ATENCIÓN PRIMARIA: VISIÓN DE UN MÉDICO RURAL

Carache. Venezuela 1987

Miguel Angel Solar Silva.

El objetivo de este trabajo es reflexionar sobre diversos aspectos de la atención primaria y hacer algunas proposiciones doctrinales y operativas para su organización. Su autor ha trabajado 15 años como médico rural en diversos pueblos de América latina y por ello enfatiza la parte médica de la atención primaria. La atención médica, según la Declaración de Alta Ata, es uno de los ocho componentes de la atención primaria. Sin duda, la nutrición, la inmunización, el agua potable, etc., son de inmensa importancia para reducir el riesgo de enfermar, pero cuando se produce el daño y aparece la enfermedad, ésta desorganiza de tal forma la actividad humana que la ineficacia o ineficiencia para enfrentarla, tiene consecuencias graves para la vida familiar, sobre todo en los sectores marginales y rurales. Se trata de un asunto de vida o muerte. 1

Durante varios decenios, la medicina de atención primaria o general (también llamada familiar o comunitaria) ha sufrido un abandono hasta llegar a ser el campo de los recién graduados, o de algún médico que por razones personales quedaba “rezagado” en algún pueblo o barrio mientras sus colegas accedían a los niveles de especialidad. La medicina de atención primaria terminó siendo sinónimo de medicina de mala calidad, medicina de choque, medicina desbordada por los requerimientos asistenciales, medicina de número y cinco minutos.

Hoy en la atención primaria (A,P.) vuelve a tener importancia, sobre todo para los planificadores sanitarios, que ven en ella el camino que permite alcanzar la meta de “salud para todos en el año 2000”, cosa imposible de lograr con la medicina de especialidad debido a los altos costos que ella implica. Por otra parte los niveles secundario y terciario, en su asiento hospitalario, sienten a las presiones asistenciales de la población lo cual motiva a los especialistas a poner alguna barrera.

La atención primaria ha sido caracterizada en la Declaración de Alma Ata como “el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al nivel donde trabajan y residen las personas(...). Basada con métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables; puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación(...) con un espíritu de autorresponsabilidad” (...) “y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. La Atención Primaria forma parte integrante, tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad”

El método: Una relación continua y global.

La continuidad y la globalidad de la relación médico-enfermo constituyen el método específico de la medicina de atención primaria. Ambos elementos son caras de una misma moneda. La relación continua permitirá con el tiempo ampliar cada vez más la globalidad de la relación y sólo intentando vincularse con el paciente en todos sus aspectos, se asegura la permanencia ininterrumpida de la relación.

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El médico de A.P debe proponerse establecer una relación con el paciente desde su génesis familiar hasta su muerte. En esa relación permanente, a veces sus actos serán preventivos, otras veces curativos y en ocasiones buscará ayuda en otro nivel, pero nunca podrá aceptar una ruptura de su responsabilidad. En la continuidad de esa relación se irá generando un conocimiento particular de cada enfermo, de sus motivaciones para consultar, del curso natural que en él toman los déficits, de la medida en que la enfermedad afecta su desenvolviminento vital o evoluciona hacia una crisis biográfica, de la interrelación familiar -laboral- social de sus padeceres, de los recursos con que cuenta para enfrentar sus dolencias (sean económicos o conductuales), de sus intolerancias y preferencias medicamentosas, etc. La relación continua y global será fuente para el diagnóstico y la terapéutica, así como también para la intervención preventiva y la educación para la salud. El médico de A.P deberá llegar a decir ante un paciente: “no soy el que sabe más de esta enfermedad pero sí el que sabe más de este enfermo”

El territorio:

Pueblos rurales y barrios

La medicina de A.P basa su eficacia en la relación continua y global con el individuo. Tal continuidad y globalidad no será posible si el médico no se vincula con la totalidad del paciente, tanto en su hábitat, vida familiar y actividad laboral. La factibilidad de esta exigencia metodológica implica un requisito geográfico para la atención primaria, es decir, que ella se pueda ejercer a cabalidad allí donde se puede acceder “lo más cerca posible” al lugar donde “trabajan y residen las personas”.

