ASUNTOS DE FAMILIA: ESTUDIO CUALITATIVO...

ASUNTOS DE FAMILIA

ESTUDIO CUALITATIVO SOBRE LAS REDES SOCIALES DURANTE EL EMBARAZO Y PARTO EN NICARAGUA

DEPARTAMENTOS DE MATAGALPA y RAAN

Gisela Rodriguez Natasha Morales Danilo Fernández

Leslie Castro Heidi Fishpaw

Coordinador Técnico del Estudio Susan Kolodin

Nicaragua, marzo 2014

Asuntos de familia Un estudio cualitativo sobre las redes sociales de apoyo durante el embarazo y parto en Nicaragua

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CONTENIDO Agradecimientos Glosario RESUMEN EJECUTIVO

1.0. INTRODUCCIÓN

2.0. ANTECEDENTES

3.0. METODOLOGIA 3.1. Objetivos 3.2. Diseño Metodológico 3.3. Técnicas De Investigación 3.4. Estudios De Caso 3.5. Características demográficas y socio económicas de los estudios de caso

4.0. RESULTADOS 4.1. Características De Los Participantes 4.2. Descripción general de las redes sociales 4.3. Embarazo y controles prenatales 4.4. Red social durante el primer parto 4.5. Red social durante el último parto 4.6. Cuidados post parto 4.7. Motivos e influencias en el primer y último parto 4.8. Red social durante emergencias obstétricas y neonatales 4.9. Factores e influencias durante una emergencia obstétrica 4.10. Planificación familiar en las comunidades de estudio 4.11 El rol de los actores y sus vínculos

5. 0. DISCUSIÓN

6.0. CONCLUSIONES

7.0. RECOMENDACIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Cuadros Cuadro 1. Comunidades de trabajo para el estudio de redes sociales Cuadro 2. Pueblos indígenas de la RAAN

Cuadro 3. Cuadro 3. Servicios de salud del MINSA en los municipios de estudio Cuadro 4. Descripción demográfica de los participantes

Cuadro 4. Violencia intrafamiliar Cuadro 5. Ambigüedades entre la PF y la religión Gráficos

Gráfico 1. Representación visual del mapa de actores (Net_Map) Gráfico 2. a-b. Red general comunidades indígenas y comunidades mestizas Gráfico 3. Porcentaje de por lo menos un CPN durante el primer y último embarazo Gráfico 4. Porcentaje de primer parto por comunidad y lugar de atención Gráfico 5. a-d. Red general y red social para primer parto. Gráfico 6. Porcentaje de ultimo parto por comunidad y lugar de atención Gráfico 7. a-d. Red general y red social para último parto

Gráfico 8. a-b. Red social durante una emergencia


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AGRADECIMIENTOS

La preparación de este informe fue posible gracias al apoyo del Banco Inter Americano de Desarrollo, Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 y Ministerio de Salud de Nicaragua. Se agradece en particular el apoyo técnico y administrativo de Emmanuel Sánchez y el Ministerio de Salud.

Se extienden los agradecimientos a las autoridades locales de cada comunidad, a todos los participantes durante las entrevistas y a las comunidades que nos permitieron realizar este estudio.


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GLOSARIO

Red Social Conjunto de relaciones entre personas o cualquier otra entidad o unidad social (grupos, organizaciones, países, etc.). La teoría de las redes sociales intenta describir dichas relaciones (con frecuencia en forma visual) y utilizarlas a fin de extraer conclusiones sobre las interacciones que se registran entre las unidades sociales.

Ego Individuo o nodo focal del análisis de la red social (mujer o mujer embarazada)

Alteris Personas que tienen una o varias conexiones con el ego y que pueden influir en su comportamiento (madre, cónyuge, suegra, padre, hermano, cuñada, etc.). Para fines de este estudio, todos los alteris se definen en base a su relación con el ego: la madre de la mujer embarazada, la suegra de la mujer embarazada, el cónyuge de la mujer embarazada, etc.

Red egocéntrica Las redes ego-céntricas (también llamadas personales o locales) son redes sociales que describen a un individuo (ego) y todas las personas (alteris) con quien este individuo se relaciona. El objetivo de las redes ego-céntricas es crear un perfil “típico” de la red.

Tamaño de la red

Promedio de actores activos de una red a nivel local que resulta de la suma de todos los actores (activos e inactivos) mencionados en cada entrevista para crear una red general.

Actores activos Actores que brindaron algún tipo de apoyo a la mujer embarazada durante el embarazo, parto, emergencias obstétricas y puerperio, y que fueron mencionados recurrentemente en las entrevistas (>2 entrevistas) en cada comunidad.

Estructura de la red Conformación de todos los actores activos que ofrecieron apoyo a la mujer durante el

embarazo, parto y/o puerperio, pertenecientes a cuatro categorías: familia por consanguinidad, familia por afinidad, servicios de salud, y comunidad.

Patrilocal Patrón de residencia en el que las parejas de recién casados o en unión libre tienden a vivir en la casa de los padres del hombre

Matrilocal Patrón de residencia en el que las parejas de recién casados o en unión libre tienden a vivir en la casa de los padres de la mujer

Multiplicidad

Situación en que los individuos y otros nodos se encuentran conectados a través de una diversidad de aristas. Esto resulta más evidente en ciudades, donde las personas pueden tener vínculos de parentesco, laborales, etc.

Simbología de gráficos

En el centro de este gráfico se ubica el ego (mujer) representada por un círculo rojo. Las rayas sólidas representan interacciones entre dos actores mencionadas dos o más veces; las rayas discontinuas hacia el ego representan interacciones que solo fueron mencionadas una vez; las rayas discontinuas entre actores representan recomendaciones o búsqueda de apoyo. Las flechas corresponden a la dirección de la relación (por ejemplo la madre contacta y recomienda a la partera). Los números 1 y 2 representan a los tomadores de decisión. El color rojo representa a los actores más importantes y los otros colores a las categorías en cada cuadrante.


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RESUMEN EJECUTIVO

Introducción y antecedentes

El presente estudio se enmarca dentro de la Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 (SM2015) que tiene como objetivo contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad materna, neonatal e infantil a través de una estrategia de atención de salud integral que mejore el acceso, la utilización y la calidad de los servicios contribuyendo a reducir las brechas en las áreas geográficas más pobres de Mesoamérica.

Varios estudios concluyen que existen diversas barreras (geográficas, económicas y culturales) para la utilización de los servicios de salud1. No obstante, existe poca información sobre el contexto en el cual las personas deciden como y que barreras superar, como se formulan las decisiones relacionadas a la salud y quiénes son los actores e influencias clave en estas decisiones. El presente estudio tiene como objetivo identificar los actores principales que brindan información y apoyo a la mujer durante el embarazo, el parto, y emergencias obstétricas y analiza los principales factores y motivaciones que influyen en la decisión de usar o no los servicios de salud durante estos procesos.

Metodología

Este estudio se basa en el Análisis de Redes Sociales (ARS). La base conceptual del ARS es que más allá de los atributos personales de cada persona (edad, nivel socio económico, etc.) existen relaciones entre diferentes unidades o redes sociales (personas, grupos, organizaciones, países), y estas relaciones o conexiones rigen las funciones de la red y el comportamiento de los individuos dentro de esta.

¿Qué es una red social? Es un conjunto de relaciones entre personas o cualquier otra entidad o unidad social (grupos, organizaciones, países, etc.) y la teoría de redes sociales intenta describir dichas relaciones (con frecuencia en forma visual) y utilizarlas a fin de extraer conclusiones sobre las interacciones que se registran entre las unidades sociales (en

este caso las relaciones personales de la mujer durante el embarazo y parto)

Técnicas de investigación Este estudio utilizo 3 técnicas de investigación: i) Entrevistas individuales semi-estructuradas (basados en la técnica bola de nieve), ii) Mapa de actores o Net_Map2 y iii) Cuestionarios cerrados. Los criterios para la identificación de comunidades fueron:

i) Comunidades con 80% o más de su población pertenecientes a las etnias Miskitos o Mayagnas ii) Municipios con 60% de su población viviendo en un área rural y comunidades con más del 80% de

población mestiza iii) Comunidades a menos de 2 horas de un establecimiento de salud (ES) con capacidad resolutiva

para atender partos iv) Comunidades que no presenten riesgos naturales ni de seguridad al equipo de investigación

De esta manera se identificaron 8 comunidades en cuatro municipios: Tuma la Dalia (comunidades de San francisco y San Joaquín), Mulukuku (Lisawe y Sarawas), Bonanza (Sakalwas y Espayulina), y Puerto Cabeza (Tuapi y Ninayari). El trabajo de campo se realizó en abril del 2013 y se entrevistaron un total de 189 personas: 105 mujeres y 43 hombres, 23 parteras, 9 proveedores de salud, y 9 actores de la comunidad. Resultados i) Embarazo y controles prenatales (CPN) Durante un primer embarazo, por lo general la madre y cónyuge de la mujer embarazada son quienes recomiendan e influencian a la mujer sobre dónde y con quien tener CPN. Los brigadistas de salud en las comunidades mestizas y los enfermeros de los Puestos 1 Vijil, M. 2011. Estudio sobre demanda y oferta de servicios de salud. Banco Interamericano de Desarrollo. 2 El Net_Map es una herramienta y metodología que se basa en la entrevista semi-estructurada para mostrar de forma visual los actores de una red, grado de influencias, tomadores de decisión, y las relaciones de estos con el ego (mujer embarazada)


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de Salud Familiar Comunitario (PSFC) en las comunidades indígenas3 también son influyentes. Las parteras también recomiendan los CPN en los ES, particularmente para identificar cualquier posible complicación durante el parto.

ii) Estructura de la red social para partos La estructura de la red la conforman todos los actores que ofrecieron apoyo a la mujer durante el embarazo, parto y/o puerperio. En todas las comunidades la red social se estructura alrededor de i) la familia (la madre, cónyuge, hermanas de la mujer embarazada), ii) las parteras, que en un 40% también son parte de la familia y iii) los proveedores de servicios de salud del nivel local, donde resalta el rol de los enfermeros de los PSFC.

Los patrones de residencia matrilocales de las comunidades indígenas otorgan poder a la diada madre-hija, y la madre de la mujer embarazada es el actor más importante de la red social. En las comunidades mestizas, los patrones de residencia patrilocales centran al cónyuge como el actor principal de la red. Asimismo, los actores comunitarios como brigadistas de salud tienen vínculos fuertes con los ES y ellos son el puente de conexión más importante entre los servicios de salud y las comunidades, particularmente durante emergencias obstétricas.

iii) Tamaño de la red social para partos El tamaño se define como el número promedio de actores en una red social. Las comunidades indígenas de Bonanza y Puerto Cabeza tienen 6 actores para un primer parto, y 5 actores para un último. Las comunidades mestizas de Tuma la Dalia y Mulukuku tienen 6 a 5 actores respectivamente para un primer parto, y 5 a 3 actores para un último parto. Existe una percepción de que por tener experiencia con el embarazo y parto, las mujeres adultas son menos susceptibles a complicaciones y emergencias, y que por tanto requieren menos apoyo de su red social. Sin embargo, estas mujeres tienen mayores vulnerabilidades tanto por necesitar apoyo con las tareas domésticas y cuidado de los niños mayores, como también por su edad y mayor riesgo de complicaciones. Para ellas, contar con una red social se vuelve imprescindible. Se ha visto que, tanto para primerizas como para mujeres más experimentadas, la calidad de vínculos es más importante que el número de actores presentes. En otras palabras, es más importante que la red social contenga 2-3 personas que están siempre presentes y tiene información sobre los signos de alarma que tener 7-8 de personas de menor confiabilidad y menos informadas.

iv) Emergencias obstétricas y las tres demoras En todas las comunidades las redes sociales aumentan en tamaño, incluyendo 1 a 2 actores adicionales durante una emergencia. Los brigadistas de salud y enfermeros de los PSFC son actores e influencias poderosas durante emergencias. Las personas buscan el apoyo de estos actores ya sea para identificar o confirmar las emergencias y tomar acción, o para movilizar a la mujer embarazada. Sin embargo, carecen de insumos básicos para realizar su trabajo (no tienen radios de comunicación, y tampoco ambulancias). Asimismo, la red personal del cónyuge (por lo general otros varones como amigos, vecinos, compañeros de trabajo) también participa activamente en la movilización de la mujer a un ES, ya sea por tener recursos directos (lancha, carro) o por tener vínculos con personas que ofrecen estos recursos.

La primera demora Los mensajes sobre signos de alarma y cuidados durante el embarazo y parto son dirigidos solo a la mujer embarazada y no a su red social, aun cuando existen ventanas de oportunidad durante los CPN. Por lo tanto, la red social y las personas clave se encuentran desinformadas y desprevenidas durante una emergencia obstétrica.

3 Los enfermeros auxiliares y brigadistas de salud pueden ser hombres o mujeres. En este estudio, la referencia sobre enfermeros y brigadistas incluye a aquellos de ambos sexos.


