Atención primaria: factor clave en -...

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE TEMAS DE LA AGENDA PÚBLICA VICERRECTORÍA DE COMUNICACIONES Y ASUNTOS PÚBLICOS Atención primaria: factor clave en la reforma al sistema de salud ÁLVARO TÉLLEZ Departamento de Medicina Familiar Facultad de Medicina UC Año 1 / N o 2 / agosto 2006

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  • PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

    TEMAS DE LA AGENDA PBLICA

    VICERRECTORA DE COMUNICACIONES Y ASUNTOS PBLICOS

    Atencin primaria: factor clave en la reforma al sistema de salud

    LVARO TLLEZDepartamento de Medicina Familiar

    Facultad de Medicina UC

    Ao 1 / No 2 / agosto 2006

  • 1PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

    DIRECCIN DE ASUNTOS PBLICOS AGOSTO DE 2006

    Introduccin

    Los pases que tienen una atencin primaria fuerte en general exhiben una mejor situacin de salud y un me-nor gasto en este rubro (Starfield, 1992). Chile puede ser considerado uno de los pases en que esta conclusin se confirma, sin embargo su atencin primaria vive la paradoja de que a pesar de ser considerada como un mbito fundamental dentro del sistema de atencin, es donde se destinan proporcionalmente menos recursos1.

    Es innegable que muchos de los logros de la salud pbli-ca chilena se pueden explicar por el aporte de su aten-cin primaria, que ha actuado sobre la base de equipos de salud multiprofesionales, cercanos a la comunidad y presentes a lo largo y ancho del pas. Estas condiciones han permitido aplicar en forma sistemtica y universal programas y protocolos de intervencin diseados por la autoridad central, que han logrado impactar en los problemas de salud de la poblacin. Sin embargo, es ne-cesario advertir que este xito se ha logrado al enfren-tar un perfil de problemas vulnerables a intervenciones especficas y simples, como vacunas, lavado de manos, desinfeccin de agua y alimentos, administracin de me-dicamentos, entre otras.

    Atencin primaria: factor clave en la reforma al sistema de salud

    LVARO TLLEZ

    Departamento de Medicina Familiar

    Facultad de Medicina UC

    En concordancia con lo descrito en el prrafo anterior, se ha consolidado el concepto de que la atencin pri-maria es el primer nivel atencin, caracterizado como el mbito de mnima complejidad y mxima cobertura.

    Sin embargo, durante los ltimos quince aos la aten-cin primaria ha asumido programas ms complejos, caracterizados por la protocolizacin de intervencio-nes secuenciales, segn criterios de riesgo. Un buen ejemplo de stos es el Programa Infecciones Respirato-rias Agudas (IRA), que ha permitido reducir en forma significativa la mortalidad especfica por estas enfer-medades en el menor de un ao (Girardi, Astudillo y Ziga, 2001). Cabe advertir eso s, que sta sigue siendo una intervencin predominantemente biomdi-ca, donde la aplicacin guiada de tratamientos espec-ficos es suficiente para lograr efectividad.

    Por otra parte, sera injusto atribuir los logros en salud exclusivamente al sistema de atencin y especficamen-te a la atencin primaria, pues hay otros factores que sin duda han influido. Desde ya el desarrollo global del pas, la reduccin de la pobreza y la mejora en las condiciones de vida. Otro factor destacable ha sido el papel jugado por la poblacin, que ha desarrollado una elevada cultura sanitaria, expresada en un alto grado de valoracin y adherencia a los programas preventi-vos (vacunaciones, controles de salud) y en un buen nivel de confianza y receptividad frente al sistema de atencin. Hoy la poblacin, en general, es educada en salud y progresivamente tiende a ser ms exigente

    1 El ao 2003 la atencin primaria recibi el 13% del gasto pblico en salud mientras realizaba el 72% de las atenciones mdicas del siste-ma pblico (Boletn Estadstico, FONASA 2002 - 2003). Asimismo, durante el segundo semestre del 2005, la atencin primaria atendi 1.299.106 pacientes AUGE, mientras que la atencin de especialidades atendi 78.008 (Balance Ao 2005, MINSAL).

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    LVARO TLLEZ ATENCIN PRIMARIA: FACTOR CLAVE EN LA REFORMA AL SISTEMA DE SALUD

    frente a la respuesta que obtiene a sus demandas de atencin, especialmente de carcter mdico.

    Sera cmodo pensar que a partir de estos anteceden-tes el pas est preparado para enfrentar los nuevos desafos en salud, basando parte de sus estrategias en esta atencin primaria, a la que slo resta fortalecer. Sin embargo, desgraciadamente esto no es as. El panora-ma sanitario que enfrentamos es mucho ms complejo e inevitablemente requerir de profundos cambios en el sistema de salud y especficamente en el modelo de atencin. Cambios que afectan a la atencin primaria y a la red asistencial donde sta se inserta. En adelante se intentar justificar esta afirmacin y proyectar algu-nas lneas de accin sobre esta materia. Especficamente este artculo abordar los siguientes objetivos:

    Describir los desafos que la reforma al sistema de salud plantea a la atencin primaria.

    Analizar las propuestas polticas vigentes y especfica-mante el cambio en el modelo de atencin.

    Analizar las condiciones actuales de la atencin pri-maria y sus limitaciones ms importantes.

    Proponer algunas estrategias para lograr los cambios necesarios.

    El escenario que enfrenta la APS

    Mucho se ha escrito sobre el nuevo perfil epidemiolgico que el pas deber enfrentar en el mediano plazo, pero es inevitable insistir en ello, para entender el tipo de cambios que se requiere introducir en nuestro sistema de atencin de salud.

