2-914365-26-8

GUÍA PARA EL MANEJODEL ASMA

Medidas estandarizadas esenciales

Segunda edición

2005

Unión Internacional Contra la Tuberculosisy las Enfermedades Respiratorias

GUÍA PARA EL MANEJODEL ASMA

Medidas estandarizadas esenciales

Segunda edición

2005

Nadia Aït-Khaled, Donald A Enarson

Unión Internacional Contra la Tuberculosis

y las Enfermedades Respiratorias

68 Boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, Francia

Editor:Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (La Unión)68 Boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, Francia

Autores: Nadia Aït-Khaled, Donald A. Enarson

Título original: Management of asthma: a guide to the essentials of good clinical practice

© Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (La Unión), 2005

Publicatión: Agosto de 2007

Reservados todos los derechos.

No es permitido reproducir ninguna parte de esa publicación sin obtener la permisión de los autores y de los editores.

ISBN 2-914365-26-8

II

Prólogo

Durante la última década se han realizado avances considerables en el manejo del asma. La información en esta materia se ha difundido ampliamente a escala mundial gracias al informe publicado en 1995 - “Global Strategy for Asthma Management and Prevention”.1 En 1996, la Unión Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (La Unión) publicó una guía sobre el manejo del asma en adultos en países con escasos recursos económicos,2 basada en los conocimientos modernos sobre el manejo del asma, pero adaptada al contexto de los países menos industrializados. Tras la publicación de esta guía, se llevaron a cabo estudios destinados a evaluar la factibilidad y la eficacia de las medidas recomendadas. Dichos estudios se realizaron en áreas piloto de varios países con ingresos medios y bajos. Sus resultados fueron presentados en un taller sobre asma, organizado por la División Asma de La Unión y desarrollado en París en diciembre de 2000,3 que reunió a los médicos que habían realizado los estudios de evaluación y a varios expertos internacionales. Las principales conclusiones del taller fueron las siguientes: las medidas técnicas establecidas en la guía pueden ser aplicadas por los profesionales de salud, son eficaces y conducen a una disminución de la gravedad del asma en la mayoría de los casos, así como a la casi total desaparición de las visitas al servicio de urgencias y de las hospitalizaciones. Estas medidas son costo-efectivas ya que esa necesidad menor de recurrir a los servicios de urgencia se traduce en una importante reducción de los costos de salud. Pero el precio todavía elevado de los corticoides inhalados constituía, en varios países, un obstáculo principal para el acceso de los pacientes al tratamiento.4 Este obstáculo puede ser superado: una encuesta realizada por La Unión mostró que, para los medicamentos esenciales contra el asma recomendados en esta Guía, hoy existen medicamentos genéricos de buena calidad a precios mucho más bajos que los fármacos de marca. Su disponibilidad puede volver accesible el tratamiento esencial del asma a todos los enfermos del mundo entero.

Las principales recomendaciones del taller de La Unión sobre el asma3 constituyen la base de esta segunda edición de la guía: extender las recomendaciones técnicas al manejo del asma en niños de 5 años o más, tener en cuenta los resultados de la evaluación de la primera guía para mejorar la segunda edición, cambiar el título de la guía, puesto que las medidas técnicas propuestas pueden considerarse medidas esenciales de salud pública para el manejo de los asmáticos en cualquier país.

Como en su primera edición, esta guía propone que el modelo adoptado para el manejo de la tuberculosis en los servicios de salud sea aplicado en la implementación del “paquete de medidas técnicas” para el manejo del asma. Como base organizativa

III

IV

para el manejo de pacientes con asma, se han elegido las estructuras de salud de primer nivel de referencia, y el cuidado de los pacientes es dispensado en el contexto de los servicios generales de salud.

Las medidas de manejo se dirigen a adultos y a niños de 5 años o más. A la vista de las insuficiencias detectadas en la primera edición, en ésta se ha mejorado la parte concerniente al diagnóstico del asma y se ha simplificado la tarjeta de tratamiento y el registro del asma.

Los médicos implicados en la elaboración y/o la evaluación de la primera edición de la guía, que han sido consultados para esta segunda edición son los siguientes: Prof. N Behbehani, Kuwait; Dr. LM Camara, Guinea; Prof.ª R Chapela, México; Prof.ª A El Sony, Sudán; Prof. M Gninafon, Benin; Prof. B Keita, Malí; Prof.ª S Mahi, Argelia; Prof.ª M Yousser, Siria; Dr. JA Odhiambo, Kenia, Prof. O Tidjani, Togo; Prof.ª O Sow, Guinea; Dra. H Wembanyama Kasandji, República Democrática del Congo; Dr. N White, Suráfrica; Prof. N Zidouni, Argelia. Esta guía se ha beneficiado del asesoramiento de expertos de la «Sección de Enfermedades Respiratorias de la Unión»: Prof.ª Margaret Becklake, Canadá; Prof. Peter Burney, Inglaterra; Prof.ª Moira Chan-Yeung, Canadá. El grupo de expertos se ha ampliado con la participación de otros expertos internacionales: Prof. Jean Bousquet, Francia; Prof. Tim Clark, Inglaterra; Prof.ª Elif Dagli, Turquía. La revisión de la guía ha corrido a cargo de la Prof.ª Nadia Aït-Khaled y el Prof. Donald A Enarson.

Esta edición de la guía está dedicada a la memoria de la Prof.ª Ann Woolcock, que consagró toda su vida a identificar las medidas de manejo más eficaces para aliviar los sufrimientos de los pacientes con asma del mundo entero. Esperamos que esta guía contribuya a ese fin.

Referencias1. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, MD:

National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute, Publication 95-3659, January 1995.

2. Aït-Khaled N, Enarson D. Management of asthma in adults. A guide for low-income countries. Paris, France: IUATLD, 1996.

3. Aït-Khaled N, Enarson D A, Behbehani N, Chan Yeung M, Irisen E. The Asthma Workshop. Report of a workshop organised by the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, 15-16 December 2000. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 973-977.

4. Aït-Khaled N, Auregan G, Bencharif N, Camara L M, Dagli E, Djankine K, Keita B, Ky C, Mahi S, Ngoran K, Pham DL, Sow O, Yousser M, Zidouni N, Enarson D. Affordability of inhaled corticosteroids as a potential barrier to treatment of asthma in some developing countries. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 268-271.

V

Índice

I Introducción ..................................................................................1

1. ¿Por qué una guía para el manejo del asma? ..............................1 2. Intención de la guía .....................................................................3 3. Objetivos de la guía ....................................................................4

II ¿Quéeselasma? ............................................................................5

1. Definiciones del asma .................................................................6 2. Factores de riesgo de desarrollo del asma ...................................7 3. Factores desencadenantes de las crisis de asma ..........................8 4. Aspectos clínicos ........................................................................9

III Cómodiagnosticarelasmayevaluarsugravedad ...................12

1. Establecimiento del diagnóstico de asma .................................12 2. Determinación de la gravedad del asma ...................................17

IV ¿Cuáleseltratamientoesencialalargoplazoparaelasma?.. 21

1. Objetivos del tratamiento ..........................................................21 2. Medidas preventivas .................................................................22 3. Fármacos esenciales para el tratamiento del asma ....................22 4. Inicio del tratamiento ................................................................25 5. Tratamiento de mantenimiento .................................................27 6. Ajuste del tratamiento durante el seguimiento ..........................30 7. Cuándo prescribir ciclos cortos de corticoides orales ...............31 8. Algunos aspectos específicos en el manejo del asma ..............32 9. ¿Qué pacientes hay que transferir a un nivel más especializado? ...........................................................................33

V Cómomanejarlascrisisdeasma ...............................................34

1. ¿Cuál es el grado de gravedad de una crisis de asma? ..............34 2. Cómo manejar una crisis de asma .............................................37 3. Tratamiento de las crisis a domicilio ........................................43

VI

VI Cómoorganizarloscuidadosdelospacientesasmáticos ........45

1. Educación en salud: ¿Qué debe saber el paciente? ...................45 2. Implementación: ¿Cómo encaja el cuidado del asma en los servicios de salud? ..........................................................52

VII Proporcionarunserviciodecalidad ......................................... 57

1. ¿Por qué hay que estandarizar los cuidados? .......................... 57 2. ¿Cómo se puede garantizar la calidad de los servicios de cuidados? Evaluación de las actividades ............. 57 3. ¿Qué elementos hay que vigilar? ............................................ 58 4. Suministros: cómo asegurarlos a escala nacional .................... 59 5. Formación: cómo organizarla .................................................. 60 6. Adaptación a la situación local y puesta en marcha de la intervención ..................................................................... 61 7. Investigación: ¿Cuál es su papel? ............................................ 61

Apéndices .................................................................................................. 63

Documentos .............................................................................................. 75

�

I  Introducción

1.  ¿Por qué una guía para el manejo del asma?

1.1  El asma es un problema frecuente

Las encuestas internacionales recientes sobre asma y alergia en los niños, «International Study on Asthma and Allergy in Childhood» (ISAAC; Estudio Internacional sobre Asma y Alergia en Niños),� han demostrado que el asma es una enfermedad frecuente en la mayoría de los países del mundo. La prevalencia declarada de los síntomas del asma en niños de �3 a �4 años varía de un país a otro: es más elevada en Nueva Zelanda (25%) y en los países más industrializados, pero también es alta en ciertas ciudades de África (�0%) y de América Latina (�3%). El asma afecta de manera prioritaria a niños y a adultos menores de 45 años, pero puede sobrevenir a cualquier edad. En los niños, la distribución por sexos es, por término medio, de dos niños por cada niña, mientras que en los adultos la prevalencia es mayor en mujeres que en hombres. En países con ingresos medios o bajos, se espera un incremento de la morbilidad asociada al asma debido a la juventud de la población, al crecimiento demográfico, a la disminución de la prevalencia de las enfermedades infecciosas, al incremento de la urbanización y de la industrialización, y al cambio progresivo de los estilos de vida.

1.2  El asma mata

La falta de información en los países con escasos recursos económicos hace difícil la estimación de la mortalidad por asma. En los países industrializados, la tasa de mortalidad gira en torno a � por cada �00.000 habitantes al año, pero puede alcanzar hasta 9 personas de cada �00.000. Pese a un mejor conocimiento de la enfermedad y a la disponibilidad de tratamientos más eficaces, se ha constatado un aumento del número de defunciones evitables durante los últimos treinta años. Esta mortalidad se registra sobre todo entre los jóvenes. En los países industrializados, es mucho más elevada entre la población más desfavorecida. La causa más evidente de la mortalidad por asma es un manejo a largo plazo incorrecto o insuficiente de los casos de asma.

2

Asma en el mundo: Más de 200 millones de casos

Más de 100.000 muertes al año

1.3  El tratamiento suele ser inadecuado

Cuando los cuidados dispensados a los pacientes asmáticos no se proporcionan de una forma correcta, aparecen efectos negativos: se multiplican las consultas no programadas al médico y a los servicios de urgencias. En consecuencia, las estancias prolongadas en el hospital se convierten en regla general y la mala terapéutica contribuye al riesgo de muerte entre los pacientes asmáticos.

1.4  El costo de la enfermedad es muy elevado

El costo de la enfermedad comprende no sólo los costos directos de los medicamentos y del recurso a los servicios de salud, sino también los costos indirectos ligados a la pérdida de productividad y a los gastos inevitables para el enfermo y su familia, que suelen ser muy importantes pero difíciles de determinar. Los costos directos derivados del recurso a los servicios de urgencias y de las hospitalizaciones, así como los costos indirectos e intangibles, son más elevados cuando el manejo a largo plazo de los pacientes asmáticos no está bien organizado. El costo medio anual de los medicamentos varía considerablemente de un país a otro. En 2002, el costo anual mínimo de los medicamentos necesarios para tratar un caso de asma persistente moderada recurriendo al régimen de tratamiento estandarizado recomendado por la guía de la Unión, variaba según los países: 54 $US en Argelia, 288 $US en Sudán, 650 $US en Kuwait. El elevado precio de los medicamentos contra el asma es uno de los principales obstáculos para la organización del manejo a largo plazo de los pacientes asmáticos no sólo en países con escasos recursos económicos, sino en todos los países, especialmente en el caso de pacientes que pertenecen a los grupos de población más desfavorecidos. La mayoría de estos pacientes ganan sueldos insuficientes para adquirir los medicamentos con regularidad y en muchos países sus gastos de salud no están cubiertos (o lo están apenas) por un seguro de salud. En 2002, sin embargo, el uso de fármacos genéricos permitió tratar un caso de asma persistente moderada por unos 36 $US.2 El acceso de los pacientes a los medicamentos para el asma puede conducir a una evidente disminución de la carga de la enfermedad. Y así, el programa de manejo del asma implementado en Finlandia en �990

3

mostró, a escala nacional, una importante disminución progresiva de la mortalidad y del número de días de hospitalización por asma, acompañada de un incremento del número de pacientes que, gracias al programa, han tenido acceso a un tratamiento correcto durante la última década.

La necesidad de desarrollar una propuesta para la implementación de un manejo estandarizado del asma a un costo relativamente razonable y accesible para la mayoría de los enfermos del mundo está justificada por la frecuencia, la gravedad potencial y el costo de esta enfermedad. La primera etapa de la estandarización consiste en la elaboración de una guía que resuma los puntos clave del manejo del asma.

