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NOV/2010 Atención temprana a los bebés prematuros de alto riesgo. �Proyecto Amanda�

Early care for high risk babies: �The Amanda Project�Josefina Sánchez Rodríguez

Miguel Llorca Llinares

RESUMENEste artículo es una síntesis del Proyecto de In-vestigación �El bebé prematuro: identificación y respuesta a sus necesidades desde un enfoque interdisciplinario (Proyecto Amanda), desarrolla-do desde el año 2005 al 2009. Su finalidad era la atención interdisciplinar a los bebés prematu-ros de alto riesgo y el apoyo a sus familias. Que-remos compartir nuestro modelo de intervención con estos sujetos desde que se encontraban en las incubadoras, con una semana de vida, hasta los dos años. En este trabajo se comentan también los principales resultados que hemos encontrado al comparar el grupo experimental con el grupo control.

PALABRAS CLAVEBebés prematuros, psicomotricidad, atención temprana.

ABSTRACTThis article is a summary of the research project �The premature baby: identifying and responding to their needs from an interdisciplinary approach (Amanda Project), developed from 2005 to 2009. Its aim was the interdisciplinary care of premature infants at high risk and support their families. We share our model of intervention with these sub-jects since they were in incubators, with a week of life, up to two years. This paper also discusses the main results we have found comparing the experi-mental group with the control group.

KEY WORDSPremature babies, psychomotricity, early care.

DATOS DE LOS AUTORESJosefina Sánchez Rodríguez: Profesora Titular del Departamento de Didáctica e Investigación Educa-tiva. Facultad de Educación. Universidad de La Laguna.Dirección de contacto: jsrodri@ull.es Miguel LLorca LLinares: Profesor Titular del Departamento de Didáctica e Investigación Educativa. Facultad de Educación. Universidad de La Laguna.Dirección de contacto:mllorcallinares@yahoo.es

Recibido: 1/10/2010 - Aceptado: 25/10/2010

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NOV/20101.- EL PROYECTO AMANDA

El proyecto de investigación Amanda se ha desarro-llado desde el año 2005 al 2009. Su finalidad era la atención interdisciplinar a los bebés prematuros de alto riesgo y el apoyo a sus familias. El nombre de Amanda se planteó por el nacimiento de una bebé de 24 semanas y 600 gramos, hija de una compa-ñera de nuestro equipo de trabajo, que gracias al apoyo médico y psicopedagógico hoy disfruta de una vida normalizada mostrándose una niña com-petente y autónoma.

Nos pusimos en contacto con el equipo de pedia-tras del Hospital Universitario de Canarias que in-vestigaba sobre el seguimiento neurológico de los bebés prematuros y el protocolo de atención a estos niños con la finalidad de plantear un proyecto de investigación que incluyera la atención temprana dentro de este protocolo de seguimiento así como el apoyo familiar. El equipo médico apostaba por la importancia de incluir la Atención Temprana en el ámbito hospitalario.

Iniciamos este trabajo acercándonos al ámbito hospitalario, familiarizándonos con los cuidados y peculiaridades del bebé prematuro de alto riesgo- aquellos que pesaban menos de 1.500 g de peso o que habían nacido antes de la 32 semana de ges-tación. La elección de esta muestra respondía a la literatura médica sobre el porcentaje alto de bebés que sufrían daño neurológico presentando parálisis cerebral infantil o dificultades sensoriales.

Aproximadamente uno de cada cuatro recién naci-dos prematuros con muy bajo peso al nacimiento presentan déficit auditivo, bien sea central o peri-

férico, cuando se analiza la vía auditiva a través de potenciales evocados auditivos de tronco cerebral a la edad postconcepcional de término (Jiang , 2001). Con respecto al desarrollo cognitivo, los niños de muy bajo peso alcanzan en las pruebas de inteligen-cia unas puntuaciones significativamente más ba-jas que la de los niños nacidos con un peso normal (Hack, 1995), y en los últimos años se han descrito alteraciones del aprendizaje incluso con cocientes de inteligencias normales. Estas alteraciones son es-pecialmente llamativas en las áreas de coordinación viso-motora, habilidades motoras finas, lenguaje expresivo y razonamiento matemático, lo que hace que el seguimiento y apoyo que han de recibir es-tos niños se prolongue hasta bien entrada la edad escolar, para detectar y orientar las ayudas precisas para el aprendizaje y evitar el fracaso escolar tem-prano. Estudios recientes demuestran que entre los 8 y 15 años de edad, en la población de supervivien-tes prematuros se aprecia un significativo deterioro de la función cognitiva con necesidades de apoyo escolar extra. (O Brian, 2004)

Todo esto justifica la puesta en marcha de progra-mas de seguimiento específicos que se centren no sólo en los aspectos médicos sino que también pres-ten apoyo a la familia y al bebé facilitando el acceso a los centros de atención temprana y mantengan la orientación del niño desde un punto de vista global e integrador.