    El Ministerio de Salud ha realizado durante los ltimos aos, un profundo anlisis de la situacin epidemiolgi-ca y sobre ste ha definido las prioridades que el sistema de salud debera asumir en el contexto de la reforma. Confluyen en este anlisis el cambio demogrfico de la poblacin, los estilos de vida y los factores de riesgo asociados, el actual perfil de daos y la prevalencia de sus factores condicionantes en las diferentes generacio-nes. Las conclusiones son preocupantes, pues reflejan un perfil de problemas muy amplio y complejo, que est bien sistematizado en el documento Objetivos Sanitarios para Chile 2000 - 2010 (Ministerio de Salud, 2002). Los objetivos planteados all son los siguientes:

    Mejorar los logros alcanzados

    Es evidente el progreso que el pas ha logrado en las condiciones de salud de su poblacin, especialmente en lo que se refiere a disminucin de la mortalidad infantil y materna y al control de las enfermedades prevenibles por vacunas. Los objetivos en esta rea son continuar mejorando las tasas de mortalidad, avanzar hacia la eli-minacin de algunas enfermedades infecciosas como la tuberculosis, mantener y expandir el plan de inmuniza-ciones. Esto requiere un esfuerzo por mejorar an ms algunas coberturas, mantener las estrategias exitosas en el control de infecciones transmisibles, incluidas las emergentes, y garantizar el cumplimiento de las funcio-nes esenciales de salud publica.

    Enfrentar los desafos derivados del envejecimiento de la poblacin y de los cambios de la sociedad

    Diversos factores determinan una situacin epidemiol-gica distinta a la de 50 aos atrs: la transicin demo-grfica, el desarrollo tecnolgico, la globalizacin de las comunicaciones y el comercio, mayor movilidad de las personas y los cambios en los estilos de vida. La situa-cin emergente se caracteriza por: aumento de las enfer-medades crnicas, la aparicin de enfermedades nuevas y la reaparicin de otras que se crean controladas.

    Las metas relacionadas con este objetivo son exigentes; a modo de ejemplo se transcriben los enunciados de algunas:

    Reducir el consumo de tabaco.

    Reducir la prevalencia de obesidad.

    Reducir la prevalencia de sedentarismo.

    Retraso de la edad de inicio de la actividad sexual.

    Reducir la recurrencia de episodios depresivos.

    Reducir la prevalencia del beber problema.

    Reducir tasa de transmisin del VIH-SIDA.

    Aumento de la proporcin de pacientes con cncer que fallece en el hogar con cuidados paliativos.

    Especial preocupacin merecen las enfermedades car-diovasculares, pues segn la Encuesta Nacional de Salud 2003 (Ministerio de Salud, 2003), ms de la mitad de la poblacin adulta chilena tiene un riesgo cardiovascular alto. ste est determinado por la portacin de facto-res de riesgo en porcentajes muy elevados: hipertensin arterial 33,7%, sobrepeso y obesidad 61,3%, tabaquis-mo 42%, sedentarismo 89,4%. La encuesta demuestra adems, que el 49 % de la poblacin presenta al menos

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    dos factores de riesgo y que en el caso de los hiperten-sos, solo el 54% est en tratamiento y menos del 20% mantiene controlada su presin arterial. Este bajo nivel de compensacin tambin se observa en personas que padecen otras enfermedades crnicas, como diabetes.

    Disminuir las desigualdades en salud

    Existen en el pas grandes diferencias en la situacin de salud, tanto por estratos socioeconmicos, por gnero y zona geogrfica. Al respecto, la misma Encuesta Nacional de Salud 2003 (Ministerio de Salud, 2003) entreg infor-macin que permite concluir que los pobres no slo pre-sentan peores indicadores de dao en salud, sino tambin que la brecha existente va a aumentar en el futuro, dado que ellos tambin concentran ms factores de riesgo. Las metas en este objetivo estn concentradas en reducir las brechas existentes en mortalidad infantil, esperanza de vida y aos de vida potencialmente perdidos.

    Proveer servicios acordes a las expectativas de la poblacin

    Diversos estudios muestran sistemticamente que la po-blacin est disconforme con los servicios que reciben y que se sienten desprotegidos frente a eventuales nece-sidades de salud. Esta disconformidad es especialmente importante en los sectores ms pobres de la poblacin, quienes adems de poseer un mayor riesgo, perciben dis-criminacin y mala calidad de atencin en los centros de salud (Hogar de Cristo, 2004).

    Este objetivo plantea desafos relacionados con la mejora de la calidad tcnica de la atencin de salud y con la satisfaccin de las expectativas legtimas de las comuni-dades. Especficamente el documento Los objetivos sa-nitarios de la dcada 2000-2010 (Ministerio de Salud, 2002) define metas en tres mbitos: acceso equitativo a la atencin, mejora en aspectos no mdicos (dignidad, autonoma, confidencialidad, oportunidad, etc) y mejora en aspectos tcnicos.

    Esta mirada global a los desafos de salud del pas, permi-te extraer algunas conclusiones que deben considerarse al momento de plantear las polticas y estrategias de in-tervencin correspondientes:

    Es necesario conservar muchas de las actuales prcti-cas e incluso algunas deben ser fortalecidas o amplia-das. Sin embargo, simultneamente hay que desarrollar nuevas estrategias de intervencin que sean apropiadas para enfrentar los problemas emergentes de salud.

    El cumplimiento de la mayora de las metas plantea-das requiere acciones de promocin y prevencin de carcter personal, familiar y comunitario. El abordaje curativo resulta insuficiente e ineficiente para esto.

    Una buena parte del desarrollo sanitario que exhibe el pas es atribuible a la atencin primaria y al parecer en el futuro, este desarrollo seguir dependiendo de sta.

    La respuesta poltica frente al desafo sanitario

    El diagnstico, priorizacin de problemas y definicin de objetivos sanitarios constituyen la base del proceso de reforma al sistema de salud iniciado a comienzos de la dcada del 2000. El discurso poltico que justifica y propone las principales leyes de la reforma es consisten-te y atingente con el nuevo escenario sanitario. Recono-ce que el nuevo perfil epidemiolgico exige transfor-maciones y adaptaciones al actual modelo de atencin, cuyo diseo fue concebido para una poca con otras necesidades(Presidencia de la Repblica, 2002). El mismo discurso plantea las carencias y limitaciones del actual sistema:

    Es bsicamente curativo, lo que significa insuficiencia para enfrentar los nuevos desafos.

