1

Global Imperatives

for Primary Care

Barbara Starfield, MD

Presented at the First Iberoamerican Regional Congress-

WONCA Iberoamerican CIMF

Plenary Session: Building a Primary Care-based Health

System

Buenos Aires, Argentina

October 12, 2006

2

3

La atención primaria de la salud

es la atención primaria aplicada a

determinada población. Como

estrategia dirigida a la población,

requiere el compromiso del

gobierno para desarrollar un

conjunto de servicios de atención

primaria orientados a la población

en el contexto de otros niveles y

tipos de servicios. Starfield 10/04

04-201

Starfield 10/04

H 3000

4

La atención primaria es la atención

permanente brindada en el primer

punto de contacto, orientada a la

persona, que satisface las necesidades

de salud de cada persona. Refiere

solamente aquellos casos demasiado

poco comunes como para mantener el

nivel de resolución, y coordina la

atención cuando las personas reciben

servicios en otros niveles de atención.

Starfield 10/04

04-200

Starfield 10/04

PC 2999

5

¿Por qué es importante la

Atención Primaria?

Starfield 10/04

04-202

Mejores resultados en la salud

Costes menores

Mayor equidad en salud

Starfield 10/04

PC 3001

6

Evidencia de los

Beneficios de un

Sistema de Salud

orientado a la

Atención Primaria

Starfield 10/04

04-203

Starfield 10/04

PC 3002

7

Puntaje en Atención Primaria, años 1980 y 1990

1,7

1,5

1,5

1,4

1,9

1,5

1,5

1,5

-

1,7

Dinamarca

Finlandia

Holanda

España

Reino Unido

1,1

1,2

0,8

0,9

1,1

1,2

-

1,2

Australia

Canadá

Japón

Suecia

0,4

0,3

0,4

0,4

0,8

-

0,5

0,2

Bélgica

Francia

Alemania

USA

1990s1980s

Starfield 09/05

IC 3292

8

Puntaje en Atención Primaria

versus gasto en salud, 1997

0

0.5

1

1.5

2

1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Gasto en salud per capita

Puntaje AP

US

NTH

CANAUS

SWEJAP

BELFR

GER

SP

DK

FIN

UK

Starfield 09/05

IC 3293

9

Relación entre Fortaleza de la Atención Primaria y

Una Combinación de Resultados en Salud

0

2

4

6

8

10

12

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Puntaje en resultados

Puntaje en atención primaria

USA

GER

BEL

AUS

SWE

SP

CAN

FIN

UK

NTH

DK

*1=best

11=worst

Starfield 09/05

IC 3297

10

Los Países Orientados a la

Atención Primaria Tienen

• Menos niños con bajo peso al nacer

• Menor mortalidad infantil, especialmente

postneonatal

• Menos años de vida perdidos por suicidios

• Menos años de vida perdidos por toda la

mortalidad, excepto causas externas

• Mayor expectativa de vida a todas las

edades, excepto a los 80 añosStarfield 09/05

IC 3298

11

Puntaje en Atención Primaria y Mortalidad

Prematura en 18 países de la OCDE

Fuente : Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.

Starfield 10/04

04-302

Año

Paises mejor AP*

Paises peor AP*

10000

AVPP

1970 1980 1990 2000

0

5000

* Pronóstico de AVPP (ambos sexos) estimado por efectos fijos, empleando el diseño de series de tiempo de corte seccional

unidas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de personas mayores, médicos per cápita, ingreso promedio, y consumo de

alcohol y tabaco. R2(por dentro)=0.77.Starfield 10/04

IC 3009

12

Puntaje medio para indicadores de salud, por países

agrupados según la orientación hacia la Atención

Primaria: Informe sobre la Salud en el Mundo, 2000

AVAD: Años de vida ajustados por discapacidad

Sobrevivencia infantil: sobrevivencia a la edad de 5 años, con un

componente de disparidad

Salud general: AVAD menos AVAD en ausencia de sistema sanitario

AVAD máximo para gasto en salud

menos el mismo valor en ausencia de sistema sanitario

Fuente: Calculado a partir de

OMS, Informe sobre la Salud en

el Mundo, 2000.

Starfield 10/04

04-256

26.016.54.8Mejor atención primaria

(Australia, Canadá, Japón,

Suecia, Dinamarca,

Finlandia, Holanda,

España, Reino Unido)

36.322.516.3Peor atención primaria

(Bélgica, Francia,

Alemania, EUA)

Salud

general

Sobrevivencia

infantil - equidad AVAD

Starfield 10/04

IC 3007

13Starfield 10/04

04-218

¿La Atención Primaria

es igualmente

importante al interior de

un país que entre

países?