El pueblo rural constituye un lugar donde “trabajan y residen las personas”.

El pueblo rural constituye un lugar óptimo para el ejercicio de la atención primaria, ya que la gran ciudad ha destruido la unidad trabajo y hábitat y este último incluso ha dejado de ser un espacio de alta interacción social. Pero además, en la periferia de la urbe moderna de los países pobres, se ha generado un agrupamiento llamado algo marginales donde, por razones de precariedad económica, reciente migración e incluso actividad laboral coexistiendo con el lugar de vivienda (taller casero, pequeña industria intrabarrio, poblaciones de gran industria), se mantienen las características comunitarias del pueblo rural.

Por lo tanto, el pueblo rural y los barrios constituyen sectores naturales, entendido como ámbito de alta interrelación social donde se puede ejercer de manera más completa la medicina de atención primaria. Más aún, si al criterio de adecuación se agrega el criterio de necesidad, ya que esos mismos sectores son os que por su debilidad económica exigen una medicina que por sus métodos y técnicas, sea de un “costo que la comunidad pueda soportar”.

Procedimientos apropiados

El consultorio médico de cuatro espacios

Este ambiente puede existir, en forma aislada, o integrado al hospital, o ambulatorio y comprende una sala de consulta médica suficientemente amplia, diseñada para ser compartida con el paciente, evitando el escritorio que separa e impide una mirada global; una mesa para los instrumentos

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de diario, un diván clínico, 3 a 4 sillas, mesa ginecológica y cortinas para oscurecer la sala. También incluye una sala de observación con doble ingreso, dotada de una cama, donde se podrá observar pacientes por minutos o por horas utilizando terapias más agresivas, pero factibles de usar sin hospitalizar, en patologías como crisis asmática, crisis de angustia, cólico abdominal, deshidratación moderada, etc. Una sala de cura y cirugía menor, donde practique curas y tratamientos inyectables o supervisados, donde se pueda tomar los signos vitales y en horario adecuado se haga cirugía menor. Una sala de recepción lugar de relación social privada, cómoda y amplia.

La ficha médica de atención primaria2

La ficha se divide en dos partes. En la interior va la crónica del paciente, es decir la anotación sucesiva de cada consulta. En la exterior, junto con la identificación, se lleva un resumen de la crónica y los puntos centrales de su historial para configurar progresivamente el perfil sanitario del paciente. La parte interior expresa la continuidad y la exterior la globalización.

La redacción de la crónica debe evitar la repetición entre motivos de consulta y enfermedad actual, entre enfermedad actual y examen físico, entre diagnósticos anteriores y antecedentes. Los signos vitales siempre serán anotados; son baratos de registrar y a l paciente le interesa que se los tomen. El diagnóstico podrá ser sintomático, sindromático o de enfermedad . El registro de datos de medicina preventiva es parte constitutiva de la ficha médica de atención primaria, en la medida que sean actos médicos, sin perjuicio del desarrollo, en el campo de la enfermería, de las actividades preventivas.

La ficha médica deberá complementarse con otras dos fichas, que se abrirán cuando la enfermedad del paciente lo amerite. Ellas son: la ficha epidemiológica y la ficha social (el mundo de relación del paciente incluye varias familias nucleares, vinculación laboral y organizaciones sociales). Ambas fichas podrían ser hechas con más propiedad por otros miembros del equipo de salud, si se contase con ellos.

El laboratorio mínimo y simultáneo

Es aquel que puede ser realizado por el mismo médico, auxiliar o bioanalista, simultáneamente con la consulta. Estaría compuesto en lo posible por: glucosuria, albuminuria, hematocrito, heces en fresco, secreción vaginal en fresco y gravindex

Duración de la consulta médica

Gregorio Marañon3 decía que para hacer medicina sólo necesitaba una silla. Se podría agregar tiempo para escuchar al paciente, tiempo para el examen físico completo, tiempo para discutir con el paciente la terapéutica y tiempo para educar al paciente. Nuestro país tiene una relativa abundancia de médicos y escasez de capital para importar tecnología, por lo cual debemos usar más al médico que la máquina. Extender el tiempo de la consulta médica es un requisito indispensable para la atención primaria.