Para el personal educativo, acercarse al bebé pre-maturo supone comprender cómo todas estas difi-cultades van a influir en la expresividad psicomotriz del niño y de qué forma podemos mediar para com-pensar dichas dificultades. Acometer un trabajo des-de este ámbito requiere centrarnos en entender las

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NOV/2010dificultades y posibilidades en el desarrollo del bebé prematuro y qué actitudes y relaciones presentan el niño y su familia, intentando que nuestro trabajo sirva para modificar o enriquecer las experiencias de la unidad familiar. Situarnos desde esta perspecti-va supone abordar un modelo psicopedagógico de intervención basado en las teorías del desarrollo cognitivo de Piaget (1969, 1985), centrada en los procesos más que en los resultados o la ejecución cognitiva; la teoría sociohistórica de Vigotsky (1962, 1973) que plantea la importancia de las relaciones con otras personas más preparadas en el desarrollo del individuo; y el paradigma ecológico de Bron-frenbrenner (1979) que se ha desarrollado a partir de las teorías sistémicas.Los objetivos de este trabajo fueron los siguientes:

- Sistematizar un protocolo de seguimiento con los niños prematuros en las diferentes áreas de desa-rrollo, proponiendo un marco de trabajo interdis-ciplinar.

- Plantear un modelo de Atención Temprana que se ajuste a la especificidad del lactante prematuro, llevando implícito el apoyo a la familia.

- Confirmar la importancia de la atención temprana en la prevención de dificultades en el desarrollo y el aprendizaje.

- Realizar una propuesta de trabajo interdisciplinar.

- Llevar a cabo un estudio pormenorizado de los factores que influyen en el desarrollo del bebé pre-maturo.Esta investigación se llevó a cabo siguiendo una metodología experimental, teniendo como muestra

un grupo experimental y uno control formado cada uno al finalizar este trabajo, y teniendo en cuenta la muerte experimental de los sujetos, por 15 niños en cada grupo con características similares en cuanto al peso y la edad gestacional. El criterio para adjudi-car a los niños en uno u otro grupo era su lugar de residencia, aquellas familias que vivían alejadas de la zona donde se encontraba nuestra facultad o aque-llos niños que procedían de otras islas conformaron el grupo control. Mientras recogimos la muestra de la investigación sólo un sujeto del grupo control presentaba lesión cerebral significativa; al no tener ningún par similar en el grupo experimental este sujeto fue retirado del estudio para no sesgar los resultados.Las variables seleccionadas para este estudio fue-ron el tono muscular, los reflejos primarios, la so-matometría (Peso, Longitud y Perímetro craneal), el control postural, la coordinación óculo-motriz, la utilización del objeto, la sociabilidad, la autonomía, el lenguaje comprensivo y el lenguaje expresivo.El seguimiento interdisciplinar de la población se lle-vó a cabo de la siguiente manera:

- Exploración neurológica: La valoración del neu-rodesarrollo se realizará en el momento en que se inicien las sesiones, en el momento del alta hospi-talaria y a las 40-42 semanas de edad concepcional en los RN pretérminos.

- Evaluación neuronosográfica: A todos se les prac-ticará una ecografía a través de la fontanela anterior por medio de un ecógrafo sectorial portátil con ca-beza rotatoria acoplable de 5, 7,5 y 10 MHz (ALOKA SSD-630). Las exploraciones se efectuarán el primer día de vida, a los tres días, a la semana y posterior-mente cada dos semanas, o cuando clínicamente

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NOV/2010esté indicado hasta el momento del alta hospitalaria o hasta la edad concepcional de término.

- Registros EEGs. Le serán practicados a todos los prematuros incluidos en el presente estudio simul-táneamente a la exploración neurosonográfica. El trazado EEG de fondo fue analizado teniéndose en cuenta las siguiente variables: -Máxima duración del intervalo de inactividad/hipo-actividad intersalva: Todo periodo de actividad < 30 mcV en todos los canales excesivamente prolonga-do para edad concepcional.-Sueño indeterminado excesivo a la edad postcon-cepcional de término.-Persistencia de ritmos theta temporales del prema-turo más allá de las 34 semanas de ECComo anomalías EEGs sobreañadidas al trazado de fondo, consideradas de mal pronóstico:-Ondas agudas pasajeras excesivas y persistente-mente prolongadas en la vida postnatal-Presencia de descargas epileptiformes críticas

- Evaluación desarrollo psicoevolutivo: Para tener diferentes datos que nos permitieran comparar el desarrollo alcanzado por el grupo control y el grupo experimental utilizamos las siguientes pruebas:

- Escala Brazelton de evaluación del comporta-miento neonatal, cuando el bebé cumplía cuarenta semanas de edad gestacional. Generalmente, los niños se encontraban todavía hospitalizados por lo que esta evaluación se realizó siempre en el con-texto hospitalario.