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La tercera demora varias personas reportaron que cuando fueron a los hospitales o algún ES del 2do o 3er nivel, no fueron atendidos de inmediato o no había camas, y en las comunidades indígenas, hubo reportes de maltrato.

v) Tomadores de decisión Estos son exclusivamente miembros de la familia: la madre, la propia mujer embarazada, y el cónyuge. Los actores comunitarios como los brigadistas, parteras y los enfermeros de los PSFC pueden ser influyentes en las decisiones del lugar del parto.

vi) Hombres y parto institucionales Los hombres expresaron una mayor preferencia por el parto institucional que las mujeres. Muchos de ellos migran y trabajan fuera de sus comunidades lo cual los expone a diferentes canales de información. Asimismo, varios expresaron preferir el parto institucional por la posibilidad de no estar presentes en el momento del parto. Este hecho abre la oportunidad de trabajar con hombres y mujeres, para fortalecer el conocimiento respecto a porqué es importante el parto institucional.

vii) Uso infrecuente de las casas maternas Las mujeres multíparas mayores y las mujeres indígenas reportaron bajo uso de las casas maternas. Hubo varias razones por las cuales no usan las casas maternas, incluyendo: falta de apoyo para cuidar a hijos menores (multíparas con redes sociales pequeñas y/o débiles), falta de camas, y prohibición de la estadía del acompañante, en especial si este es varón, lo cual excluye a este actor clave de la red social.

viii) Embarazos adolescentes Es preocupante el alto índice de embarazos adolescentes y el hecho de que 43% de todos los primeros embarazos de las mujeres entrevistadas fueron en mujeres menores de 18 años. Sobre planificación familiar (PF), la barrera principal al uso de métodos se basa en información incompleta y errónea que a su vez se mezcla con rumores y miedos respecto a efectos secundarios, así como patrones religiosos que prohíben su uso.

Recomendaciones

1. Identificar y replicar los modelos de buenas prácticas Durante el trabajo de campo y el análisis de este estudio, se identificaron varios casos de buenas prácticas que son eficientes, costo-efectivos y basados en las necesidades del contexto local, como por ejemplo el parto humanizado donde la partera puede atender a la mujer parturienta en un ES (inclusión de actores clave de la red social).

2. Realizar una evaluación sistemática de las casas maternas El impacto de las casas maternas no ha sido evaluado sistemáticamente y se evidencia que todavía se pueden realizar varias mejoras. En particular, se debe buscar estrategias que incluyan a los acompañantes (red social) de las mujeres y que consideren las diferencias etarias y culturales.

3. Mejorar y crear estrategias enfocadas en los y las adolescentes Existen diversas estrategias como la educación por pares, o la promoción de información de calidad por medio de las redes sociales que pueden mejorar la información sobre PF, el desarrollo de planes de vida, y salud materna en este grupo etario. Las estrategias sobre PF deberán impartir información fidedigna respecto a los efectos secundarios, y también sobre cómo el espaciamiento de los embarazos protege la salud de las mujeres, los bebés, y la familia en general.

5. Fortalecer el trabajo de los brigadistas y enfermeros de los PSFC Estos actores son fundamentales durante el embarazo y emergencias obstétricas debido a la confianza que han construido con sus comunidades, pero carecen de insumos básicos. El fortalecimiento de sus labores apunta a una maternidad más segura en las zonas rurales de Nicaragua.

6. Revisar la estrategia de plan de parto para su aplicación basada en cada grupo etario y cultural Es necesario revisar la implementación del plan de parto al nivel local y como puede ser mejor adaptado a


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cada grupo etario y cultural. Asimismo, es fundamental que el plan de parto sea desarrollado y socializado con la mujer embrazada y su red social desde el principio de su embarazo, ya que estas decisiones deben ser tomadas e implementadas por la red social.


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1.0 INTRODUCCIÓN

En la última década, Nicaragua se ha destacado por su estabilidad económica y rápida recuperación de los desequilibrios políticos y climáticos. “Después de una rápida recuperación en el 2010, la economía creció un 5.1% en 2011. Los indicadores macroeconómicos se mantienen estables, con un crecimiento económico estimado del 4.2% en 2013, y las inversiones extranjeras directas y el comercio muestran perspectivas favorables4”. Nicaragua también ha realizado avances importantes en la salud materna. La tasa de fertilidad disminuyo de 6 en 1985 a 3.1 en el 2004, y la tasa de mortalidad materna bajo de 125 por cien mil nacidos vivos en 1996 a 71 por cien mil nacidos vivos hacia el 20105.

Pese a estos avances, Nicaragua sigue siendo uno de los países menos desarrollados en Latinoamérica, con más del 80% de su población pobre viviendo en áreas rurales de difícil acceso. Asimismo, aunque la mortalidad materna ha disminuido a nivel nacional, en las comunidades indígenas y rurales esta sigue siendo alta. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 55% de las mujeres que viven en áreas rurales tienen sus partos en casa, y las mujeres adolescentes representan aproximadamente un tercio de las muertes maternas.

Un estudio realizado el 2011 señala varias barreras para el acceso de los servicios de salud que las comunidades indígenas y rurales deben enfrentar. Entre estas barreras se nombró:

i) barreras económicas: por los gastos directos e indirectos del transporte y movilización ii) barreras geográficas: por la ausencia de transporte, medios de comunicación, y riesgos de

trayecto iii) barreras culturales: por preferencias de partos encasa con parteras, y problemas de

comunicación por el idioma iv) barreras de atención: falta de personal médico, falta de atención con calidad y calidez, y

falta de condiciones en las casas maternas

Este y otros estudios proyectan información clave para reducir estas barreras. No obstante, existe poca información sobre el contexto socio cultural en el cual se toman las decisiones relacionadas a la salud y quienes son los actores clave en estas decisiones.

El presente estudio busca identificar los actores principales que brindan información y apoyo a la mujer durante el embarazo, el parto, y emergencias obstétricas y analiza los principales factores y motivaciones que influyen en la decisión de usar o no los servicios de salud durante estos procesos. Este estudio también examina las decisiones relacionadas a la planificación familiar y los actores, factores y motivaciones que influyen en estas decisiones.

Este análisis permitirá identificar, consensuar y desarrollar estrategias de comunicación y mercadeo social dirigidos a los actores de mayor influencia en la salud materna, con mensajes e información clave para mejorar la oferta y demanda de servicios y reducir las inequidades en salud de las poblaciones indígenas y rurales de Nicaragua.

2.0. ANTECEDENTES

Un estudio realizado en la costa atlántica de Nicaragua encontró que la etnicidad, riqueza, educación y ubicación geográfica son predictores significativos de comportamientos relacionados a la salud, y que los lugares más pobres y más remotos y con menos acceso a la atención biomédica, tienen más

4 Banco mundial. 2014. Nicaragua: Panorama General. http://www.bancomundial.org/es/country/nicaragua/overview 5 Dirección Nacional de Servicios de Salud del MINSA


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probabilidad de conservar sus prácticas de salud tradicionales6. Los resultados de otro estudio del mismo autor, realizado en Bluefields y en varias aldeas de los alrededores que representan los diferentes grupos étnicos de la región Atlántica, demostraron que el uso de los sistemas biomédicos eran generales, y las prácticas tradicionales como uso de plantas medicinales fueron más frecuente en los grupos indígenas Miskitos y Sumus que entre Mestizos y Creoles. Además, los partos en casa fueron más comunes entre los encuestados con menos educación, sin embargo las personas con menos educación reportaron visitas más frecuentes a los centros de salud.

Otro estudio realizado el 2007 revisó la relación entre el capital social y los comportamientos relacionados a la salud en 6 comunidades de Nicaragua. Este estudio concluye que el capital social, y las redes sociales están relacionados con la salud, y que por ejemplo una membresía a una organización comunitaria está vinculada con un mayor bienestar mental y físico, mayor vacunación de niños, e incremento en la esperanza de vida7 . Basado en la literatura de capital social, los autores describen los dos aspectos de capital social: cognitivo (definido como confianza social) y membresía (pertenencia a grupos cívicos u otras organizaciones comunitarias).

3.0. METODOLOGIA 3.1. Objetivos

El presente estudio cualitativo busca identificar los actores principales que prestan apoyo a la mujer durante el embarazo, el parto, y emergencias obstétricas y analiza los principales factores y motivaciones que influyen en la decisión de usar o no los servicios de salud durante estos procesos.

Como objetivos específicos se busca:

i. Conocer la red social de la mujer durante el embarazo, parto y post parto y los actores que influyen en la toma de decisiones para la utilización o no de servicios de salud y las motivaciones que llevaron a tomar estas decisiones.

ii. Comprender en qué medida la experiencia del primer parto incide en la toma de decisiones para utilizar o no los servicios de salud para los partos subsiguientes.

iii. Conocer la red social de la mujer y los actores que influyen en la toma de decisiones para la utilización o no de servicios de salud en situaciones de emergencia obstétrica y neonatal.

iv. Conocer los actores y factores que influyen en las decisiones para la planificación familiar y las motivaciones que llevan a tomar estas decisiones.

3.2. Diseño metodológico

Esta sección describe las bases conceptuales, métodos y herramientas utilizadas en el trabajo de campo realizado durante abril del 2013. El análisis de este estudio se basa en dos métodos de investigación: el Análisis de redes sociales y el análisis cualitativo.

i) Análisis de Redes Sociales (ARS)

“El ser humano refleja sus valores, creencias, esperanzas y logros a través de las personas con quien se asocia y aquellas que evita”8. La base conceptual del ARS es que más allá de los atributos personales de cada persona (edad, nivel socio económico, etc.) existen relaciones entre diferentes unidades o redes sociales (personas, grupos, organizaciones, países), y estas relaciones o conexiones rigen las funciones

6 Barrett, Bruce. 1993. Health Care Behavior on Nicaragua’s Atlantic Coast. Soc. Sci. Med. Vol. 37, No. 3, pp. 355-368, 1993 7 Mitchell, Andrew David; Thomas J. Bossert. 2007. Measuring dimensions of social capital: Evidence from surveys in poor communities in Nicaragua. Volume 64, Issue 1, January 2007, Pages 50–63. 8 Trotters, R. 1999. Friends, relatives, and relevant others. Conducting ethnographic network studies. Introduction to Network Research.


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de la red y el comportamiento de los individuos dentro de esta9. Existe extensa información que afirma que las redes sociales afectan profundamente el comportamiento de las personas, particularmente los procesos de toma de decisiones10.

El ARS incluye dos aproximaciones analíticas: redes socio-céntricas y redes ego-céntricas. El análisis de redes socio-céntricas (también llamadas socio-métricas, completas o globales) incluye a todos o casi todos los miembros de una determinada comunidad o grupo y los vínculos que cada individuo o sub grupo contempla. El análisis de redes ego-céntricas (también llamadas personales o locales) describe a un individuo (ego) y todas las personas (alteris) con quien este individuo se relaciona. El objetivo de las redes ego-céntricas es crear un perfil “típico” de la red13. Para este estudio se utilizó las redes egocéntricas como unidad de análisis: a la mujer como ego y las personas relacionadas al parto, embarazo y emergencias obstétricas como alteris.

ii) Análisis cualitativo

El análisis cualitativo es una alternativa importante en investigaciones sobre salud pública y comportamientos humanos ya que tiene la capacidad de explorar y contextualizar las percepciones, actitudes, y comportamientos fundamentales en la toma de decisiones y acciones relacionadas a la salud. Las decisiones de las personas pueden enmarcar comportamientos, creencias, opiniones, emociones y relaciones interpersonales y estructurales contradictorias y contraproducentes desde una perspectiva externa. El análisis cualitativo permite contextualizar y entender la lógica y racionalidad de elementos que a primera vista pueden aparecer ilógicos.

Es importante notar que el análisis cualitativo no se sustenta en la identificación, selección o uso de muestras estadísticamente representativas. En lugar del significado estadístico, el análisis se basa en los principios de saturación y triangulación “que conjuntamente producen resultados que se pueden utilizar para entender los fenómenos de interés9.

3.3. Técnicas de investigación

Este estudio utilizó 3 técnicas de investigación: i) entrevistas individuales semi-estructuradas, ii) Mapa de actores, y iv) cuestionarios cerrados.

i) Entrevista individual semi-estructurada Es una técnica que permite que la investigación incluya las experiencias de personas cuyas historias ilustran su entorno social. En este caso, esta técnica de investigación se concentró en la exploración y entendimiento de las dinámicas sociales en las cuales se toman las decisiones respecto al embarazo, parto y puerperio y en las fuentes de influencia para estas decisiones11

ii) Mapa de actores o Net_Map por su nombre en inglés, es una herramienta y metodología que se basa en la entrevista semi-estructurada para mostrar de forma visual los actores de una red, tomadores de decisión, las relaciones de estos con el ego (en este caso, la mujer) y su grado de influencia12. Las preguntas se estructuran en un proceso de visualización a través del cual los nombres de los actores identificados por las y los informantes se escriben en tarjetas de color y se distribuyen en un papelógrafo. A medida que la historia se desarrolla, el moderador establece las conexiones entre los actores a través de flechas de colores diferentes (según tipo de vínculo/línea o momento) y enumera como #1 y #2 a los actores que tenían mayor influencia en el proceso de toma de decisión El mapa de 9 Ward, V. 2012. La importancia de las redes sociales en la salud materna y reproductiva. Banco Interamericano de Desarrollo 10 Heath, S., Fuller, A., Paton, K. 2008. Network-based ambivalence and educational decision-making: a case study of non-participation in higher education. Research Papers in education. 23 (2):219-229 11 Rossman , Rallis. 1998; Yin. 2009. Designing research. Qualitative procedures. 12 Schiffer, E. Net_Map toolbox. Influence mapping of social networks. http://netmap.wordpress.com/

http://netmap.wordpress.com/


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actores también se utiliza como una metodología de complemento al ARS ya que permite identificar a los actores dentro de una red que están enlazados a conectores y permite identificar a aquellos actores que son clave en mantener la vitalidad de la red.

iii) Cuestionario cerrado Limita las posibles respuestas del interrogado y permite al investigador controlar el marco de referencia13. El cuestionario cerrado se utilizó para establecer algunos atributos claves de los entrevistados; por ejemplo, edad, años de escolaridad, número de partos en casa, número de partos en establecimientos de salud, número de hijos nacidos vivos, idioma, etc. En el cuestionario también se incluyó preguntas sobre afiliación religiosa, violencia de género y planificación familiar (ver anexo A-G)

Gráfico 1. Representación visual del mapa de actores (Net_Map)

3.4. Estudios de caso

Los criterios para la identificación de municipios y comunidades fueron: i. Población indígena: se identificaron aquellos municipios con una población mayor a 50,000

personas y comunidades con más de 80% de población indígena perteneciente a las etnias Miskitos o Mayagnas de Nicaragua.

ii. Población rural y mestiza: se identificaron aquellos municipios con más de 50,000 habitantes, con 60% de su población viviendo en un área rural y comunidades con mas del 80% de población mestiza.

iii. Accesibilidad a los servicios de salud: Con el fin de controlar el efecto de la barrera geográfica como un factor de influencia, se identificaron comunidades a menos de 2 horas (<2 horas) de un establecimiento de salud (ES) con capacidad resolutiva para atender partos.

iv. Riesgos naturales y seguridad: Comunidades que no presenten riesgos naturales ni de seguridad al equipo de investigación (distancia y movilización por ríos y mar especialmente en temporada de lluvia).