2.  Intención de la Guía

El propósito de esta guía es proponer un método de manejo de los pacientes asmáticos aplicable a todos los países, incluidos los de escasos recursos económicos, e introducir un tratamiento estandarizado para mejorar el cuidado de los pacientes y reducir los costos de dicho cuidado.

Esta guía no es un libro de medicina. Simplemente, propone las medidas esenciales para el manejo de la mayoría de los pacientes asmáticos. Otras medidas que puedan revelarse necesarias para el manejo de formas específicas de asma y de la minoría de pacientes cuya asma está mal controlada por el tratamiento recomendado, son de la incumbencia de los servicios especializados de referencia y no aparecen descritas en esta guía.

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3. Objetivos de la guía

3.1 Obtenerundiagnósticocorrectoyunaclasificacióndela gravedad del asma durante la evaluación inicial de los pacientes.

3.2 Identificar la listademedicamentosesencialesparaelmanejo del asma.

3.3  Introducir un plan de tratamiento para el manejo de los pacientes con asma.

3.4 Adoptarunmétodoparalaclasificacióndelascrisisdeasma.

3.5   Introducir un método adecuado para el manejo de las crisis.

3.6 Definirelcontenido,métodoymodalidaddelaeducaciónen salud.

3.7  Señalar  las  funciones  de  los  diferentes  niveles  de  los servicios de salud en el manejo del asma.

3.8  Determinar las necesidades en materia de formación de los proveedores de atención de  salud  implicados en el manejo de los pacientes asmáticos.

3.9  Introducir un sistema de información que proporcione las  bases  para  el  manejo  de  suministros  y  para  la evaluación.

Referencias�. Beasley R, The International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC Steering Committee.

Worldwide variations in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema. Lancet 1998; 351:1225-1232.

2. Aït-Khaled N, Enarson DA, Bousquet J. Chronic respiratory diseases in developing countries the burden and strategies for prevention and management. Bull World Health Organ 2001; 79: 971-979.

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El asma es una enfermedad caracterizada por ataques espontáneos de disnea con sibilancias, predominantemente nocturnos. Esta enfermedad evoluciona más o menos gravemente durante varios años y, en ocasiones, durante toda la vida. Un manejo correcto de la enfermedad conduce a la disminución o casi total desaparición de los síntomas y permite al enfermo llevar una vida social y profesional normal. Al contrario, si el asma no es correctamente controlada puede:

– volverse crónica desarrollando una limitación permanente al flujo aéreo;

– conducir a una significativa discapacidad física y social;

– causar la muerte debido a una crisis grave.

La comprensión de los mecanismos a través de los cuales se desarrolla el asma proporciona la base para los métodos de tratamiento actualmente propuestos. El asma está provocada por múltiples factores ambientales en personas con una predisposición genética a desarrollar la enfermedad.

Desarrollo del asma

II  ¿Qué es el asma?

Factores de riesgo

Herencia Factores causales

Factores desencadenantes

Inflamaciónde las vías aéreas

Síntomas

Hiperreactividad de las vías aéreas

Limitación al flujo aéreo

�

Algunos de estos factores pueden provocar una inflamación crónica de las vías aéreas que pueden dar lugar a una hiperreactividad de las mismas. Esos factores se conocen bajo el nombre de factores causales.

Pero existen otros factores que, al actuar sobre esas vías aéreas hiperreactivas, pueden provocar una limitación al flujo aéreo de intensidad variable dando origen a los síntomas del asma; son los denominados factores desencadenantes. La limitación al flujo aéreo y los síntomas agravan la inflamación de las vías aéreas, dando lugar a un auténtico círculo vicioso con riesgo de empeoramiento si la enfermedad no es tratada adecuadamente.

1. Definicionesdelasma

1.1 Definicióntécnica

El entendimiento fisiopatológico de esta afección constituye la base de la definición de asma propuesta por el Consenso Internacional y la «Global Strategy for Asthma Management and Prevention» (Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma):

“El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que intervienen diversos tipos de células. Esta inflamación crónica provoca un aumento de la hiperreactividad de las vías aéreas, que conduce a episodios de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente de noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian habitualmente a una obstrucción de las vías aéreas generalizada pero variable, que a menudo es reversible ya sea de forma espontánea o mediante tratamiento.”

Esta inflamación crónica provoca modificaciones anatomopatológicas de las vías aéreas que pueden ser irreversibles: hipertrofia del músculo liso, formación de nuevos vasos sanguíneos y deposición de colágeno debajo del epitelio. Estudios recientes basados en autopsias de pacientes fallecidos por asma han mostrado una inflamación aguda y crónica de las vías aéreas, incluidos los bronquiolos de menos de 2 mm de diámetro, e incluso del parénquima. Estos resultados subrayan la importancia de utilizar corticoides inhalados.

1.2 Definiciónoperativa

Todo paciente que acude a un servicio de atención de salud aquejando síntomas respiratorios predominantemente nocturnos como tos, dificultades

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respiratorias y/o sibilancias, que aparecen y desaparecen, que varían de un día para otro y que provocan, sobre todo, la interrupción del sueño obligando al paciente a levantarse de la cama, debe considerarse sospechoso de padecer asma y debe ser cuidadosamente examinado. Si no se halla ninguna otra causa y la situación persiste durante algún tiempo, debe considerarse que el sujeto padece asma.

2.  Factores de riesgo de desarrollo del asma

2.1  Factores predisponentes

La alergia es el factor predisponente más importante en el asma. Se refleja en la tendencia a producir niveles anormalmente elevados de inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a la exposición a agentes ambientales.

La herencia también desempeña un papel predisponente: en los pacientes asmáticos existe, con frecuencia, una historia familiar de asma.

2.2  Factores causales

Algunas sustancias son capaces de estimular el sistema inmunológico para que reaccione produciendo anticuerpos IgE específicos. Cuando un individuo predispuesto se expone a tales alergenos, los linfocitos T del sistema inmunológico se vuelven linfocitos Th2, que producen cantidades anormales de IgE. De este modo, la persona puede resultar sensibilizada a tales alergenos. Cuando esa persona se expone de nuevo a la misma sustancia, se produce una reacción inmunológica que desencadena los síntomas. El proceso inflamatorio es provocado por mediadores celulares procedentes de los mastocitos activados por la reacción entre el alergeno y la IgE. Esos mediadores son producidos también por otras células: macrófagos, linfocitos y eosinófilos.

Hay muchos factores causales. Generalmente, el asma es causada por una combinación de ellos:

– los alergenos en el interior de las casas: los ácaros (el alergeno más común en el mundo entero), que se encuentran en el polvo casero -principalmente en la ropa de cama, las alfombras y las moquetas - , se reproducen fácilmente entre los 20o y los 22oC a un nivel de humedad superior al 55%; los animales (gatos, perros, ratas, cucarachas); y el moho, que prolifera en espacios húmedos, sombríos y mal ventilados;

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– los alergenos fuera de las casas: el polen, el moho;

– sustancias encontradas en el lugar de trabajo de origen químico o contenidas en el polvo (existe una lista actualizada permanentemente de las profesiones más expuestas en el sitio: http://asmanet.com);

– medicamentos: aspirina y ciertos analgésicos antiinflamatorios no esteroides.

2.3  Factores contribuyentes

Son factores que contribuyen al desarrollo del asma en individuos expuestos a factores causales. Entre ellos, figuran los siguientes:

– El humo de tabaco ambiental: el tabaquismo pasivo es un factor de riesgo especialmente importante en el desarrollo del asma en los niños, y las madres que fuman durante el embarazo incrementan el riesgo de asma en sus hijos.

– El papel de las infecciones respiratorias agudas en el desarrollo del asma es complejo. El hecho de sufrir una infección grave, en particular debida al virus sincitial respiratorio, antes de la edad de � ó 2 años puede favorecer el desarrollo de asma. Por otro lado, las infecciones respiratorias agudas frecuentes a partir de esa edad pueden proteger al niño contra el desarrollo del asma.

– Los agentes contaminantes del aire en el interior de las casas también influyen en el desencadenamiento de los síntomas, pero su papel en el desarrollo de asma no está demostrado.

Al contrario, existen factores que pueden proteger contra el desarrollo del asma:

– la vida rural en una granja, en contacto con animales (hipótesis “higiénica” del desarrollo del asma);

– la exposición a animales domésticos durante los primeros años de vida;

– el consumo de pescado y fruta fresca.

3.  Factores desencadenantes de las crisis de asma

Los factores desencadenantes son fácilmente identificables dado que suelen ser los mismos para un enfermo determinado. Esa identificación es necesaria

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para poder proponer medidas preventivas adaptadas a cada paciente. Además de los factores causales que pueden desencadenar los ataques, existen otros factores con poco o ningún efecto en el desarrollo de asma, pero susceptibles de desencadenar ataques:

– factores irritantes: humo de leña y de otras biomasas, aerosoles domésticos, aerocontaminantes de los vehículos;

– las infecciones bacterianas o virales de las vías respiratorias superiores e inferiores, tanto en adultos como en niños;

– el ejercicio puede desencadenar ataques breves debidos a la hiperventilación y a la inhalación de aire frío, sobre todo en niños y deportistas;

– los cambios climáticos, como los descensos de temperatura, la humedad y la niebla;

– el reflujo gastroesofágico;– el embarazo, los períodos menstruales y la menopausia pueden provocar

un aumento del número de ataques de asma en algunas pacientes;– el estrés y las emociones fuertes;– los animales de compañía: gatos, perros, etc.

4.  Aspectos clínicos

4.1  Signos clínicos

Los principales signos clínicos son:

– opresión torácica;

– disnea;

– sibilancias.

Ninguno de estos síntomas es exclusivo del asma y cualquiera de ellos pueden aparecer en otras enfermedades torácicas. De ahí que se puedan producir errores en el diagnóstico del asma y, como consecuencia de ello, tratamientos incompletos y inapropiados e incluso ausencia de tratamiento. Debe considerarse siempre el diagnóstico de asma cuando:

– se producen episodios nocturnos de disnea, que interrumpen el sueño del paciente, especialmente de madrugada;

– el paciente necesita sentarse en la cama para aliviar su dificultad respiratoria;

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– los síntomas desaparecen espontáneamente o tomando medicación antiasmática (broncodilatadores);

– los síntomas aparecen en ataques recurrentes;

– el paciente tiene antecedentes personales de alergia (rinitis alérgica, eczema); o familiares (rinitis, eczema, asma);

– el paciente presenta historia previa de padecer accesos de tos;

– el paciente presenta afecciones alérgicas concomitantes: rinitis alérgica, eczema;

– los síntomas son desencadenados por diversos factores, como la exposición al polvo, el aire frío o los cambios climáticos bruscos;

– existen períodos de calma de los síntomas a lo largo de la enfermedad.

4.2  Cuadro clínico

El cuadro típico de asma es más frecuente en adultos y niños de 5 años o más. Se caracteriza por frecuentes episodios de sibilancias, tos y dificultad respiratoria, fundamentalmente nocturnos y de duración e intensidad variables. Los períodos entre episodios varían y están acompañados por breves episodios sintomáticos que se resuelven espontáneamente cuando la enfermedad es benigna o moderada. En las formas más graves de la enfermedad, puede aparecer una disnea permanente debido a la evolución de la obstrucción del flujo aéreo de reversible a irreversible. Esta evolución grave de la enfermedad es poco común; está ligada al desarrollo de lesiones anatomopatológicas irreversibles. La aparición de esta forma grave de asma se debe generalmente a un tratamiento demasiado tardío y/o inadecuado.

Existen cuadros clínicos menos típicos, observados fundamentalmente en los niños:

– ataques recurrentes de tos, particularmente por la tarde y/o noche, que no responden a los antitusivos;

– opresión torácica con sibilancias, surgida sólo tras el ejercicio físico;

– cuadro clínico similar al de una infección respiratoria aguda: fiebre moderada acompañada de síntomas respiratorios con o sin disnea y sibilancias. Ante este cuadro clínico, el diagnóstico de asma sólo es evocado, en la mayoría de los casos, tras la recurrencia de episodios en un lapso de tiempo relativamente corto (más de tres veces en un año).

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Lasformasespecíficasmásraras deben ser identificadas, dado que a veces requieren tratamientos más específicos: manejo individual y, si es posible, remisión a un especialista.

En el asma con alergia a la aspirina o a otros analgésicos antiinflamatorios no esteroides, los pacientes experimentan reacciones alérgicas cutáneas y ataques graves después de tomar aspirina u otro tipo de analgésico. Es muy importante para tales pacientes evitar una nueva exposición, ya que ésta podría conducir a ataques de asma muy graves, incluso mortales. Sin embargo, aun evitando la exposición a dichas sustancias, el asma sigue siendo generalmente grave y su control requiere cuidados especializados.

El asma ocupacional deberá evocarse si los síntomas sobrevienen en el lugar de trabajo o inmediatamente después del trabajo y si desaparecen o mejoran durante las vacaciones. Si los pacientes con asma ocupacional son identificados precozmente, pueden curarse o mejorar de manera significativa evitando toda nueva exposición a la sustancia nociva. Los pacientes sospechosos de padecer asma ocupacional deberán recurrir a un especialista para la confirmación del diagnóstico y para la eventual adopción de medidas médico-legales (cambio de ocupación, indemnización, etc.).