- Escala de desarrollo de Brunet-Lezine para el de-sarrollo psicomotor de la primera infancia. Seleccio-namos esta prueba por ser un instrumento frecuen-

temente utilizado en los estudios interdisciplinares, sobre todo en el ámbito de la medicina. Esta prueba se pasó a todos los niños del estudio al cumplir los cuatro meses de Edad Corregida y a la finalización del proyecto, al cumplir los dos años.

Además de estas pruebas estandarizadas, elabo-ramos una guía de observación de los parámetros psicomotrices que definían nuestro modelo de atención temprana: relación con los objetos, socia-bilidad y control corporal. Esta guía nos permitió llevar un seguimiento más cualitativo de nuestra in-tervención y la evolución de los niños a lo largo de los dos primeros años.

Para el seguimiento del clima familiar y la detección de necesidades en las que centrar la intervención diseñamos un cuestionario sobre el ambiente fami-liar y el grado de estrés y las expectativas desarro-lladas por las familias sobre el desarrollo del niño y sus competencias para la crianza. Para ello tuvimos como referencia la Escala Home de Caldwell y Brad/ley para medir la calidad del ambiente del hogar.Este estudio tuvo una serie de limitaciones puesto que de los posibles beneficios de la aplicación del programa de atención temprana en las diferentes áreas, se nos presenta la dificultad de poder esta-blecer conclusiones sobre la relación concreta con las dificultades de aprendizaje que aparecen en el período escolar, debido a la limitación de tres años para el desarrollo del proyecto de investigación. Lo ideal sería hacer un seguimiento de los niños del grupo experimental y control hasta la edad de seis años, y en función de los resultados poder ampliar-lo hasta cumplir los ocho años, cuando aparece el pensamiento operatorio comprobando si aparecen o no dificultades de aprendizaje en ambos grupos

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NOV/2010de estudio. Otra limitación de esta investigación fue debida a la dedicación que requirió la intervención con el grupo experimental, dos sesiones a la sema-na durante dos años. La disponibilidad de tiempo por parte del equipo de investigación supuso que la muestra se limitara a 15 niños y niñas en cada grupo.

Este trabajo se desarrolló durante los dos primeros años de vida del niño prematuro, dividida la inter-vención en tres periodos:

- Un primer periodo coincidente con la hospitaliza-ción del bebé en la UCIN, donde el niño es atendi-do por el equipo sanitario y los psicomotricistas en sesiones de atención temprana de 20 minutos de duración y con una frecuencia de tres veces por se-mana. Dicha intervención se realizará en el Hospital Universitario de Canarias.

- Un segundo periodo comprendido entre el alta hospitalaria y el primer año de edad corregida, asis-tiendo el niño a dos sesiones individuales semanales de 45 minutos de duración, en la sala de psicomo-tricidad de la Facultad de Educación de la Universi-dad de La Laguna.

- Un tercer periodo, desde el final del primer año hasta los dos de edad corregida, donde además de una sesión individual cada niño se incorporará a una sesión de trabajo grupal con otros niños, no necesariamente nacidos de forma prematura. Estas sesiones serán de una hora aproximadamente.

Las reuniones con las familias se realizaron con una periodicidad quincenal en los primeros tres meses del desarrollo del niño, para continuar con reunio-

nes bimensuales hasta el primer año y trimestrales en los siguientes años, combinando reuniones de grupos de familias con sesiones individuales . Debi-do a la idiosincracia de cada familia y bebé, la perio-dicidad de estas sesiones se modificó en función de las necesidades de cada caso.

El seguimiento clínico se realizó en las consultas ex-ternas del servicio de neonatología del Hospital Uni-versitario de Canarias siguiendo el protocolo elabo-rado por dicho servicio como parte del seguimiento de recién nacidos de muy bajo peso.

