ATENCIÓN PRENATAL Y

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO

Dra. Itzell Martínez Escudero R1GODr. Lino Amor

ÍNDICE DE KESSNER Evalúa la atención prenatal

Incorpora información de 3 aspectos:1. Duración del embarazo2. Fecha de la 1ª visita de atención prenatal3. Número de visitas

No mide la calidad de la misma.

No toma en consideración el riesgo relativo de la gestante.

Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Atención prenatal adecuadaVisita inicial durante el primer trimestre

Semanas al ocurrir el parto Número de visitas prenatales17 2 o más

18-21 3 o más 22-25 4 o más26-29 5 o más30-31 6 o más32-33 7 o más 34-35 8 o más 36-47 9 o más

Atención prenatal deficienteVisita inicial durante el tercer trimestre

Semanas al ocurrir el parto Número de visitas prenatales17-21 Ninguna22-29 1 o menos30-31 2 o menos32-33 3 o menos34-47 4 o menos

Atención moderadaTodas las demás combinaciones

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La atención prenatal se acompaña de un índice global de óbito fetal de 2.7 x 1000, comparado con 14.1 x 1000 entre las mujeres que no reciben este tipo de atención.

Reduce significativamente el índice de muerte neonatal.

Menos nacimientos pre-término.

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ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN

PRENATAL

DEFINICIÓN La Academia Americana de Pediatría y

el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia:

“ Es un programa integral de atención antes del parto que

incluye una estrategia coordinada para la atención médica y apoyo psicosocial y que comienza en

forma óptima antes de la concepción y se prolonga durante

todo el periodo que precede al parto”.Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición,

2006.

CONTENIDO

1. Atención previa a la concepción

2. Diagnóstico rápido de embarazo

3. Primera consulta de atención del embarazo

4. Visitas prenatales de seguimiento

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ATENCIÓN PREVIA A LA CONCEPCIÓN

Reducir riesgos

Inspirar modos de vida sanos

Mejorar la preparación y la aptitud para el embarazo.

Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO

PRESUNCIÓN O SOSPECHA

Retraso menstrual Náusea y vómito Hipersensibilidad olfatoria y gustativa Pica y antojos Fatiga, astenia y adinamia Somnolencia Mareo Mastodinia Polaquiuria

Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.

Pesantez pélvica Estreñimiento Épulis Línea nigra en el abdomen

Mamas: aumento de volumen, tubérculos de Montgomery, hiperpigmentación areolar, red venosa de Haller.

Vagina: coloración violácea del cérvix (signo de Chadwik), colporrea.

Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.

PROBABILIDAD Percepción de movimientos fetales: 20

SDG

Crecimiento abdominal: 12 SDG- sínfisis del pubis, 20 SDG- cicatriz umbilical, 36 SDG- apéndice xifoides.

Aumento de peso corporal

Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.

Cambios uterinos:

a)Signo de Braun Von Fernwald: reblandecimiento y plenitud del fondo, cercano al sitio de implantación. 4-5 SDG

b)Signo de Ladin-Douglas: reblandecimiento de una zona en la línea media anterior en la unión útero-cervical. 5-6 SDG

c) Signo de Von Braun: aparición de arrugas en las caras anterior y posterior. 4-5 SDG

Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.

a) Signo de Hegar-Reindle: reblandecimiento del istmo, a la exploración bimanual, el cérvix y el cuerpo se pueden aproximar tanto, que pueden dar la impresión de ser 2 estructuras separadas.

b) Signo de Hegar II: cuando el reblandecimiento no es muy acentuado, se forma un pliegue de la pared uterina.

Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.

a) Signo de McDonald: aumento en la flexibilidad del cuerpo uterino sobre el cérvix. 7-8 SDG

b) Signo de Piskacek: crecimiento irregular del útero, más acentuado y con reblandecimiento en el sitio de implantación.

c) Signo de Noble y Budin: pérdida de la forma piriforme del útero, se torna esférico o globoso, cuerpo reblandecido.

Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.

Cambios cervicales

a)Cambio de estructura: de ser firme como “la punta de la nariz” a suave como “los labios”

b)Signo de Chadwick: cambio de coloración de la mucosa vaginal y el cérvix a un color violáceo. 4-6 SDG

c) Signo de Goodell: oscurecimiento y reblandecimiento del cuello uterino, por congestión de los vasos pélvicos.

Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.

a) Pulso de Ossiander: palpación del pulso de las arterias vaginales en la pared posterior de la mucosa vaginal.

Contracciones de Braxton Hicks: episodios de hipertonicidad palpables, indoloros e irregulares.

Hormona gonadotropina coriónica: determinación sérica positiva.

Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.

CERTEZA Auscultación del latido cardiaco fetal:a. Doppler: 12 SDGb. Estetoscopio de Pinard: 17-19 SDG

Auscultación del soplo funicular y uterino: el 1º producido por la irrigación arterial al cordón y el 2º por el flujo de los vasos uterinos.

Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.

Peloteo fetal

Palpación de movimientos fetales: 18-20 SDG

Palpación de partes fetales

Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.

HORMONA GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA Es posible detectarla en plasma 8 o 9

días post-ovulación.

La concentración plasmática se duplica entre 1.4 y 2 días.

La concentración se eleva desde el día de la implantación hasta alcanzar su punto máximo 60 a 70 días después.

Punto mínimo entre las 14 y 16 SDG.

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IDENTIFICACIÓN ULTRASONOGRÁFICA

En el USG abdominal es posible observar el saco gestacional desde las 4-5 SDG.

A los 35 días deben identificarse todos los sacos normales y después de 6 semanas se observa el latido cardiaco fetal.

Hasta las 12 semanas, la longitud coronal-caudal predice la edad gestacional, con un margen de 4 días.

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Ultrasonido obstétrico

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EVALUACIÓN PRENATAL INICIAL

DEFINICIONES Nuligrávida: mujer que no está embarazada ni lo

ha estado.

Grávida: mujer que está embarazada o lo ha estado, independientemente de la culminación de su gestación.

Nulípara: mujer que no ha llevado su embarazo más allá de las 20 SDG.

Primípara: mujer que parió un feto vivo o muerto tras un embarazo mayor a 20 SDG o 500 gramos.

Multípara: mujer que ha terminado 2 o más embarazos con duración de 20 SDG o más.

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DURACIÓN DEL EMBARAZO Calculado desde el 1er día de la FUM,

alrededor de 280 días o 40 semanas.

Regla de Naegele: FUM + 7 días – 3 meses + 1 año.

Tres trimestres:1.Primero: hasta las 14 semanas2.Segundo: hasta las 28 semanas3.Tercer: de la semana 29 a la 42

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ANAMNESIS

Antecedentes obstétricos.

Alteraciones menstruales.

Anticonceptivos .

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DETECCIÓN PSICOSOCIAL Tabaquismo• Aborto espontáneo, bajo peso al nacer,

parto pre-término, RCIU, óbito, DPPNI.• Mecanismos fisiopatológicos: elevación

de la concentración de carboxihemoglobina fetal, disminución del riego útero-placentario e hipoxia fetal.

Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Alcohol y drogas ilícitas• Origina síndrome de alcoholismo fetal,

se caracteriza por RCIU, anormalidades faciales y disfunción del SNC.

• Derivados del opio, barbitúricos y anfetaminas: SF, bajo peso al nacer y síndrome de abstinencia.

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Detección de la violencia intrafamiliar

• Triplica el riesgo de padecer hemorragia prenatal, restricción del crecimiento fetal, muerte perinatal es 8 veces mayor.

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EXPLORACIÓN FÍSICA Exploración pélvica

Laboratorio: Hb, Hto, tipo sanguíneo y Rh, frotis de Papanicolaou, EGO, cultivo en busca de gonococo y clamidia, virus hepatitis B, VIH.

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VISITAS PRENATALES

SUBSECUENTES

VIGILANCIA PRENATAL Se programan a intervalos de 4 semanas

hasta las 28 semanas. Cada 2 semanas hasta las 36 semanas y

cada semana hasta la resolución del embarazo.

Feto:1. FC2. Talla3. Volumen de líquido amniótico4. Presentación y altura5. Actividad

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Madre:1.PA2.Peso3.Cefalea, alteraciones visuales, dolor

abdominal, náusea, vómito, hemorragia.4.Altura del fondo uterino.5.Exploración vaginal.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Diabetes gestacional: entre las 24 y 28

SDG.

Clamidia: soltera, cambio reciente de compañero sexual, compañeros múltiples, menor de 25 años, antecedente de ETS.

Infección por gonococos.

Fibronectina fetal: pronostica un parto pre-término.Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición,

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Infección por estreptococo del grupo B.

Enfermedades genéticas:• Tay-Sachs: antepasados judíos• Talasemia β: ascendencia mediterránea• Talasemia α: ascendencia del sudeste

de Asia y África.• Anemia drepanocítica: raíces africanas,

mediterráneas

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NUTRICIÓN

INCREMENTO DE PESOCategoría IMC Incremento de

KgBaja < 19.8 12.5 – 18

Normal 19.8 – 26 11.5 – 16

Alta 26 – 29 7 – 11.5

Obesidad > 29 ≥ 7

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PERSISTENCIA DEL PESO EXCEDENTE DESPUÉS DEL EMBARAZO

La mujer de talla promedio sube 12.5kg en el embarazo y tendrá 4.4 kg más que antes del embarazo al término del mismo.