El asma estacional es una forma particular de asma más común. Los síntomas sobrevienen siempre en la misma estación durante varios años consecutivos. Este tipo de asma se debe, a menudo, a la sensibilización exclusiva al polen o al moho. El asma inducida por el polen suele ir precedida o acompañada de manifestaciones alérgicas, como la rinoconjuntivitis, que se producen siempre durante la misma estación. El asma estacional puede agravarse después de varios años y volverse crónica debido a la sensibilización progresiva a otros factores de riesgo.

Referencias1. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, MD:

National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute, Publication 95-3659. January �995.

2. Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2004. www.ginasthma.com

�2

Antes de tratar a un paciente asmático es necesario:

– establecer el diagnóstico de asma e identificar los posibles factores causales y desencadenantes;

– determinar el grado de gravedad del asma.

1.  Establecimiento del diagnóstico de asma

Si el paciente ha sido examinado durante una crisis de asma, el diagnóstico es evidente. Si no ha sido visto nunca durante un ataque, resulta mucho más difícil confirmar el diagnóstico.

1.1  ¿Cuándo hay que diagnosticar asma?

El paciente asmático se queja de síntomas respiratorios, principalmente:– sibilancias;– opresión torácica;– disnea;– tos.

Sin embargo, cualquier síntoma respiratorio puede ser debido al asma. La característica principal de los síntomas del asma es su variabilidad. En general, los síntomas aparecen por episodios, y su aparición y gravedad varían con el tiempo, incluso en el caso de pacientes con síntomas continuos: los síntomas varían a lo largo del día, de un día a otro, de una estación a otra y de un episodio al siguiente. El cuestionario estandarizado de la UICTER sobre los síntomas bronquiales, usado en las encuestas epidemiológicas sobre el asma, está basado en la investigación de estos síntomas y de su variabilidad (Apéndice �).

La historia clínicaConstituye la clave del diagnóstico. Durante la entrevista clínica, es importante utilizar palabras sencillas en un idioma que el paciente o los padres -si el paciente es un niño- entiendan perfectamente. La entrevista contiene una parte no dirigida que permite al paciente o a los padres contar

III  Cómo diagnosticar el asma y  evaluar su gravedad

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la historia de la enfermedad, y una serie de preguntas específicas destinadas a obtener información sobre la existencia y las características de cada síntoma respiratorio, su variabilidad en el tiempo, los factores causales y desencadenantes de los ataques, así como los factores que pueden mejorar los síntomas. Los ataques recurrentes de disnea -fundamentalmente nocturnos y acompañados de sibilancias-, que despiertan al paciente y lo obligan a sentarse para poder respirar, son los síntomas más característicos de asma.

Al final de la entrevista, el diagnóstico de asma se impone fuertemente en la mayoría de los casos. A veces la historia clínica es menos típica, siendo posible que el paciente padezca otra enfermedad de síntomas similares. En tal caso habrá que completar la entrevista clínica con preguntas que ayuden a excluir o a confirmar el diagnóstico de otras afecciones frecuentes sospechadas en un paciente que se queja de opresión torácica recurrente. El contexto local es especialmente importante, por lo que será preciso hablar en prioridad de las enfermedades más comunes en la región o país donde vive el enfermo.

Las afecciones más frecuentes evocadas en el marco del diagnóstico diferencial varían según la edad de los pacientes.

Los adultos con bronquitis crónica, bronquiectasia, síntomas respiratorios asociados a una cardiopatía o síndrome de hiperventilación, presentan síntomas que pueden confundirse con los del asma.

Si el paciente tiene tos productiva diaria (especialmente, al levantarse por la mañana) con escasos cambios de un día para otro, lo más probable es que padezca una bronquitis crónica, especialmente causada por el hábito tabáquico. Si el paciente presenta una disnea de ejercicio que se agrava con el tiempo, deberá pensarse en una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Si el paciente tiene una tos productiva crónica con esputo purulento, que sobreviene en determinadas posturas, deberá considerarse el diagnóstico de bronquiectasia.

Si el paciente tiene dolores u opresión torácica que aparecen con el ejercicio y se alivian con el reposo y/o dolores que se irradian desde el tórax hacia el cuello o el brazo izquierdo, los síntomas estarán probablemente ligados a una enfermedad cardíaca isquémica.

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Una disnea de decúbito con edema en los miembros inferiores evoca, en primer lugar, una descompensación cardíaca.

Si los síntomas consisten en una sensación de disnea sin otras molestias torácicas durante el día, acompañada de una sensación de entumecimiento y hormigueo en los dedos, pánico o miedo, podemos pensar en una hiperventilación ligada a un cuadro de ansiedad. Este tipo de disnea afecta de manera especial a mujeres jóvenes.

Enniñosde5añosomás,hay que considerar otros diagnósticos:

Infección respiratoria aguda, sobre todo cuando el episodio respiratorio viene acompañado de fiebre. Ahora bien, si se producen más de 3 recaídas en un año, el diagnóstico más probable es el de asma.

Inhalación de un cuerpo extraño con obstrucción parcial de los bronquios y sibilancias, sobre todo si las sibilancias son unilaterales. En caso de fuerte sospecha, deberá hacerse una radiografía de tórax y, si posible, una fibrobroncoscopía.

Bronquiectasia, cuando el síntoma principal es una tos productiva crónica con esputo purulento, sobre todo si el paciente sufrió alguna infección grave en su infancia, por ejemplo, una neumonía post-sarampión.

Tanto en adultos como en niños, se puede sospechar de tuberculosis -sobre todo en los países con tuberculosis endémica-, cuando están presentes uno o más signos típicos (adelgazamiento importante, tos y fiebre desde hace varias semanas, sudoración nocturna, historia de contagio en el caso de niños).

El examen clínicoSi el paciente es examinado durante un período libre de síntomas, el resultado del examen clínico no permitirá establecer el diagnóstico de asma. La presencia de sibilancias es propia del asma, pero la presencia de crepitantes sugerirá otras afecciones. Por otra parte, la ausencia de sibilancias no excluye la posibilidad de asma, ya que en períodos asintomáticos no hay ninguna anomalía evidente y la auscultación es normal.

La radiografía de tóraxAunque la radiografía torácica resulta inútil para el diagnóstico del asma, sin embargo, se recurrirá a ella:

�5

– si se sospechan otras afecciones diferentes del asma, susceptibles de provocar los síntomas señalados por el paciente,

– si se teme una complicación del asma, como neumotórax o neumonía.

1.2 Cómoconfirmareldiagnósticodeasma

Toda persona sospechosa de padecer asma, deberá someterse a exámenes de la función pulmonar. En la mayoría de los casos, el diagnóstico es confirmado por las mediciones del flujo espiratorio máximo (FEM) mediante un simple medidor de flujo o flujómetro. El FEM permite medir la limitación al flujo aéreo. Existe una buena correlación entre el FEM y el volumen espiratorio máximo en un segundo (VEMS

�), medido mediante espirometría. En los

servicios de salud especializados, la medición del FEM u otras pruebas de función pulmonar se pueden realizar con un espirómetro u otros aparatos de medida. Sin embargo, debido a la simplicidad de su utilización, el flujómetro es la herramienta más práctica para poner de manifiesto la variabilidad de FEM.

Las mediciones del FEM deben efectuarse cuando el paciente presenta síntomas, pero también cuando los síntomas disminuyen o desaparecen. Estas mediciones podrán efectuarse también antes y después del tratamiento. La característica de la función pulmonar en los pacientes con asma es la variabilidad del FEM. Cuando se constata una variabilidad ≥ 20%, el diagnóstico de asma es prácticamente seguro y el paciente puede registrarse como paciente asmático.

En caso de que esa variabilidad del FEM no se haya podido demostrar, el diagnóstico de asma probable puede, no obstante, ser valorado por el médico tras la eliminación de otros posibles diagnósticos.

1.3 Cómomedirelflujoespiratoriomáximo

El flujómetro es un dispositivo fiable, robusto, práctico y barato que se utiliza para detectar la presencia de limitación al flujo aéreo. El grado de limitación se evalúa comparando el nivel del FEM de un paciente con su FEM predicho (el correspondiente a un amplio grupo de personas de la misma edad, sexo y altura con una función pulmonar normal). El FEM predicho aparece clasificado en tablas de referencia en función de la edad, el sexo y la altura en el caso de los adultos y únicamente en función de la altura en el caso de los niños.

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Es útil repetir en un paciente asmático las mediciones del FEM durante varios días, tanto en el transcurso de las crisis, como tras la administración de los medicamentos para el asma. Dado que el rasgo más característico del asma es la variación de la limitación al flujo aéreo de un día para otro y en diferentes circunstancias (antes y después de la medicación, durante los períodos sintomáticos y fuera de ellos, cada mañana y cada noche antes de tomar el tratamiento), los resultados de la medición del FEM dependen en gran parte del modo como se realiza la prueba. Los aspectos técnicos para llevar a cabo la determinación del FEM figuran en el Apéndice 2. Esta medición puede resultar difícil en el caso de niños menores de 5 años y de ciertas personas mayores.

Cuando el paciente acude al servicio de salud, hay que medir su FEM. Es preciso asegurarse sistemáticamente de que la prueba ha sido realizada correctamente y anotar el mejor resultado de las 3 pruebas sucesivas (Apéndice 2). Este FEM se expresará en l/min y deberá compararse con el FEM predicho para evaluar la función pulmonar del paciente con respecto a la normal. El FEM se expresa, pues, como un porcentaje del FEM predicho.

FEM en porcentaje del valor predicho del paciente FEM % predicho = FEM l/min / FEM predicho en l/min x �00

Si la medición del FEM se ha efectuado correctamente, el diagnóstico de asma puede confirmarse evaluando la variabilidad del FEM del paciente medido en diferentes ocasiones: antes y después de la prueba de broncodilatación o de corticoides, antes y después del tratamiento y en las distintas consultas.

Cálculo de la variabilidad del FEM entre dos mediciones Variabilidad del FEM % = FEM máximo en l/min - FEM mínimo en l/min/

FEM mínimo en l/min x �00

La variabilidad de los resultados de la prueba es característica del asma y permite confirmar el diagnóstico (Apéndice 3). Los valores por debajo de lo normal mejoran después del tratamiento y los valores normales disminuyen cuando aparecen los síntomas.

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¿Qué otros exámenes son útiles para el diagnóstico?La espirometría es otro método utilizado para evaluar la función pulmonar. Es más precisa que las mediciones del flujo espiratorio máximo, pero menos accesible: en la mayoría de los países con escasos recursos económicos, esta prueba sólo está disponible en los grandes hospitales y en algunos centros de referencia especializados.

Las demás pruebas (medición de la hiperreactividad de las vías aéreas, pruebas cutáneas de alergia, cuantificación de IgE total y específica, y de leucocitos eosinófilos en la sangre periférica) no suelen realizarse en la práctica de rutina ya que resultan inútiles para el manejo de la mayoría de los pacientes, además de muy costosos. Estas pruebas pueden utilizarse en los centros de referencia especializados para casos de diagnóstico difícil, para formas inusuales de asma o en el marco de la investigación.

Se considerarán asmáticos y serán tratados como tales los casos siguientes:Asma confirmada: paciente con síntomas típicos del asma y una variabilidad del FEM ≥ 20%.Asma probable: paciente con síntomas típicos del asma y una historia de la enfermedad característica del asma, tras exclusión de otros diagnósticos.

2.  Determinación de la gravedad del asma

La determinación de la gravedad del asma es una etapa importante en el manejo del paciente ya que permite proponer un tratamiento adecuado. Esta evaluación se realiza a partir de la historia de la enfermedad y de la medición del mejor FEM del paciente. Recurriendo únicamente a esos dos métodos, es posible determinar la gravedad clínica del asma basándose en las características de los síntomas, el nivel de función pulmonar y, en aquellos pacientes que se hallen bajo tratamiento, el tipo de medicamento y la cantidad habitualmente requerida.

2.1  Hacer una evaluación clínica

La evaluación clínica está basada en la frecuencia media y en la gravedad de los síntomas clínicos durante un largo período previo a la evaluación. La recopilación de información sobre los síntomas es parcialmente fiable

18

debido a su subjetividad, pues está basada en el juicio y memoria del paciente y, en cierta medida, en el criterio del personal de salud. La evaluación de la gravedad del asma deberá realizarse antes de que el paciente inicie el tratamiento a largo plazo. La manera más importante de juzgar la gravedad de la enfermedad consiste en determinar la frecuencia media de los síntomas durante un período largo. De este modo, se precisará si los síntomas son:

– Intermitentes: los síntomas desaparecen durante largos períodos. Cuando reaparecen, lo hacen menos de una vez por semana. Los períodos de ataques sólo duran unas horas o unos días; cuando existen síntomas nocturnos, éstos aparecen menos de 2 veces al mes.

– Persistentes: los síntomas nunca cesan más de una semana: cuando aparecen más de una vez por semana, son considerados persistentes:

– persistentes leves: síntomas que surgen menos de una vez al día; los síntomas nocturnos aparecen más de dos veces al mes;

– persistentes moderados: síntomas que surgen cotidianamente; las crisis afectan a la actividad habitual y al sueño más de una vez por semana;

– persistentes graves: síntomas más o menos continuos con crisis frecuentes, que limitan la actividad física y aparecen frecuentemente durante la noche.

En el caso específico del asma estacional, a menudo ligada a una alergia al polen, la gravedad de los síntomas se determinará según su frecuencia durante la estación para decidir el tratamiento a largo plazo que el paciente deberá seguir al menos durante esa estación.