    El nivel primario de atencin posee una baja capaci-dad para resolver los problemas emergentes.

    El sistema de salud est fragmentado y existe insufi-ciente coordinacin entre sus niveles de atencin.

    En consecuencia con el diagnstico realizado, la autori-dad ha planteado, ms all de los proyecto de leyes espe-cficos, tres transformaciones fundamentales al sistema de salud (Presidencia de la Repblica, 2006 y Ministerio de Salud, 2005):

    1. Cambio en el modelo de atencin.

    2. Fortalecimiento de la atencin primaria.

    3. Integracin del sistema en torno a redes asistenciales.

    Asimismo se espera que la reforma produzca un cambio cultural en la poblacin y en las personas que reciben atencin de salud, con el fin de hacerlos ms responsa-bles del cuidado, del medio ambiente y de la promocin de hbitos y estilos de vida saludables. Este cambio cul-tural tambin debera afectar a los equipos que prestan la atencin, quienes deben hacerse partcipes del nuevo modelo de atencin, muy diferente del cual han estado ejerciendo (Ministerio de Salud, junio 2002).

    Este conjunto de ideas y propuestas ha sido recogido en

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    cuadro 1

    EVOLUCIN DEL PRESUPUESTO EN ATENCIN PRIMARIA MUNICIPALIZADA

    AOS 2000 - 2006 EN MM$

    proyectos de ley que pretenden hacerlo operativo. No est dentro del propsito de este artculo detallar estos proyectos, sin embargo cabe mencionar algunos de sus componentes, especialmente aquellos que afectan a la atencin primaria.

    La nueva organizacin institucional definida por la Ley de Autoridad Sanitaria2 establece que sta acta des-centralizadamente a travs de las Secretaras Regionales Ministeriales, las que deben adaptar las polticas nacio-nales a las diferentes realidades locales. En materia de gestin sanitaria se plantea mltiples objetivos entre los que destacan: aumentar la eficiencia y efectividad en el uso de los recursos, establecer el nuevo modelo de aten-cin centrado en la atencin primaria y fortalecer las re-des asistenciales. En este rediseo, los Servicios de Salud deben lograr la cooperacin de los establecimientos de la red asistencial para la consecucin de los objetivos de salud de la poblacin (Ministerio de Salud, 2005).

    El Plan de Acceso Universal con Garantas Explcitas (AUGE)3 ha sido la transformacin ms destacada del proceso de reforma y de hecho ha sido denominada como el eje de la reforma. Este plan es el instrumen-to que traduce los objetivos sanitarios en metas pbli-cas y universales, estableciendo garantas de acceso, calidad, oportunidad y proteccin financiera frente a un conjunto de prioridades sanitarias (Ministerio de Salud, enero 2002).

    A modo de resumen, se puede plantear que la reforma al sistema de salud, es una propuesta poltica profunda diseada para enfrentar los desafos sanitarios del pas. Con relacin a la atencin primaria, insiste en su im-portancia y le atribuye una alta responsabilidad en los cambios del modelo de atencin y en la implementacin de estrategias destinadas a enfrentar muchos de los pro-blemas de salud priorizados.

    Visin crtica de la atencin primaria

    Durante los ltimos aos se ha ms que duplicado el presupuesto de atencin primaria (cuadro 1), lo que ha ido de la mano con un aumento en la infraestructura y con la incorporacin de nuevos programas tendientes a ampliar su oferta asistencial.

    Sin embrago, todo apunta a que los desafos impuestos por la reforma exigirn un esfuerzo mayor por parte de la atencin primaria. Concretamente, estos desafos pue-

    den resumirse en torno a los siguientes objetivos:

    Mejorar en el grado de satisfaccin de los usuarios con la atencin.

    Aumentar la capacidad resolutiva frente a la demanda de atencin mdica; en otras palabras, disminuir la frecuencia de derivaciones y lograr mejores resulta-dos en los indicadores de salud relacionados.

    Detectar precozmente y evitar el progreso de enfer-medades crnicas, lo que significa influir efectivamen-te en los cambios de conductas de los afectados y en la adherencia a los tratamientos.

    Promover estilos de vida saludables en la poblacin que permitan evitar la aparicin de factores de riesgo.

    Detectar y atender los problemas psicosociales emer-gentes: violencia intrafamiliar, adicciones, disfuncio-nes familiares, entre otras.

    Prevenir y tratar los problemas de salud mental ms frecuentes.

    Mantener y ampliar los programas tradicionales.

    Realizar una gestin eficiente.

    La calidad y cantidad de recursos que hoy tiene la aten-cin primaria, no son suficientes para alcanzar estos objetivos. Al respecto se pueden identificar algunas ca-rencias o brechas que limitarn su consecucin, las que se describen a continuacin.

    Aplicacin del Modelo de Salud Familiar

    El nuevo modelo de atencin, actualmente denominado Modelo de Atencin con Enfoque Familiar en la Aten-cin Primaria de Salud (Ministerio de Salud, Divisin de Gestin de la Red Asistencial, 2006), comenz a apli-

    2 Ley 19.937 promulgada el 24 de febrero de 2004.

    3 Actualmente se le denomina plan de Garantas Explcitas en Salud (GES).

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    carse en forma sistemtica a partir de la creacin de los Centros de Salud Familiares (CESFAM), el ao 1997. Este modelo propone una atencin centrada en las per-sonas y familias y la aplicacin de un enfoque biopsico-social en reemplazo del tradicional enfoque biomdico. Adems propone la constitucin de equipos de salud de cabecera que ofrezcan una atencin personalizada y continuada, con nfasis en aspectos preventivos y con una fuerte participacin de la comunidad.

    Progresivamente la autoridad ha ido exigiendo y con-trolando la ejecucin de los servicios ligados especfica-mente con este modelo, como la consejera familiar, la visita domiciliaria integral as como, las actividades y programas asociados con la mayor capacidad resolutiva que se espera de los CESFAM.