13 Avilez, J. Recoleccion de datos. http://www.monografias.com/trabajos12/recoldat/recoldat.shtml

http://www.monografias.com/trabajos12/recoldat/recoldat.shtml


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Cuadro 1. Comunidades de trabajo para el estudio de Redes Sociales

Departamento MATAGALPA REGION AUTONOMA ATLANTICO NORTE (RAAN)

Municipio Tuma La Dalia Mulukuku Bonanza Puerto Cabeza Comunidad San

Francisco San

Joaquín Lisawe Sarawas Sakalwas Espayulina Tuapi Ninayari

Población proyectada 2011

65,449

39,179

23,503

85,098

IPE* 62.70%

70.90%

71.20%

63.90%

Población indígena

0.00%

0.00%

47.00%

42.00%

Hospital primario Heroes y Martires San José de las

Mulas

Comandante Carlos Fonseca

Esteban Jaens Serrano

Nuevo Amanecer

Distancia a hospital

<2 horas <2 horas <2 horas <3 horas

Fuente: anuario estadístico 2009 INIDE, Censo 2000, OPS: Caracterización RAAN, 2007 *Índice de Pobreza Extrema

Todos los miembros del equipo fueron capacitados en las técnicas de investigación y todos contaban con los instrumentos y cuestionarios (ver anexos A-G).

Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas, previo consentimiento informado de cada participante. Antes de iniciar las entrevistas, se realizaron reuniones con los líderes locales para explicar los alcances y objetivos de la investigación y pedir su beneplácito a su realización14.

3.4.1. Identificación de participantes

El número de mujeres y hombres entrevistados se determinó basado en el potencial de cada caso para crear redes sociales egocéntricas “tipo” en cada comarca, y que sean lo suficientemente explicativas, hasta el momento en que las entrevistas no condujeran hacia comprensiones adicionales, aun cuando la muestra siguiera aumentando15

Los proveedores de salud y actores comunitarios fueron identificados a través del método de bola de nieve16; se entrevistó solamente a aquellos actores que aparecieron recurrentemente en los mapas y que fueron identificados como influencias en la toma de decisiones para la atención del parto.

Para la construcción de los mapas de actores y las redes sociales se entrevistó a mujeres primíparas (un solo hijo) y mujeres multíparas (dos hijos o más). Para las mujeres multíparas se hicieron dos mapas: (a) un mapa para el primer parto y (b) un mapa para el último parto o para un parto identificado como una posible emergencia obstétrica. Para los hombres se procedió de la misma manera, siempre ubicando a la mujer embarazada al centro y como ego del mapa.

3.4.2. Limitaciones

14 Los entrevistados expresaron su consentimiento por escrito a través de su firma; en los casos en que los entrevistados no sabían leer ni escribir, dieron su consentimiento de forma oral ante un testigo, el cual declaró por escrito bajo su responsabilidad. En los casos donde los participantes no hablaban español, se optó por el consentimiento oral, donde el intérprete declaro por escrito bajo su responsabilidad. 15 Pozzi, J. Glasser, B., Strauss. 2007. The discovery of grounded theory. Strategies for qualitative research. New York: Aldine Publishing company. 16 El método bola de nieve permite seleccionar un grupo inicial de encuestados (referencias), por lo general al azar, a quienes después de entrevistar se les solicita que identifiquen a otras personas que pertenezcan a la población meta de interés.


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Originalmente el equipo de investigación identificó diferentes comunidades y municipios para cumplir con los criterios de identificación. Sin embargo, por factores externos a este estudio se realizaron modificaciones en la identificación de comunidades. Por ejemplo, debido a conflictos políticos internos del municipio y bloqueo de caminos, las comunidades originalmente identificadas en Puerto Cabezas fueron reemplazadas por la comunidad de Ninayari que se encuentra a más de 3 horas de un ES con capacidad resolutiva de atender partos, y la comunidad Tuapi que no es parte de la iniciativa SM2015.

Cabe resaltar que varias entrevistas fueron basadas en experiencias pasadas, a veces de más de 5 años atrás, por tanto esta retrospección puede resultar en información no absolutamente fidedigna, y que a veces no guarda relación con el actual funcionamiento del sistema de salud. Sin embargo, la información ilumina percepciones existentes sobre los servicios basadas en las experiencias de estas personas. Las entrevistas con actores claves de la comunidad y servicios de salud ayudaron a triangular y clarificar la información. Es importante resaltar que varias personas mencionaron ser esta la primera vez que alguien les preguntaba sobre estos temas y mostraron interés en detallar sus historias. Este comentario afirma la necesidad de realizar investigaciones de carácter participativo donde las personas sientan que sus opiniones y perspectivas son tomadas en cuenta, y donde las recomendaciones programáticas son creadas de acuerdo al contexto de cada comunidad.

Características demográficas y socio económicas de los estudios de caso

Región Autónoma del Atlántico Norte (RAAN)

La RAAN representa el 54% del área de la Costa Caribe Nicaragüense (26.5% de la nación) y se encuentra entre las cuatro regiones más pobres del país, con una incidencia del 70.9% de pobreza extrema. Pese a su pobreza extrema, la Región concentra varios recursos naturales importantes para la región y el país, y posee una importante red fluvial de ríos utilizados para el transporte. La RAAN también tiene dos de las tres reservas de alta prioridad del Corredor Biológico del Atlántico y la primera reserva de biosfera Bosawas, comprendida en 4 de sus municipios.17

La principal fuente de ingreso de la región consiste en agricultura, ganadería, y pesca, con una tendencia de incremento en el comercio, particularmente el turismo. El modo de producción se basa en la coexistencia de tres tipos de economía: la campesina, la indígena y la empresarial exportadora de materias primas a nivel primario (maderas y minería principalmente). Estas actividades se caracterizan por tener una baja productividad y un bajo rendimiento debido a la falta de infraestructura vial y productiva, así como la ausencia de un modelo tecnológico y productivo apropiado18.

La población del Atlántico Norte es multiétnica, con predominio de comunidades Miskitas y Mayagnas y en menor tamaño comunidades Creoles y Mestizos. La región presenta una densidad poblacional de 9.5 hab/km219. Durante la década de 1980, el gobierno promovió diferentes expresiones organizativas y asociativas de la población: trabajadores del estado y agrícolas; obreros; campesinos; maestros; mujeres y estudiantes. En particular, se desarrollaron organizaciones comunitarias destacándose aquellas que promueven la salud (comités comunitarios; brigadistas y promotores de salud), lo que permitió el desarrollo en el país de una importante tradición y práctica participativa y un notable liderazgo local20.

17 Caracterización de las poblaciones en riesgo de la RAAN. Huracán Félix. Septiembre 2007. OPS. 18 Informe de Desarrollo Humano 2005: Las Regiones Autónomas de la Costa Caribe 19 La densidad poblacional de Nicaragua es 42.7 hab/km2 - VIII Censo de Población y IV de Vivienda, 2005 20 “Colocando la Nutrición en la Agenda Política del Gobierno”. Informe al Banco Mundial. M.Vijil. p, 16


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Departamento de Matagalpa

El departamento de Matagalpa se encuentra en la región central de Nicaragua. Es uno de los departamentos más montañosos del país, y es el centro administrativo de la región. Este departamento se caracteriza por su alta productividad y una amplia diversidad de productos como el arroz, maíz, y hortalizas; el café es el producto más importante de la región y el producto de exportación más importante de Nicaragua21. Otros potenciales naturales de este departamento son los “recursos hídricos superficiales” de la Cuenca del Rio Grande de Matagalpa que proveen actividades productivas y también generación eléctrica22.

Municipio de Tuma La Dalia El Tuma-La Dalia es uno de los trece municipios del departamento de Matagalpa. Se encuentra estructurado alrededor de dos asentamientos con características urbanas; El Tuma y La Dalia que es, a su vez, la cabecera municipal y en ella están los órganos representativos del gobierno local. Su posición geográfica y red vial con que cuenta lo convierten en paso obligatorio para el norte y la Costa Caribe. Su actividad económica principal es la producción de café y en las épocas del año que no hay cortes del grano, la mayor parte de su población se dedica a la agricultura de subsistencia. La población de este municipio es mayoritariamente mestiza.

Cuadro 2. Pueblos indígenas de la RAAN23

21 Demografía de Nicaragua: Departamento de Matagalpa. http://www.xolo.com.ni/nicaragua/demo/matagalpa.asp 22 Instituto Nacional De Información y Desarrollo, Ministerio Agropecuario y forestal. 2013. Departamento de Matagalpa y sus municipios. 23 Centro para la Autonomía y Desarrollo de los Pueblos Indígenas. 2012. Nicaragua: Nota técnica de país sobre cuestiones de los pueblos indígenas. Nicaragua y su riqueza. http://vianica.com/sp go/specials/32-actuales-pueblos-indigenas-de-nicaragua.html

•Están conformados por 250 comunidades asentadas a lo largo del Río Coco o Wangky en el municipio de Waspan, Wiwilí de Jinotega, El Cuá, San José de Bocay, en los llanos de Puerto Cabezas y en los litorales costeros de la RAAN

•Los idiomas predominantes son el Creole, Ingles y español, y las religion mas común en esta etnia es la iglesia Moravia y evangelica.

•Poco se sabe sobre los Miskitos y la época pre-colonial. Algunos estudios los relacionan con la familia lingüística “Misumalpa" de origen Macro Chibcha y apunta una procedencia Sudamericana. Los primeros datos históricos pertenecen al siglo XVII y hacen referencia a las interaccion entre Miskitos y esclavos africanos náufragos

MISKITOS

•Están conformada por 45 comunidades concentradas en las RAAN en los municipios de Wiwilí de Jinotega, El Cuá, San José de Bocay, Waspán, Rosita, Bonanza y Siuna

•Los mayagnas conservan su lengua propia llamada Sumo que “es parte de la familia Sumalpa que reúne a los habitantes contemporáneos con el extinto Matagalpa” y la religión predominante es la iglesia Moravia

•Los Mayagnas estan organizados en niveles comunales y territoriales, donde sobresalen el Consejo de Ancianos, El Síndico o líder encargado de administrar las tierras, el Wisyang o juez territorial y comunal, los Guarda Bosques,y la Nación Mayagna, que es la máxima organización del pueblo Mayagna

MAYAGNAS

http://www.xolo.com.ni/nicaragua/demo/matagalpa.asp


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Oferta de Servicios de salud del MINSA en los departamentos de Matagalpa y RAAN

Desde el 2007 el Ministerio de Salud implementa el Modelo de Salud Familiar Comunitario (MOSAFC), que se organiza a través del sistema local de atención integral en salud (SILAIS) en cada departamento y región de Nicaragua24. El MOSAFC garantiza la gratuidad y el acceso universal de los servicios y enfatiza la prevención de enfermedades. Igualmente, el Modelo de Atención Intercultural de la RAAN (MASIRAAN) dentro del marco de la Ley General de Salud, incluye componentes de integralidad, reciprocidad, interculturalidad, atención diferenciada, equidad, calidad y acceso equitativo a los recursos y la humanización del parto institucional (o adecuación cultural al parto)25. Estos son algunos ejemplos de los varios esfuerzos del Ministerio de Salud para mejorar la oferta de los servicios de salud. No obstante, la oferta de servicios también enfrenta dificultades y limitaciones. En el hospital de Matagalpa, por ejemplo, el servicio de transfusión no es permanente y hay escasez de recursos humanos (médicos y enfermeras) para completar los turnos en el hospital y los puestos de salud. La oferta de servicios de los municipios de Bonanza, Mulukuku y Puerto cabeza tiene escasez de recursos humanos médicos y enfermeras para completar los turnos en el hospital y los puestos de salud; existe ausencia de radios para comunicación entre los PSFC y el Hospital y limitaciones con el uso de las dos ambulancias (pocas y sin mantenimiento). El hospital primario en Mulukuku enfrenta las mismas limitaciones como también la ausencia de un sistema de comunicación interna por radio26.