2.2  Hacer una evaluación funcional (nivel de la función pulmonar)

El nivel de la función pulmonar es un criterio objetivo para determinar la gravedad de la enfermedad, proporcionado por el mejor FEM del paciente. Debe determinarse en período estable (por ejemplo, tras un tratamiento de corticoides orales) y después de utilizar un broncodilatador. Debe expresarse en porcentaje del FEM predicho del paciente. Se distinguen tres niveles funcionales:

– Ausencia de obstrucción: FEM superior o igual al 80% del FEM predicho.

– Obstrucción moderada: FEM entre el �0 y el �9% del FEM predicho.

– Obstrucción grave: FEM inferior al �0% del FEM predicho.

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2.3  Determinar el grado de gravedad del asma

Durante la fase inicial del manejo, los pacientes asmáticos pueden ser clasificados según la gravedad de su enfermedad según los criterios descritos en el siguiente cuadro.

Clasificaciónclínicayfuncionaldurante la fase inicial del manejo

Evaluación de la gravedad  Frecuencia de  Nivel del mejor FEM   los síntomas  (% del predicho)

Persistente grave Continuos <�0

Persistente moderada Diarios 60-79

Persistente leve Semanales ≥ 80

Intermitente < Semanales ≥ 80

El grado de gravedad más elevado de las 2 evaluaciones realizadas determinará el nivel de gravedad del asma; la clasificación de la enfermedad será la siguiente:

Clasificacióndelagravedaddelasma

Asma persistente grave FEM < �0% sea cual sea la gravedad de los síntomas o síntomas persistentes graves sea cual sea el nivel del FEM

Asma persistente moderada FEM 60-79% y gravedad de los síntomas < síntomas persistentes graves o síntomas persistentes moderados y FEM > �0%

Asma persistente leve FEM ≥ 80% y síntomas persistentes leves

Observaciones importantes– En la mayoría de los casos, existe una concordancia entre el nivel de la

función pulmonar y la gravedad de los síntomas.

– Cuando hay un desacuerdo entre el examen clínico y la prueba de función pulmonar, el grado más elevado de gravedad detectado en una de las

20

2 evaluaciones determinará el nivel de gravedad del asma. Es mejor sobrestimar que subestimar la gravedad (la subestimación tendría como consecuencia la instauración de un tratamiento inadecuado).

– En los casos raros de niños o ancianos para los que no puede obtenerse los valores correctos del FEM, la clasificación de la enfermedad se basará únicamente en un examen clínico y en la respuesta al tratamiento.

– En casos de asma estrictamente estacional, el grado de gravedad será determinado mediante la evaluación clínica y funcional durante la estación en que surgen los síntomas.

– Si un paciente ya está recibiendo tratamiento regular, la gravedad de la enfermedad es más difícil de determinar. Se calculará según el nivel del FEM del paciente y el tratamiento a largo plazo mínimo necesario para controlar su asma (ver capítulo Tratamiento).

2�

IV  ¿Cuál es el tratamiento esencial  a largo plazo para el asma?

El asma requiere un tratamiento a largo plazo, a menudo durante varios años, incluso durante toda la vida. En consecuencia, y al igual que ocurre con otras enfermedades crónicas, el tratamiento de los pacientes asmáticos plantea problemas de costo, cumplimiento, organización y manejo de los suministros de medicamentos. Las medidas preventivas que permiten evitar la exposición a los factores desencadenantes identificados pueden ayudar a prevenir o a reducir los síntomas.

El tratamiento requiere siempre un broncodilatador para aliviar la limitación al flujo aéreo y un tratamiento continuado con medicamentos antiinflamatorios para controlar la enfermedad.

Un tratamiento con una buena relación costo-efectividad será siempre el tratamiento de elección.

1.  Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento deben ser explicados al paciente y/o a su familia desde el inicio del mismo. El paciente debe saber que el tratamiento es a largo plazo y que no siempre es posible determinar inmediatamente el tiempo necesaria para alcanzar los objetivos. Se considera que el asma está bajo control cuando se han alcanzado los objetivos siguientes:

Objetivos clínicos– Reducción o desaparición total de los síntomas, especialmente los nocturnos;– Ausencia de visitas a servicios de urgencias;– Ausencia de limitación de la actividad.

Objetivo funcional– FEM normal o ≥ 80% del FEM predicho.

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Objetivo terapéutico– Ninguna necesidad, o sólo ocasionalmente, de usar broncodilatadores.

En los casos de asma persistente más graves, es posible que estos objetivos no sean alcanzados como consecuencia de una inflamación irreversible de la mucosa bronquial. En tal caso, los objetivos del tratamiento deberán ser más modestos: mejoría clínica y funcional del paciente, tratando de obtener los mejores resultados posibles con un mínimo de efectos secundarios.

2.  Medidas preventivas

Las medidas preventivas consisten en evitar o controlar la exposición tanto a los factores causales del asma (ácaros domésticos, animales domésticos, moho, exposición ocupacional, según el caso), como a los factores desencadenantes de los síntomas (tabaquismo, contaminación ambiental, aspirina, etc.).

Los padres de niños asmáticos deben estar informados de que es nocivo exponer a sus hijos al tabaquismo pasivo.

La desensibilización específica, costosa y de eficacia limitada, no tiene ningún papel en el tratamiento del asma en los países con ingresos medios o bajos.�, 2

3.  Fármacos esenciales para el tratamiento del asma

Si se pretende que el asma sea tratada correctamente, hay que garantizar un suministro permanente de medicamentos. Para el tratamiento a largo plazo del asma, se necesita un número limitado de medicamentos; dichos medicamentos figuran en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.3

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Medicamentos esenciales para el tratamiento del asma

    Modo de     administración Medicamentos  Nombre genérico  y dosis 

AntiinflamatoriosCorticoides Beclometasona Aerosol: 250 µg por inhalación Prednisona Comprimidos: 5 mgBroncodilatadoresBeta-2

simpaticomiméticos Salbutamol Aerosol: �00 µg de acción corta y rápida por inhalación

3.1 Medicamentosantiinflamatorios

Corticoides inhalados (beclometasona)Por su gran eficacia y baja tasa de efectos secundarios, la beclometasona inhalada en dosis altas, disponible bajo forma genérica, es el tratamiento de elección en los casos de asma persistente. Gracias a su acción antiinflamatoria, la beclometasona disminuye progresivamente la hiperreactividad bronquial y, consecuentemente, los síntomas del asma.

Los efectos secundarios son mínimos; consisten casi exclusivamente en reacciones locales como ronquera, tos irritativa y, ocasionalmente, candidiasis bucal (o infección por hongos). Tales efectos, observados generalmente cuando la dosis diaria es igual o superior a �000 µg, pueden evitarse si se instruye al paciente para que haga uso de cámaras espaciadoras y para que se enjuague la boca tras la toma de corticoides inhalados. Los corticoides inhalados apenas tienen efectos secundarios nocivos. Su inocuidad (también con respecto al crecimiento) ha sido igualmente demostrada en niños que inhalaban dosis diarias inferiores o iguales a 800 µg.

Corticoides sistémicos (prednisona oral)Estos medicamentos pueden ser utilizados en tratamientos a corto o a largo plazo:

24

– A corto plazo: se administran para tratar las exacerbaciones durante un breve período; una vez que éstas han remitido, se interrumpe dicha medicación. En este caso, no tienen efectos secundarios nocivos.

– A largo plazo: debido a sus efectos nocivos, la prednisona sólo debe utilizarse en los casos más graves de asma que se resisten a cualquier otra terapia. Efectos nocivos tal como las infecciones oportunistas (especialmente la tuberculosis), la diabetes, la hipertensión arterial o la osteoporosis son complicaciones frecuentes derivadas de una corticoterapia oral a largo plazo. Por otra parte, la interrupción brusca de un tratamiento prolongado de corticoides orales de varios años de duración puede dar lugar a una insuficiencia suprarrenal aguda.

3.2  Broncodilatadores

Los beta-2 simpaticomiméticos son los broncodilatadores más potentes. Relajan el músculo liso bronquial y contribuyen a despejar las vías respiratorias de las secreciones bronquiales.

Los beta-2 simpaticomiméticos de acción corta y rápida constituyen el tratamiento de elección para los ataques de asma y para prevenir el asma inducido por el ejercicio. Son bien tolerados y sus efectos secundarios de tipo sistémico (taquicardia, temblor, hipokalemia) son poco frecuentes.

La inhalación es el método preferente de administración debido a la eficacia de las pequeñas dosis, a su acción rápida (que alcanza su máximo en pocos segundos) y a la casi total ausencia de efectos secundarios.

El salbutamol (que existe bajo forma genérica) es uno de los mejores beta-2 simpaticomiméticos de acción corta.

3.3  Otros medicamentos

Los medicamentos esenciales para el tratamiento a largo plazo de los pacientes asmáticos figuran en la tabla de la página 23. Hay disponibles muchos otros tipos de medicación, pero su uso contribuye poco o nada al resultado del tratamiento de la mayoría de los casos de asma. Además, el aumento del número de medicamentos prescritos conduce a una disminución del cumplimiento del tratamiento y a un aumento de los costos. Algunos de esos medicamentos podrán utilizarse en los servicios especializados para casos de asma particularmente difíciles de controlar.

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En caso de rinitis alérgica asociada, los antihistamínicos de primera generación y la beclometasona nasal pueden utilizarse según las recomendaciones de la iniciativa «Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma» (ARIA2): antihístamínicos orales H1 para fiebres del heno leves y beclometasona nasal (100 - 400 µg/día), según el nivel de gravedad en las rinitis alérgicas moderadas o graves.

Ciertos medicamentos como los antitusivos, los mucolíticos, los antihistamínicos (excepto en el caso de una rinitis alérgica o de otra afección alérgica asociada) y los antibióticos (excepto en el caso de una infección bacteriana evidente), representan una enorme pérdida de dinero, no producen ningún beneficio al paciente y, por tanto, no deben ser prescritos.

3.4  Modo de administración: vía inhalada

Este modo de administración es el más eficaz y el menos dañino tanto en el caso de los broncodilatadores como en el de los corticoides. La técnica de inhalación de los medicamentos es el factor más importante para el éxito del tratamiento. Si ésta no es correcta, los beneficios obtenidos serán mínimos. Por esta razón, cuando se prescriben medicamentos inhalados, el paciente debe ser cuidadosamente instruido en cuanto a la forma correcta de utilizarlos. Estas instrucciones deben repetirse a menudo y conviene solicitar al paciente que efectúe la maniobra delante del personal de salud para asegurarse de que su técnica es correcta. En el Apéndice 4 se incluye una descripción detallada de la técnica de inhalación.

A los pacientes que no logran controlar la técnica de inhalación directa pese a una formación adecuada (niños pequeños, ancianos) y a aquellos que reciben �000 µg o más de beclometasona, se les recomienda la utilización de una cámara espaciadora. Si el paciente no puede disponer de una cámara espaciadora industrial, puede utilizar una cámara de fabricación artesanal, cuyo buen funcionamiento es hoy ampliamente reconocido (Apéndice 5).

4.  Inicio del tratamiento

Aparte de los pacientes que sufren de asma intermitente y sólo necesitan que se les administre salbutamol inhalado según necesidad, los demás deben recibir un tratamiento de corticoides inhalados a largo plazo, cuya posología dependerá del grado de gravedad de la enfermedad en cada caso.

2�

Mejor control posible• menor cantidad de síntomas• menor necesidad de

salbutamol• menor limitación de la

actividad• mejor FEM• pocos efectos secundarios

Enfoque del tratamiento escalonado de los pacientes con asma*Grado de gravedad

       Persistente    Intermitente

Grave Moderado Leve

Control completo del asma• ningún síntoma o muy pocos • ninguna crisis• ninguna visita a servicios de urgencias• uso mínimo de broncodilatadores (< 3 veces/semana)• ninguna limitación de la actividad• FEM normal o casi normal• ningún efecto secundario o muy pocos

* Las dosis de beclometasona son más pequeñas en el caso de los niños de 5 años o más que en el de los adultos.Aumento del tratamiento: si el asma no se llega a controlar con el tratamiento prescrito pese a un uso correcto del mismo, las dosis de los medicamentos se duplicarán en cada escalón.Disminución del tratamiento: si se han alcanzado los objetivos del tratamiento, el tratamiento se mantendrá durante varios meses y las dosis se reducirán a la mitad en cada escalón hasta que se determine el tratamiento mínimo necesario.

Salbutamol inhalado • No más de 3-4 inhalaciones/semana y/o • tras ejercicio y/o exposición

Beclometasona inhalada• �000 µg/día durante

� semana• Reducir a 500 µg/día si

hay mejoríaSalbutamol inhalado• Según necesidad• No más de 3-4

inhalaciones/día

Beclometasona inhalada• 2000 µg/día durante � semana• Reducir a �000 µg/día si hay mejoríaSalbutamol inhalado• Según necesidad• No más de 3-4 inhalaciones/día

Prednisona• 0.5 mg/kg/díaBeclometasona inhalada• 2000 µg/díaSalbutamol inhalado• No más de 3-4 inhalaciones/día

     Objetivos del tratamiento:

2�

Cuando el paciente presenta asma persistente, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente con un régimen capaz de reducir rápidamente la inflamación de las vías aéreas y aliviar los síntomas. En la mayoría de los casos, el tratamiento ideal será un ciclo corto de corticoides orales, administrado en las dosis siguientes:

– En adultos, 20 mg prednisona oral, 2000 µg de beclometasona a 250 µg (8 inhalaciones) y 400 µg de salbutamol (4 inhalaciones) cada día.