    Sin embargo, el nuevo modelo de atencin exige un cambio ms profundo, que afecta especialmente la rela-cin entre el equipo de salud y la poblacin. Se trata de establecer una relacin estable, que favorezca el conoci-miento y confianza mutua; una relacin ms horizontal, que incentive a las personas, familias y comunidades a adquirir mejores competencias y a hacerse ms respon-sables de su cuidado.

    Los equipos de salud primarios han estado sometidos a crecientes demandas y responsabilidades, muchas de las cuales no estn asociadas a la implementacin del modelo de salud familiar, sino ms bien, a mejorar las coberturas y el acceso a actividades tradicionales. En este panorama, la implementacin del nuevo modelo es una tarea ms, que debe coexistir con un amplio es-pectro de exigencias. En esta competencia por el qu hacer, tiende a postergarse el nuevo modelo, pues como cualquier cambio, est sujeto a resistencias y adems an no est asociado a indicadores de evaluacin que incentiven su desarrollo.

    A pesar de lo anterior, los CESFAM estn intentando desarrollar el modelo y especficamente el trabajo con familias. Este esfuerzo, que ha sido heterogneo y poco sistemtico, pone en relieve la necesidad de una serie de definiciones que hoy no estn claras, como por ejemplo: cmo y con qu fin se evaluarn las familias?, qu in-tervenciones debe realizar el equipo de salud familiar?, hasta donde debe llegar la intervencin en familias y cuales son las redes de derivacin?, con qu indicado-res se evaluar este trabajo? En trminos ms globales, qu significa que las familias sean objeto de atencin y cmo esto se compatibiliza con la mayora de las ac-tividades cuyo foco seguir siendo individual? Mientras

    existan estas dudas, habr espacio para experimentar, justificar e inventar muchos modelos de intervencin con apellido familiar, lo cual en esta primera etapa pue-de ser bueno, pero sin duda requiere de un lmite y de una planificacin. De lo contrario, se corre el riego de desperfilar el nuevo modelo, hacerlo poco eficiente y lo que es peor, perder su potencialidad para impactar fren-te al nuevo perfil epidemiolgico.

    Vacos de cobertura

    Al principio de este artculo se valor la atencin pri-maria por, entre otras caractersticas, haber logrado am-plias coberturas para ejecutar programas de salud en la poblacin. Hoy esto en general puede seguir afirmndo-se, sin embargo es evidente que se han ido generando vacos, los que pueden explicarse por varios motivos: el ms directo y simple es que existe un mayor crecimiento de la poblacin que de la infraestructura de atencin durante las ltimas dcadas. Este fenmeno es espe-cialmente notorio en algunas comunas urbanas en las que se han construido grandes complejos habitacionales destinados a comunidades pobres, los que en general se ubican en la periferia de las grandes ciudades. Cuando estos proyectos habitacionales no contemplan servicios de salud, naturalmente se generan vacos de cobertura. Al respecto cabe agregar que existe una relacin entre dao psicosocial, pobreza y marginacin geogrfica, que favorece la perpetuacin de estas condiciones de riesgo, haciendo ms patente la ausencia de centros de salud (Fundacin para la Superacin de la Pobreza, Umbrales Sociales, 2006).

    Una segunda explicacin, percibida especialmente por los equipos de salud, est relacionada con la introduc-cin del modelo de salud familiar, que ha generado la necesidad de establecer relaciones ms cercanas y per-sonalizadas entre los equipos de salud y su poblacin. En otras palabras, se requiere que los equipos de cabe-cera tengan a su cargo una poblacin ms pequea, lo que naturalmente significa sectorizar los centros y esta-blecer as un nuevo estndar de cobertura.

    Los ltimos dos gobiernos han estado conscientes de este problema y han planteado metas ambiciosas de crecimiento en el nmero de centros de salud. Hoy el nfasis est puesto en la construccin de Centros Co-munitarios de Salud Familiar, diseados para atender a 5.000 personas en zonas con dificultades de acceso a la atencin. Si estos centros logran ofrecer un modelo de atencin integral y no slo resolver parte de las bre-

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    chas de demanda de morbilidad, pueden ser un apor-te a los vacos de cobertura, especialmente si son bien ubicados geogrficamente.

    Sin embargo, es evidente que para resolver los proble-mas de cobertura se requiere de muchos nuevos estable-cimientos de salud a lo largo del pas. As lo reconoce el programa del actual gobierno, el que al respecto plantea las siguientes metas4:

    Instalar equipos de salud de cabecera para todas las familias de cada consultorio y hospital tipo 4 al 2010.

    Generar un plan de infraestructura que permita com-pletar la dotacin de centros de salud familiar, centros comunitarios y postas rurales al 2010. Esto significa construir 50 Centros de Salud y 100 Centros Comu-nitarios de Salud Familiar.

    Si estas metas se cumplen, el pas habr dado un gran paso en adecuar su infraestructura de salud, a las nue-vas necesidades de atencin.

    El equipo de salud de la atencin primaria

    El cumplimiento de las metas de infraestructura trae consigo la necesidad de dotar a los nuevos estableci-mientos, as como a los actuales, con un nmero de pro-fesionales suficiente para absorber las tareas asistencia-les en condiciones apropiadas. Para establecer la brecha de recursos humanos de la atencin primaria que resul-ta de este plan, se requiere conocer cul es el estndar deseado y cul es la dotacin actual para cada disciplina profesional. Una estimacin de las brechas de los distin-tos profesionales de la atencin primaria, construida el ao 2002 sobre la base de informacin del Ministerio de Salud, muestra porcentajes de dficit que fluctan ente 37,8% (matronas) y 77,7% (psiclogos)(Ipinza, 2004).

