Menores de 2 años, sobre todo lactantes de menos de 6 meses de edad.

Factores de riesgo:Intrínsecos: Encefalopatía, prematurezExtrínsecos: Padres jóvenes, mala situación económica y/o laboral, adicciones, pareja inestable.

Puede presentarse con una sacudida de sólo 5 segundos. Las lesiones resultan similares a las de algunos accidentes automovilísticos.

Presentación clínica

Las manifestaciones pueden ser confusas: Irritabilidad extrema o cambios en el comportamiento.Letargo, ausencia de sonrisa, vigilia de mala calidad. Rechazo alimentario.Palidez o cianosis.Vómitos.ApneasConvulsiones.

Estudios diagnósticos:• Imágenes: Ecografía, TAC, RM, Mapeo óseo• Examen oftalmológico• E.E.G.

Secuelas:

• Retardo mental

• Disfunción motora

• Ceguera

• Epilepsia

Prevención:

Es preciso realizar de manera sistemática una estrategia educativa a fin de alertar acerca del peligro de sacudir a un lactante, así como el manejo de estos niños en situación de llanto incoercible

Terminamos con un pensamiento

¿Quiénes defienden a los niños?

Los pediatras somos los defensores de la salud

de los niños

¿Qué quieren los niños?¿Qué piensan?

¿Qué necesitan?

Que canten los niños, que alcen la voz,que hagan al mundo escuchar;que unan sus voces y lleguen al sol;en ellos está la verdad.Que canten los niños que viven en pazy aquellos que sufren dolor;que canten por esos que no cantaránporque han apagado su voz...

"Yo canto para que me dejen vivir"."Yo canto para que sonría mamá"."Yo canto por que sea el cielo azul"."Y yo para que no me ensucien el mar"."Yo canto para los que no tienen pan"."Yo canto para que respeten la flor"."Yo canto por que el mundo sea feliz"."Yo canto para no escuchar el cañón".

"Yo canto por que sea verde el jardín"."Y yo para que no me apaguen el sol"."Yo canto por el que no sabe escribir"."Y yo por el que escribe versos de amor"."Yo canto para que se escuche mi voz"."Y yo para ver si les hago pensar"."Yo canto porque quiero un mundo feliz"."Y yo por si alguien me quiere

José Luis Perales

Que canten los niños

Defendamos a nuestros niños para que puedan seguir cantando, para sostener la esperanza de un mañana mejor

Gracias por su presencia, por su activa participación en este

taller, y por su compromiso fervoroso de cada día

Ateneo de Pediatría Ambulatoria

Caso clínico Nº 2

Comité de Pediatría AmbulatoriaComité de Pediatría Ambulatoria

SAP Córdoba

Dres Mario Polacov , Benjamín Malamud

y Mario Galetto

La/o consulta una paciente de 8 años acompañada por su abuela. Anoche fue asistida (S. de Emergencia) por una crisis asmática que le inyecta dexametasona con lo que alivia los síntomas y puede conciliar el sueño si ruidos agregados.Viven en un barrio, próximo al Centro de Salud, de construcción reciente, que linda con una zona rural. Sus padres trabajan durante el día y es cuidada junto a su hermano de 4 años, por sus abuelos en una vivienda vecina. Sus padres no fuman y su abuelo, según la abuela lo hace fuera de la casa. Estas crisis nocturnas vienen ocurriendo con relativa frecuencia. También se agita cuando realiza actividades físicas, por lo que recibe salbutamol, dos puff 30' antes de las mismas. La niña presenta obesidad en el límite, IMC p 97. Su desarrollo intelectual y su rendimiento escolar son excelentes.La niña tiene turno dentro de una semana para un nuevo control en el S. de Neumonología Pediátrica del Hospital de referencia. Está siendo tratada con la asociación salmeterol -fluticasona a dosis máximas, mometasona nasal por rino sinusitis alérgica. Eventualmente recibe Loratadina 7 mg/día.Completó un tratamiento desensibilizante hace 1 año, y de sus parasitosis Giardia Lambia y E. Vermicularis,