2.- EL MODELO DE ATENCIÓN TEMPRANA

Debido a la experiencia investigadora del personal educativo de este proyecto, la atención temprana se llevó a cabo desde un modelo de intervención basado en la psicomotricidad relacional propues-ta por A. Lapierre 1977; 1991; 2002; Lapierre y Aucouturier,1980; Llorca Llinares, 2002; Llorca y Sánchez, 2003; Sánchez y Llorca, 2008; intentan-do unificar la información sobre las diferentes áreas de conocimiento: psicología cognitiva, pedagogía, neurología, para ser tratadas no de forma aislada sino de una manera global, donde las diferentes habilidades e hitos del desarrollo puedan cobrar sentido para el niño y puedan ser interiorizadas de forma armónica en su desarrollo. Hemos querido si-tuarnos lejos de los modelos clínicos y reeducativos, todavía preponderantes en los modelos de atención temprana de los niños y niñas con necesidades edu-cativas especiales.

Tratar de hacer esto no ha sido una tarea fácil, sino

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NOV/2010que ha requerido de un tiempo para ser conscientes y cambiar nuestras actitudes, así como varios años de trabajo para poder entender cómo crear un marco que permita la vivencia del placer de la relación, la ini-ciativa del niño, la expresión de mensajes sobre com-petencias, y el convencimiento de que el niño puede de esta manera ir mejorando en su desarrollo.

Dadas las características de este proyecto de inves-tigación, nuestra intervención se situaba en el inicio de las relaciones primarias para prevenir posibles dificultades posteriores. En este caso nuestra inter-vención supuso instaurar referentes sobre el apego, crear huellas de placer corporal e iniciar el deseo de comunicar con los otros y con el entorno. En esta concepción del trabajo no cabe hablar de cantidad de ejercicios y por eso desaparece el concepto de es-timulación, sino de la calidad de las relaciones que se establecen y como éstas puedan ayudar al niño a vivir el placer y sentido de sus acciones, avanzando en su desarrollo.

Centrar este discurso desde la psicomotricidad en las primeras edades, nos lleva a hablar del aborda-je del cuerpo del niño como medio de expresión. Creemos que Boscaini, 2002; Lapierre y Aucouturier (1977, 1980); Aucouturier, 2004, han sabido con-cretar a lo largo de sus trabajos qué entendemos por el cuerpo y cómo utilizarlo en la práctica psi-comotriz; por lo que sintetizaremos lo que para no-sotros pueden ser las ideas fundamentales en este trabajo.

Este acercamiento al cuerpo requiere de un análisis global de la expresividad corporal. Dicho análisis se basa en que la coordinación, el equilibrio y el desa-rrollo postural suponen una comprensión de la flui-

dez del movimiento, pero también, de la persona en sí. Se hace necesario captar los componentes afec-tivos, motores y cognitivos que facilitan y dificultan la vivencia del equilibrio, el desarrollo postural; del significado de los movimientos rítmicos y repetiti-vos, a veces reflejos de un momento evolutivo en el que el sujeto ha quedado anclado, quizás por difi-cultades para establecer relaciones con el exterior; también podemos hablar del sentido del suelo y de la verticalidad, como dominio del bebé o del adul-to, como necesidad de acogimiento o desconexión de la realidad; podemos analizar la capacidad de autocontrol y de autoconocimiento instrumental y cognitivo, pero también, afectivo; observamos e interpretamos la apertura y simetría de las posturas como expresión del encuentro con los otros, con-sigo mismo; la expresión tónica y los cambios tó-nicos-afectivos que ocurren en la sesión motivados por las vivencias; la capacidad del niño de percibirse y representarse; el sentido de lo que expresa me-diante sus gestos, su mímica o sus acciones, no sólo su capacidad cognitiva y motriz, sino también sus repeticiones, sus pérdidas y vueltas atrás, y el �posi-ble sentido- sentimiento-� que se desprende, igual que desde nuestras miradas y nuestras acciones. El psicomotricista se sitúa disponible y a la escucha del niño para acompañarlo desde una relación respe-tuosa con sus necesidades e intereses.