    En el caso de los mdicos, la brecha se puede estimar sobre algunas cifras ms recientes. En el contexto de la reforma, el Departamento de Atencin Primaria del

    Ministerio de Salud defini la meta de 1 mdico por cada 3.333 personas5. Si se considera que el ao 2006

    hay 9.759.327 inscritos en la atencin primaria muni-cipal6, significa que se requieren, alrededor de 2.900 mdicos en atencin primaria.

    Hoy hay 1.5767 mdicos trabajando en las municipali-dades (una gran proporcin de ellos son extranjeros), lo que da una tasa de 1 cada 6.100 inscritos y una caren-cia de 1.324 de estos profesionales.

    Por otra parte, no se ha definido claramente cual debe ser el perfil de los mdicos de atencin primaria y por lo tanto, an prevalece la imagen actual de un mdico no especialista que est all ya sea porque no ha tenido acceso a otro mbito laboral mejor, porque est detrs de un puntaje que le permita optar a un programa de especializacin o porque la atencin primaria le ofrece un medio laboral seguro. Frente a esta imagen surgen dos preguntas fundamentales: es necesario que existan m-dicos especialistas en atencin primaria?, y si la respuesta es positiva, qu tipo de especialista debe ser?

    Existe un esbozo de respuesta a estas preguntas, en la condicin impuesta por el Ministerio de Salud, que es-tablece que para que un centro de salud sea reconocido como Centro de Salud Familiar, debe contar con mdi-cos familiares. Posteriormente esto fue confirmado en la 2 Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar, en la que el Ministerio de Salud suscribi el Compromiso de Santiago de Chile que afirma que el mdico familiar es el actor ms apropiado para realizar las intervenciones mdicas en atencin primaria (II Cumbre Iberoamerica-na de Medicina Familiar, 2005). Sin embargo, esto no ha sido confirmado como el estndar universal, proba-blemente porque significara reconocer una carencia de mdicos familiares difcil de corregir en pocos aos8.

    Mientras no se resuelvan estos vacos en la poltica res-pectiva, en la atencin primaria seguirn trabajando ma-yoritariamente mdicos que no estn formados apropia-damente para las exigencias que all encuentran.

    Por otra parte y como fue planteado anteriormente, una de las fortalezas de la atencin primaria chilena es que cuenta con equipos multiprofesionales. Sin embargo, la

    4 Desarrollo de la Atencin Primaria, Desafos 2006-2010. Exposicin realizada por el Subsecretario de Redes Asistenciales, Dr. Ricardo F-brega, en la Universidad Catlica, el 30 de mayo del 2006.

    5 Exposicin Modelo de Atencin Primaria y Perspectivas, MINSAL Chile. Dr. Rodrigo Soto. Depto Atencin Primaria. Divisin de Gestin de Red de servicios. MINSAL. 14 de mayo 2003.

    6 Fuente: Subsecretara de Redes Asistenciales. MINSAL.

    7 Presentacin sobre Migracin de Recursos Humanos en Chile. Rodrigo Lavanderos, Divisin de Gestin y Desarrollo de las Personas del MIN-SAL, Enero 2006.

    8 Si se aplicara el criterio de que la mitad de los mdicos en atencin primaria, fueran Mdicos Familiares, se necesitara incorporar por lo menos 1.000 de estos especialistas. Actualmente estn egresando menos de 50 Mdicos Familiares por ao de las universidades chilenas.

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    mayor parte de estos equipos han sido formados y han desarrollado su experiencia laboral bajo el modelo bio-mdico. Es razonable pensar que a medida que la apli-cacin del modelo familiar progrese, los equipos irn exhibiendo vacos en las nuevas competencias que el modelo requiere. Previendo esto, el Ministerio de Salud ha comenzado hace varios aos a ofrecer, un programa de formacin en el nuevo modelo de atencin que consi-dera diplomados en atencin primaria y salud familiar, pasantas nacionales y cursos de capacitacin (Ministe-rio de Salud, Divisin de Gestin de la Red Asistencial). Otra iniciativa importante en este aspecto ha sido el de-sarrollo de un diplomado a distancia destinado a mejorar la capacidad resolutiva de los mdicos en las patologas AUGE, ofrecido por el Consorcio de Centros y Departa-mentos de Salud Familiar de las Facultades de Medicina, con el apoyo del Ministerio de Salud. Sin embargo, si las nuevas generaciones de profesionales siguen egresando de las universidades con una formacin tradicional, no adaptada a las nuevas necesidades de atencin, estos es-fuerzos posteriores sern insuficientes.

    Integracin de las redes asistenciales

    El cambio desde un sistema de salud jerrquico y cen-trado en los hospitales hacia otro organizado por redes de atencin es probablemente tanto o ms complejo que el cambio en el modelo de atencin, y sin duda muy importante.

    La concepcin de red inhabilita el concepto de nivel de atencin y con mayor razn el centralismo de alguno de sus componentes. La red asistencial, por el contrario es solidaria en torno a una responsabilidad compartida, cual es responder en forma efectiva a las necesidades de atencin de la poblacin a la que sirve. De esta manera, predomina el espritu de complementariedad y colabo-racin en su interior (Ministerio de Salud, Divisin de Gestin de la Red Asistencial, 2004).

    Los cambios en este aspecto de la reforma han sido len-tos. La cultura predominante es esencialmente centralis-ta y jerrquica, por lo tanto las personas que laboran en el sistema, tienden a actuar de acuerdo a estos patrones. Las prcticas estn estructuradas segn esta misma l-gica, lo que dificulta mucho cualquier cambio.

    Adems de las dificultades descritas para progresar en el desarrollo de las redes asistenciales, existen dos reas que requieren mayor desarrollo.

    La primera es la necesidad de alinear los incentivos al

    interior de la red, con el objeto de favorecer la accin sinrgica y eficiente de cada entidad participante. Actual-mente, los mecanismos de financiamiento de la atencin primaria son independientes de los del resto de la red y los incentivos explcitos e implcitos, pueden llegar a ser contrapuestos. Es fundamental generar estmulos para que los componentes de la red asistencial, sumen sus esfuerzos en torno al objetivo comn de resolver costo - efectiva-mente las necesidades de atencin de la poblacin.