Pautas de la medicina de atención primaria

La medicina de A.P debe definir normas de diagnóstico y terapéutica específica para

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cada sector aprovechando y respetando en cada lugar las características locales, geográficas, económicas y culturales

Transferencia de tecnología desde el nivel de especialidad al de atención primaria

El progreso de la tecnología médica, fruto de avance de las especialidades, ha llevado la simplicidad a muchos procedimientos de diagnóstico o terapéutica, haciendo posible su traslado al campo de la medicina general. El caso más notable de este fenómeno es la TBC, antes una especialidad y hoy, gracias a los progresos de esta misma especialidad, terreno de la atención primaria. Definir otras transferencias debe ser producto de un diálogo entre el nivel primario y lo mejor del nivel secundario o terciario, ya que solo especialistas altamente calificados han llegado a la simplicidad de muchas técnicas y están libres de comprensibles intereses corporativos.

El hospital de atención primaria

El hospital de A.P existe en el pueblo rural y está generalmente muy bien dotado. En el medio periurbano es necesario un medio hospitalario de atención primaria, que pueda ir desde el uso de camas del hospital urbano por médicos de A.P., hasta la construcción de centros similares a los rurales. También cabe diseñar otras técnicas de observación permanente y tratamiento supervisado tales como el uso del domicilio equipado provisionalmente para ello4 como algún tipo de albergue donde se combine el trabajo familiar y el profesional o mitad hospital y mitad domicilio5. El medio hospitalario de atención primaria permitiría descongestionar los hospitales de especialidad en aquellas patologías pertinentes, aumentando la globalidad y continuidad de la A.P., para él.

La educación para la salud

La educación para la salud ha tenido como tendencia principal difundir información para cambiar creencias y generar nuevos comportamientos sobre todo en el campo de la higiene, prevención y consulta médica precoz, impulsando el uso de los servicios de salud. Pero su mismo éxito en ese terreno ha sido a costa de hostilizar las más arraigadas creencias y el más antiguo comportamiento del hombre frente a la enfermedad: automedicarse. Los progresos alcanzados en los niveles de salud han implicado, queriéndolo o no, transformar los problemas de salud y enfermedad en asunto de profesionales sin cuyo concurso no tendrían solución. Esto ha derivado, inevitablemente, en el desborde de los servicios asistenciales y la pérdida de autorresponsabilidad por parte del paciente. .

Organizar un nivel de autoatención es hoy el objetivo principal de la educación para la salud. Hacerlo supone generar capacidad de diagnóstico, indicación terapéutica, prevención y criterio de consulta médica en el sujeto y su familia6.

No se trata en este caso de introducir nuevas creencias, ni de provocar nuevas conductas, sino de desarrollar una ya existente; la convicción de que la automedicación sirve para mejorarse. La medicina moderna se ha visto obligada, por razones técnicas, a formar en los pacientes un nivel de

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automanejo cuyo ejemplo más notable es el caso del enfermo con una diabetes insulina dependiente.

La educación para la salud debe partir de las características concretas de cada comunidad o individuo, para desde ahí diseñar progresivos niveles formativos en un proceso permanente. La inserción local y la continuidad de la atención primaria, hacen de ella el nivel óptimo para la actividad educativa.

Educar para la salud, requiere investigaciones sobre las enfermedades en sus presentaciones y cursos extrainstitucionales, y sobre los métodos pedagógicos y andragógicos adecuados. También es necesario definir grupos prioritarios para ser objeto y sujeto de la educación sanitaria; la madre, el escolar y el paciente requieren cada uno metodologías específicas.

La madre es siempre “el primer médico”. Está en permanente contacto con el consultorio de A.P., con su hijo enfermo, un embarazo, consulta de planificación familiar, búsqueda de suplemento nutricional, etc.