La lectura corporal que tiene lugar en la sala de psicomotricidad no puede ser entendida por tanto desde un ámbito puramente instrumental, tampoco tiene sentido muchas veces si la aislamos de las rela-ciones que el niño establece con el espacio, con los objetos o con los otros, porque es en estas relacio-nes donde encontramos un argumento a partir del cual analizar el sentido de su tonicidad, de sus pos-

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NOV/2010turas, de sus dificultades y de sus movimientos. Si no tienen sentido fuera de una dinámica relacional, tampoco podrán ser adecuadamente aprendidos si no es dentro de esta dinámica, por lo que hemos de evitar seguir aprendiendo bajo modelos rígidos y directivos en los que un �profesional� ejecuta o evalúa un programa de actividades destinado a cu-brir las diferentes áreas de la personalidad de forma inconexa y artificial, tal y como se registra en mu-chos de los inventarios sobre el desarrollo. Nuestro modelo de intervención se basa en los principios del constructivismo, la necesidad de afectividad, de refuerzo social positivo, del desarrollo de la capaci-dad de elegir y del camino hacia la adquisición de la autonomía.Cuando hacemos referencia a una intervención des-de la Educación Psicomotriz, hacemos referencia a la necesidad de contemplar al niño como un ser capaz, con posibilidades de responder, tener inicia-tivas, tener un lugar para el éxito y los fracasos; a la importante necesidad de tener como interlocutor a un profesional que pueda emocionarlo y ayudarlo a sentirse mejor, para poder continuar construyendo su personalidad.

De los cero a los tres años, el bebé ha de realizar una construcción de su propia imagen, para ello ha de diferenciar lo interno de lo externo, el yo del no yo y del otro (Fernández, 2002). Cuando nace un bebé con una grave afectación en su maduración o antes de tiempo, hay una escasa reacción a las diversas manifestaciones que vienen de su entor-no, empobreciéndose la interacción con su figura de apego y el establecimiento del vínculo fusional. Las experiencias de placer y displacer quedan más desdibujadas al no ser consciente del dentro y del fuera, del yo y del otro (Anzieu, 1998). La posibili-

dad del adulto de responder adecuadamente a las demandas del niño se ve sesgada por la angustia que tiene la familia ante la posibilidad de muerte y enfermedad del niño.

El bebé prematuro nace sin estar preparado para in-teractuar con el mundo, sus reflejos de succión para iniciar el apego a la figura materna no están aún de-sarrollados, tampoco el llanto ni la expresión facial como instrumentos de comunicación que puedan reforzar el mantenimiento de un diálogo tónico-verbal (baby talk). Su vida se ve limitada y rescatada gracias a la maquinaria que le ayuda muchas ve-ces a respirar, a mantenerse caliente, nutrido. Estas posibilidades de la tecnología si bien le salvan la vida, le impiden acceder a la relación corporal como primer medio de establecer las relaciones con los otros. Desde la incubadora no son cogidos en bra-zos, alimentados o mirados próximamente por su familia, lo que los lleva a períodos de desconexión y angustia.

Sus experiencias desagradables producen descargas tónicas y arritmias motivadas por el estrés a que son sometidos, y la necesidad de manipulaciones e intervenciones por parte del personal sanitario. A pesar de que cada vez los entornos hospitalarios se vuelven más cálidos para los neonatos (se baja la intensidad de la luz y el sonido, se ponen cortinas para separar a las familias, se dan espacios para el amamantamiento y el método canguro), las fami-lias no logran desarrollar un vínculo seguro con el niño hasta que éste no es dado de alto y marcha a su casa.

Las madres manifestaban tener miedo, vergüen-za�para coger a sus bebés por la fragilidad que

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NOV/2010presentaban, a veces incluso hablaban del miedo a vincularse por el temor a la pérdida. Cuando la familia observaba cómo nosotros manipulábamos a los bebés en las incubadoras, cómo podían ser co-gidos en brazos, observar sus respuestas, entender el sentido de nuestra intervención, poco a poco se iban atreviendo a estar más presentes físicamente para sus hijos. A partir de esta experiencia reflexio-namos con el grupo de familias sobre la necesidad de tener más información y modelos de interacción con sus hijos prematuros en el hospital, pues el te-mor a hacerles daño las inmoviliza, las hace sentirse incapaces a pesar de poder ser madres y padres con experiencia previa en el cuidado de bebés.

Nuestro modelo de intervención se desarrolló con estructuras diferentes en función del estadio madu-rativo de los niños:

Cuando el bebé se encontraba en la incubadora en las primeras semanas, con poca movilidad y necesi-dad de ayudas técnicas como los respiradores, re-gistro encefalográfico, cardiaco, etc., la estructura de las sesiones era la siguiente:

a- Inicio de la interacción- presentación, asociación de un ritmo-sonido a nuestra intervenciónb- Utilización de la voz como medio de comunica-ción- búsqueda de la orientación auditiva a través de la incubadorac- Manipulación suave del cuerpo y búsqueda de posturas recogidas que faciliten el sentimiento de unidad, de reconocimiento e integración corporald- Cambios posturales que faciliten diferentes sen-saciones de apoyo y ajuste tónicoe- Estimulación propioceptiva para fomentar las sensaciones de equilibración y conciencia corporal.

f- Contención a través del cubrimiento del cuerpo con una mantag- Despedida mediante el masaje, y el acompaña-miento a través de la música: �nanas� y Mozart.