    La segunda rea que merece atencin es el sistema de informacin, pues es una de las claves para lograr que una red funcione en forma coordinada y eficiente. La creciente disponibilidad de registros clnicos electrni-cos y programas computacionales de respaldo a la ges-tin de informacin, hace necesario definir polticas que, por lo menos regulen el sistema e incentiven un desarro-llo armnico en esta materia.

    Propuestas

    Hasta aqu se han descrito los principales desafos que enfrenta la atencin primaria, los planes que se estn poniendo en marcha para enfrentarlos y algunas de las carencias que actualmente exhibe, en el contexto de la reforma al sistema de salud.

    En trminos generales se puede afirmar que la trans-formacin que est en marcha en Chile, es concordante con la actual tendencia de las reformas de propender a que los sistemas de salud se centren en las necesidades de atencin de la poblacin, y no tanto en si mismos, tratando de lograr el acceso preferencial de los ms po-bres y haciendo hincapi en la eficiencia en el uso de los recursos (OMS, 2000). Existe suficiente evidencia para sostener que un sistema de salud centrado en la aten-cin primaria es la mejor manera de poner en prctica estos principios y constituye una estrategia apropiada para avanzar hacia un sistema ms efectivo y equitativo (Macinko et al., 2003 y Starfield, 1992).

    Llama la atencin, sin embargo, la discordancia entre los fundamentos y estrategias globales planteados en la reforma chilena, que privilegian el cambio hacia un modelo de atencin predominantemente preventivo y promocional, y el nfasis curativo que caracteriza ac-tualmente al Plan AUGE o GES. Considerando que ste ser uno de los mecanismos importantes para asignar recursos en salud, existe el riesgo de que se deje de in-vertir lo necesario en estrategias que impacten en la prevencin y contencin de las mismas patologas que

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    este plan prioriza. Si esto ocurriese, es probable en un futuro prximo, el pas no pueda absorber los costos que significarn las actuales garantas, pues la frecuencia de muchas de las patologas superar las capacidades del sistema de atencin.

    Es indispensable que la poltica de fortalecimiento de la atencin primaria no se limite a ampliar o mejorar los actuales programas, sino que adems invierta en un cambio profundo del modelo de atencin y en la in-tegracin de la red de atencin en torno a estrategias efectivas para resolver los problemas de salud de la po-blacin. A continuacin se proponen algunas estrategias que pueden contribuir a lograr estos objetivos, en torno a dos reas que son fundamentales para el proceso de reforma: el cambio en el modelo de atencin y el desa-rrollo de los recursos humanos.

    El cambio en el modelo de atencin: un medio necesario para abordar el desafo epidemiolgico

    EL MODELO DE SALUD FAMILIAR

    Existe el riesgo de que la aplicacin del Modelo de Aten-cin con Enfoque Familiar sea entendido como un ob-jetivo en si mismo, de tal modo que su aplicacin se traduzca en la ejecucin de un conjunto de prestaciones que llevan el apellido familiar o integral. Esto sin duda, constituira un marco de accin restrictivo y lo que es peor, significara perder el sentido sanitario que es en realidad lo que justifica el cambio del modelo.

    Es evidente de que el actual perfil epidemiolgico no puede ser resuelto a travs del modelo biomdico y cu-rativo. Por este motivo resulta esencial que la aplicacin del modelo de salud familiar se entienda como el medio necesario para alcanzar los nuevos objetivos de salud, lo que significa adems explotar toda su riqueza y evaluar su efectividad. En este sentido, las patologas crnicas y especficamente las enfermedades cardiovasculares, se transforman en una gran oportunidad para desarrollar esta propuesta.

    La prevencin de los factores de riesgo cardiovascular y de las complicaciones tardas que stos generan, es una de las tareas ms importantes y complejas que en-frenta el sistema de salud en Chile y en la mayor par-te del mundo (OMS, 2002). Est demostrado que los tratamientos mdicos, si bien son eficaces en reducir la glicemia, el colesterol y la presin arterial, por s solos no logran impedir las complicaciones y secuelas de este grupo de enfermedades. La verdadera respuesta a este

    problema radica en lograr adherencia a los tratamientos y cambios en las conductas de los afectados y para esto, se requieren intervenciones complejas que apunten ha-cia estos objetivos (BlueCross BlueShield, 2003).

    El modelo de salud familiar contiene las claves para mo-dificar el abordaje mdico tradicional de estas patolo-gas que son:

    Continuidad del cuidado a travs de un equipo de ca-becera que establece una relacin estable con el pacien-te y su familia.

    Enfoque familiar, que permite incorporar en la rela-cin clnica los factores del contexto que intervienen en la persona y su enfermedad.

    nfasis preventivo y promocional; significa evitar la aparicin de factores de riesgo, deteccin precoz de s-tos e impedir su progreso.

    Autocuidado, que significa transferir al paciente y a su familia las competencias que les permitan hacerse cargo del cuidado de su salud.

    Trabajo en equipo, que permite que profesionales de varias disciplinas colaboren en el cuidado.

    Si a estos elementos agregamos herramientas especficas destinadas a promover cambios de conducta, adherencia a tratamientos en los afectados y cambios en las prcti-cas institucionales9, probablemente se lograrn mejores niveles de efectividad. Simultneamente, se habr puesto en prctica el nuevo modelo y los equipos de salud irn incorporando este modo de actuar en su cultura laboral.

    EL MODELO DE CUIDADOS CRNICOS

    Desde un origen diferente al del modelo de salud fa-miliar, Wagner dise el Modelo de Cuidados Crnicos (Wagner, 1998), cuyo objetivo es mejorar los resulta-dos del sistema de atencin. Este modelo establece seis mbitos donde mejorar los desempeos: seguridad de los beneficiarios, efectividad, respeto a las necesidades y valores de cada persona, oportunidad, eficiencia y equi-dad. Adems considera los siguientes componentes:

    Cuidado continuo a travs de equipos de cabecera.