Pérdida de 5.5 kg durante el parto Pérdida de 4 kg en las dos semanas

siguientes Entre 2 y 24 semanas después 2.5kg

más Peso retenido 1.4 ± 4.8 kg Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición,

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APORTES ALIMENTICIOS Calorías • 80,000 calorías adicionales, aumentar

entre 100 y 300 kcal/día• Fuente energética• Cuando son insuficientes se metabolizan

proteínas en lugar de guardarlas para crecimiento y desarrollo fetal.

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Proteínas • La mayor parte deben ser de origen

animal: carne, leche, huevo, queso, aves de corral, pescado.

Minerales • Hierro: 27 mg de hierro ferroso. Se

recomienda consumir entre 60 y 100 mg/día en las mujeres con embarazo gemelar, talla grande.

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Calcio• Se retiene 30g de calcio y la mayor

parte se deposita en el feto durante el 3er trimestre.

Fósforo• Ingesta suficiente durante el embarazo

Zinc• Deficiencia: inapetencia, crecimiento

deficiente, cicatrización lenta, acrodermatosis enteropática. Ingesta diaria 12 mg.

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Yodo• Sal yodada. Deficiencia: cretinismo

Magnesio• No se ha observado deficiencia

Cobre• No se ha corroborado deficiencia

Selenio • Componente en las defensas contra el

daño por radicales libres.

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Potasio• Náuseas y vómito prolongado:

hipopotasemia y alcalosis metabólica.

Sodio• Dieta normal aporta abundante sodio

Vitaminas • A: no se recomiendan suplementos• B12: alimentos de origen animal• B6: no necesidad de suplementos• C: 80-85 mg/día

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Ácido fólico

• 400 µg durante el periodo próximo a la concepción.

• Embarazo previo con un defecto del tubo neural puede reducir más de 70% el riesgo de recidiva si complementa su alimentación con 4mg durante el mes previo a la concepción y el 1er trimestre.

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DIFERENTES ASPECTOS EN LA ATENCIÓN PRENATAL

Ejercicio• No es necesario que la mujer limite su

ejercicio, siempre y cuando no se fatigue excesivamente o afronte el riesgo de lesiones.

• 30 minutos/día

Empleo• Igualdad de oportunidades

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Viajes• Puede viajar sin peligro en avión hasta

las 36 SDG.

Hábito intestinal• Estreñimiento: tránsito intestinal

prolongado, compresión del útero sobre los intestinos. Ingerir abundante líquido y ejercicio.

Coito• Inocuo durante el embarazo. • Excepto en APP

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Cafeína • Reducir el consumo, <5 tazas/día.

Náusea y vómito• 1ª mitad del embarazo. Concentración

elevada de hGC. Raciones pequeñas a intervalos frecuentes deteniéndose antes de la saciedad.

Lumbalgia• 70%, factores de riesgo: lumbalgia previa y

obesidad.

Várices• Se acentúan al permanecer de pie durante

largo tiempo, con el embarazo y la edad. Reposo periódico con elevación de las piernas, medias elásticas.

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Hemorroides• Mayor presión sobre las venas rectales por

obstrucción del retorno venoso.

Pirosis• Reflujo del contenido gástrico hacia el tercio inferior

del esófago. Antiácidos de gran utilidad (hidróxido de aluminio o magnesio).

Pica• Hielo (pagofagia), almidón (amilofagia), tierra

(geofagia). Corrección de la deficiencia de hierro

Sialismo• Estimulación de las glándulas salivales por la ingesta

de almidón.

Fatiga • Cede de manera espontánea en el 4º mes del

embarazo.

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Cefalea• Frecuente al inicio del embarazo,

tratamiento sintomático.

Leucorrea• Hipersecreción de moco a través de las

glándulas cervicales como respuesta al aumento de estrógenos.

Vaginosis bacteriana• Lactobacilos disminuyen y aumentan

bacterias anaerobias Gardnerella vaginalis. Tratamiento con metronidazol 500mg 2 veces/día x 7 días.

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Tricomonosis• Leucorrea espumosa con prurito e

irritación. El metronidazol es eficaz para erradicar Trichomona vaginalis.

Candidosis • 25%. Secreción irritante y abundante,

acompañada de edema, prurito, dolor vulvar. Miconazol, clotrimazol, nistatina.

Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

BIBLIOGRAFÍA

Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006.

Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill, 2006.