ATENEOCLÍNICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

KarenMaiaWaisten

22/10/2014

Paciente:M.N.Edad:26añosSexo:femeninoFechadeingreso:07/08/14Fechadeegreso:19/09/14

MoCvodeConsulta:

Progresióndedisneahabitual.

EnfermedadActual:

Pacientequerefierepresentarenelúl8momesprogresióndedisneahabitualCFIIaCFIII,mo8voporelcualacudeaconsultoriosexternosdeClínicaMédicadelHospitalPennael10/07/14.Condiagnós8copresun8vodeinsuficienciacardíacasederivaaCardiologíadondeel17/07/14serealizanECGyecocardiograma,queevidenciahipertrofia,sobrecargadelVIyestenosisaór8casevera(gradientes:119/71mmHg).Sesugiereevaluaciónparatratamientoquirúrgico.PorprogresióndelasintomatologíahastaCFIVyepisodiosdedisneaparoxís8canocturnaconsultael07/08/14aGuardiaExternadelHospitalMuñizdondeseconstatansignosdeinsuficienciacardíacaysederivaaShockRoomdeestehospital.Asuingresopresentaregularmecánicarespiratoria,saturandoal80%alaireambiente,quecorrigeconoxígenoterapia.Serealizaecocardiogramaqueevidenciaderramepericárdicomoderado,porloquesedecidesupaseaUnidadCoronariaparatratamientomédicoycontrolevolu8vo.

AntecedentesPersonales

Factoresderiesgocardiovascular:Norefiere

Antecedentesdeenfermedadactual:Estenosisaór8caseveraporválvulabicúspidediagnos8cadaen2012enHospitalPenna,sintratamientoniseguimientoposterior.

Otrosantecedentes:Tuberculosispulmonaren2011.RealizótratamientocompletoenHtal.Muñiz.Anemiaferropénicadiagnos8cadaenenerode2014,probablehipoaporteenseguimientoenHtal.Penna.SerologíaparaChagasyHIVnega8vas.G1P1C0.Buenatoleranciaalembarazo.

Antecedentesepidemiológicos:Vivienda:material.Habitaciones:1Habitantes:3Situaciónlaboral:costurerahasta2011.Actualmente:amadecasa.

Estudioscomplementariosprevios:

ECOPleura19/10/11:

Abundantederramepleuralderecho.Derramepericárdicoleve-moderadoconmúl8plestabiques.

Ecocardiograma09/01/12:

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Diámetrosdecavidadesconservados.Hipertrofiaconcéntricamoderada-severadeVI.Válvulaaór8caesclerosada/calcificada.Impresionabicúspide(didcilobservación).Mo8lidadparietalglobalmenteconservada.FSVIconservada.Estenosisaór8casevera.Insuficienciaaór8camoderada.Aumentosistólicoseverodelgradienteintraventricular:54mmhg(sinmovimientoanteriorsistólicomitral).IMleve.

Ecocardiograma17/07/14:

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Ventrículoizquierdonodilatado,confunciónsistólicaconservada.Válvulaaór8cabicúspideconestenosisaór8casevera.Insuficienciaaór8caleve-moderada.Gradienteinterventricular35mmhgsecundarioahipertrofiaseveradelseptuminterventricular.Patróndellenado8porelajaciónprolongada.Derramepericárdicomoderadocondistanciaepipericardio-paredposteriorde8mm.Cavidadesderechasnormales.

Medicaciónhabitual

ÁcidofólicoSulfatoferroso

ExamenFísicodeIngreso

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Ap.Cardiovascular:adecuadaperfusiónperiférica,ingurgitaciónyugular3/3sincolapsoinspiratorio(a45°).Pulsospresentes,regularesysimétricos,conamplitudconservada.Choquedepunta4ºEIClíneaaxilaranterior.R1yR2presentesencuatrofocos,R2hipofoné8co,sinR3.Soplomesosistólicoeyec8vo5/6enfocoaór8coymitralconirradiaciónacuello.Frémitoenfocoaór8co.

Ap.Respiratorio:regularmecánicaven8latoriaaexpensasdetaquipnea.Hipoven8lacióncampopulmonarizquierdo.Crepitantesenbasederecha.Sat96%0,5

Abdomen:blando,depresible,dolorosoaniveldehipocondrioderecho.RHApresentes.Hígadosepalpaa4cmdebajoderebordecostal.

Neurológico:Vigil,sinfocomotornimeníngeo.

PielyTCS:cianosisdistal

ECGdeingreso

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Evolución07–08/08/14

Pordisneaydesaturacióncontendenciaalahipercapnia,serealizaTCdeTóraxsincontrastequeevidenciaderramepleuralbilateraltabicadoyderramepericárdicomoderado.

Evolucionahemodinámicamenteinestable,contendenciaalahipotensiónarterialydesaturación.Seiniciainfusióncon8nuadeNoradrenalina.

Pormalamecánicaven8latoriaserealizaVNIconmalatolerancia.Pordeteriorodelsensorioehipercapniasevera(PCO2126mmHg),sedecideIOTyARM.

El08/08EvolucionaconrequerimientodeNAenascenso(hasta1.7gamma),conmejoríaparcialdeparámetrosven8latorios.Endichocontexto,intercurreconPCRsecundarioataquicardiaventricularmonomorfasostenida,conrequerimientodeCVE(1440J).SeiniciacargaymantenimientodeAmiodarona.