En el campo de la educación para la salud a nivel escolar, se trataría de llevar una medicina simplificada al plano del conocimiento escolar, utilizando los métodos pedagógicos rutinarios, bajo la responsabilidad del profesor. Es a él a quien tenemos que formar ya que la relación directa del profesional de la salud con los estudiantes es generalmente improductiva. El grupo profesor-escolar tiene la ventaja de la amplitud, por lo cual se debe seleccionar aquellos problemas de salud de mayor incidencia para, mediante un método tipo catecismo, mejorar la información comunitaria7.

Finalmente, se requiere diseñar un material gráfico que permita, además de difundir conceptos, registrar, para uso del paciente, el curso del proceso, sea este control del niño sano, hipertensión arterial, sicosis, diabetes, etc. Este material debe también propender a un juicioso automanejo por parte del usuario.

La comunidad y el sistema de salud

El objetivo de la relación entre la comunidad y el sistema de salud debe ser el diseño de una política de salud sectorial a partir de las reales características de la zona en cuestión. Para llevar a cabo esta meta, se requiere una vinculación de los organismos sanitarios, con los de representación popular y de autoridad sectorial. Desde el punto de vista de la atención primaria, se propone tres áreas prioritarias para configurar la relación comunidad-sistema de salud.

Articulación Intersectorial para el fomento de la salud

Bajo esta denominación se ha reunido todas aquellas acciones encaminadas a resolver necesidades humanas de importancia para el nivel de salud en una población, tales como vivienda, nutrición, saneamiento, etc. Como es obvio, dichas acciones son el objetivo de toda la sociedad dirigida por la autoridad social y política. Su inclusión como uno de los cuatro pilares de los servicios de salud, habla de la extensibilidad de la sanidad en nuestros días, corroborado aún más con la definición de salud dada por la OMS: “Completo bienestar(...) y no sólo ausencia de enfermedad”.

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La amplitud de los objetivos para los servicios de salud que ha consagrado la doctrina de la OMS, se ha visto reflejada en una sobreinversión relativa en salud con respecto a otros sectores. En nuestro país, a cualquier pueblo de algún tamaño podrán faltarle muchas cosas, pero tendrá un Don Hospital; es lo que los especialistas de la planificación llaman desarmonías de nuestro desarrollo. Desde el punto de vista de este trabajo, no se trata en este momento de explicar ni de criticar este fenómeno, sino de visualizar un camino para el buen uso de recursos que, incluidos en el sistema de salud, puedan ser usados en el fomento de la salud o su equivalente, el desarrollo global. A dicho camino, bajo la dirección de la autoridad social y política, se le denomina hoy articulación intersectorial.

La posta rural, puede constituir un buen ejemplo de aplicación de la metodología de articulación intersectorial a nivel de atención primaria. La actividad exclusiva en sanidad humana es insuficiente para justificar la inversión, tanto en personal como en infraestructura, hecha en la posta rural. Cualquiera que conozca su funcionamiento cotidiano, sabe el poco uso que la población rural hace de ellas y el poco tiempo que el auxiliar en salud, allí destacado, gasta en las actividades propias. Utilizar el dispensario rural en labores como desparasitar animales o vacunar pollos, programas de huerto familiar y de conservación de alimentos, serían labores de fomento de la salud fácilmente implementables con la metodología de la articulación intersectorial, bajo la dirección de la autoridad social y política local.

Financiamiento de la salud

La comunidad local dispone de una capacidad económica, privada o estatal, para financiar el gasto en salud y es responsabilidad de las autoridades sociales y políticas intervenir para optimizar el uso de esos recursos. Obviamente, la comunidad local no goza de autonomía sobre los puntos anteriores y debe aceptar normas nacionales, pero le cabe un margen de intervención y en relación con el sistema de salud debe ejercerlo. El financiamiento de las actividades de salud debe servir de apoyo a la aplicación de metodología de la atención primaria. Así por ejemplo, algunas formas de pago a servicios públicos pueden fragmentar la relación entre el paciente y el servicio en vez de globalizarla, pero también falta de generación local de financiamiento, quita capacidad de intervención en los asuntos de salud a las organizaciones y autoridades de la zona.