Consignas

Orientación Diagnóstica.Conducta a seguir con la paciente

LaboratorioGR.: 4.660.000/mm3 Hb.:12,5g/dl. Hto.: 34,9% GB.: 9340/mm3 62/3/24/10 P.T.: 7,79gr/dl Alb.: 4,77gr/dl, Alfa1 0,23. Alfa2: 0,79. Beta: 0,88. Gama: 1,12gr/dlDosaje de Inmunoglobulinas. IgE 670UI/ml , IgA 244mgr/dl IgG 1034mgr/dl IgM 188mgr/dlAc para Enf. Celiaca : IgA, AGA, ENA, tTG: NegativosFunción Tiroidea : Normal - Alfa1 Antitripsina : Normal

Radiología Rx tórax: atrapamiento aéreo, sin signos de condensación. Tránsito Esófago Gastro Duodenal Normal PHmetría esofágica: Estudio dentro de limites normales Dinámica Esofágica con Coloide Tc99m (18/02/2009) normal Con otros estudios se ha evaluado RGE, FQ, anillos vasculares, bronco malacia, (Laringo y broncoscopía) déficit inmunológicos, disquinesias ciliares, bronquiolitis obliterante, disfunción de las cuerdas vocales y cuerpos extraños en vías respiratorias.

Espirometría: Variabilidad del PEF : mayor del 20%

¿Cuál es su opinión?

¿Pediría otro tipo de información?

¿Qué haría con esta paciente?

Interpretación del caso:

ASMA DE DIFÍCIL CONTROL

Probables Problemas causales Implicados:

Abuelo fumador dentro de la casa, que no abandona su adicción. Está bajo control de su alcoholismo y de conductas violentas. Estuvo internado en un centro de rehabilitación.Vivienda con fallas estructurales, le falta la capa aisladora y sus paredes están húmedas.El campo vecino está cultivado y es fumigado semanalmente.

Juzgado de San Jorge El magistrado, después de comprobar la gravesafecciones -entre otras de la hija de la denunciante que sufría fuertesataques de asma luego del paso de avionetas fumigadoras, ordenóuna zona libre de fumigaciones con todo tipo de agroquímicos en unazona de 800 metros en derredor del barrio

Requisitos el diagnóstico del asma de difícil control:

1. Confirmar el diagnóstico de asma

2. Considerar el diagnóstico diferencial:2-1 broncomalacia, 2-2 compresión de la vía aérea (anillo vascular), 2-3 cuerpo extraño inhalado, 2-4 disfunción de cuerdas vocales, 2-5 fibrosis quística, 2-6 disquinecia ciliar, 2-7 bronquiolitis obliterante

3. Identificar co morbilidades y factores exacerbantes: 3-1 rinitis alérgica, 3-2 rino sinusitis, 3-3 obesidad,3-4 reflujo gastroesofágico 3-5 factores psicosociales,3-6 factores ambientales 3-7 resistencia a los corticoides

4. Adhesión al tratamiento (cumplimiento)

Asma de difícil control

Evaluación de:

La adherencia, la dosis, las técnicas de uso de los dispositivos (P.A.D.I.)Factores agravantes y co morbilidadesFactores ambientales: Tabaquismo Paterno, Alergenos, Polutantes, Infecciones virales, y por clamidias y micoplasmasFactores Psicológicos: Disfunción familiar.Factores farmacológicos: Beta-bloqueantes2, Aspirina y AINES, Inhibidores de la ECA

Conclusiones y enseñanzas

En todo niño o niña con problemas difíciles de abordar,por su gravedad, persistencia o refractariedad,

considerar los diversos factores etiopatogénicos implicados

desde una perspectiva bio- psico- socio- ambiental,e incluir siempre la interdisciplina

y las estrategias de proximidad.