TACdeTórax07/08/14

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ECGPost-PCR

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Ecocardiograma08/08/14

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Estudiopost-RCP,dificultosoporpacienteenARMydecúbitodorsal.Estenosisvalvularaór8caseveracongradientemáximode80mmhg.Ventrículoizquierdonodilatadoconseverahipertrofiaconcéntrica.Funciónsistólicanormal,sinalteracionessegmentariasdelacontracción.AInodilatada.Cavidadesderechasdedimensionesnormales.TAPSE20mm.InsuficienciatricuspidealeveconPSAPde35mmhg.VCI(pacienteenARM).Seobservaderramepericárdicodegradoleve-moderadorodeandolasiluetacardíaca,sinsignosdetaponamiento.

EvoluciónUco08/08/14(cont.)

Porpresenciadederramepleuralizquierdoseveroconstatadoporecograda,serealizatoracocentesisevacuadora(1300ml)ydiagnós8casincomplicaciones.Físico-químico:GLU:147Proteínas:11g/lLDH:83UI/lALB:5,6g/lrecuentocelular.300/cm3(80%monomorfonucleares).PH:7.4.(EXUDADONOCOMPLICADO)SeenvíanmuestrasparaADA,cul8voparagérmenescomunes,BAARycitología.Resultadosnega8vos.

Pacienteevolucionaconhipotensiónpersistente,condosismáximasdevasopresores,asociadaasignosdemalaperfusión,porloqueserealizainterconsultaconserviciodeHemodinamia,decidiéndoseenformaconjuntarealizarvalvuloplas8aconbalón.

ValvuloplasCa08/08/14

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EvoluciónUCO08-09/08/14

PacientereingresaaUCOpost-valvuloplas8a,hemodinámicamentecompensadacondosisendescensodeNA.

Presentaregistrofebrilde38,4°condescompensaciónhemodinámicaporloqueserealizapancul8vos,indicándoseenformaempíricapiperacilina-tazobactamyvancomicina.

EvoluciónUCO10-14/08/14

10/08/14:Serealizaextubaciónconbuenatolerancia.

11/08/14:Evolucionaenformafavorablecondosisdecrecientesdevasopresores.SesuspendeNA.

Evolucionaconmalamecánicaven8latoria,asociadaaregistroshipertensivosycrepitanteshastacamposmedios.SeindicanvasodilatadoresEVyVNIconmejoríaparcial.

12/08/14:Porhipercapniaprogresivaydeteriorodelsensorio,sedecidereIOTyARM.Eldía14/08pasaaUTIparamanejorespiratorio.

EvoluciónUTI14-22/08/14

Pacienteevolucionahemodinámicamenteestable.

14/08:IntercurreconNeumoníaasociadaven8ladorporAcinetobacterbaumaniiyPseudomonaaeruginosaporloqueserotatratamientoan8bió8coaImipenemycolison.

19/08:ExtubaciónnoexitosaconrequerimientosdereIOT.Seajustaan8bio8coterapiasegúnsensibilidad,indicándoseciprofloxacina.-colison.

EvoluciónUTI23/08/14-08/09/14

22/08:Serealizatraqueostomía.29/08:Sesuspendenan8bió8cosporcumplir8emponecesariodetratamiento,luegode14días.30/08:SerecibenuevaserologíaparaHIV:nega8va.08/09:PorbuenaevoluciónpasaaserviciodeClínicaMédica,traqueostomizada,conseguimientoconjuntoconCardiología

EvoluciónClínicaMédica08-11/09/14

Evolucionahemodinamámicamenteestable,sinsignosdefallaagudadebomba,buenamecánicaven8latoria.09/09:SerealizaTestparaenfermedaddeFabryqueresultanega8vo.Seindicapropranolol20mgc/12hsporindicacióndeCardiología.11/09:SerealizaICconNeumonologíaporpresentaraumentodesecrecionesrespiratorias,quienesindicannuevoaspiradotraqueal.Serotamedicaciónadil8azem60mgc/8hsyamiodarona200mg/dporindicacióndeCardiología.

EvoluciónClínicaMédica12-19/09/14

12/09/14:Sere8ratubodetraqueostomía,conbuenatolerancia.Serealizanuevoecocardiograma.15/09:SerealizaRMNcardíacaconGadolinioEV.19/09:SeotorgaelAltahospitalariaconseguimientoambulatorioconserviciodeCardiologíayClínicamédica.

Ecocardiograma12/09/14

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Estenosisvalvularbicúspidecongradienteselevados.Insuficienciaaór8camoderada.GradientedinámicoentractodesalidadelVIde65mmhg.VInodilatadoconhipertrofiasevera.Funciónsistólicanormal,sinalteracionessegmentariasdelacontracción.Cavidadesderechasdedimensionesnormales.IMleve.ITleveconPASAPde28mmhg.

RMN

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InformeRMN

AumentodeltamañodeAI.Hipertrofiamiocárdicaglobal.HipercaptaciónenelsubendocardioyenelespesordelmiocardioenformahomogéneaconelcteEV.Aumentodeldiámetrodeaortaascendente.Derramepericárdicomoderado.Procesodecondensaciónpulmonarenlóbuloinferiorymediodelpulmónderecho.Derramepleuralizquierdo.Contrac8lidadconservada,alteracióndelarelajacióndelossegmentoshipertrofiados.MovimientoanteriorsistólicodelaválvulamitralJetdeaceleraciónentractodesalidadelVI.Jetdeinsuficienciamitralleveamoderada.

Laboratorio

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Seguimientoalalta

Pacientehemodinámicamenteestable,sinsignosdefalladebomba.

MedicaciónActual:Dil8azem60mgc/8hsVO