    Desarrollo de equipos interdisciplinarios y proactivos que cuentan con las competencias necesarias.

    9 Entre estas herramientas se pueden mencionar las siguientes: Entrevista Motivacional, Etapas del Cambio de Prochaska, Autoeficacia de Bandu-ra, Procede, Ottawa Model of Research Use (OMRU).

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    DIRECCIN DE ASUNTOS PBLICOS AGOSTO DE 2006

    Transferencia de competencias a las personas, que pa-san a ser sujetos de su cuidado.

    Seguimiento clnico permanente.

    Interacciones planificadas, basadas en protocolos y orientadas a la resolucin de problemas.

    Abundante literatura ha documentado la aplicacin del Modelo de Cuidados Crnicos frente a diferentes proble-mas y en distintos escenarios, siendo Kayser Permanente uno de los mejores exponentes de su implementacin y del impacto que se puede lograr en la poblacin objetivo (Kaiser Permanente Southern California, 2003). A raz de los buenos resultados obtenidos a travs de la aplica-cin de este modelo, el comit de expertos del Institute of Medicine reunido para definir las recomendaciones destinadas a mejorar la calidad de la atencin de salud en Estados Unidos, decidi promover su aplicacin en todas las organizaciones de salud para reducir la carga de enfermedad y sus impactos en la poblacin (Institute of Medicine, 2001).

    Es interesante comprobar el alto grado de sobreposicin de este modelo con el de salud familiar, a pesar de que ambos provienen de orgenes independientes, lo que confirma la necesidad de cambiar el actual modelo y de enfocar este esfuerzo hacia la obtencin de mejores resultados en salud.

    Visto desde esta perspectiva, el modelo de salud familiar no puede ser reducido a un conjunto de prestaciones, sino ms bien debe modificar transversalmente el en-frentamiento de los problemas de salud, especialmente el de aquellos ms complejos como los problemas de sa-lud mental, las patologas crnicas, las adicciones, y los daos psicosociales. De hecho, es probable que hoy no exista una mejor manera de abordarlos.

    Al adoptar esta perspectiva sanitaria, surge naturalmen-te la necesidad de orientar y concentrar los esfuerzos en la obtencin de resultados. Para ello es necesario apro-vechar la inmensa cantidad de informacin disponible, y con espritu crtico, valorar las evidencias que justi-fican la aplicacin de mtodos diagnsticos, teraputi-cos o preventivos as como desechar aquellos que han demostrado su ineficacia. Las herramientas que entrega la Medicina Basada en Evidencia constituyen una ayuda indispensable en este sentido.

    EL SISTEMA DE INFORMACIN

    Tal como lo plantea el nuevo modelo de atencin, es nece-sario facilitar el seguimiento clnico de las personas que

    presentan problemas de salud crnicos y la aplicacin de guas de decisin que tiendan a facilitar la ejecucin de intervenciones seguras y efectivas. Esto requiere un cambio en el sistema de informacin que se aplica en los centros de salud, el que actualmente se concentra ms en la generacin de estadsticas que en la gestin clnica. El sistema de informacin debe estar centrado en las in-teracciones clnicas y no en los procesos administrativos y en lo posible, debe ser capaz conservar y de transmitir informacin legible y confiable a todos los involucrados en la atencin de cada persona o familia. Las tecnolo-gas actuales permiten alcanzar este estndar mediante registros clnicos electrnicos, los que secundariamen-te organizan los procesos administrativos y producen las estadsticas necesarias en forma ms eficiente (Hi-ppisley, 2003). Dado que el Ministerio de Salud tiene programada la creacin de un alto nmero de nuevos centros de salud, se debe aprovechar esta oportunidad para disearlos como centros sin papel. Refuerza esta opcin el argumento de que la mayor inversin inicial requerida para esto, se recupera en menos de cuatro aos con los ahorros operacionales que se producen10.

    INNOVACIN Y USO DE TECNOLOGAS

    Es necesario aprovechar las tecnologas de comunica-cin para mantener el contacto permanente entre las personas, sus familias y los equipos de cabecera. El uso del telfono y de Internet, recursos cada vez ms difun-didos en la poblacin, son herramientas que han demos-trado ser efectivas en el mejor control de enfermedades crnicas (Piette, Weinberger, Kraemer, y McPhee, 2001, y Zhu et al., 2002), especialmente cuando estn insertas en programas de seguimiento a cargo de enfermeras.

    En este sentido es necesario generar incentivos y abrir oportunidades para que surjan proyectos de investigacin y desarrollo destinados a disear, validar y evaluar inno-vaciones y nuevas lneas de intervencin, en el contexto del nuevo modelo de atencin y de gestin. Al respecto iniciativas como el Fondo Nacional de Investigacin y De-sarrollo en Salud (FONIS) son importantes.

    10 La experiencia del Proyecto Ancora de la P. Universidad Catlica de Chile, que construy el CESFAM Madre Teresa de Calcuta como un centro sin papel, permite estimar que el exceso de inversin reque-rido se recupera, slo por concepto de ahorros operacionales, en 3,3 aos.

    Cabe anotar que el MINSAL est desarrollando un proyecto piloto destinado a crear centros sin papel, cuya meta es de 25 centros para el ao 2006. Algunas comunas, como Puente Alto, han realizado el cambio desde fichas clnicas de papel a registro clnico electrnico y hoy slo funcionan con estas ltimas.

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    LVARO TLLEZ ATENCIN PRIMARIA: FACTOR CLAVE EN LA REFORMA AL SISTEMA DE SALUD

    Desarrollo del personal de la atencin primaria; verdaderos protagonistas de la reforma

    No es posible seguir pensando a la atencin primaria como un mbito de atencin simple. La magnitud de la tarea que enfrenta, la multiplicidad de factores que debe considerar y la diversidad de metodologas y herramien-tas que debe administrar para lograr sus exigentes ob-jetivos, la posicionan en realidad como un mbito de gran complejidad. Para enfrentar este desafo se necesi-tan equipos de salud suficientes, no slo en trminos de dotacin, sino tambin en el perfil de sus competencias. Adems se requieren condiciones de trabajo que favo-rezcan la excelencia, estabilidad, autocuidado e interdis-ciplinariedad. De acuerdo a lo revisado anteriormente, estas condiciones no estn logradas en el pas y lo que es an ms preocupante, no existe suficiente claridad sobre las estrategias polticas para lograrlas.