Cuadro 3. Servicios de salud del MINSA en los municipios de estudio

MUNICIPIO TUMA LA DALIA MULUKUKU BONANZA PUERTO CABEZA

SILAIS Matagalpa Las Minas Las Minas Bilwi

# de PSFC* 5 5 8 37

# de Casas maternas 1 1 1 1

ES del MINSA Hospital primario Héroes y Mártires San

José de las Mulas

Hospital primario Comandante Carlo

Fonseca

Hospital primario Esteban Jaens

Serrano

Hospital regional Nuevo Amanecer**

Servicios del ES Gineco-obstetricia, con servicio de observación para adultos en medicina y cirugía general Pediatría Laboratorio

ultrasonografía, sin cuidados intensivos

Gineco-obstetricia, con servicio de observación para adultos en medicina y cirugía general Pediatría Laboratorio Quirófano

Gineco-obstetricia, con servicio de observación para adultos en medicina y cirugía general Pediatría Laboratorio

Gineco-obstetricia, con servicio de observación para adultos en medicina y cirugía general Pediatría Laboratorio

Cirugía general sin cuidados intensivos

ES de referencia Hospital de Matagalpa Hospital regional Matagalpa

Hospital Boaco

Hospital primario de Siuna y Rosita

este hospital es el ES de referencia de

otros municipios

*PSFC (Puesto De Salud Familiar y Comunitario) **este municipio también cuenta con un policlínico y un Centro de Salud Familiar

24 Ministerio Del Poder Ciudadano Para La Salud. 2013. Experiencias de Salud Comunitaria en Nicaragua 25Ministerio de Salud. 2010. Marco De Planificación Para Pueblos Indígenas Y Comunidades Étnicas 26 La señal de telefonía móvil es muy baja, para tener acceso a señal deben subirse al cerro. De acuerdo a las entrevistas, el Hospital Primario no cuenta con presupuesto para esto, y el personal de salud ha tenido que cubrir estos costos de su propia bolsa.


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4.0. RESULTADOS

4.1. Características de los participantes

Se realizaron 148 entrevistas con mujeres y hombres de 8 comunidades pertenecientes a los departamentos de Matagalpa y la RAAN. Asimismo se realizaron entrevistas con 23 parteras, 9 proveedores de salud, 7 proveedores de salud del nivel comunitario, y 2 actores de la comunidad (ver cuadro x). Las entrevistas con mujeres y hombres se utilizaron como base para elaborar los mapas de actores y configurar las redes sociales, mientras las entrevistas con los otros actores se utilizaron para completar y triangular la información de los mapas. El 71 % de los entrevistados fueron mujeres y 29 % hombres. La edad promedio de los entrevistados fue 31.5 años; 17 % tiene educación primaria, y el 70 % se encuentra en algún tipo de unión marital (casado/ unión libre). El promedio de embarazos por mujer fue de 4.6, con los promedios más altos en las comunidades indígenas de Bonanza (5.6). A nivel general, el 48% del total de partos fueron en casa y 45% en un ES.

Cuadro 4. Descripción demográfica de los participantes NICARAGUA

Departamento MATAGALPA RAAN

Municipio TUMA LA DALIA MULUKUKU BONANZA PUERTO CABEZA

n %

Genero Mujeres 30 26 24 25 105 71 Hombres 15 11 10 7 43 29

Sub total 45 37 34 32 148 100 Edad del entrevistado

(promedio) 31 32 35 28 31.5

rango 17-82 16-58 17-75 17-49 16-82 Educación Ninguna 8 14 3 0 25 17

Primaria 30 10 8 10 58 39 Secundaria o + 4 12 22 20 58 39

Estado marital

Casado(a)/ unión libre

30 32 16 26 104 70

Soltero(a)/ viudo(a)

7 5 13 5 30 20

Etnicidad Mestiza Mestiza Mayagna Miskito - -

Religión Evangélica y Católica

Evangélica y Católica

Moravia Moravia y Evangelica

- -

No. de embarazos*

(promedio) 4.2 4.5 5.6 4.13 4.6

rango 2-9 2-8 2-10 2-7 2-10

Edad en primer parto

promedio 17 18.96 18.04 19 18.25

rango 14-26 11-27 13-28 15-20 11-28 Partos en casa/Total de partos 91/152 66/117 52/130 26/85 235/484 48

Partos en es/Total de partos 60/152 44/117 68/130 49/85 221/484 45

ACTORES DE LA RED SOCIAL Parteras 6 5 9 3 23 Proveedores de salud 2 2 2 3 9


18

Proveedores de salud comunitarios

2 2 2 1 7

Actores comunitarios 0 0 2 0 2 sub total 10 9 15 7 41 TOTAL ( ∑of sub totales) 55 46 49 39 189

*No incluye primíparas, solo mujeres con 2 o más embarazos

4.2. Descripción general de las redes sociales de la mujer embarazada ¿Qué es una red social?

Es un conjunto de relaciones entre personas o cualquier otra entidad o unidad social (grupos, organizaciones, países, etc.) y la teoría de redes sociales intenta describir dichas relaciones (con frecuencia en forma visual) y utilizarlas a fin de extraer conclusiones sobre las interacciones que se registran entre las unidades sociales (en

este caso las relaciones personales de la mujer durante el embarazo y parto)

i) Tamaño de la red social

El tamaño de la red social es el promedio de actores en cada red. Primero, por cada municipio se suma a todos los actores mencionados en cada entrevista para crear una red general. Segundo, en la red general se identifica a los actores activos e inactivos: los actores activos son aquellos que brindaron algún tipo de apoyo a la mujer embarazada durante el embarazo, parto, emergencias obstétricas y puerperio, y que fueron mencionados recurrentemente en las entrevistas (>2 entrevistas).Los actores inactivos son aquellos que fueron mencionados pero no brindaron ningún apoyo a la mujer (por ejemplo el suegro pudo estar presente en el momento del parto pero no brindo ningún apoyo o recomendación) y/o fueron mencionados en un número mínimo de entrevistas (<2 entrevistas). Tercero, se toma el promedio de actores mencionados en cada entrevista y este promedio equivale al tamaño de la red social27.

En los municipios con comunidades indígenas de Bonanza y Puerto Cabeza se identificaron un total 21 actores que forman parte de la red social de la mujer embarazada durante el embarazo, parto y puerperio, con un tamaño promedio de 6 actores para el primer parto y 5 para el último. En los municipios con comunidades mestizas de Tuma la Dalia y Mulukuku se identificaron un total de 26 y 23 actores, respectivamente, con un tamaño promedio de 6 actores para Tuma la Dalia, y 4-5 actores para Mulukuku durante un primer parto, y 5 actores promedio en Tuma la Dalia y 3 a 4 actores en Mulukuku para un último parto.

En general, las redes sociales son más grandes para un primer que para un último parto, y el nivel de apoyo/involucramiento de los actores disminuye para mujeres con mayor experiencia y edad. Asimismo, en casos de emergencias obstétricas el tamaño de la red fluctúa y puede incluir 1 a 2 actores extras.

ii) Estructura de la red social

La estructura de la red la conforman todos los actores activos que ofrecieron apoyo a la mujer durante el embarazo, parto y/o puerperio. Los actores identificados dentro de la red de apoyo a la mujer embarazada pertenecen a cuatro categorías:

a) familia por consanguinidad (madre, padre, hermanos, etc. de la mujer embarazada), b) familia por afinidad (cónyuge, suegra, suegro, cuñado, etc. de la mujer embarazada), c) servicios de salud (Hospitales, puestos de salud, médicos, enfermeros, etc.) y

27 Para los efectos de este estudio, se combinó el tamaño y estructura de la red social de acuerdo a la distribución demográfica de los municipios, siendo el factor principal la etnicidad. Los municipios con mayor población indígena (Bonanza y Puerto Cabeza) fueron combinados en una red, y los municipios con población mestiza fueron combinados dentro de otra.


19

d) Comunidad (partera, médico botánico, brigadista, líder de la comunidad, monitora, etc.)

En la gran mayoría, los actores activos, que tienen más influencia y los tomadores de decisión dentro de la red social pertenecen a la familia. Asimismo, las parteras, que muchas veces también son miembros de la familia, como también los brigadistas y los enfermeros de los ES del primer nivel (PSFC) son actores activos y de influencia. En el municipio de Puerto Cabeza, los proveedores de salud del hospital regional también es actores importantes dentro de la red. En las comunidades indígenas de Bonanza y Puerto Cabeza, la madre de la mujer embarazada es el actor principal durante el embarazo, parto y puerperio, particularmente durante un primer parto, y ella puede influenciar y tomar decisiones sobre el ego (la mujer embarazada). En las comunidades mestizas de Tuma la Dalia y Mulukuku, el cónyuge de la mujer embarazada tiene un rol central dentro de la red social. Además de ofrecer apoyo durante el embarazo, parto y puerperio, el cónyuge es quien puede influenciar al ego (mujer embarazada) en las decisiones del lugar del parto, es un tomador de decisiones y sus propios vínculos pueden ser claves en emergencias obstétricas.


20

Embarazo y controles prenatales (CPN)

El promedio de embarazos fue de 4.6, siendo este más alto en las comunidades indígenas de Bonanza y Puerto Cabeza: 5.6 y 4.13, respectivamente. El rango de número de embarazos fue de 2 a 10 embarazos, donde las comunidades indígenas de Bonanza mostraron los números más altos.

Gráfico 3. Porcentaje de por lo menos un CPN durante el primer y último embarazo

Grafico 2.a. Red general comunidades indígenas

Grafico 2.b. Red general comunidades mestizas

El gráfico 2.a muestra una red general para embarazo, parto y puerperio en comunidades indígenas. Esta grafico muestra vínculos fuertes de la familia y la comunidad, donde los actores más importantes (círculos rojos) pertenecen a estos cuadrantes. Este grafico también muestra nichos o grupos de actores que comparten relaciones entre sí, por ejemplo la partera con los servicios de salud. El gráfico 2.b muestra que la red social en las comunidades mestizas tiene menos actores de la comunidad y más actores de los servicios de salud, aunque los vínculos con estos son débiles (líneas discontinuas). El actor principal de la red es el cónyuge (círculo rojo) quien recibe apoyo y tiene vínculos continuos con la madre y suegra de la mujer embarazada.


21

76% tuvo por lo menos un CPN durante un primer parto y un 69% tuvo por lo menos un CPN durante un último parto. A excepción de una entrevista, las mujeres que reportaron no haber tenido ningún CPN fue en embarazos planeados en casa y que ocurrieron hace más de 5 años. De estos embarazos sin CPN, la mitad fueron embarazos de mujeres menores de 18 años. No obstante, aun en embarazos que ocurrieron hace menos de 5 años se observa una amplia variabilidad en la asistencia a CPN, con mujeres que solo asistieron a 1 CPN, y mujeres que reportaron haber asistido a más de 5 CPN.

Paralelamente, además de tener CPN en los establecimientos de salud, los entrevistados de todas las comunidades reportaron tener controles con las parteras. Las parteras, la gran mayoría capacitadas por el MINSA, ofrecen controles durante el embarazo, por lo general a partir de los 6 meses, a mujeres que planean tener su parto en casa como también aquellas que planean tener su parto en un ES. Durante el embrazo, la función principal que ofrecen las parteras es la sobada del vientre, que es un tipo de masaje terapéutico con el fin de reposicionar o acomodar al bebe28. Las parteras también recomiendan los CPN en los ES, particularmente para identificar cualquier posible complicación durante el parto.

Por lo general, las mujeres asisten solas a sus CPN, y cuando alguien las acompaña, su acompañante no ingresa a la sala de atención, ya sea porque no perciben que les corresponde entrar o porque, según sus testimonios, los proveedores de salud solo permiten el ingreso de la mujer embarazada.

“El Centro de salud es sólo para mujeres, solo para embarazadas. Es normal que uno siempre se quede esperando afuera” (H-28, Sarawas, Mulukuku)

Influencias para asistir a los CPN En todos los embarazos, existen personas que influencian y recomiendan los CPN y los controles con las parteras. Durante un primer embarazo, por lo general la madre y cónyuge de la mujer embarazada son quienes recomiendan los controles en los ES y los controles con las parteras. En subsiguientes embarazos, las mujeres embarazadas deciden ellas mismas asistir (o no) a los CPN.

“si pues, él [mi cónyuge] me mandaba, me decía ‘vaya al control, porque hay que ir al control’ ” (M-28, San Joaquín, Bonanza)

Se observa también a varias personas de la comunidad como influencias importantes en la asistencia a CPN. En las comunidades mestizas de Tuma La Dalia y Mulukuku, se destacan los brigadistas (durante todos los embarazos) como las personas que más recomiendan la asistencia a CPN. Parte del trabajo

28 Quattrocchi. 2007. ¿Qué es la sobada? Elementos para conocer y entender una práctica terapéutica en Yucatán

Tuvo CPN durante su primer embarazo?

Si No n/s

Tuvo CPN durante su ultimo embarazo?

Si No n/s


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explícito de los brigadistas es recordar a las mujeres embarazadas las fechas de sus CPN, lo cual puede incluir buscarlas a sus casas si es que no asisten a alguna cita.

“fui a siete controles, porque apenas no iba, llegaba el brigadista y me mandaba a los controles” (M-26, San Joaquín, Tuma La Dalia)

En las comunidades indígenas Mayagnas de Bonanza, los centros de atención del primer nivel y particularmente los enfermeros auxiliares de estos centros son influencias importantes en la asistencia a CPN. Las personas entrevistadas mencionaron específicamente a los enfermeros auxiliares como las personas que les recomiendan los CPN. En las comunidades indígenas Miskitas de Puerto Cabeza, las personas de la comunidad y los centros de atención del primer nivel no fueron mencionados.

“Yo fui [a los CPN] porque el enfermero me dijo, y mi mama también quería que vaya”(M-22, Espayulina, Bonanza)

Motivos para no asistir a los CPN

Entre los principales motivos para no asistir a los CPN se encuentran:

i) Costos indirectos de transporte: si bien los CPN son gratuitos, el costo del transporte incide en la regularidad de asistencia a estos.

ii) Problemas de comunicación entre las mujeres indígenas que no hablan el español y los servicios que no cuentan con intérpretes. Por lo general, los hombres de las comunidades indígenas son bilingües, pero no las mujeres.