Starfield 10/04

WC 3011

14

Análisis de Estados en EEUU:

Atención Primaria y Esperanza de Vida

Fuente: Shi et al, J Fam Pract 1999; 48:275-84.

Starfield 10/04

04-303

71

72

73

74

75

76

77

78

4.00 4.50 5.00 5.50 6.00 6.50 7.00 7.50

Médicos de Atención Primaria / 10,000 Habitantes

Esperanza de Vida

.LA

SC.

.GA

.NV

.MS

.AL

.WV

.DE .

NC

.KY

.KS

.TN

.ID

.MI

.TX

.IA

.UT .

NY

.CA

.MD

.ND

.WI

.NM

.AZ

.NE.MA. CT

. HI.MN

.AK

.IL

.VA

.PA

.

FL

.MT

.OR

.NJ

ME.NH

.SD

.ID

.AR

.

.WA

.RI

R=.54

P<.05

Starfield 10/04

WC 3012

15

Atención Primaria y Tasas de Mortalidad

Infantil en Indonesia, 1996-2000

Starfield 10/04

04-220

5,34,64,44,1Gasto

hospitalario

per cápita*

14%

empeoramiento

(22 de 26

provincias)

20%

mejoramiento

(todas las

provincias)

(1990-96)

Mortalidad

infantil

8,28,59,610,3Gasto en

atención

primaria per

cápita*

1999-2000

1998-

1999

1997-

19981996-1997

* billones de rupiah de Indonesia, valor constante

Fuente: Simms & Rowson, Lancet 2003; 361:1382-5.

Starfield 10/04

WC 3013

16

Puntaje de Atención Primaria y Auto-Percepción

de la Salud, Petrópolis, Brasil, 2004*

0.594, 1.6790.998

Tipo de clínica

(0=tradicional; 1=PSF)

0.374, 1.4370.733Educación primaria concluida

1.007, 1.4761.219Ingreso hogar (escala 1-8)

0.098, 0.3160.176Enfermedad reciente (sí/no)

0.360, 0.9270.578Enfermedad crónica (sí/no)

0.957, 0.9810.969Edad (años)

1.073, 1.9661.452Puntaje de Atención Primaria (0-5)

95% IC**Odds Ratio(n=455)

*1= salud excelente/buena; 0= salud mala/regular/débil

** errores estándar ajustados por agrupación de clínicas

Starfield 10/04

04-304

Starfield 10/04

WC 3014Source: Macinko, Almeida, de Sá, Health Policy Plan, forthcoming 2006.

17

Muchos otros estudios realizados al

INTERIOR de los países demuestran que las

regiones con mejor atención primaria tienen

mejores resultados en salud, tanto en tasas

globales de mortalidad, enfermedades

cardiacas, tasas de mortalidad y mortalidad

infantil, como en detección más precoz de

formas de cáncer como cáncer colorectal,

cáncer de mama, cáncer uterino/cervical, y

melanoma. El caso contrario se da cuando

existe mayor número de especialistas, el

cual se asocia con peores resultados.Starfield 10/04

04-222Source: Starfield B. www.pitt.edu/~super1/lecture/lec8841/index.htmStarfield 10/04

WC 3015

18

Lo que sabemos

• Mejorar la salud (mejor eficacia)

• Mantener los costos en un nivel

razonable (mejor eficiencia)

Starfield 09/04

04-168

Un sistema orientado hacia la

atención primaria es importante para:

Starfield 10/04

PC 3021

19

¿La atención primaria

reduce la inequidad en

la salud?

Starfield 10/04

04-231

Starfield 10/04

EQ 3022

20

La equidad en salud es la

ausencia de desigualdades

sistemáticas y posibles de

corregir, en uno o más

aspectos de la salud, entre

grupos de población definidos

en términos geográficos,

demográficos o sociales.

Starfield 10/04

04-232

Starfield 10/04

EQ 3023

21Fuente: Shi et al, Soc Sci Med 2005; 61(1):65-75.

En los Estados Unidos, un médico de

atención primaria adicional se asocia

con una reducción de 1,44 muertes por

10.000 habitantes.

La relación entre la atención primaria y

menor mortalidad es más fuerte en la

poblaciónes Afro-Americana y de bajo

ingresos que en la población blanca.

Starfield 08/05

WC 3244

22

En 7 países africanos

• El 20% mejor situado de la población recibe más

del doble del beneficio financiero del presupuesto

sanitario público (30% vs 12%).

• Para la atención primaria, la razón pobre-rico para

los beneficios es notablemente inferior (23% vs

15%).