    A continuacin se plantean algunas lneas de accin desti-nadas a fortalecer el desarrollo de los equipos de salud:

    ESTUDIAR LAS BRECHAS

    Sobre la base de criterios preestablecidos, la autoridad debera definir los estndares de cantidad y calidad de profesionales que se requieren para enfrentar las tareas de la reforma en atencin primaria. Entre estas defini-ciones se debe considerar el grado y tipo de especiali-zacin de los distintos profesionales. Una vez definidos estos estndares, se debe realizar un diagnstico de las brechas y necesidades, lo que es esencial para definir los planes de accin siguientes.

    ESTIMULAR LA PRESENCIA DE MEDICOS FAMILIARES Y OTROS ESPE-CIALISTAS EN SALUD FAMILIAR

    Es necesario establecer mecanismos para dotar progre-sivamente a la atencin primaria de profesionales espe-cializados en el nuevo modelo de atencin. Entre estos mecanismos, considerar el aumento de las becas destina-das a formar mdicos familiares, dirigidas especialmente a mdicos recin egresados. Al respecto sera conveniente revisar los marcos legales que regulan los concursos de becas de especialidades mdicas, con el fin de establecer incentivos a la formacin de estos especialistas. De hecho la actual legislacin entrega algunos espacios para esto, bajo la condicin de definir la medicina familiar como una especialidad en falencia. Asimismo, se deben crear becas para especializar a otros profesionales (enfermeras, trabajadores sociales, psiclogos, etc.) en salud familiar.

    ESTIMULAR EL DESARROLLO PROFESIONAL Y EL TRABAJO EN EQUIPO

    Con el fin de transformar la atencin primaria en un espacio de desarrollo profesional interesante, se deben generar condiciones laborales atractivas, que favorezcan la permanencia y el perfeccionamiento continuo. Es ne-cesario crear ambientes confortables e incentivos ligados al cumplimiento de metas. En este sentido sera necesa-rio considerar la estabilidad como consecuencia de un clima laboral estimulante, ms que como una condicin impuesta legalmente.

    Asimismo se debe estimular el trabajo en equipo, generan-do espacios para la reflexin, planificacin y evaluacin conjunta. Esto significa considerar en las programaciones y aportes financieros respectivos, los tiempos destinados a estas actividades.

    Debe redefinirse la capacitacin diseando planes de perfeccionamiento continuo que conjuguen la adquisi-cin de las competencias necesarias para cumplir con los desafos sanitarios, con competencias de gestin y destrezas de autocuidado laboral. Esta actividad tam-bin debera estar incorporada en la programacin, de manera que los espacios y tiempos requeridos sean considerados parte de las funciones habituales de cada centro de salud. Desde el punto de vista metodolgico, se deben aplicar los criterios de la educacin de adultos (educacin participante) en reemplazo de los mtodos pasivos. Esta labor formativa intracentro debe comple-mentarse con los programas de capacitacin continua ofrecidos desde la comuna, la red asistencial u otras en-tidades externas de capacitacin, los que naturalmente abordan temas y competencias complementarias.

    Por otra parte, la incorporacin de la docencia como una actividad habitual de la atencin primaria, lo que permi-tira elevar la valoracin de este mbito por parte de los alumnos y la autovaloracin por parte de los funcionarios.

    En la misma lnea de lo anterior se debe estimular la investigacin sobre temas relevantes para la atencin primaria. Para esto se pueden generar concursos locales que permitan financiar proyectos.

    TRABAJAR CON LAS ENTIDADES FORMADORAS

    Para progresar en estas materias es necesario estable-cer una relacin ms estrecha entre las autoridades de salud, las universidades y los institutos de formacin tcnica. Esta relacin favorecera la adecuacin de los planes de estudio de pre y post grado a las necesidades

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    DIRECCIN DE ASUNTOS PBLICOS AGOSTO DE 2006

    actuales, as como la colaboracin en docencia, inves-tigacin, formacin continua, reclutamiento y seleccin de personal.

    El xito de las reformas de la salud depende en buena medida, de la inversin que los pases hagan en el de-sarrollo de sus recursos humanos. Por este motivo, se recomienda que los pases desarrollen las polticas nece-sarias en este mbito en concordancia con las transfor-maciones que impulsan (Alwan y Hornby, 2002). En el caso de Chile, el diseo de estas polticas est atrasado y en consecuencia tambin lo esta la inversin necesaria para posicionar a los equipos de atencin primaria.

    Resumen

    El pas est viviendo una profunda reforma de su siste-ma de salud y la atencin primaria es y seguir siendo uno de sus protagonistas, pues le cabe la gran respon-sabilidad de prevenir la progresin de una epidemia de enfermedades crnicas y de problemas psicosociales, que pueden sobrepasar las capacidades asistenciales en un futuro prximo. Para cumplir con esta misin, es ne-cesaria la adopcin de un nuevo modelo de atencin que permita complementar aquello que el modelo biomdico no puede ofrecer.

    Si bien el proyecto poltico en curso est bien orientado, se aprecian algunos vacos e incongruencias que pueden ser crticos para la consecucin de sus objetivos. Al res-pecto, se han propuesto algunas estrategias y lneas de accin que pueden contribuir al diseo de las prximas polticas de salud referidas a la atencin primaria. Cada una de estas propuestas puede ser un buen motivo para aumentar la inversin en atencin primaria y de esta forma contribuir a romper la paradoja de ser el parien-te pobre del sistema de salud.

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  • VICERRECTORA DE COMUNICACIONES Y ASUNTOS PBLICOSDIRECCIN DE ASUNTOS PBLICOS

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