Entre los principales motivos para asistir a CPN se mencionó:

i) Identificación de posibles complicaciones durante el parto ya que se tiene la percepción de que los CPN pueden predecir todas las emergencias.

ii) Entrega de vitaminas Los entrevistados mencionaron la entrega de vitaminas durante los CPN como un incentivo positivo de asistencia. Las personas perciben a las vitaminas como “medicina” para asegurar el bienestar del bebe y de la mujer embarazada y por tanto consideran importante su distribución durante el embarazo.

4.4. Red social durante el primer parto

La edad promedio en un primer parto fue de 18.25 años, con un rango de 11 a 28 años. El 43% de todos los primeros partos fue en mujeres menores de 18 años, con marcadas diferencias entre comunidades indígenas y mestizas. En las comunidades indígenas, el 32% de los primeros partos fue en menores de 18 años, mientras en las comunidades mestizas este promedio fue de 52%29.

29 varias de las personas entrevistas no sabían con exactitud la edad que tenían y la edad en la cual tuvieron sus partos.


23

Grafico 4. Porcentaje del primer parto por lugar de atención y etnicidad

i) Tamaño y estructura de la red social para el primer parto

En las comunidades indígenas de Bonanza y Puerto Cabeza se identificaron un total de 19 actores que forman parte de la red social durante un primer parto, con un tamaño promedio de 6 actores. En estas comunidades la estructuración de la red social, según su orden de importancia, se centra en i) miembros de familia (cónyuge, madre, suegra), ii) las parteras, que en un 40% también son parte de la familia y iii) personas que trabajan en los ES. La madre de la mujer embarazada es el actor principal de la red social, no solo por el apoyo que ofrece durante el parto, pero también por apoyar en la estructuración y vinculación dentro de la red (ella es quien escoge a la partera, y tiene vínculos con los otros actores de la red) y fuera de la red (la madre recomienda la asistencia a CPN, ella busca transporte, etc.). Asimismo, (a excepción del cónyuge) todos los actores principales y recurrentes dentro de la familia son exclusivamente mujeres. Una diferencia dentro de esta estructuración sería las casas maternas y los proveedores de salud del hospital regional de Puerto Cabeza que son actores principales en las redes sociales.

En las comunidades mestizas de Tuma la Dalia, se identificaron un total de 20 actores y en Mulukuku un total de 14 actores que forman parte de la red social durante un primer parto. El número promedio de actores en las redes sociales de Tuma la Dalia es similar al número en las comunidades indígenas (6 actores), mientras en las comunidades de Mulukuku el tamaño promedio de las redes sociales es de 4 a 5 actores. En las comunidades de Tuma la Dalia, la red social se estructura alrededor de i) la familia, ii) los ES, y iii) las parteras. En las comunidades de Muluku, la estructuración de la red social es similar, salvo que las parteras llevan un rol mucho más predominante y central que los ES. En la comunidad de Lisawe, la partera es el actor principal y central de la red social.

A diferencia de las comunidades indígenas, en estas comunidades es el cónyuge quien aparece como el actor central, ofreciendo apoyo a la mujer embarazada y apoyando en la vinculación de los otros actores dentro de la red social. En los servicios de salud, resaltan como actores los proveedores de servicios de las casas maternas (predominantemente en las comunidades más alejadas de un ES) con la excepción de la comunidad de Lisawe en el Municipio de Mulukuku donde las casas maternas no fueron mencionadas en ninguna entrevista.

Tomadores de decisión para el primer parto

0

10

20

30

40

50

60

70

Bonanza yPuerto Cabeza

Tuma la Dalia yMulukuku

TOTAL

Partos en casa Partos en ES


24

En las comunidades indígenas de Bonanza y Puerto Cabeza, la decisión de tener o no un parto institucional en un primer parto está a cargo de i) la mujer embarazada y ii) la madre de la mujer embarazada. Sin embargo, los hombres entrevistados perciben que ellos son los tomadores de decisión o que esta es una decisión en pareja (mujer y su cónyuge). En su apreciación, la madre de la mujer embarazada puede influenciar en las decisiones, pero ella no toma la decisión final.

En las comunidades mestizas de Tuma La Dalia y Mulukuku, la decisión de tener o no un parto institucional se centra en i) la propia mujer embarazada, y ii) la pareja (mujer embarazada y cónyuge). Cabe señalar que las entrevistas con hombres arrojaron los mismos resultados.

Grafico 5.a. Red general para primer parto. comunidades indígenas

Grafico 5.b. Red social para primer parto en CS. Comunidades indígenas


25

Gráfico 5.c. Red general para primer parto. comunidades mestizas

Gráfico 5.d. Red social para primer parto en CS. Comunidades mestizas

La red general muestra a todos los actores mencionado en todas las entrevistas en cada comunidad. La red social muestra la red “tipo” en las comunidades y los tomadores de decisión marcados como #1 y #2. El gráfico 6 b muestra a la madre de la mujer embarazada como el actor central dentro de la red como también un tomador de decisiones. El gráfico 6-d muestra la decisión de la pareja (mujer y cónyuge) para tener un parto institucional.

4.2. Red social durante un último parto

Es notable que el 70% de los entrevistados mencionó preferir un parto institucional para un último parto, lo cual muestra un incremento en las preferencias de partos institucionales (para un primer parto, esta preferencia fue de un 56%). No obstante, solo un 55% de todas las personas entrevistadas tuvo su último parto en un ES. En otras palabras, si bien las personas querían un parto institucional, por diferentes motivos el parto se desarrolló en la casa.


26

Gráfico 6. Porcentaje del primer parto por lugar de atención y municipio

i) Tamaño y estructura de la red social para un último parto Se notó una tendencia en la cual el número total de actores (activos y pasivos) y el tamaño de las redes sociales disminuye de un primer a un último parto, con la excepción del municipio de Mulukuku donde se observó un incremento en el número de actores. En las comunidades indígenas de Bonanza y Puerto Cabeza, se identificó un total de 12 actores que forman parte de la red social, con un tamaño promedio de 5 actores. La estructuración de la red social muestra mayores variaciones entre comunidades y municipios para un último parto. En general, la red social está conformada por i) la familia, ii) los proveedores de servicios de salud, y iii) las parteras, (quienes tienen considerablemente menor importancia en comparación al primer parto). A diferencia del primer parto, la madre de la mujer embarazada lleva un rol secundario al cónyuge; sin embargo, la hermana de la mujer embarazada aparece como un actor importante. En la comunidad de Sakalwas, los proveedores de servicios de salud del hospital primario Bonanza son actores centrales de la red y los que se mencionan con mayor frecuencia. En la comunidad de Espayulina, la partera lleva un rol central conjuntamente con el cónyuge, y los proveedores de servicios del hospital Bonanza se vuelven actores pasivos (mencionados solamente en una entrevista). En las comunidades de Puerto Cabeza, los proveedores de servicios de salud del hospital regional son actores centrales de la red, aun por encima de la familia, pero la casa materna pierde importancia (en un primer parto las casas maternas eran centrales). En las comunidades mestizas de Tuma la Dalia y Mulukuku, se identificaron un total de 17 y 15 actores respectivamente, con un tamaño promedio de 5 actores para Tuma la Dalia, y 3 a 4 actores para Mulukuku. La estructura de la red social es similar a un primer parto, y esta se centra en i) la familia, ii) proveedores de servicios de salud y iii) las parteras. Así como en un primer parto, es el cónyuge quien aparece como el actor central, ofreciendo apoyo a la mujer embarazada y apoyando en la vinculación de los otros actores dentro la red social. Igualmente, los proveedores de servicios de salud son actores importantes dentro de la red.

ii) Tomadores de decisión en un último parto

En las comunidades indígenas de Bonanza y Puerto Cabeza, los tomadores de decisión para un último parto son i) la mujer embarazada, y ii) la pareja (mujer embarazada y su cónyuge). La madre de la mujer embarazada no es un tomador de decisión debido a que en varios casos la madre ya falleció o la pareja vive independientemente o lejos de la casa de los padres de la mujer. En las comunidades mestizas de Tuma la Dalia y Mulukuku, los tomadores de decisión durante un último parto son los mismos que el primer parto: i) la pareja y ii) la propia mujer embarazada.

“los dos juntos decidimos, porque ya estábamos viviendo aparte y solo nosotros podíamos decidir, sólo los dos”. (H-29. Sarawas-Mulukuku).

0

10

20

30

40

50

60

Bonanza yPuerto Cabeza

Tuma la Dalia yMulukuku

TOTAL

Partos en casa Partos en ES


27

Gráfico 7.a. Red general para último parto. comunidades indígenas

Grafico 7.b. Red social para ultimo parto en CS. Comunidades indígenas


28

Grafico 7.c. Red general para ultimo parto. comunidades mestizas

Grafico 7.d. Red social para ultimo parto en casa. Comunidades mestizas

4.7. Motivos e influencias en el primer y último parto

La revisión de literatura señala que existen diversas barreras a la oferta y demanda de servicios de salud: barreras geográficas, económicas, y culturales. Este estudio identificó que existen también otros motivos que pueden afectar las decisiones sobre el lugar del parto y pueden o no estar interconectados a las barreras mencionadas. Estos motivos varían de acuerdo a la edad de la mujer, si es un primer o último parto, y las experiencias y recomendaciones de su red social. Según los hallazgos de este estudio, los motivos más frecuentes para no tener parto institucional fueron:

i) Experiencias positivas y negativas Existe un patrón de incidencia de un primer parto a otros partos. Las entrevistas demostraron que si un primer parto se desarrolla sin complicaciones, ya sea en la casa o en un ES, los próximos partos tienden a ser en el mismo lugar. Similarmente, las mujeres que tienen alguna complicación o mala experiencia durante un primer parto, ya sea en la casa o en un ES, tienden a buscar una opción diferente para un parto subsiguiente. Las entrevistas con hombres y mujeres evidenciaron


29

que los hombres son quienes por lo general prefieren y recomiendan los partos institucionales, independientemente de las experiencias que las mujeres pueden haber tenido.

“Mi esposo me decía que tuviera [el bebe] en el hospital, pero yo decía lo voy a tener normal, pues ya lo tuve normal en el primer [parto]. Yo me decidí tenerlo aquí en la casa, porque yo andaba bien de salud, eso me dijeron en los controles” (M-28. San Joaquín, Tuma la Dalia)

ii) Falta de reconocimiento de la iniciación del parto y falta de un plan de acción varias personas, y en particular las mujeres primíparas, mencionaron que no reconocieron las señales de inicio del parto, y por lo tanto el parto en casa fue accidental. Asimismo, varias personas señalaron que no tenían un plan de acción concreto para el momento de parto, y por lo tanto, la mejor alternativa era tener un parto en casa con partera.

iii) Miedo a una cultura diferente mencionado con frecuencia entre las mujeres indígenas. Este miedo se asocia principalmente a la barrera lingüística de una comunicación limitante ya que muchos ES no cuentan con intérpretes y los proveedores de salud solo hablan español. En todas las comunidades indígenas se observó que mientras los hombres son bilingües en su idioma materno y en el español, las mujeres tienden a ser monolingües y hablar solo el idioma local. Asimismo, las entrevistas con mujeres indígenas (pero no así las entrevistas con hombres indígenas) señalaron el miedo de quedarse lejos de sus casas por un tiempo prolongado, particularmente en relación a las casas maternas.

“Nosotros tenemos [una] diferente cultura, y hay dos problemas: Uno, cuando la mujer tiene mucho dolor pero no habla, y el otro es que quiere hablar, pero no puede hablar el idioma mestizo. Yo como soy esposo tengo que llevarla al hospital cuando está embarazada. A mi esposa tengo que defenderla porque ella no habla el español” (H-45. Sakalwas, Bonanza)

iv) Percepciones de maltrato También se mencionó, aunque con menor frecuencia, percepciones de maltrato por parte de los proveedores de salud, especialmente en las comunidades indígenas donde varios entrevistados mencionaron sentirse discriminados por su etnicidad. También mencionaron pobre calidad de servicios en las casas maternas donde las personas señalaron que la comida es insuficiente y que a veces el personal les regaña30.

“Como el Doctor era mestizo, a los mismos de su misma etnia, a su misma gente si los mandaba rápido [al hospital], pero a mí, por ser Mayagna, no me mandaron”. (M-47. Sakalwas, Bonanza)

iii) Miedo a las cirugías Mencionado entre las mujeres indígenas y en las mujeres mestizas que tuvieron un parto hace más de 5 años. Estas personas mencionaron tener miedo a las operaciones quirúrgicas que han escuchado se realizan en los ES. La cesárea, y con menor frecuencia el corte de episiotomía, son motivos por el cual las mujeres deciden no tener un parto institucional. Las personas entrevistadas creen que estas operaciones pueden afectar futuros embarazos, tal vez no permitiéndolos tener hijos en el futuro. Este motivo no fue mencionado recurrentemente, pero cuando las personas mencionaban este miedo, parecía ser un motivo de gran influencia. En las mujeres primíparas y menores de 21 años, este motivo tiene menos influencia ya que su falta de experiencia sobrepasa este motivo e incide en mayores partos institucionales.