– En niños de 5 años o más, 0.5 mg/kg de prednisona y/o 750 µg de beclometasona y 400 µg de salbutamol.

Transcurridos 8 días (a veces un poco más), el paciente está totalmente estabilizado y los síntomas han desaparecido o mejorado sensiblemente. Ya puede medirse el mejor FEM del paciente y evaluarse la gravedad de la enfermedad. Es entonces cuando se podrá instaurar un tratamiento a largo plazo adaptado al grado de gravedad del asma.

5.  Tratamiento de mantenimientoEl tipo de tratamiento a largo plazo que debe administrarse a un paciente asmático viene determinado por la gravedad de su enfermedad. Debido a que el asma evoluciona de manera dinámica a lo largo del tiempo, el tratamiento debe adaptarse a la variabilidad intra e interindividual de los pacientes. Cuando el paciente ya se ha estabilizado mediante el tratamiento inicial a base de corticoides orales, puede evaluarse la gravedad de su enfermedad. El tratamiento puede entonces reducirse hasta el nivel recomendado para el grado de gravedad de su enfermedad, nivel que debe permitir el control de la misma.

El tratamiento recomendado es un tratamiento escalonado, adaptado al nivel de gravedad de la enfermedad. Todos los pacientes que sufren de asma persistente seguirán recibiendo:

– un tratamiento a largo plazo de corticoides inhalados, en las dosis recomendadas según el nivel de gravedad,– y salbutamol inhalado según necesidad en caso de síntomas.

5.1  Asma persistente graveEl asma persistente grave requiere un tratamiento máximo con todos los fármacos disponibles:

28

– prednisona oral en dosis de de 0.5 mg/kg/día, – beclometasona inhalada en dosis de 2000 µg (8 inhalaciones) para adultos y de �50 a �000 µg (3 a 4 inhalaciones) para niños, – 1 a 2 inhalaciones de salbutamol según necesidad.

Cuando el estado del paciente se haya estabilizado y el FEM se haya estancado, se podrá reducir progresivamente la dosis de prednisona. En un gran número de pacientes, la toma de prednisona podrá interrumpirse entonces, quedando el control del asma asegurado únicamente por elevadas dosis de beclometasona inhalada.

Si el asma no está bajo control al cabo de 3 meses, pese a haberse administrado correctamente el tratamiento prescrito, se optará por un tratamiento a largo plazo de corticoides orales en la dosis mínima necesaria para lograr el mejor control posible del asma.

5.2  Asma persistente moderadaHay que comenzar por una fuerte dosis de beclometasona: 2000 µg/día (8 inhalaciones) para adultos y de �50 µg para niños. Cuando los síntomas del asma se hallen bajo control y el FEM haya mejorado durante un período de 2 semanas, se intentará reducir la dosis de beclometasona inhalada a �000 µg/día en adultos y a 500 µg en niños.

Si de este modo no se logra controlar el asma, pese a haberse administrado correctamente el tratamiento prescrito, se prescribirá el escalón superior del tratamiento.

5.3  Asma persistente ligeraHay que llegar progresivamente a la dosis de beclometasona recomendada para controlar el asma persistente ligera: 500 µg para adultos y 250 µg para niños.

Si así no se logra un control absoluto del asma, pese a haberse administrado correctamente el tratamiento prescrito, habrá que prescribir el escalón superior del tratamiento.

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Tratamiento diario recomendado según grado de gravedad

Grado de  Adultos  Niños de 5 años o más gravedad  

Asma Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada �50 a persistente 2000 µg �000 µg grave Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según necesidad (menos de 4 necesidad (menos de 4 inhalaciones diarias) inhalaciones diarias) ± prednisona ± prednisona

Asma Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada 500 µg persistente �000 µg moderada Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según necesidad (menos de 4 necesidad (menos de 4 inhalaciones diarias) inhalaciones diarias)

Asma Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada 250 µg persistente 500 µg leve Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según necesidad (menos de 4 necesidad (menos de 4 inhalaciones diarias) inhalaciones diarias)

Asma No beclometasona No beclometasona intermitente Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según necesidad (menos de 4 necesidad (menos de inhalaciones diarias) 4 inhalaciones diarias)

Sea cual sea la gravedad del asma, el tratamiento de los episodios sintomáticos (incluida el asma intermitente, para la cual es el único tratamiento) consistirá en � ó 2 inhalaciones de salbutamol. Si el asma no llega a controlarse a pesar de aumentar el salbutamol a 3 administraciones diarias, deberá considerarse que el paciente padece la categoría superior de gravedad del asma y deberá tratarse en consecuencia.

Una vez establecido, el tratamiento a largo plazo capaz de controlar el asma deberá ser mantenido durante al menos 3 meses antes de considerar la posibilidad de una disminución.

30

Observación

El tratamiento a largo plazo del asma propuesto en esta guía es un modelo que utiliza únicamente los dos medicamentos incluidos en la lista de medicamentos básicos de la OMS. Este tratamiento es uno de los más rentables actualmente existentes. Ahora bien, los responsables nacionales que deseen abordar el manejo del asma recurriendo a otros medicamentos pueden elegir un tratamiento eficaz recomendado por los consensos internacionales, teniendo en cuenta la disponibilidad de los medicamentos, su costo y su accesibilidad para la mayoría de los pacientes. En cualquier caso, deberá respetarse siempre los siguientes principios básicos: estandarización del tratamiento para todos los escalones de tratamiento según la gravedad de la enfermedad y prescripción diaria a largo plazo de un corticoide inhalado para todos los casos de asma persistente.

6.  Ajuste del tratamiento durante el seguimiento

Una vez fijados los objetivos del tratamiento, el médico puede decidir adaptar el tratamiento a lo largo de las consultas de seguimiento. Para juzgar acerca del control del asma, se basará en la evaluación clínica desde la visita anterior y en la medición del flujo espiratorio máximo.

6.1  Aumento de la intensidad del tratamiento

En caso de asma mal controlada, el escalón de tratamiento inicial elegido puede resultar insuficiente. En ese caso, el médico deberá pasar al escalón superior de tratamiento. Pero antes de tomar esta decisión es estrictamente necesario que se asegure de que:

– el paciente ha tomado realmente la medicación prescrita;

– la técnica de inhalación de los medicamentos es correcta;

– no se trata de una simple agravación temporal de los síntomas ligada a una complicación transitoria (infección respiratoria aguda, cambio climático, exposición accidental a un alergeno);

– se han evitado los factores evitables desencadenantes de los ataques de asma.

3�

6.2  Disminución de la intensidad del tratamiento

Después de 3 a 6 meses de tratamiento adecuado correctamente observado, el asma estará bajo control en la mayoría de los casos. La reducción de la medicación ha de efectuarse cuidadosamente. Cuando el asma esté bajo control, la reducción de la dosis de medicamentos se realizará por escalones y reduciendo a la mitad la dosis de beclometasona. Esta nueva dosis se mantendrá durante 3 a � meses antes de considerar una nueva reducción del tratamiento. La dosis mínima de corticoides inhalados capaz de permitir el control del asma se mantendrá, generalmente, durante varios años.

7.  Cuándo prescribir ciclos cortos de corticoides orales

Independientemente del tratamiento prescrito al paciente, puede resultar necesario añadir un ciclo corto de corticoides a su tratamiento habitual en razón de un empeoramiento transitorio de la enfermedad. Las indicaciones más frecuentes son las siguientes:

– empeoramiento progresivo con reaparición de los síntomas en un paciente cuya asma estaba bajo control;

– reaparición de crisis nocturnas;– caída del FEM por debajo del �0% del mejor FEM obtenido con

anterioridad;– pérdida de la eficacia de los beta-2 con aumento de las dosis necesarias.

El tratamiento consistirá en la prescripción de prednisona a razón de 0.5 mg/kg/día durante 8 días, tanto para adultos como para niños. Es importante investigar las causas de este agravamiento de la enfermedad, cuyo carácter transitorio puede evocarse:

– el paciente no está tomando la medicación de forma regular;– complicación aguda: infección respiratoria, cambio climático brusco;– exposición accidental a un alergeno: pintura, animales o polvo;– cambio transitorio de residencia (por ejemplo, durante las vacaciones. Si

la nueva casa está mal aireada y poco soleado durante una buena parte del año, existe una proliferación de alergenos -moho en particular- muy nocivos para el paciente, que queda bruscamente expuesto a este nuevo entorno).

La identificación de la causa del deterioro permite, en cierto número de casos, preconizar medidas preventivas que permiten limitar o evitar las recaídas.

32

8. Algunosaspectosespecíficosenelmanejodelasma

El ejercicio físico regular es recomendable para la mayoría de los pacientes asmáticos, incluso si sufren de un asma inducida por el ejercicio. Ocasionalmente, el ejercicio puede desencadenar una crisis de asma o una simple molestia respiratoria. Si esto ocurre con frecuencia, es importante asegurarse de que el paciente está tomando regularmente su medicación; eventualmente, se le aumentará la dosis de corticoides inhalados. Si, aun así, el ejercicio sigue provocando ataques, éstos podrán prevenirse mediante un par de inhalaciones de salbutamol unos minutos antes de iniciar el ejercicio. Hay que recomendar el deporte a todos los pacientes asmáticos, incluso a aquellos que padecen de asma inducida por el ejercicio.

Es preciso aconsejar a todos los pacientes que eviten el humo del tabaco. Se debe animar a los fumadores a dejar de fumar. La exposición de los pacientes al humo ambiental (tabaquismo pasivo) debe desaconsejarse rotundamente. Para los niños expuestos, la primera medida de prevención consiste en que sus padres dejen de fumar.

Las repercusiones del embarazo en el asma son frecuentes (mejoría o agravación). La medicación antiasmática no tiene efectos nocivos para el feto. Hay que advertir a las mujeres embarazadas que el mayor riesgo para sus bebés está directamente relacionado con un mal control de su asma debido a un tratamiento insuficiente.

El uso de un tratamiento betabloqueador en pacientes asmáticos debe evitarse en la medida de lo posible, ya que estos medicamentos pueden dar lugar al empeoramiento de su asma.

Cuando un paciente asmático requiere cirugía, es importante asegurarse de que el asma está bien controlada antes de la intervención. Durante la operación e inmediatamente después, los pacientes pueden experimentar un aumento de su limitación al flujo aéreo y de las secreciones mucosas bronquiales. Antes de una intervención quirúrgica importante, suele ser útil aumentar de un escalón la dosis de corticoides inhalados. En el caso de los pacientes que reciben corticoides orales, deberá mantenerse la medicación y considerarse la posibilidad de un aumento de la dosis antes, durante y cierto tiempo después de la intervención.

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9.  ¿Qué pacientes hay que transferir a un nivel más espe-cializado? 

Ciertos pacientes deben ser enviados a un nivel de referencia más especializado si en el primer nivel de referencia no se dispone de exámenes necesarios para confirmar un diagnóstico o para eliminar ciertos diagnósticos diferenciales, o debido a afecciones concomitantes. A veces, el objetivo es obtener una orientación terapéutica.

Un paciente cuya asma no está bajo control tras un manejo adecuado, debe ser remitido a un nivel más especializado. Sin embargo, aplicando las medidas recomendadas en esta guía, es posible controlar el asma en la mayoría de los casos. Antes de transferir al paciente, es necesario comprobar que el tratamiento se ha seguido correctamente y que la técnica de inhalación es la adecuada.

Si se identifica en un paciente un asma con intolerancia a la aspirina y/o a los antiinflamatorios no esteroides, dichos medicamentos serán interrumpidos obligatoriamente. A menudo, esos pacientes sufren de un asma grave e inestable, y, en la medida de lo posible, deberán ser remitidos a un nivel de referencia más elevado para la confirmación del diagnóstico y un asesoramiento terapéutico.

Los pacientes en que el principal desencadenante de los síntomas parece situarse en el lugar de trabajo también deberán ser transferidos a un nivel de referencia superior para confirmar el diagnóstico de asma ocupacional y solicitar una eventual compensación médico-legal.

Referencias1. Sterk PJ, Buist SA, Woolcock AJ, Marks GB, Platts-Mills TAE, Von Mutius E, Bousquet J, Frew J, Pauwels

R, Aït-Khaled N, Hill SL, Partridge MR. The message from the World Asthma Meeting. The working groups of the World Asthma Meeting, held in Barcelona, Spain, 9-13 December 1998. Eur Respir J 1999; 14: 1435-�453.

2. Bousquet J, Van Cauwenberg P, Khaltaev N: ARIA Workshop Group, World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA workshop report in collaboration with WHO. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (5 Part 2): S147-S334.

3. World Health Organization. Model List of Essential Medicines, �2th ed. Geneva, Switzerland: WHO, April 2002.

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V  Cómo manejar las crisis de asma

Las crisis de asma son accesos paroxísticos de disnea aguda con sibilancias, ligados a una obstrucción al flujo aéreo. Estos ataques pueden ocurrir en todo momento, si bien sobrevienen fundamentalmente durante la noche, despertando al enfermo y obligándolo a sentarse para poder respirar. Pueden sobrevenir incluso en un paciente cuya asma está bien controlada si éste se expone a factores desencadenantes específicos, pero más a menudo son el reflejo de un fracaso en el manejo a largo plazo del paciente.

1.  ¿Cuál es el grado de gravedad de una crisis de asma?