Diálogo con la otra medicina

Una tercera área de relación entre el sistema de salud y la comunidad local es la vinculación con la otra medicina. Los poblamientos periurbanos y rurales, señalados como geografía prioritaria para el desarrollo de la atención primaria, son lugar de asentamiento de sistemas alternativos de salud tales como el tradicional popular.

La actitud tradicional hacia "la otra medicina", ha sido la represión o la indiferencia, en circunstancias en que lo conveniente es el diálogo. El tema es delicado, debido a los intereses corporativos que envuelve y los temores y mistificaciones centenarias que toca, y por ello debe ser abordado con cautela; una proposición, tal vez atrevida, sería establecer un taller de trabajo para el mutuo conocimiento.

El problema no es cómo la comunidad participa, sino más bien, cómo el sistema de salud se hace parte de la comunidad a través de la articulación intersectorial, la consecución

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comunitaria de financiamiento y el diálogo con la otra medicina. Este camino de relación será más fácil a mayor organización local de la comunidad, pero de ser mínima contribuye por sí misma a estimularla.

El problema del equipo de salud

Al equipo de salud se le concibe principalmente como un cuerpo piramidal jerarquizado, en cuyo vértice se ubica el médico. En la zona intermedia están las enfermeras y trabajadoras sociales y más abajo, casi fuera del equipo, las auxiliares. Esta concepción tiene una justificación histórica, por haber sido el médico el fundador del equipo e incluso el formador de los otros miembros. Sin embargo el mismo desarrollo de los servicios de salud y el carácter de la formación médica, hace progresivamente anacrónica la estructura piramidal del equipo.

En atención primaria, es hora de abandonar la ilusión algo presuntuosa de concebir al médico como un profesional apto para casi todo en el campo de la salud, cuando generalmente sólo sabe ver enfermos. También es hora de plena asunción por parte de otros profesionales de campos tales como la higiene y la patología de causalidad social. Las enfermeras deberían tomar con autoridad el campo de la medicina preventiva, las trabajadoras sociales el campo de las enfermedades de base social o familiar como la desnutrición y el alcoholismo.

Atención primaria: Función principal del sistema nacional de salud

Para llegar a tan ambiciosos fin, se requiere cambios fundamentales en educación médica, investigación en salud y organización de los servicios de salud. Veremos con algún detalle cada uno de estos aspectos.

Educación médica y atención primaria

La actual educación médica está centrada en el hospital de alta tecnología y de especialidad8. La pasantía por hospitales rurales y consultorios periféricos es breve en tiempo y poco productiva, ya que esos servicios carecen de instrucctores idóneos, por tener un cuerpo médico en tránsito hacia la especialidad.

Debido a la crisis económica que ha restringido los cargos a concursos y ha disminuido las becas de especialidad, o debido a razones personales de algunos médicos, se ha producido en los últimos años una nueva situación: la de médicos que permanecen en pueblos rurales o barrios periféricos durante años. Podríamos postular que allí donde hay un médico durante 5 años o más, en una misma comunidad, hay medicina de atención primaria en forma embrionaria. Allí hay una experiencia a recoger y a organizar para la educación médica.

La tarea consiste en recoger y organizar la experiencia existente para, como segundo paso , escoger algunos lugares como centros pilotos de atención primaria y allí hacer la investigación médica y dar la educación de pregrado y postgrado.

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Investigación médica y atención primaria.

La abrumadora mayoría de las investigaciones médicas están hechas por especialistas y en el medio hospitalario, y son, por lo tanto técnicas refinadas y muestras seleccionadas. La investigación en medicina de A.P debe buscar generar nuevos conocimientos sobre las enfermedades a partir de estudios de prevalencia que incluyan toda la historia natural de las enfermedades, tanto en fase asintomática, subclínica y clínica, para llegar a un correcto saber sobre el curso natural y pronóstico de las diversas patologías y sobre las influencias multifactoriales que intervienen en su desencadenamiento y progresión, así como sobre los efectos de la intervención terapéutica.