“Mi mamá tomó la decisión de que tuviera en la casa porque creía que todos los que iban al hospital tenían que operarse [de la] cesárea…Mi marido estaba de acuerdo que lo

30 algunas entrevistadas mencionaron tener parto vertical en sus casas. No obstante, la posición del parto no fue mencionada como un motivo para no tener parto institucional. Por las entrevistas, el parto vertical parece ser una preferencia más que una tendencia. Esta pregunta no se hizo a todos los entrevistados y por lo tanto requiere mayor información.


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tuviera en el hospital, pero como no estaba él, entonces en ese momento tomó la decisión mi mamá” (M-20. Tuapi-Puerto Cabezas)

Los motivos para un parto institucional fueron:

i) Mujeres jóvenes y primíparas La edad temprana de la mujer embarazada y el hecho de que sea primeriza es un motivo principal para un parto institucional (43% de los entrevistados tenía menos de 18 años en su primer parto, siendo la más joven de 11 años). Las personas mencionan que los partos institucionales son más seguros: los ES cuentan con el equipo y personal necesario, especialmente en posibles casos de emergencia. ii) Intenciones de parto institucional las personas planeaban ir a un ES, pero los dolores de parto empezaron antes de lo anticipado, o el trabajo de parto duró menos de 3 horas. Inversamente, para algunas mujeres los dolores de parto duraron medio día o más, pero según las entrevistas, no estaban seguras si los dolores representaban inicio de labor.

“Me habían puesto la fecha para el 30 de octubre, en esa fecha me dijeron que me fuera a la Casa Materna. Yo pensaba ir, pero me agarraron los dolores el 29 a las 6 de la mañana [y] solo mi mamá me ayudó. Cuando la partera vino yo ya había tenido el bebé” (M-23. San Joaquín, Tuma La Dalia)

iii) Miedo al parto en casa varias personas mencionaron tener miedo al parto en la casa ya que escucharon historias de fallecimientos, dificultades de movilización (en especial si las labores del parto empiezan por la noche) y la falta de equipo necesario en caso de posibles emergencias.

“Yo sentía miedo de ir al hospital, pero él [mi cónyuge] tenía miedo que me viera en casa. [El] me decía, ‘si te agravas aquí ¿cómo te saco?, mientras que en el hospital están los doctores, todo es más fácil, ellos te atienden ahí’” (M-23, San Francisco Peñas Blancas, El Tuma La Dalia)

Cuidados post parto

La duración de los cuidados post parto varía entre comunidades, con algunas personas que reportaron tres días y otras hasta seis meses de descanso y cuidados, independientemente si el parto fue normal o cesárea. Son pocas las familias que reportaron el cuidado de 45 días (que es la recomendación médica para el puerperio).

Los cuidados post parto de la mujer puérpera incluyen el descanso de las tareas del hogar: cocinar, lavar la ropa, atender a los hijos, y una dieta basada en el consumo de “comidas blancas” como la sopa de pollo. La madre de la mujer puérpera, especialmente en comunidades indígenas, es por lo general quien ayuda con los cuidados del recién nacido y con el apoyo a las labores del hogar. Cuando la madre no está presente, es algún familiar, por lo general hermanas, cuñadas, o el cónyuge quienes apoyan con estas tareas. Los hijos menores de la mujer puérpera también son mencionados como apoyo importante aunque con menos frecuencia. En algunos casos, las familias contratan a una persona para apoyar a la mujer puérpera en estas tareas, a la cual le pagan 200 a 600 córdobas ($7 a$20) de acuerdo al tiempo y frecuencia de apoyo.

“Yo la cuidé mucho [a mi esposa], pero también mi papá, mi mamá y también su mami, la mamá de mi chava. Digamos cuando ella se quería limpiar, yo a ella la limpiaba, la bañaba, le daba de comer, no la dejaban que hiciera nada, ni lavar la ropa de mi hijo, pañales, así” (H-19,Tuapi-Puerto Cabezas)


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4.8. Red social durante emergencias obstétricas y neonatales

El 26% (39) de los entrevistados mencionó haber tenido una emergencia obstétrica y/o neonatal durante un primer o último parto. Ante la posibilidad de una emergencia obstétrica, todas las personas decidieron acudir a un ES, y cuando el personal de salud recomendó una transferencia a un ES de segundo o tercer nivel las personas acataron esta resolución (solo hubo dos casos de partos en casa de hace más de 5 años donde las familias decidieron buscar a una partera).

Existe gran variabilidad y complejidad en las causas y tipos de emergencias. Entre los partos que ocurrieron hace más de 5 años se mencionó hemorragias, sangrados antes de la labor del parto, cesáreas como resultado de partos prolongados o partos transversales, pre eclampsia, dos muertes neonatales y un desmayo. En los partos que ocurrieron hace menos de 5 años se mencionó cinco cesáreas por partos prolongados, dos embarazos transversales, dos hemorragias, un parto seco, presiona alta, un parto prolongado (5 días de labor), un parto prematuro (7 meses de gestación) y un parto gemelar.

i) Tamaño y estructura de la red durante una emergencia obstétrica

Por lo general, las redes sociales aumentan en tamaño y añaden 1 a 2 actores. Estos actores adicionales son:

a) Miembros de la comunidad que tienen vínculos con la red social de la pareja (mujer y su cónyuge) vecinos, amigas, pastor de la iglesia, y brigadistas de salud (estos particularmente en las comunidades mestizas) y que poseen los recursos para apoyar a la mujer embarazada en el traslado a los ES (carro, bote o conocen a otras personas que ofrecen estos recursos).

b) Personal de los ES de primer nivel (puestos de salud) exclusivamente los enfermeros de los PSFC quienes fueron cruciales por sus conexiones con los ES y quienes las familias consideran su primera opción en la resolución de una posible emergencia (particularmente en las comunidades indígenas). Solo se dieron dos casos donde los actores adicionales fueron miembros de la familia (el padre y cuñado de la mujer embarazada).

Como casi todos los entrevistados decidieron acudir a un establecimiento de salud, los proveedores de servicios de salud de referencia como por ejemplo los del hospital regional de Managua, se activan y transforman en actores claves de la red social.

ii) Tomadores de decisión durante una emergencia obstétrica

Se preguntó a todos los entrevistados que nunca tuvieron una complicación durante el parto, quienes tomarían las decisiones en una situación hipotética de emergencia. Las personas mencionaron al cónyuge de la mujer embarazada como el tomador de decisión y actor clave, pero también a la pareja conjunta, y a la madre de la mujer embarazada. Asimismo, hubo diferentes respuestas de acuerdo al sexo del entrevistado y comunidad: según los hombres, ellos serían los tomadores de decisión, y nunca identificaron a la madre de la mujer embarazada como tomadores de decisión. Según las mujeres, la principal tomadora de decisión serían ellas o sería una decisión de su madre, particularmente en las comunidades indígenas.

En la realidad, en los casos que reportaron una emergencia obstétrica los tomadores de decisión fueron los mismos que en partos normales: i) la mujer embarazada, ii) el cónyuge, iii) la pareja, y iv) la madre de la mujer embarazada. Estos actores fueron quienes identificaron los signos de alarma y tomaron acción. Ninguno de estos tomadores de decisión aparece como un actor más central que el otro, a excepción del cónyuge quien se moviliza para encontrar un medio de transporte a un ES, usualmente por medio de los vínculos de su propia red (amigos, vecinos, compañeros de trabajo) o la suegra de la mujer embarazada


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Gráfico 7.a. Red social durante una emergencia. Comunidades indígenas

Gráfico 8.b. Red social durante una emergencia. Comunidades mestizas

4.9. Factores e influencias durante una emergencia obstétrica

i) Plan poco evidente de acción La resolución efectiva de las emergencias se debió en parte a que las personas tenían un plan de acción de qué hacer y a quién buscar durante una emergencia. Esto se evidencia a través de los brigadistas y enfermeros de los PSFC, quienes fueron los actores de referencia de las familias para apoyar en la movilización y transferencia de la mujer embarazada (vía ambulancia o transporte privado). No obstante, si bien las personas tienen una idea de qué hacer, muchos no tenían una ruta de acción concreta y evidente. En las entrevistas no estaba claro quién era la persona a cargo de buscar transporte, o si las personas deberían ir primero al ES más cercano, tal como un puesto de salud, o directamente a un ES de segundo o tercer nivel.

ii) La primera demora y tiempo de labor de parto Hubo casos de partos normales y emergencias donde las mujeres estuvieron más de medio día con dolores de parto antes de ir a un ES o antes de que naciera el bebé. Las personas mencionaron que un signo de alarma es que el bebé “tarda en salir”, sin embargo este concepto de “tardanza” fluctúa entre 6 a 24 o 36 horas. Asimismo, las mujeres embarazadas


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perciben a la fecha probable de parto que reciben en sus CPN como “fecha exacta” y esta percepción errónea afecta en el reconocimiento de inicio de labor.

iii) la tercera demora Varias personas entrevistadas, en especial aquellas del municipio de Puerto Cabezas, mencionaron que una vez que llegaron al ES de referencia experimentaron demoras en ser atendidas. En muchos casos, los hospitales no tenían camas de espera, en otros casos había contradicciones en la ruta de acción, y otros entrevistados indígenas mencionaron percepciones de esperas percibidas como innecesarias (maltrato).

“En el hospital habían poquitos doctores y no eran buenos doctores. Ella estuvo una noche con dolor, y luego una noche más y nada. Una ambulancia estaba en Matagalpa y la otra estaba dañada y no pudieron hacer nada, ya no pudieron llevarla a otro hospital, cuando era como las 4 de la mañana se le quitaron los dolores, fue ahí cuando se murió el bebé. Eso fue lo que me dijeron, que ya se había pasado de tiempo” (H- 52. Lisawe, Mulukuku)

Violencia intrafamiliar

13% (19) de las mujeres entrevistadas reportaron experiencias de violencia intrafamiliar (verbal o física). Este estudio no profundizó en detalles sobre cómo se da esta violencia, ni tampoco si existe una relación directa entre la violencia intrafamiliar y los 4 reportes de bebés nacidos muertos. Por lo tanto es imprescindible realizar otros estudios de investigación que apunten a clarificar las relaciones entre violencia intrafamiliar y salud materna, incluyendo mortalidad materna e infantil.

Cuadro 4. Perspectivas y definiciones sobre violencia intrafamiliar

Planificación Familiar

“En mi primer embarazo tenía 20 años, ese fue el que [mi esposo] se opuso que yo saliera de la casa, él no quiso que me sacaran al hospital. No sé, digo yo era tonta, era tímida pues, yo me dejaba manipular por él….él era muy celoso. Cuando a mí me llevaron al hospital yo ya iba con fiebre y dice el doctor que la fiebre que me dio mató al niño”. (M- 31,Mulukuku)

“La violencia intrafamiliar es el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza,

contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas

probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”.

Organización Mundial de la Salud

"El modelo denominado la hipótesis de las tres C (Casa, Calle, Cárcel), plantea que la escuela primaria

de la violencia es la casa, lugar donde las niñas y niños aprenden que sus derechos pueden ser violados

repetida e impunemente durante años, sin consecuencia alguna para quien los infringe"

Diagnóstico de la violencia intrafamiliar y sexual en Nicaragua. 2008

19 de las mujeres entrevistadas (13%) mencionó haber sufrido algún tipo de violencia (física, verbal)

por parte de su cónyuge. De estas mujeres, más de la mitad eran mujeres menores de 18 años en su primer parto y provenientes de comunidades

mestizas (las comunidades indígenas de Bonanza no reportaron ningún caso de violencia). Asimismo, 4 de

estas mujeres reportaron haber tenido un bebé nacido muerto .

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR


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Llama la atención la temprana edad en la cual las mujeres inician su vida reproductiva. En las comunidades indígenas, 32% de los primeros partos fue en menores de 18 años, mientras en las comunidades mestizas este promedio fue de 52%. Esta realidad demuestra la importancia de una política efectiva que promueva el uso de métodos de planificación familiar, especialmente en jóvenes.

i) Conocimiento y uso de métodos anticonceptivos

Existe una brecha significativa entre el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos. La mayoría de las personas respondió conocer uno o más métodos anticonceptivos, sin embargo, solo un 48% reportó usar alguno de estos. Los métodos anticonceptivos que las personas mencionaron conocer se encuentran en dos categorías: i) medicina tradicional, como el uso de las semillas de zapote mencionadas en las comunidades indígenas de Bonanza y Puerto Cabeza y ii) métodos modernos, como la inyección mensual, trimestral, las pastillas orales y ligadura de trompas.

En todas las comunidades, los métodos anticonceptivos de mayor preferencia y uso son los métodos modernos: la inyección trimestral hormonal, seguida por la inyección mensual, y las pastillas orales31. Los pocos casos de anticoncepción quirúrgica (específicamente ligadura de trompas) fueron exclusivamente realizados después o durante una cesárea.

“Aquí lo que quieren [las señoras] es solo inyección, no les gusta preservativo. [Entre] las parejas lo he platicado mucho y algunos no me aceptan, pero yo les explicaba que vengan con su esposo porque es importante, además el preservativo lo protege de enfermedades ” (Personal de salud. Sakalwas, Bonanza)

Fuentes de información

Varios entrevistados resaltaron los avances con respecto a la información sobre PF, en particular la disponibilidad de información y el trabajo comunitario que se elabora sobre este tema.

“En ese tiempo yo que pensaba que no podía ir al hospital y hacerme… como se llama, planificarme. Pero fíjese que en ese tiempo casi no había talleres de capacitación para uno aprender cómo controlarse. [Ahora] aquí vienen a capacitar, entonces ahora si tenemos la capacidad de todos pensar: mira que tengo que planificar”. (M-28. Tuapi, Puerto Cabezas)

En ratificación con este testimonio, los entrevistados mencionaron que la principal fuente de información sobre los métodos anticonceptivos son las capacitaciones y/o reuniones realizadas por los brigadistas u otros actores comunitarios y los consejos del/a enfermero(a) auxiliar en el puesto de salud o fuera de este (durante alguna visita domiciliar). Asimismo, la mayoría mencionó que conversan sobre PF con sus cónyuges.