La gravedad de las crisis es variable: desde la crisis más anodina, reversible en unos minutos, hasta las crisis graves que ponen en juego el pronóstico vital. En este último caso, el empeoramiento se instala generalmente a lo largo de varias horas o varios días, pero, ocasionalmente, puede ocurrir de manera repentina y brutal en el espacio de unos minutos (crisis catastrófica súbita). El grado de gravedad de un ataque está determinado por la importancia de la limitación al flujo aéreo (si la obstrucción alcanza más del 50% de las vías aéreas, la vida del paciente está en peligro), por la mayor o menor reversibilidad de la obstrucción y por la rapidez de la reversibilidad de la obstrucción bajo tratamiento.

Aunque los signos clínicos de un ataque de asma sean bastante característicos, a veces es indispensable considerar otros casos de disnea aguda, en particular, el neumotórax.

1.1  ¿Qué elementos se utilizan para evaluar la gravedad de una crisis?

La evaluación de la gravedad de las crisis puede realizarse mediante diferentes signos que reflejan las dificultades respiratorias y su repercusión funcional.

Signos clínicosLa rápida entrevista a que se somete al paciente, así como su examen físico, permiten determinar el grado de gravedad de una crisis de asma:

35

– Características de la disnea: – ¿está presente al caminar, al hablar o en posición de reposo? – ¿ha aumentado la frecuencia respiratoria?– ¿Se hallan presentes las sibilancias, moderadas o marcadas, o al contrario

han desaparecido?– ¿Existe respiración paradójica o tiraje muscular intercostal o movimientos

abdominales?– ¿Se ha producido una aceleración o ralentización del pulso?– ¿Cuál es el estado de conciencia del enfermo? ¿Está agitado? ¿Está

somnoliento? ¿Está inconsciente?

CuantificacióndelafunciónpulmonarLa medición del flujo espiratorio máximo (FEM) antes y después de la inhalación de salbutamol es el criterio más objetivo para evaluar la gravedad de la obstrucción y su reversibilidad. Para evaluar la gravedad de la obstrucción en el momento del ataque, el FEM tras inhalación de salbutamol debe ser expresado en porcentaje del mejor FEM conseguido por el paciente (o, en su defecto, del FEM predicho). Por esta razón es importante que el paciente conozca su “valor máximo” y que esta información sea anotada en su tarjeta individual.

1.2  ¿Cuál es la escala para estimar la gravedad de una crisis de asma?

El Consenso Internacional ha propuesto el uso de una tabla para evaluar el grado de gravedad de un ataque de asma.

Esta tabla permite, a partir de los signos clínicos y de las medidas de la función pulmonar, distinguir cuatro grados de gravedad en las crisis de asma: leve, moderada, grave, paro respiratorio inminente.

El FEM debe ser cuantificado, si posible, en cuanto el paciente llega al servicio de urgencias, pero sobre todo �0 ó �5 minutos después de la administración de salbutamol inhalado.

3�

Evaluación de la gravedad de una crisis de asma*según el Consenso Internacional

Paro  Signos         respiratorio clínicos  Leve  Moderada  Grave  inminente

Disnea al caminar, al hablar, en situación de puede estar prefiere estar descanso, acostado sentado si está acostado

Habla en frases trozos de frases palabras no puede hablar

Nivel de agitado a generalmente siempre agitado somnoliento conciencia veces agitado o confuso

Frecuencia aumentada aumentada a menudo respiratoria >30/min

Tiraje no moderado intenso movimientos muscular paradójicos

Sibilancias moderadas, fuertes muy fuertes ausentes al final de la espiración

Pulso/minuto, <100 100-120 >120 bradicardia adulto Niño de 5 años <120 120-130 >130 bradicardia o más

FEM tras > �0% entre 50 y �0% <50% imposible inhalación o <�00 l/min de medir de salbutamol (en % del mejor FEM o, en su defecto, en % del FEM pre- dicho del paciente)

* La gravedad de una crisis viene indicada por la categoría más alta de gravedad, donde se hallan presentes varios signos (no necesariamente todos). Si la entrevista clínica revela un factor de alto riesgo de asma fatal y/o un tratamiento anterior ineficaz a domicilio, el nivel de gravedad superior se atribuye a la crisis.

3�

No todos los criterios correspondientes a una misma categoría están necesariamente presentes en un determinado paciente. Cuando haya varios signos clínicos presentes, se tendrá en cuenta el grado de gravedad más elevado.

La evaluación de la gravedad puede modificarse, pudiendo atribuirse a una crisis un grado de gravedad superior si en la anamnesis se encuentran factores de riesgo particulares. La rápida entrevista a que se somete al paciente o a su familia (si el paciente no puede responder a las preguntas) permite en ocasiones:

– encontrar un factor de alto riesgo de asma fatal: – un tratamiento con corticoides muy reciente o en curso; – una hospitalización o visitas frecuentes a servicios de urgencias

durante el año anterior; – una intubación previa por asma; – una enfermedad psiquiátrica grave;– y/o descubrir que el paciente ha emprendido sin éxito un tratamiento de urgencia antes de presentarse en el servicio de urgencias.

2.  Cómo manejar una crisis de asma

2.1  ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?

– Evitar la muerte;– Restitutir el estado clínico y funcional a su mejor nivel lo antes posible, suprimiendo la obstrucción;– Mantener una función pulmonar óptima;– Prevenir la recaída precoz mediante el tratamiento de la inflamación.

2.2  ¿Qué medios terapéuticos se han de utilizar?

SalbutamolEs la medicación más eficaz y la menos tóxica. Tiene varias presentaciones:

– inhalador de dosis medida: se usa con o sin cámara espaciadora según la gravedad del ataque, la habilidad del paciente y su capacidad para inhalar. Las dosis varían entre 4 y 8 inhalaciones en cada toma.

– nebulización: para cada nebulización, se mezcla � ml de la solución para nebulizar con 3 ó 4 ml de solución isotónica. La nebulización se realiza mediante un nebulizador (eléctrico o bomba accionada con el pie) o conectando directamente el aparato a una fuente de oxígeno.

38

CorticoidesEn situaciones de emergencia, los corticoides se administran siempre por vía sistémica. Por su acción antiinflamatoria, estos medicamentos aceleran la resolución de las crisis que no responden a los broncodilatadores únicamente y, por encima de todo, evitan el riesgo de recaída. La mejoría clínica producida por los corticoides, sea cual sea su forma de administración, requiere un mínimo de cuatro horas; la administración de corticoides por vía intravenosa no entraña, por tanto, ninguna ventaja. Esta vía se reserva a los pacientes con problemas de mala absorción o de intolerancia digestiva, o para las crisis muy graves en pacientes que ya tienen una vena cateterizada. Se administrará una dosis de prednisona oral de entre �/2 y 2 mg/kg/día (una media 30 a 60 mg/día para los adultos) o, si es necesario, de �00 a 200 mg de hidrocortisona cada 4 ó � horas por vía intravenosa.

Medicamentos esenciales para el tratamiento del asma en urgencia

    Modo de administración  Medicamentos  Nombre genérico    y dosis

Broncodilatadores Simpaticomiméticos Salbutamol Aerosol: �00 µg por inhalación Solución para nebulizador: 5 mg/mlAntiinflamatorios Corticoides Hidrocortisona Ampolletas: �00 mg Prednisona (vía intravenosa) Comprimidos: 5 mg

Oxígeno

Si una crisis es clasificada como grave, habrá que administrar oxígeno al paciente. El oxígeno se humidificará y administrará a alto flujo (6 l/min) lo más concentradamente posible. En los países con escasos recursos económicos donde los servicios de urgencia no siempre disponen de oxígeno mural y botellas de oxígeno, se pueden utilizar utilizar extractores de oxígeno si hay electricidad disponible: para obtener un flujo de oxígeno de 6 l/min se necesitan dos extractores en paralelo.

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2.3  Manejo del asma en el servicio de urgenciasEn cuanto el paciente ingresa en la sala de urgencias, es necesario:– determinar la gravedad de la crisis;– utilizar el mejor tratamiento disponible en el centro;– organizar el seguimiento del paciente.

El médico no debe abandonar al paciente durante los �5 primeros minutos, ya que el estado de éste puede agravarse bruscamente. Deberá controlar el estado del paciente cada 20 minutos durante la primera hora, y luego cada hora, con el fin de determinar la respuesta al tratamiento. La evaluación del FEM se hará en relación con el mejor FEM del paciente si se conoce; si no, en relación con el FEM predicho (cuando no se dispone del mejor FEM del paciente, la evaluación de la gravedad de la crisis y el control de su evolución pueden resultar difíciles, ya que en aquellos pacientes con asma persistente moderada o grave, el mejor FEM es, la mayoría de las veces, inferior a lo normal).

La evolución de la crisis durante el tratamiento se juzgará según los criterios siguientes:– respuesta completa: desaparición casi total de los signos clínicos; FEM

superior al 70% o al 80%;– respuesta incompleta: mejoría sin desaparición de los signos clínicos;

incremento del FEM, que sigue siendo inferior al �0%;– ausencia de respuesta o deterioro: ausencia de mejoría o agravación de

los signos clínicos; FEM inferior al 50%.

El seguimiento clínico debe ser preciso y sistemático, revisándose con regularidad cada signo clínico y el FEM. Los resultados de la evaluación deben ser cuidadosamente registrados en una tarjeta de seguimiento.

El paciente podrá abandonar la sala de urgencias sólo si la respuesta al tratamiento es completa y estable. Esa estabilidad debe constatarse dejando al paciente bajo observación durante una hora más después de la respuesta completa a la medicación y comprobando que su estado no varía. Esta vigilancia tiene por objetivo el de detectar riesgos de recaída inmediata, que, aunque poco frecuentes, son generalmente graves.

Según la gravedad de las crisis, pueden proponerse diferentes esquemas de tratamiento.

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Crisis grave Se iniciará de inmediato un tratamiento máximo que comportará:

– Oxigenoterapia a fuerte concentración, a flujo elevado (6 l/min);– Salbutamol inhalado a dosis elevadas: �0 a �5 inhalaciones en cada

administración. Esa misma dosis se administrará cada 20 minutos durante la primera hora mediante una cámara espaciadora. La nebulización no es más eficaz que la inhalación con cámara espaciadora. Sin embargo, en determinados casos, cuando el paciente está agotado y especialmente en el caso de los niños, se puede optar por una nebulización que contenga una solución de salbutamol de 5 mg/ml. La nebulización se administrará cada 20 minutos durante la primera hora, utilizándose en cada una de ellas entre un 20 y un 25% de la ampolla, o sea, entre �000 µg y �500 µg de salbutamol. (Pero también se puede proceder a una administración continua utilizando una ampolla que será nebulizada durante la primera hora). El salbutamol se puede nebulizar utilizando oxígeno en lugar de aire enchufando el nebulizador a la fuente de oxígeno;

– Una inyección subcutánea de salbutamol, eventualmente;– Hidrocortisona intravenosa a razón de 100 a 200 mg (2 a 4 mg/kg). La

administración de corticoides por vía intravenosa no es más eficaz que la administración por vía oral en dosis diarias de 60 a 80 mg de prednisona. Si se elige la administración oral, la dosis diaria será administrada en una sola toma.

Tras la primera hora se proseguirá con el tratamiento del modo siguiente:

– oxigenoterapia al mismo flujo y de manera continua;– corticoides intravenosos (si se ha optado por esta vía de administración),

a la misma dosis y cada 4 horas;– salbutamol inhalado a la misma dosis y cada 4 horas.

El seguimiento de las crisis graves se efectuará durante un mínimo de � horas. La evaluación del estado del paciente al término de este período de vigilancia permitirá determinar si éste puede ser dado de alta o debe ingresar en un hospital:

– en caso de ausencia de mejoría o en caso de agravación. Por ejemplo, si los signos clínicos de una crisis grave no mejoran, si aparecen signos de paro respiratorio inminente, o si el FEM es inferior al 30%), es imprescindible transferir al paciente a un centro de atención de salud donde haya un

4�

médico especialista competente o donde se le pueda administrar cuidados intensivos y una ventilación mecánica;

– en caso de respuesta incompleta (cuando los signos clínicos corresponden a una crisis moderada y el FEM se mantiene entre un 30% y un �0%), el paciente es hospitalizado en un servicio médico para proseguir con su tratamiento;

– en caso de respuesta satisfactoria (cuando los signos clínicos desaparecen, el FEM es superior al �0%), el paciente puede ser dado de alta del hospital una vez que el médico haya constatado que su estado permanece estable una hora después de la última dosis de salbutamol.

Paro respiratorio inminenteTodos los pacientes con paro respiratorio inminente deben ser sometidos a un tratamiento (como mínimo el correspondiente a una crisis grave) en cuanto llegan al servicio de urgencias y transferidos, si posible, a otro servicio más adaptado: ya sea a una unidad de cuidados intensivos, o a un servicio que disponga de un especialista competente y donde sea posible efectuar una ventilación mecánica.

Crisis moderadaEl tratamiento comporta la administración de:

– salbutamol inhalado, a ser posible utilizando una cámara espaciadora. La dosis será de 4 a 8 inhalaciones por toma, repetidas cada 20 minutos durante la primera hora y seguidas eventualmente de dosis similares cada hora en caso de respuesta incompleta;

– prednisona oral en una dosis única de 0.5 a 1 mg/kg.