“Desde la perspectiva de la equidad, la atención

primaria representa claramente un paso en la

dirección adecuada”

Fuente: Gwatkin D, Int J Epidemiol 2001; 30:720-3, basado en

Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66-74.

Starfield 10/01

01-200

Starfield 10/01

IC 2009

23

Múltiples estudios demuestran también el

beneficio de las reformas orientadas a la atención

primaria

• En Bolivia, la reforma en áreas marginadas

disminuyó la mortalidad infantil (menores de

cinco años).

• En Costa Rica, la reforma disminuyó la

mortalidad infantil y aumentó la expectativa de

vida hasta cifras de país desarrollado.

• En Méjico, la mejora de la atención primaria

redujo la mortalidad infantil en áreas

marginadas.

Starfield 09/05

IC 3303

Sources: Perry et al, Health Policy Plann 1998; 13:140-51; Reyes et al, Health Policy Plann 1997; 12:214-23;

Rosero-Bixby, Rev Panam Salud Publica 2004; 15:94-103; Rosero-Bixby, Soc Sci Med 2004; 58:1271-84.

24

Esperanza de Vida en Relación al PIB

per Capita

Source: Economist Intelligence Unit. Healthcare International. 4th quarter 1999. London, UK:

Economist Intelligence Unit, 1999.

Country codes:

AG=Argentina

AU=Australia

BZ=Brazil

CH=China

CN=Canada

FR=France

GE=Germany

HU=Hungary

IN=India

IS=Israel

IT=Italy

JA=Japan

MA=Malaysia

ME=Mexico

Starfield 09/05

IC 3295

NE=Netherlands

PO=Poland

RU=Russia

SA=South Africa

SI=Singapore

SK=South Korea

SP=Spain

SW=Sweden

SZ=Switzerland

TK=Turkey

TW=Taiwan

UK=United Kingdom

US=United States

25

Global Health Chart

Starfield 10/04

04-198Source: Karolinska Institute: www.whc.ki.se/index.php.

Starfield 09/04

IC 2941

26

Distribución del Gasto Público en Salud en países con PIB

per cápita parecido pero con tasas muy distintas de

sobrevivencia infantil (menores de 5 años), 1995

1000,3Costa de Marfil0,6Egipto

500,3India1,0Nicaragua

250,2Ecuador3,3Jamaica

550,9Sud Africa2,1Costa Rica

450,4Brasil2,6Malasia

1500,3Costa de Marfil1,1Sri Lanka

Niños perdidos

adicionales por cada

1000

Sobrevivencia infantil

baja

Sobrevivencia infantil

alta

Relación*: porcentaje de gasto gubernamental en salud dirigido al 20%

más pobre vs. el 20% más rico de la población

Starfield 10/04

04-309

Fuente: Calculado del Karolinska Institute, Global health chart, www.whc.ki.se/index.php. Victora et

al, Lancet 2003; 362:233-241. Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66-74. Carr.

Improving the Health of the World's Poorest People. Population Health Bureau, 2004.

*Relación de uno o más significa mayor proporción del gasto gubernamental dirigido al segmento más

pobre de la población.

Starfield 10/04

IC 3029

27

Características de la atención

primaria basadas en la evidencia

• Países con atención primaria fuerte

– Tienen costes globales generalmente más bajos

que poblaciones más saludables

• Dentro de los países

– Las áreas con mayor disponibilidad de médicos

de atención primaria (pero sin disponibilidad de

especialistas) tienen poblaciones más saludables

– La mayor disponibilidad de médicos de atención

primaria reduce los efectos adversos de las

desigualdades sociales

Starfield 1999

99-031

Starfield 12/99

PC 1614

28

Conclusión

Starfield 10/04

04-243

Virchow dijo que la medicina es una ciencia

social y la política es la medicina en gran escala.

Ahora sabemos que una mejor salud y una

distribución más equitativa de la salud es gracias

a la atención primaria. Junto con mejores

condiciones sociales y ambientales como

resultado de políticas de salud pública y sociales,

la atención primaria es un aspecto importante de

la política para lograr eficiencia, eficacia y

equidad en servicios de salud.

Starfield 10/04

PC 3030

29

Conclusión

Starfield 10/04

04-244

Si bien no hay duda que los factores

socioeconómicos influyen en la salud,

los servicios de salud constituyen una

influencia muy importante porque su

efecto es más claro y más rápido,

sobre todo en la prevención del avance

de enfermedades y los efectos de

daños, y especialmente cuando la

edad es menor.

A base de van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47.

Starfield 10/04

HS 3031