En las entrevistas con los proveedores de salud de algún ES, estos mencionaron que se incluye el tema de PF en las capacitaciones a parteras. Sin embargo, muy pocos entrevistados nombraron a la partera como fuente de información sobre PF. Motivos e influencias para el uso o no de métodos anticonceptivos

El motivo dominante por el cual las personas deciden planificar y usar métodos anticonceptivos es el factor económico: la falta de empleo, o trabajos de medio tiempo, y la dificultad de proveer y cubrir las

31Este hallazgo concuerda con otros estudios que indican que en Nicaragua los métodos anticonceptivos modernos tiene mayor preferencia que los métodos tradicionales.


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necesidades de sus familias. Fueron pocos los entrevistados que mencionaron el espaciamiento de embarazos y la salud de la mujer como factores importantes.

“El [mi esposo] me dijo ‘usted se me va a aliviar en el hospital y se me va a operar, ya más hijos no, porque nosotros somos pobres y ya es demasiado’ (M-41. Lisawe, Mulukuku)

Cuadro 5. Ambigüedades entre la planificación familiar y la religión

“a los 14 años uno todavía no piensa bien, y yo dije ahora si ya sé lo que es el dolor de un hijo entonces no vuelvo a tener, pero que va, al siguiente año resultó otro [embarazo]. Ni mi mamá ni mi papá me dijeron nada porque ellos

son creyentes” (M-28. San Joaquín-Tuma La Dalia)

Los 3 motivos más frecuentes para el no uso de métodos anticonceptivos fueron:

i) Miedo o experiencia de efectos secundarios varias personas mencionaron experiencias previas negativas (propias o ajenas) como sangrados esporádicos, cambio de peso, y dolores de cabeza. Los entrevistados también mencionaron la relación entre el uso y “sobre uso” de métodos anticonceptivos modernos y la incidencia de cáncer como un motivo para no usar métodos anticonceptivos.

“Después de mi hija no planifiqué, pero tampoco esperaba salir embarazada. [Antes] si planifiqué pero no me gusta inyectarme ni [tomar] pastillas porque mi mamá me dijo que de allí viene el problema de cáncer”. (M-31. Ninayari-Puerto Cabezas)

ii) Falta de información e información incorrecta sobre métodos anticonceptivos Muchos de los embarazos no planeados fueron por el mal uso de los métodos anticonceptivos o la suspensión

“En la iglesia ha habido cambios de pastores. Algunos pastores están de acuerdo [con la PF], pero otros no. Otros han dicho que la planificación es mala porque todos los niños que vienen son la voluntad de Dios, entonces cuando uno quiere un niño hay que pedir a Dios y se lo va a conceder. Pero la planificación familiar es mala, yo estoy de acuerdo con esto. Dios da, entonces Dios tambien puede hacer que yo ya no tenga más [hijos]. Al pedir al señor, [el] ya no me van a dar más hijos”.(M-25. Ninayari, Puerto Cabezas) “He escuchado [en la iglesia] que es malo usar los métodos pero viendo la situación teniendo bastantes hijos que no voy a poder mantenerlos, darles la educación, dar todo, entonces por esta misma razón planifico”. M-17. Ninayari-Puerto Cabeza)

El 59% de los entrevistados mencionó pertenecer a alguna iglesia cristiana (católica, evangelica, o Moravia). Los líderes religiosos de estas iglesias son miembros activos en sus comunidades, por lo tanto tienen vínculos profundos con las familias dentro y fuera del contexto religioso. En varias entrevistas, particularmente en las comunidades indígenas Mayagna, los entrevistados mencionaron que los líderes religiosos incluyen en sus sermones argumentos negativos sobre la PF y estos influyen en sus decisiones para no planificar. Paralelamente, algunos entrevistados mencionaron que en sus iglesias no se habla sobre PF o que los líderes religiosos mencionan las dificultades económicas y por tanto recomiendan a las personas “no tener muchos [hijos]”. Las personas sin ninguna afiliacion religiosa reportaron mayor uso de métodos anticonceptivos.


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temporal de estos, bajo el supuesto de que una breve interrupción de uso no tendría efectos. Asimismo, las personas perciben que las mujeres mayores de 40 o 45 años ya no pueden embarazarse y por lo tanto no usan ningún método.

“Ya no [planificamos] porque ella tiene cuarenta y seis años y no estamos usando nada” (H-50. Lisawe, Mulukuku)

iii) percepción sobre el riesgo de embarazo Algunas entrevistadas mencionaron que no pensaron planificar pero tampoco esperaban salir embarazadas, particularmente las mujeres jóvenes o mujeres en referencia a su primer embarazo.

“[Este bebe fue] Sorpresa, ósea no me estaba cuidando pero tampoco pensé que iba a salir embarazada.” (M-24, Ninayari, Puerto Cabeza)

En muy pocas ocasiones se mencionó la falta de suministros de los métodos anticonceptivos por parte de los ES, implicando que la oferta y abastecimiento de los métodos anticonceptivos no es la causa central del no uso.

4.11. El rol de los actores y sus vínculos durante el embarazo, parto y emergencias obstétricas32

Más allá de identificar el apoyo social que una red puede brindar, el Análisis de Redes Sociales (ARS) transciende este enfoque y enfatiza el rol y tipo de vínculos que el ego tiene con sus alteris (en este caso la mujer embarazada con su madre, cónyuge, partera, etc.), y cómo estos vínculos estructuran y afectan a la red social. El ARS también analiza los vínculos de los alteris con otros alteris de la red, y el rol, vínculos y efectos en la red social de los sub alteris: los alteris de los alteris (en este caso las redes personales del cónyuge, de la madre, etc.).

i) La mujer En todas las comunidades la mujer embarazada es quien tiene gran decisión sobre su salud y donde tener su parto. Esta posición sin embargo, se matiza de acuerdo a la edad de la mujer, etnicidad, primer o último parto, etc., y por el tipo de vínculos con los otros actores de la red. Los patrones de residencia en las comunidades mestizas de Tuma la Dalia y Mulukuku son patrilocales y neolocales: las parejas de recién casados o en unión libre tienden a vivir en la casa de los padres del hombre o en su propio espacio. En las comunidades indígenas de Bonanza y Puerto Cabeza el patrón es matrilocal: las parejas tienden a vivir en la casa de los padres de la mujer. Este patrón de residencia podría explicar el rol central de la madre de la mujer embarazada en las redes sociales y el vínculo poderoso de la diada madre-hija que se observa en particular durante un primer parto en las comunidades indígenas. En el caso de las comunidades mestizas el patrón de residencia patrilocal fortalece los vínculos entre la pareja (mujer embarazada y cónyuge) y estos vínculos son claves durante toda la maternidad y también reconfiguran la red social al incluir alteris/actores de la familia por afinidad: suegra, cuñada, etc. de la mujer embarazada.

ii) La madre En todas las comunidades, especialmente en las comunidades indígenas, el rol central de la madre de la mujer embarazada es evidente durante todas las fases de la maternidad (incluyendo emergencias obstétricas) y la propia red de la madre (los sub alteris de este alteri) reconfiguran la red social. La madre es quien identifica y conecta a los otros actores de la red también recomienda cuál partera buscar, y recomienda los servicios de salud. La madre es un actor clave en la toma de decisiones y una influencia central en estas decisiones. La jerarquía generacional y el respeto a los mayores que se observa en las comunidades indígenas puede explicar la importancia de la madre. Asimismo, según las entrevistas, parecen también existir patrones matrifocales (la madre como líder de la casa) en las

32 Se describen solo en rol de los alteris/actores más importantes y activos de la red social.


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comunidades indígenas que podrían explicar la importancia y centralidad de la madre por encima del cónyuge.33

iii) El cónyuge Es un actor central y su red personal es esencial durante las emergencias obstétricas. En las comunidades mestizas el cónyuge es el actor central durante el primer y último parto, y su centralidad está ligada a la calidad de relación con el ego (mujer embarazada), ya que ambos son los tomadores de decisión sobre el lugar del parto. Asimismo, las comunidades mestizas identificaron al cónyuge como el tomador de decisión, a veces con más poder que el ego u otro actor, mientras en las comunidades indígenas el rol de los cónyuges es importante pero menos central.

El cónyuge es un actor clave en la red social durante emergencias obstétricas. Él es quien toma responsabilidad de los gastos asociados al traslado de la mujer embarazada a un ES. Él es identificado como un tomador de decisiones, y son sus vínculos personales (amigos, vecinos, compañeros de trabajo, familiares) son vitales en la resolución de las emergencias.

iv) Las parteras Ellas empiezan su trabajo como parte del trabajo voluntario en sus comunidades. Las parteras son elegidas por la comunidad a través de una Asamblea Comunitaria y posteriormente son capacitadas por el MINSA, aunque estas capacitaciones no son siempre sistematizadas. La comunidad reconoce a las parteras por su vocación de servicio y por su experiencia conocida en la atención del parto. Ellas tienen vínculos poderosos con la comunidad y las familias como también con los servicios de salud. Los lineamientos del MINSA de “Adecuación Cultural del Parto” o “Parto Humanizado”, incorporado al Modelo de Atención en Salud Intercultural (MASIRAAN) facilitan y promueven la vinculación de las parteras con los servicios de salud a tal punto que en muchos casos ellas pueden atender partos en los ES de primer nivel, como por ejemplo en el PS de la comunidad de Espayulina donde el enfermero auxiliar trabaja conjuntamente con la partera. Las parteras también son importantes en la recomendación del parto institucional y en acompañar a la mujer embarazada a los ES durante el parto.

“Tal vez la familia [a veces] sin dinero para trasladarla al hospital, entonces se puede morir en la casa, entonces aconsejamos a la familia en el hospital”. (Partera. San Joaquín, Tuma La Dalia)

Brigadistas y líderes de salud Al igual que las parteras, son elegidos a través de asambleas comunitarias y su trabajo de voluntariado es altamente apreciado y visible, particularmente en las comunidades mestizas. En el municipio de Tuma la Dalia, existen varios brigadistas que tienen más de 5 años de función y tienen como responsabilidad la captación de mujeres embarazadas, visitas domiciliarias para promover la asistencia a CPN y el parto institucional, PF (donde muchos son capacitados para suministrar las inyecciones trimestrales). Llevan un rol central dentro la red social de las mujeres embarazadas durante los CPN: ellos son mencionados como los actores fuera de la familia que más recomiendan la asistencia a CPN y el parto institucional, y son actores claves durante emergencias obstétricas. Su conocimiento y sus vínculos con los ES los convierten en actores clave para la identificación de signos de alarma como para la resolución de emergencias, en particular conseguir una ambulancia o transporte.

“[Aquí] hay apoyo, porque aquí está el brigadista y él nos apoya, nos ayuda, él consigue el transporte para el traslado y nos acompaña” (H-22. San Joaquín-Tuma La Dalia)

33 Este punto necesita mayor investigación ya que en la revisión de literatura no se encontró ningún documento que confirme este patrón.


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Enfermeros auxiliares de los PSFC Estos actores sobrepasan su rol dentro de los PS y tienen vínculos profundos con las familias. En la gran mayoría de las entrevistas, las personas nombraron específicamente al enfermero del PSFC como un actor clave en la recomendación de CPN y en el apoyo que ofrecen durante partos normales como también durante emergencias obstétricas. Al igual que los brigadistas, los enfermeros de los PSFC poseen el conocimiento, los vínculos y determinación de apoyar a sus comunidades en la resolución de emergencias, en especial para realizar referencias a un ES de mayor nivel y facilitar con el transporte (ambulancia o transporte privado).

5.0. DISCUSION En esta sección se presenta un resumen de los hallazgos más importantes de este estudio basados en el análisis de redes sociales de la mujer durante el embarazo, parto y emergencias obstétricas. Se entrevistó un total de 148 personas entre hombres y mujeres de 8 comunidades en cuatro municipios de Nicaragua: Tuma la Dalia, Mulukuku, Bonanza y Puerto Cabeza. El promedio de embarazos fue 4.6, siendo este promedio más alto en las comunidades indígenas de Bonanza (5.6). Se entrevistó también a 41 actores de la red social: parteras, líderes comunitarios, y proveedores de salud.

i) El tamaño de las redes sociales es dinámico y tiende a disminuir entre un primer y último parto. Sin embargo, por lo evidenciado en este análisis, la calidad y estabilidad de vínculos entre actores dentro y fuera de la red social, como la calidad de vínculos con el ego (mujer embarazada) es más importante que el tamaño de la red o el número de actores presentes. Es decir, lo más importante es contar con una red estable y confiable.

i) La estructuración de las redes sociales no es aleatoria. Esta estructuración sigue una lógica basada en patrones sociales, culturales, e históricos, y en el tipo de vínculos que el ego tiene con su red. Los patrones matrilocales de las comunidades indígenas influencian en el rol de la madre de la mujer embarazada como el actor central de la red, y como una tomadora de decisiones. En las comunidades mestizas, las familias tienden a seguir patrones patrilocales. En estos casos, la familia, principalmente el cónyuge, juegan un papel central, así como también las hermanas, cuñadas, suegras, etc., reflejando la importancia de la familia como una institución social patrilocal.