El seguimiento debe durar entre �.5 y 2 horas. Si la respuesta es completa y estable, se puede dar de alta al paciente una hora después de la última dosis de salbutamol. En caso de ausencia de respuesta o de respuesta incompleta, se proseguirá el manejo como si se tratase de un caso de crisis grave.

Crisis leveEl tratamiento consiste en la administración de salbutamol inhalado en dosis de 4 a 8 inhalaciones por toma, ya sea directamente o utilizando una cámara espaciadora. En caso de respuesta incompleta, el tratamiento se renovará cada 20 minutos durante la primera hora. El paciente podrá ser dado de alta una hora después de que se haya obtenido una respuesta completa. La vigilancia

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debe prolongarse entre 1.5 – 2 horas. En caso de no-respuesta o de respuesta incompleta, la crisis será tratada como una crisis moderada.

2.4  Indicaciones para la hospitalización

La decisión de ingresar al paciente en un servicio de urgencias o en un hospital puede tomarse inmediatamente en razón de la gravedad de la crisis o tras un tratamiento que no haya conducido a su resolución completa.

Hospitalización inmediata en un servicio especializadoEn los casos siguientes, los pacientes serán transferidos lo antes posible a una unidad de cuidados intensivos o, en su defecto, a un servicio especializado donde haya un especialista competente y/o donde sea posible efectuar una oxigenoterapia:– paro respiratorio inminente;– crisis grave con uno o varios factores de alto riesgo de asma fatal.

Otros pacientes serán transferidos a los servicios especializados durante el seguimiento del tratamiento prescrito en el servicio de urgencias:– crisis grave que empeora aun bajo tratamiento, con signos de paro

respiratorio inminente;– crisis grave que no mejora con el tratamiento al cabo de un tratamiento

adecuado durante �2 horas.

Permanencia en un servicio de urgencias durante 6 a 12 horasEn razón de la gravedad de las crisis, ciertos pacientes deben ser hospitalizados en el servicio de urgencias durante un período mínimo de � horas:– crisis grave con un FEM inferior al 50%;– crisis moderada que no responde al tratamiento inicial;– crisis moderada ocurrida en un paciente que presenta uno o varios factores de alto riesgo de asma fatal.

Hospitalización  en  un  servicio  médico  a  partir  de  la  12ª  hora  de seguimientoA partir de la �2ª hora de tratamiento y vigilancia en el servicio de urgencias, los pacientes que presentaban una crisis moderada o grave y cuyo estado ha empeorado o no ha mejorado con el tratamiento adecuado (FEM entre 30% y �0%) serán hospitalizados en un servicio médico.

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2.5  Condiciones básicas para el alta hospitalariaLos pacientes que mayores riesgos corren de morir a causa del asma son aquellos que acuden con frecuencia a los servicios de urgencias como consecuencia de crisis asmáticas. Ésta es la razón fundamental por la que el alta hospitalaria de los pacientes que han acudido a urgencias debe ir acompañada de una serie de medidas destinadas a prevenir la recaída precoz y mejorar su situación a largo plazo:– tratar de determinar las causas de las crisis de asma para poder remediarlas

(incumplimiento del tratamiento, ausencia de manejo a largo plazo, infección bronquial, comorbilidad);

– asegurarse de que la técnica de inhalación es correcta;– prescribir al paciente, además de los beta-2 simpaticomiméticos, un ciclo

corto de corticoides para evitar la recaída;– el centro de salud donde está (o debería estar) registrado el paciente debe

estar informada de los cuidados dispensados a éste, de la gravedad de la crisis y de los medicamentos utilizados para tratarla.

3.  Tratamiento de las crisis a domicilio

Los pacientes y/o padres bien informados con respecto al manejo del asma son capaces de reconocer los signos de empeoramiento de la enfermedad y de iniciar un tratamiento en su casa en cuanto aparecen los primeros signos clínicos de la crisis. Para estos pacientes, sólo será necesario recurrir a los servicios de urgencias en caso de sufrir una crisis que, ya de entrada, parece más grave de lo normal o que no responde al tratamiento de emergencia recomendado en el plan de tratamiento explicado por el personal de salud al paciente o a sus padres.

ReferenciaInternational Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. Publication N° 92-3091, Bethesda, MD, USA: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. March �992.

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  HospitalizaciónMedicina general  Servicio especializado

Tratamiento escalonado de las crisis de asma

 FEM entre 30 y �0% Paro respiratorio tras tratamiento inminente o de emergencia FEM < 30% tras tratamiento de emergencia

Aumento del tratamien-to en caso de ausencia de mejoría

Leve  Moderada  Grave  Paro respiratorio   FEM > 70%  FEM 50-70%  FEM < 50%   inminente

 

  1 1/2-2 horas  1 1/2-2 horas  6-12 horas 

               Alta tras una recuperación casi total y:

FEM ≥ 80% FEM > 70% FEM > 70%

± Ventilación mecánica

Oxígeno con Oxígeno con mascarilla mascarilla

Prednisona Hidrocortisona Hidrocortisona 0.5-1 mg/kg/día 100 mg cada 4 horas 100 mg cada 4 horas

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol inhalado inhalado inhalado intravenoso

3 veces durante 3 veces durante la primera hora la primera hora, O O  luego una vez Salbutamol Salbutamol cada hora nebulizado nebulizado

± Salbutamol subcutáneo

Evaluación inicial

Condiciones para el alta tras una recuperación casi total:• prescribir salbutamol inhalado y un ciclo corto de corticoides orales;• asegurarse de que la técnica de inhalación del paciente es correcta;• escribir una carta para el médico o el servicio de salud que dispensa (o debería dispensar) los cuidados regulares de los pacientes asmáticos.

Seguimiento

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La educación en salud del paciente (o de su familia en el caso de los niños) es fundamental si se pretende que éste asuma responsabilidades en el manejo de la enfermedad. Esta educación debe permitir a los pacientes adherirse a un tratamiento regular, reconocer los signos de empeoramiento y modificar el tratamiento en caso de exacerbación.

La educación en salud es el único medio que permite a un paciente (y/o a su familia) comprender la afección que padece y modificar así su comportamiento frente a la misma. Permite mejorar progresivamente las competencias y capacidades del paciente (o de los padres si el paciente es un niño) para participar activamente en el manejo racional de su enfermedad.

1.  Educación en salud: ¿Qué debe saber el paciente?

El objetivo de la educación en salud consiste en favorecer las relaciones entre el paciente y su familia, por un lado, y el equipo de salud, por otro. De la calidad de esta relación dependerá en gran parte el cumplimiento del tratamiento y la capacidad del paciente (o de sus padres) para participar en el manejo y control de la enfermedad.

Con el fin de lograr sus objetivos, la educación en salud debe ser permanente, regularmente evaluada, repetitiva y, sobre todo, adaptada al nivel sociocultural del paciente.

1.1  El contenido de la educación en salud

La educación en salud de un paciente consiste en escuchar, informar, enseñar técnicas y favorecer la colaboración entre el paciente y el personal de salud.

Escuchar al pacienteLa clave de toda educación en salud consiste en escuchar atentamente al paciente y establecer una relación cercana entre éste y el médico. Esta escucha permitirá al médico comprender:

VI  Cómo organizar los cuidados  de los pacientes asmáticos

4�

– el modo como el paciente percibe su enfermedad;– los conocimientos del paciente acerca de la enfermedad y del tratamiento;– las repercusiones de la enfermedad y su impacto en la calidad de vida del paciente;– el nivel sociocultural del paciente;– lo que el paciente espera conseguir con el tratamiento.

Informar al pacienteAdemás de las informaciones solicitadas por el paciente y a las cuales el médico debe tratar de responder cuidadosamente, éste debe también proporcionar al paciente toda información que pueda ayudarle a mejorar el cumplimiento del tratamiento y que le permita desarrollar la capacidad de participar activamente en el manejo de su enfermedad.

En relación con la enfermedad:– debe anunciarse al paciente el diagnóstico exacto de asma;– la enfermedad debe explicarse con un lenguaje sencillo, sin tecnicismos, con el fin de:

– convencer al paciente de la necesidad de un tratamiento a largo plazo;– explicarle los resultados que puede alcanzar con ese tratamiento.

En relación con el tratamiento:El médico debe asegurarse de que el paciente y/o su familia ha(n) comprendido bien las informaciones siguientes:

– existen dos tipos de medicamentos para tratar el asma: los que permiten tratar los síntomas suprimiendo la limitación al flujo aéreo y los que actúan sobre la inflamación previniendo la aparición de síntomas y disminuyendo la gravedad de la enfermedad;

– un tratamiento a largo plazo nunca debe interrumpirse y el paciente debe disponer en todo momento de medicamentos de reserva;

– la vía inhalada es preferible a las demás vías de administración ya que los medicamentos llegan directamente a los bronquios; por eso los medicamentos inhalados son muy eficaces, actúan rápidamente a pequeñas dosis y no tienen (o apenas) efectos secundarios.

El médico debe igualmente asegurarse de que el paciente y/o sus padres han entendido bien de qué modo pueden tomar parte activa en el manejo de la enfermedad enseñándoles:

4�

– a reconocer los signos de empeoramiento del asma y a aumentar el tratamiento habitual antes de acudir al médico;

– a reconocer las crisis que requieren la visita inmediata a un servicio de urgencias después de haber tomado el tratamiento recomendado por el personal de salud para este tipo de crisis;

– cuándo y dónde consultar en razón de un empeoramiento de los síntomas.

En relación con la higiene de vida:Se aconsejará al paciente:– evitar la exposición a los factores identificados como desencadenantes

habituales de las crisis;– llevar una vida activa, que incluya la práctica de un deporte. El deporte ha

de ser recomendado, incluso en el caso de asma inducida por el ejercicio físico. Ciertos pacientes aquejados de un asma persistente grave mal controlada se ven a veces incapacitados para practicar un deporte. Incluso en los casos más graves, siempre es útil hacer ejercicio con regularidad.

Enseñar las técnicas al paciente La técnica de inhalación con un inhalador de dosis medida:

Hay que enseñar al paciente la técnica de utilización de los inhaladores de dosis medidas (Apéndice 4):– el aprendizaje no se logra en una sola sesión, de ahí la necesidad de

verificar la calidad de la técnica en cada una de las consultas del paciente;– los fracasos terapéuticos están, muy a menudo, ligados a la mala

utilización de los medicamentos inhalados;– si el paciente es incapaz de obtener una coordinación correcta entre

la mano que presiona el aerosol y el movimiento de inhalación, se recomienda la utilización de una cámara espaciadora. Si no hay cámaras disponibles en el país en cuestión, se enseñará al paciente a fabricar una con una botella de plástico (Apéndice 5).

La técnica de medición del flujo espiratorio máximo (FEM):

– el paciente debe aprender a llevar a cabo de forma correcta la medición del flujo espiratorio máximo;

– hay que realizar tres pruebas y registrar el mejor resultado obtenido;– la medición del FEM debe realizarse antes y después de la toma de

salbutamol para que el paciente se percate de la eficacia de dicho medicamento.

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1.2  Fomento de la colaboración y organización del seguimiento a        largo plazo

El cumplimiento de un tratamiento regular y su adaptación inmediata a los episodios evolutivos de la enfermedad son la clave del éxito en el tratamiento del asma. Para conseguirlo es necesario desarrollar una auténtica colaboración entre el médico y el paciente.

Varios métodos permiten favorecer el desarrollo de esta colaboración:

Elegir y prescribir el mejor tratamiento posible, el más eficaz y aplicable:– una terapéutica eficaz dará lugar a una adhesión inmediata al tratamiento.

Por esta razón, no deberá subestimarse la gravedad de la enfermedad a la hora de elegir el mejor tratamiento;

– la elección del tratamiento debe realizarse junto con el paciente, asegurándose de que éste podrá seguirlo (¿puede comprar los medicamentos?, ¿sabe inhalar los medicamentos?, ¿entiende para qué sirve cada uno de los medicamentos prescritos?);

– es importante también que el paciente entienda el interés y las indicaciones de los ciclos cortos de corticoides orales.

Limitar el número de medicamentos y de tomas:– el tratamiento a largo plazo requiere normalmente 2 medicamentos:

salbutamol y beclometasona inhalados;– el número de tomas de los medicamentos deberá reducirse al mínimo, o

sea, a � ó 2 tomas al día en la mayoría de los casos.

Explicar claramente la prescripción:– la prescripción debe redactarse de manera legible, de modo que el paciente

o un miembro de su familia puedan leerla;– la prescripción se entregará acompañada de explicaciones muy claras, a

ser posible mostrando los medicamentos (o incluso los frascos vacíos). De ahí la conveniencia de disponer de algunas muestras en la consulta.

– Hay que prever un determinado número de cajas de cada medicamento hasta la próxima consulta, incluso un pequeño excedente con el fin de evitar la interrupción del tratamiento.

La técnica para tomar los medicamentos deberá explicarse muy claramente; el paciente -o un miembro de su familia- debe ser capaz de recapitular su tratamiento al profesional de salud que le ha dado las explicaciones.

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Organizar el seguimiento a largo plazoEl seguimiento a largo plazo contribuye a mejorar progresivamente la educación en salud del paciente, así como a ajustar el tratamiento en función de la evolución de la enfermedad. Además, tranquiliza al paciente y le proporciona el apoyo psicológico necesario en toda enfermedad crónica.