En este período la respuesta tónica del niño nos mostraba si nuestra intervención estaba siendo placentera o desagradable. El registro del latido cardiaco también nos informaba si nuestras mani-pulaciones eran excesivas o estaban adecuadas a la capacidad de respuesta del niño.

A medida que empieza a haber continuidad en las sesiones de trabajo empezamos a observar mayor expresividad en los niños y algunas reacciones cor-porales que parecen anticipar nuestra intervención.

El uso de las mantitas nos permitía calentar al niño, cubrirlo y proporcionarle experiencias de movimien-to contenido, experiencias similares a las vivencias intrauterinas.

La música, a veces grabada por la familia, en oca-siones incluso nanas cantadas por la madre, era in-troducida en la incubadora varias veces al día con el objeto de facilitar el descanso y también la posibili-dad de que el niño se sintiera acompañado y pudie-ra asociar este estímulo a momentos de bienestar. En la literatura sobre prematuros habíamos encon-trado que algunos tipos de música clásica facilita-ban la relajación y comunicación cerebral que era influida por la melodía y el ritmo de la composición musical.

Teniendo en cuenta que los bebés responden al sonido desde el estado intrauterino, entendíamos que la música y la voz de los padres podían ser una

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NOV/2010herramienta importante para darle continuidad a la experiencia de maternaje.

Cuando las capacidades del niño comienzan a desa-rrollarse, la mirada, la succión, la sonrisa, el llanto, empezamos a introducir la presentación de objetos con la finalidad de favorecer la respuesta físico-sen-sorial ante los estímulos del ambiente y el uso de la boca como herramienta de conocimiento de su entorno (llevar la mano a su boca, acariciar sus la-bios, sentir diferentes texturas, sentir la piel del otro, etc.). Cuando el tono va mejorando, también es po-sible ayudar al niño para ir realizando nuevos logros posturales gracias a un mejor ajuste tónico, como iniciar la consciencia de la verticalidad y el control cefálico venciendo la fuerza de la gravedad.

A medida que los niños eran más independientes de la incubadora, pudiendo ser tomados en bra-zos fuera de ella, recurríamos más a la adaptación postural en brazos, a los balanceos, a la búsqueda de la mirada y las situaciones de comunicación en relaciones más cercanas donde el niño pudiera en-contrarse con el rostro y la voz del adulto. El segui-miento visual se iniciaba con la presencia del otro, donde el niño empezaba a orientarse a la voz o al rostro, para pasar con posterioridad al seguimien-to de objetos. Las posiciones de tumbado podían también ser mantenidas durante más tiempo inten-tando que el niño fuera más activo en los cambios posturales.

Una vez que el niño era dado de alta del hospital, dejábamos pasar una semana como tiempo necesa-rio para que hubiera una adaptación y acomodación en el hogar a la nueva presencia, para iniciar nuestra intervención en el Servicio de Atención Temprana y

Psicomotricidad de la Facultad de Educación, donde llevábamos a cabo dos sesiones semanales de 30 a 45 minutos de duración dependiendo de la res-puesta del niño y de su progresiva maduración.

Para el desarrollo de este trabajo teníamos en cuen-ta los siguientes parámetros que permitían llevar un seguimiento de las sesiones:

a.- Relación con el adulto: En este parámetro el psi-comotricista intentaba establecer una relación cor-poral y gestual con el niño observando cómo éste respondía al contacto. Así observábamos si con sus posturas, con su tono, con su mirada se mostraba bien ante la relación corporal, se calmaba o por el contrario se excitaba y se ponía irritable. Después de un largo tiempo en las incubadoras, muchos ni-ños no se adaptaban a ser tomados en brazos pre-firiendo cierta distancia para la interacción. Otros niños se mostraban por el contrario muy pasivos y apáticos ante la manipulación o intervención del adulto, aumentando con ello nuestro tiempo de intervención y espera para facilitar poco a poco la comprensión y utilización de los mediadores para las relaciones primarias de apego. Cuando encon-trábamos experiencias que podían ser placenteras para los niños en la relación corporal esperábamos por la mirada, las vocalizaciones, los movimientos corporales como elementos que podían modificar la continuidad de esta relación. Trabajábamos en de-finitiva sobre la base de la comunicación, sobre las relaciones de pedir y recibir (Lapierre y Aucouturier, 1980). b.- Relación con el objeto

Los objetos utilizados tanto en el hospital como fue-

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NOV/2010ra de él se mantenían durante largos períodos de tiempo de forma que se hicieran familiares para el niño, intentado incidir de esta manera en su capa-cidad para el recuerdo. Fuera del hospital también íbamos introduciendo objetos nuevos que desper-taran en el niño otros intereses y motivación. Los objetos se elegían por su posibilidad de despertar respuestas visuales, auditivas o táctiles. También fui-mos introduciendo objetos blandos o duros, diná-micos y estáticos.