Estructuración con actores comunitarios Los esfuerzos del gobierno en la promoción de diferentes expresiones organizativas comunitarias desde 1980, como también la implementación de iniciativas comunitarias como el MOSAFC, han resultado en el rol de los brigadistas, líderes de salud, y enfermeros de los PSFC como actores claves dentro de la red social de la mujer embrazada. En la teoría de ARS, se habla de multiplicidad cuando los alteris/actores tienen diferentes vínculos al ego, como parentesco, laborales, etc. (en este estudio un 40% de las parteras eran parte de la familia, y los brigadistas y enfermeros también son vecinos y amigos). En este caso la multiplicidad de vínculos de las parteras, brigadistas y enfermeros de los PSFC fortalece su rol e influencia dentro de la red. Igualmente, estos actores tienen vínculos fuertes con los ES, por lo que constituyen un puente de conexión más importante entre los servicios de salud y las comunidades. En casos de emergencias, la centralidad y potencial de estos actores es crítica y extremadamente importante en la resolución de emergencias. Sin embargo, pese a su rol central y potencial, muchos de estos actores carecen de insumos básicos para el buen desempeño de sus labores. Muchos PSFC no cuentan con radios y comunicación básica con los ES de referencia, y existen limitaciones con el uso y mantenimiento de las ambulancias, lo cual fue evidenciado en las entrevistas con los proveedores de salud de los hospitales.

Uso infrecuente de las casas maternas A nivel regional y nacional, las casas maternas han sido reconocidas como una estrategia exitosa en la reducción de la mortalidad materna y en la promoción del parto institucional. No obstante, se evidencia que todavía se pueden realizar varias mejoras. Hubo comentarios de que muchas casas maternas no tienen las camas necesarias y a veces las mujeres


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duermen en el piso. También las mujeres reclamaron sobre la mala o inexistente alimentación de las casas maternas, y quejas de que no permiten entrar al acompañante, en especial si este es varón, lo que constituye en un quiebre de la red de apoyo de la mujer. El uso de las casas maternas es variado y se observa que las mujeres que más las usan son mujeres jóvenes, primíparas y mestizas. Las mujeres indígenas reportaron muy poco uso y miedo a estar solas.

iii) Redes sociales en un último parto El tamaño de la red social entre un primer y último parto disminuye como también el apoyo de los actores. El hecho de contar con menos actores en un último parto apunta a la percepción de que la experiencia de las mujeres adultas las hace menos susceptibles a emergencias obstétricas y por tanto no necesitan apoyo. A esto se suma el hecho de que varias entrevistadas de 40-45 años siguen teniendo hijos (algunas tienen hasta 10 hijos) y no utilizan métodos anticonceptivos por la misma percepción de que las mujeres adultas pierden su fertilidad (lo cual refleja una verdad incompleta). Asimismo, las mujeres adultas enfrentan mayores obstáculos para asistir a los ES: ellas tienen hijos menores que cuidar, y su rol no es solo de mujer embarazada, sino que también de esposa, madre, e hija, además de otros roles en la comunidad. Estos motivos pueden asociarse al bajo uso de las casas maternas en un último parto en relación a un primer parto34. Si bien las mujeres adultas cuentan con más experiencia y conocimiento propio sobre el proceso de embarazo y parto, esta reducción en el tamaño y calidad de sus redes de apoyo puede resultar en una mayor vulnerabilidad.

ii) Redes sociales de mujeres solteras En este estudio, un 20% de los entrevistados eran madres solteras y sus redes sociales tienden a ser pequeñas, 2-4 actores que por lo general tienen pocos vinculos dentro y fuera de la red. La ausencia de actores claves crea un agujero estructural en la red social y expone a las mujeres al no tener actores claves que puedan identificar las señales de alarma ni de contar con apoyo para movilizarse a un ES. En la mayoría de estos casos, la madre de la mujer embarazada es el actor clave, conjuntamente con los brigadistas o enfermeros de los PSFC.

Tomadores de decisión En todas las etapas de la maternidad, los tomadores de decisión son exclusivamente miembros de la familia: la madre, la propia mujer embarazada, y el cónyuge. Sus decisiones no se realizan en un contexto autónomo sino que están profundamente interconectadas a su entorno, y a las dinámicas de la red social. En las comunidades más alejadas de los servicios de salud, muchas veces el cónyuge trabaja fuera de la comunidad, por lo que no tiene tanto poder de decisión, y tampoco varios vínculos por afuera de la red. Por lo tanto, su poder disminuye y es la mujer, o la pareja (mujer y cónyuge) quienes toman las decisiones.

Los tomadores de decisión reciben influencias profundas de otros actores comunitarios dentro y fuera de la red: los brigadistas, enfermeros y parteras son importantes en las recomendaciones a CPN, y parto institucional, y durante emergencias obstétricas, estos actores son influencias claves en las decisiones del lugar del parto. Asimismo, los pastores de las iglesias tienen gran influencia en el uso o no de métodos anticonceptivos.

Los hombres expresan preferencia por el parto institucional – Como se mencionó en la página 30, los hombres tienden a preferir un parto institucional, y también son actores con mucha influencia en la toma de estas decisiones. Este hecho abre la oportunidad de trabajar más con hombres y mujeres, para fortalecer el conocimiento respecto a porqué es importante el parto institucional.

Embarazos adolescentes Es preocupante el alto índice de embarazos en mujeres adolescentes, y el hecho de que 43% de todos los primero partos fueron en mujeres menores de 18 años. A esto se agrega mujeres que a sus 24 años ya tienen 3 o 4 hijos. Sobre PF, el problema no es la falta de aceptación e

34 En las visitas realizadas a las casas maternas de todos los municipios se observó de manera anecdótica que la mayoría de las hospedadas eran mujeres jóvenes y muchas de ellas primíparas.


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información, sino información incompleta y errónea que a su vez se mezcla con rumores y miedos de efectos secundarios y patrones religiosos. Existe una gran brecha de información sobre el uso correcto de los métodos anticonceptivos y la PF se reduce a no tener hijos, sin existir referencias al espaciamiento de embarazos, la salud de la madre y/o los niños.

Por último, en comunidades pequeñas, las repercusiones de malas y buenas experiencias en los servicios de salud tienden a multiplicarse porque aquella persona que las experimenta puede ser amigo de un pariente, primo de un amigo, etc. por lo que las experiencias se comunican rápida y profundamente, y afectan las decisiones que toman otras personas. Este efecto indirecto resume el poder de las redes sociales: “como el amigo del amigo de tu amigo afecta todo lo que haces, sientes, y piensas” (Christakis, N. 2010 Conectados)

6.0. CONCLUSIONES

Las personas enfrentan situaciones y decisiones complicadas en relación a su salud aun cuando logran superar algunas barreras de acceso a los servicios de salud. Es crítico elaborar estrategias de comunicación enfocadas en el contexto local de cada comunidad, considerando a la mujer como miembro de una red social, y tomando en cuenta los múltiples actores que constituyen estas redes. La provisión de información de calidad a múltiples miembros de la red contribuirá a la toma de decisiones mejor informadas. Las prácticas tradicionales en relación a la salud son todavía elementos centrales y vitales en las comunidades indígenas, y por tanto requieren servicios de salud legítimamente interculturales. Más allá de institucionalizar el parto, se debe asegurar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, y humanizar el trato. Nicaragua ha realizado grandes avances en la adaptación de los servicios de salud a las necesidades y contextos locales, pero todavía enfrenta grandes retos que pueden ser resueltos con estrategias holísticas y comunitarias como las ya establecidas. Atender las inequidades en salud de las comunidades indígenas y rurales es una prioridad para que Nicaragua logre establecerse como un país de desarrollo y prosperidad en la región.

7.0. RECOMENDACIONES

Las recomendaciones generales se centran en:

1. La necesidad de fortalecer la capacidad resolutiva de la oferta de servicios de salud para así poder aumentar la utilización de los servicios. Este fortalecimiento, además de enfocarse en recursos humanos, insumos, e infraestructura, debe incluir estrategias con un enfoque de derechos humanos. Más allá de los servicios y tecnologías disponibles, las personas valoran la calidez de los servicios. En muchos casos, la oferta de servicios de salud todavía carece de este fortalecimiento y por lo tanto es menester reiterar su importancia como base para mejorar la relación oferta-demanda.

2. El poder de las redes sociales es que las actitudes y comportamientos de una persona pueden incidir en las actitudes y comportamientos de las personas con quienes se relaciona directa e indirectamente. Entonces, es clave atraer a las mujeres y los miembros de su red social a usar los servicios de salud, y asegurar de que cada persona reciba servicios de salud con calidad para crear historias de experiencias positivas que seguramente serán compartidas entre las redes comunitarias.

3. Este estudio ofrece información clave sobre actitudes, percepciones y comportamientos (modelos de creencias en salud) como de las dinámicas recíprocas en el cual los factores personales y sociales interactúan continuamente y donde las personas aprenden no solo por experiencias propias sino por las experiencias de otros (teoría de aprendizaje social). Por lo tanto, se recomienda usar la información de este estudio para estrategias de cambio de comportamiento.


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Entre las recomendaciones específicas se presenta y formula 6 que están interconectadas.

1. Identificar y replicar los modelos de buenas prácticas Durante el trabajo de campo y el análisis de este estudio, se identificaron varios casos de buenas prácticas que son eficientes, costo-efectivos y basados en las necesidades del contexto local. El “parto humanizado”, donde la mujer embarazada puede tener un acompañante (miembro de su red social), o puede decidir tener su parto en un ES con una partera es un ejemplo de buena práctica. Asimismo, los brigadistas y parteras son recursos humanos cruciales como puentes de enlace entre las comunidades y los ES. En varias comunidades es evidente el trabajo mancomunado de estos actores con los ES, y como resultado se observan relaciones de confianza. Estas estrategias reflejan que la demanda por los servicios de salud incrementa cuando se combinan servicios de calidad y calidez con adaptaciones basadas en las necesidades locales. Por lo evidenciado, requiere mínimas adaptaciones infraestructurales, y no requiere recursos humanos adicionales. Su replicación en otras comunidades y municipios tendría un impacto positivo alto y un costo de implementación bajo.

2. Realizar una evaluación sistemática de las casas maternas Las casas maternas representa una estrategia sumamente positiva y prometedora en la reducción de la mortalidad materna, pero su impacto no ha sido evaluado sistemáticamente y se evidencia que todavía se pueden realizar varias mejoras. Primero, se debe asegurar su sostenibilidad financiera por medio del apoyo del gobierno conjuntamente con las organizaciones locales para asegurar una administración eficaz y abastecimiento de insumos básicos. Segundo, las casas maternas deben incluir en su estrategia que permite la inclusión de la red social de la mujer embarazada. Hubo reportes de casas maternas que no permiten el ingreso de varones (lo cual representa un quiebre en la red social), mientras en otras casas maternas los varones son valorados por ofrecer apoyo en tareas como arreglo de camas, apoyo cargando objetos pesado, etc. Tercero, se debería evaluar el uso e impacto de las casas maternas en diferentes grupos etarios como mujeres mayores y multíparas o mujeres indígenas, ya que estos dos grupos reportaron bajo uso de las casas maternas, y tienen necesidades particulares.

3. Mejorar y crear estrategias enfocadas en las mujeres adolescentes y sus parejas Por lo evidenciado, las estrategias enfocadas exclusivamente en las necesidades de las personas adolescentes son pocas y deficientes. Es evidente que se debe desarrollar programas para esta población dada la edad temprana en un primer parto y alto número de embarazos por mujer. Varios adolescentes entrevistados mostraron una actitud positiva y responsable sobre la PF, pero carecen de espacios y entornos que estén abiertos a hablar sobre sus inquietudes. Existen diversas estrategias como la educación por pares, o la promoción de información de calidad por medio de las redes sociales que pueden mejorar la información sobre PF y salud materna en este grupo etario. También se puede crear estrategias basadas en aquellos adolescentes que representan una “desviación positiva”35.

4. Fortalecer el trabajo de los brigadistas y enfermeros de los PSFC Estos actores son fundamentales durante el embarazo, parto y emergencias obstétricas, pero carecen de insumos básicos, como radios de comunicación, ambulancias en buen estado, etc. para la buena función de sus trabajos. Si bien esta provisión de insumos requiere una inversión económica, al corto y largo plazo esta inversión contribuirá a un mejor funcionamiento del sistema de salud local.

5. Proveer información sistemática y de calidad sobre Planificación Familiar Para promover mayor utilización de métodos modernos de Planificación Familiar, será importante difundir mejor información a los y las potenciales usuarios. En particular, es importante impartir información verdadera respecto a 35 La deviación positiva se refiere a los “individuos que usan prácticas diferentes, comportamientos desviados que les permiten resolver problemas mejor que sus compañeros o vecinos teniendo acceso a los mismos recursos”. Aportando arte a la ciencia de dirigir, 2009.


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los efectos secundarios, y también sobre cómo el espaciamiento de los embarazos protege la salud de las mujeres, los bebés, y la familia en general.

6. Revisar la estrategia de plan de parto para su aplicación basada en cada grupo etario y cultural

Nicaragua ha realizado grandes esfuerzos en la implementación del plan de parto, sin embargo, este estudio evidencia que varias personas todavía no tienen una plan de acción para un parto normal, y mucho menos un plan de acción para una emergencia. Asimismo, existen marcadas diferencias entre las necesidades y expectativas de las mujeres indígenas y mestizas, como también entre las mujeres primíparas y multíparas. Es necesario revisar la implementación del plan de parto al nivel local y como puede ser mejor adaptado a cada grupo etario y cultural. Asimismo, es fundamental que el plan de parto sea socializado con la mujer embrazada y los actores principales de su red social desde el principio de su embarazo.


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