En síntesis, utilizar las ventajas de los estudios de prevalencia y de los estudios longitudinales. Ambos pueden ser fructíferos para enriquecer la nosología; parece presuntuoso, salvo que olvidemos que la mayoría de las enfermedades han sido descritas con este método. A la investigación clínica debe sumarse la operativa, o sea tecnologías adecuadas a la zona de atención primaria, tanto en el campo diagnóstico como terapéutico. Ambas le darán a la medicina de A.P la solvencia necesaria para llegar a ser el "núcleo central" como se aspira.

Organización de los servicios de atención primaria.

El más grave problema que presentan los servicios de A.P es la alta inestabilidad de su personal profesional y especialmente del cuerpo médico. La rotación del personal que dirige esos servicios, impide la acumulación de experiencias y la formación de equipos. Por otra parte, la misma organización no ha creado estímulos para la permanencia de ese personal sino al revés el buen rendimiento se paga con la salida a otro nivel. Es necesario concebir mecanismos de ascenso, escalafones jerárquicos, escalafones económicos, que hagan de la atención primaria un camino de progresivo desarrollo personal, tal como sucede en cualquier departamento de especialidad.

De la atención primaria al desarrollo local.

La medicina de atención primaria ha sido acusada de ser una medicina para pobres9..

Tamaño delito no se resuelve con la ilusoria tentativa de aplicar una medicina de altos ingresos, sino con un camino de superación de los sectores pobres, camino del cual la medicina de A.P es una de sus pistas. Esta sólo tendrá posibilidad de progresar, en la medida que la comunidad en la cual está inserta alcance su propio progreso, aunque esto es el tema del Desarrollo Local10 .

--------------------------------Notas:

1. "Para las poblaciones pobres y vulnerables, el número y calidad de las consultas proporcionadas por el sistema de salud pública, parece tener un efecto significativo sobre la reducción de la mortalidad infantil y el aumento de la esperanza de vida, como demuestran los estudios anteriores a la recesión, realizados en Perú y Chile". Crónica bol. Sanit Panam 100 (6) 6541986.

2. Esta descripción prolija expresa la importancia de la ficha como instrumento técnico y por ende, la necesidad de buscar un diseño que permita evitar, por un lado el amontonamiento de datos que nadie lee, y por otro, la reducción de la historia a las indicaciones de la consulta anterior. No está demás recordar lo barato de esta ficha y lo mucho que puede aportar, bien usada.

3. Autor español con diversas publicaciones en los temas de bio-ética y relación médico-paciente.4. En Holanda la comadrona profesional instala en la casa de la parturienta, el equipamiento para un parto domiciliario.5. Hogares en los pueblos para madres campesinas embarazadas a término, un ejemplo a extender.6. Durante 3 a 4 meses se prepara a un auxiliar de medicina simplificada o promotor de salud con capacidad teórica de

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diagnosticar e indicar en el medio rural. ¿Por qué no se hace lo mismo con algunos miembros de la familia, aunque el nivel no sea tan complejo?.

7. De todos los escolares instruidos se puede tomar a los de mayor rendimiento, aptitud e interés para que personal del equipo de salud les dé un curso práctico, donde se le haga diestros en primeros auxilios o con manejo de técnicas como: toma de temperatura, presión arterial, inyecciones, curaciones. Se buscaría lograr que cada familia tuviese un práctico médico; tal como en cada liceo hay un equipo de deportistas o un grupo literario, haya también un grupo con mayor desarrollo teórico y práctico en salud (Cruz Roja Juvenil).

8.Las facultades de medicina, se han propuesto desde hace varios años formar médicos generales, pero el trabajo real o el contenido medular de la formación de pregrado es ver especialistas en acción y por ende sólo forman pre- especialistas.

9. La medicina para pobres ya ha producido para toda la humanidad el BK como método principal de diagnóstico de la TBC (Madras) y la hidratación oral como terapia privilegiada para la diarrea (Bangladesh).

10.Empresa - Escuela Miquimbay. Un proyecto de desarrollo local. M.A. Solar, Carache, Venezuela, 1987.

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