Ante estos objetos observábamos la respuesta cor-poral del niño que al ver el objeto podía establecer respuestas tónicas de agitación corporal para mos-trar su interés y progresivamente tomar consciencia del uso de los brazos y las manos como herramien-tas para la manipulación. Cuando el seguimiento visual, auditivo y la respuesta corporal estaban bien afianzados introducíamos situaciones de atención conjunta donde el niño cambiara su centro de atención del objeto al adulto tratando de influir de esta manera en los procesos sucesivos de atención y comunicación, pensando que el desarrollo de es-tas habilidades podrían compensar las dificultades perceptivas y atencionales que podían presentar los niños prematuros de edad escolar (Guerra,2008).

A partir del primer año, gracias a la imitación del adulto que se produce porque éste se ha vuelto re-levante para el niño afectivamente hablando, inicia-mos el uso funcional y simbólico de los materiales que permiten ir creando progresivamente juegos de ficción más elaborados.

Con el uso de diferentes objetos, más grandes, pe-queños, con detalles, con efectos, íbamos acompa-ñando al niño en el descubrimiento de los mismos

favoreciendo el desarrollo de los patrones manipu-lativos. Para ello nos basábamos en la imitación, la espera a la iniciativa del niño y el modelamiento de sus manos una vez que habíamos despertado su in-terés por conocer. c.- Desarrollo postural y del movimiento

En el ámbito motriz tratamos de ir favoreciendo un diálogo tónico entre los cuerpos que poco a poco se transformaba en comunicación y en lenguaje cuan-do el niño acompañaba sus gestos y posturas de sonidos y, paulatinamente, de acercamiento a las palabras. El placer de jugar, la diversión facilita que el niño utilice cada vez mayores recursos para co-municarse con el adulto.

En el ámbito motriz, al igual que en el lenguaje, ob-servamos un lento desarrollo en los niños prematu-ros que a veces aparece incluso por debajo de otras de sus competencias referidas a la edad corregida como el desarrollo postural (O Brian, 2004).

A través de nuestras invitaciones y acciones lúdicas, el niño va accediendo a conquistar el espacio, prime-ro a rastras, para pasar después a gatear y ponerse de pie. En todo este recorrido ha sido fundamental la estimulación propioceptiva que procura el psico-motricista así como las sensaciones de caída. Caer con placer, sentir la orientación del cuerpo en movi-miento, desarrolla en los niños el deseo y la iniciati-va para aventurarse a nuevas conquistas corporales, sin sentirse presionados por ejercicios encaminados a favorecer los hitos motrices y sin miedo a hacerse daño en sus descubrimientos. El movimiento para nosotros cobra sentido cuando éste se produce por el placer de la conquista, el placer propioceptivo o

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NOV/2010la finalidad de llegar más alto o más lejos, ir con-quistando el espacio para apropiarse de los objetos, para sentirse capaz.

Este movimiento facilita también los procesos de distanciamiento del adulto, sintiéndose poco a poco capaz de explorar el espacio y los objetos por sí solo, con la mirada pero no ya con la cercanía del adulto.

Además de un discurso motriz, hay todo un reco-rrido latente por el desarrollo de la autoestima, la autonomía y la iniciativa, factores sin duda decisivos para el éxito escolar y social. En nuestra investigación observamos cómo mu-chos de los niños prematuros mostraban rechazo inicialmente a todas las sensaciones laberínticas y de contención corporal. Este displacer podría estar asociado a las experiencias de manipulación brusca, de intervenciones médicas que tienen grabadas en su consciencia corporal. Las experiencias en la sala de psicomotricidad y el acompañamiento dado por el adulto fueron consiguiendo vencer estas dificul-tades poco a poco.

d.- Relación con los iguales Cuando los niños se desplazaban de manera autóno-ma (sobre el año y medio) iniciamos nuestro trabajo en un grupo pequeño de iguales, niños prematuros del proyecto y otros niños con y sin discapacidad que acudían a nuestro Servicio de Psicomotricidad de acuerdo con un convenio de colaboración entre la universidad y las asociaciones de padres y madres de niños con n.e.e.

En este contexto seguimos reforzando los procesos

de imitación e iniciativa entre iguales, mediando para crear relaciones desde la mirada a la acción conjunta en juegos, favoreciendo los procesos de socialización y comunicación.

Al principio del trabajo las interacciones eran fruto de la mirada o de compartir el espacio de juego, más que acciones de compartir o comunicar algo al otro.

Al final del segundo año observamos cómo se ini-cian pequeños juegos de roles y cómo los niños espontáneamente se imitan y comparten juegos básicos sensoriomotores como correr, saltar desde lo alto, bajar de la misma forma por un tobogán, imitándose en los juegos simbólicos aún sin com-partir y siendo capaces de llegar a acuerdos para construir, modelar o representar.

Los niños y niñas del proyecto Amanda se mostra-ban en estos grupos abiertos a la participación y con iniciativa para compartir los juegos, probablemente por la familiaridad con el lugar y con el adulto con el que habían trabajado hasta este momento.

Todavía con algunos de los niños del proyecto se-guimos trabajando en grupo, andamiando para fa-cilitar un mayor grado de simbolización, interacción y, poco a poco, ajuste a las normas del juego y la autorregulación, caminando aún en su proceso de maduración.

3.- RESULTADOS Y CONCLUSIONES:

El análisis de nuestra intervención se realizó de ma-nera cualitativa a través de los guiones de observa-ción y también de forma estadística, utilizando los

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NOV/2010cuestionarios elaborados para las familias, el Brazel-ton y la Escala Brunet Lezine para comparar entre ambos grupos de niños si existían diferencias signi-ficativas en su evolución. Para este análisis utiliza-mos la t de student, para muestras independientes, conscientes de que la muestra era pequeña y los resultados muy variados en función del ambiente al que estuviera sometido el grupo control.

A pesar de estas limitaciones, encontramos diferen-cias significativas entre ambos grupos cuando los sujetos llegaban a las cuarenta semanas y pasába-mos la Escala Brazelton de Evaluación del compor-tamiento neonatal, observando cómo la respuesta ante el módulo social interactivo y la regulación de estados del grupo experimental avalaba la impor-tancia de la atención temprana en el entorno hospi-talario desde las primeras semanas del nacimiento. La relación mantenida con estos bebés mientras estaban en las incubadoras facilitó la organización de su estado tónico-muscular y la orientación per-ceptiva para interactuar ante la manipulación y la presencia del adulto. Nos parece importante resal-tar estos dos aspectos como fundamentales a lo lar-go de nuestra vida para poder aprender de nuestro entorno. La respuesta de ambos grupos en general también destacó la inmadurez neurológica que pre-sentan los bebés prematuros de menos de 1.500 gramos de peso.

Las diferencias en la dedicación de la familia, la cultura, la asistencia o no a fisioterapia y a centros infantiles hacía que la madurez alcanzada por los niños en el Brunet variara considerablemente de un niño a otro. Los resultados entre ambos grupos y las diferencias en cuanto al desarrollo fueron sig-nificativas a los cuatro meses de edad, pero no lo

fueron a los dos años donde ambos grupos pre-sentaban un desarrollo similar cercano a su edad de desarrollo. Las dificultades más significativas que ponían de manifiesto ambos grupos hacían referen-cias al ámbito cognitivo. Sería conveniente hacer el seguimiento en las primeras etapas de escolariza-ción para valorar su influencia en los aprendizajes escolares.

En el análisis de los cuestionarios realizados por la familia, observamos cómo inicialmente el nivel de expectativas de las familias del grupo experimental sobre sus competencias para el cuidado del niño eran mayores que en el grupo control. El grado de estrés que manifestaron con la crianza de los bebés fue durante los dos años menor. Estos resultados confirman la necesidad de intervenciones sistémi-cas y la importancia de incluir en el marco de la atención temprana el acompañamiento a la familia como factor favorecedor del desarrollo infantil.

El propósito de este trabajo era dar a conocer nues-tra investigación y modelo de intervención en aten-ción temprana con bebés prematuros, ya que hasta ahora la bibliografía referida a esta población tiene un carácter eminentemente médico. Nos gustaría compartir para poder reflexionar sobre nuestra in-vestigación y poder llevar a cabo experiencias en otros contextos que permitan ir construyendo el conocimiento sobre la intervención psicopedagó-gica en este ámbito. Hemos querido dejar cons-tancia de la importancia de la atención educativa desde el nacimiento, y de cómo ésta puede llevarse a cabo ajustándose a las características del niño y partiendo de nuestra formación como psicomotri-cistas relacionales.

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