El seguimiento comporta dos tipos de consulta:

Consultas regulares previa cita:

– Las primeras consultas para el manejo de un paciente asmático son a menudo bastante seguidas (cada semana). Tienen por objetivo el de determinar el mejor tratamiento a largo plazo para controlar el asma, evaluar la aceptación de la terapéutica por parte del paciente e iniciar su educación en salud. Las consultas siguientes, previa concertación de una cita, podrán ser más espaciadas (cada tres meses por término medio).

– Durante estas visitas, el profesional de salud deberá determinar: – la situación clínica: número y gravedad de los episodios sintomáticos

desde la última consulta, número de visitas al servicio de urgencias; – el FEM antes y después del broncodilatador; – los medicamentos realmente tomados por el paciente.– Si se constata un incumplimiento del tratamiento, hay que buscar la causa

y tratar de remediarla.

Consultas en urgencias:– Durante las consultas regulares, deberá explicarse al paciente cómo y

dónde conseguir atención en situaciones de emergencia a cualquier hora del día o de la noche;

– Los profesionales de salud que proporcionan los cuidados a largo plazo en clínicas deben trabajar en estrecha colaboración con los que trabajan en los servicios de urgencia con el fin de reducir la necesidad de acudir a urgencias y el riesgo de fallecimiento;

– Sólo el profesional de salud que se ocupa del seguimiento regular del paciente puede tomar la decisión de introducir cambios en el tratamiento a largo plazo.

Animar al paciente a participar en el manejo de su enfermedad: el plan de tratamientoEl objetivo final de la educación en salud consiste en implicar totalmente al paciente en el manejo a largo plazo de su enfermedad, permitirle entender

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bien su enfermedad y los medicamentos requeridos para que pueda asumir la responsabilidad de modificar él mismo su tratamiento en caso de necesidad, siguiendo el plan de tratamiento que le haya sido recomendado.

1.3  Planes de tratamiento

Existen ejemplos de “planes de tratamiento” propuestos en diferentes recomendaciones de consenso para guiar al paciente en el ajuste de su propio tratamiento. Estos planes definen 3 zonas de tratamiento según los elementos clínicos y los resultados del FEM del paciente.

En la mayoría de los países con ingresos bajos o medios, los planes de tratamiento basados en el seguimiento individual de la evolución del flujo espiratorio máximo son raramente utilizables por parte de la mayoría de los pacientes (debido al elevado índice de analfabetismo y a la falta de disponibilidad de flujómetros). Además, se ha demostrado que los planes de automanejo basados exclusivamente en elementos clínicos dan resultados equivalentes a los proporcionados por las mediciones del FEM. Este plan, que distingue 3 zonas, debe registrarse en un documento personal que el médico proporcionará al paciente.

Zona verde (estado estable):– el paciente no sufre ataques de asma;– no aparecen síntomas nocturnos;– el paciente realiza sus tareas habituales.

Esta zona corresponde a la del asma que está bajo control: el tratamiento a largo plazo que controla el asma es anotado; es el tratamiento habitual del paciente.

Zona amarilla (empeoramiento):

– síntomas frecuentes consistentes en tos o dificultad respiratoria;– los síntomas alteran el sueño y/o las actividades del paciente;– los síntomas son más graves hoy que ayer.

El tratamiento suplementario que debe seguir el paciente está escrito en su tarjeta y ha sido bien explicado. Generalmente, el médico recomendará al paciente un ciclo corto de corticoides orales y/o duplicar la dosis de beclometasona inhalada, y le pedirá que prevea una consulta inmediata en

5�

caso de que no se produzca una mejoría. En caso de mejoría, el paciente volverá a su tratamiento anterior al cabo de una semana.

Zona roja (crisis):

– crisis grave, disnea aguda con dificultades para hablar y caminar;– se ha tomado el tratamiento recomendado para la zona amarilla, pero sin resultados.

El paciente debe acudir inmediatamente a un servicio de urgencias después de haber tomado el tratamiento recomendado por su médico. Este tratamiento comporta habitualmente varias inhalaciones de salbutamol con cámara espaciadora y un ciclo de corticoides orales (1 mg/kg) en una dosis única.

¿A qué pacientes hay que proporcionarles un plan de tratamiento?Los pacientes con asma persistente moderada o grave, que sufren exacerbaciones más frecuentemente y a menudo más graves, son los que más se beneficiarán de dicho plan. El médico tratante tiene la responsabilidad de proporcionar al paciente un plan de tratamiento cuando él lo considere oportuno y en el momento en que el paciente lo pueda entender.

¿Cuándo se debe dar al paciente un plan de tratamiento?Dar al paciente un plan de tratamiento representa el último estadio de la educación en salud. El médico no deberá confiar tal responsabilidad al paciente (o a sus padres si el paciente es un niño) hasta no estar seguro de que éste la puede asumir. Debe asegurarse de que el paciente (o sus padres) ha entendido perfectamente:– la importancia de su tratamiento a largo plazo;– el papel de cada medicamento;– la técnica para tomar los medicamentos;– los signos de empeoramiento.

Durante las consultas de seguimiento, el médico debe comprobar igualmente que el paciente está respetando su tratamiento.

En consecuencia, un paciente nunca debe recibir un plan de tratamiento durante su primera consulta; el momento en que lo reciba dependerá del tiempo que necesite para adquirir las nociones básicas de educación en salud. El plan de tratamiento se dará más rápidamente a los pacientes más graves

52

que sufren de exacerbaciones frecuentes, con el fin de tratar de limitar la gravedad.

¿Cómo hay que dar el plan de tratamiento al paciente?Cada paciente dispondrá de una tarjeta individual, de la cual proponemos un ejemplo en el Documento 1. En esta tarjeta figuran: el diagnóstico, el plan de tratamiento y su mejor FEM.

En ella se señalará también información personal acerca del paciente e información sobre la técnica de inhalación de los medicamentos y sobre los servicios de urgencias.

Esta tarjeta será entregada al paciente durante la primera consulta. El médico registrará en ella el plan de tratamiento sólo tras haberse asegurado de que el paciente es capaz de adaptar él mismo su propio tratamiento.

1.4  Métodos de educación en salud

Existen diferentes métodos para la educación en salud del paciente.

Educación en salud individualizada:Es realizada por el médico que se halla a cargo del paciente. Pueden participar en ella los demás miembros del equipo de salud. Los mensajes deben ser sencillos y adaptarse al nivel cultural de cada paciente. El progreso de cada paciente será evaluado por el profesional de salud encargado de su cuidado, el cual determinará, además, el momento idóneo para introducir el plan de tratamiento.

Educación en salud por grupos:Este tipo de educación puede ser impartida por el servicio de salud a un grupo de pacientes, si bien nunca debe reemplazar la educación en salud individual.

2.  Implementación: ¿Cómo encaja el cuidado del asma en 2.  los servicios de salud?

El adecuado manejo de pacientes con asma corre a cargo tanto médicos generales como especialistas. Para ser mejorado y racionalizado, este manejo debe ser organizado y jerarquizado en los servicios generales de salud pública.

53

Esto implica varios niveles de intervención, que se distinguen entre sí por el grado de especialización del personal de salud, el tipo de centro de salud y los equipamientos.

El manejo del asma puede concebirse según tres niveles de cuidados diferentes, que están en comunicación permanente para asegurar una fácil transferencia de los pacientes y de la información médica de un centro a otro.

2.1.  Centros periféricos

A este nivel, ejerce un médico general o, a veces, un(a) enfermero/a. Ambos pueden participar en el manejo de los pacientes asmáticos según su competencia y el equipamiento disponible en dichos centros.

Tareas de los profesionales de salud en los centros periféricos

– Identificar los casos sospechosos de asma;– Diagnosticar la mayoría de los casos de asma y evaluar su gravedad;– Manejar todos los casos de asma intermitente;– Remitir todos los casos de asma persistente al primer nivel de referencia;– Remitir al nivel superior a los pacientes que planteen un problema de diagnóstico o terapéutico.

2.2  Centro de primer nivel de referencia

En un sector sanitario de 50.000 a 200.000 habitantes, existen diversos centros periféricos y un centro de referencia que se encuentra generalmente ubicado en la capital del distrito, dentro o fuera del hospital. El manejo de los pacientes asmáticos con enfermedad persistente debe desarrollarse en este centro de referencia de primer nivel, donde ejerce un especialista en neumología o un médico general especialmente formado en el manejo de enfermedades respiratorias.

En este centro se encuentran agrupados diferentes servicios especializados (incluida la unidad de diagnóstico y de tratamiento del programa nacional contra la tuberculosis, en la mayoría de los países con ingresos medios o bajos). Estos servicios están integrados y forman el primer nivel de especialización. El médico o los médicos que ejercen en este centro tienen la responsabilidad de garantizar que todos los cuidados proporcionados a nivel periférico (nivel de atención primaria de salud) son correctos, incluidos

54

los dispensados a los pacientes asmáticos. El hospital del distrito está generalmente bajo la responsabilidad de uno de los médicos del centro.

Tareas  de  los  profesionales  de  salud  en  el  centro  de  primer  nivel  de referencia

– Asegurar el diagnóstico, la educación en salud, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes asmáticos del distrito;– Manejar todos los casos de asma persistente del distrito;– Manejar los casos transferidos de asma infrecuente o complicada;– Remitir a los pacientes al nivel de referencia superior si necesario;– Asegurar una formación médica continua del personal de salud del distrito en materia de asma y de su manejo;– Emprender o participar en investigaciones operativas a nivel de distrito;– Registrar todos los nuevos casos de asma persistente identificados en el distrito;– Registrar con regularidad los resultados del tratamiento para todos los casos de asma persistente.

Se puede designar a un miembro del equipo como responsable del mantenimiento del sistema de información y del suministro de medicamentos y equipamientos. A este nivel, los profesionales de salud disponen del sistema de información (registro, archivos) y del medidor del flujo espiratorio máximo o flujómetro. Deberán disponer también de un aparato de rayos X y de un servicio de urgencias capaz de manejar las crisis de asma graves. El servicio de urgencias debe disponer como mínimo de un medidor de flujo, de una cámara espaciadora y de oxígeno.

2.3  Centro especializado de segundo nivel de referenciaEl segundo nivel de referencia especializado está representado por los hospitales de tercer nivel/universitarios o por grandes hospitales bien equipados donde ejercen especialistas en neumología. Estos servicios aseguran las funciones de referencia para todos los demás niveles de los servicios de salud.

Equipamiento necesario en el segundo nivel de referenciaEstos servicios de referencia deben:– disponer de un espirómetro y, si posible, de un analizador de gases sanguíneos; – tener acceso a un servicio de radiología;

55

– tener acceso a una unidad de cuidados intensivos o a un servicio especializado capaz de proporcionar una ventilación mecánica.

Tareas del personal en el segundo nivel de referenciaAdemás de las tareas asumidas en el primer nivel de referencia, estos servicios especializados deben manejar casos más complicados remitidos por el primer nivel de referencia.

Coordinación de los diferentes niveles de los servicios de salud

Nivel  Centro  Personal  Material

Periférico Centro de salud Médicos Flujómetro generales

Primer nivel de Hospital o Especialistas Flujómetro referencia centro de salud Espirómetro (si posible) especializado Oxígeno Cámara espaciadora Nebulizador

Segundo nivel Hospital Especialistas Espirómetro de referencia Gasómetro arterial Rayos X

2.4  Coordinación entre los diferentes niveles

Sea cual sea el nivel de intervención en el que el paciente es atendido, deberán aplicarse los principios siguientes:– remitir al paciente a un nivel superior si la naturaleza de su asma excede las

capacidades y/o los medios del nivel de atención en que es atendido;– reenviar al paciente al nivel de atención inicial una vez que el problema

por el cual fue transferido a otro nivel ha sido adecuadamente resuelto;– la transferencia de un paciente de un nivel de atención de salud a otro

debe ir acompañada de una carta donde se expliquen las razones de dicha transferencia, las intervenciones realizadas y su estado de salud actual.

5�

2.5.  Organización del manejo de los pacientes asmáticos a nivel nacional

Deberá nombrarse a un Coordinador Nacional, cuya responsabilidad será la de garantizar el seguimiento del número de casos y la calidad de los cuidados dispensados a todos los pacientes del país, así como la calidad y la regularidad de los suministros. Este coordinador debe apoyarse en un comité más amplio para cumplir las principales tareas siguientes:– desarrollar un plan nacional para el manejo estandarizado de los casos;– elaborar y participar en el programa de formación continua destinado a

los profesionales de la salud implicados en el manejo de los pacientes asmáticos;

– supervisar la evaluación regular de la epidemiología y del manejo del asma en el país;

– promover y participar en la implementación de investigaciones que permitan mejorar el manejo de los pacientes asmáticos.

Los médicos, tanto generales como especialistas, que ejercen en el sector privado participan en el manejo de los pacientes asmáticos. Estos profesionales deberían poder participar igualmente en las formaciones para así adherirse al plan general de manejo adoptado a nivel nacional.

5�

1.  ¿Por qué hay que estandarizar los cuidados?

Dispensar a los pacientes asmáticos cuidados estandarizados de calidad es importante por varias razones:– si los cuidados se proporcionan de manera no estandarizada, muchos

pacientes no alcanzarán el estado de salud óptima que sería posible alcanzar;

– se necesita un enfoque sistemático estandarizado debido a la naturaleza crónica de la enfermedad;

– la ausencia de estandarización de los cuidados y de evaluación y registro de los resultados incrementa los costos de salud para el paciente, la familia y la colectividad.

2.  ¿Cómo se puede garantizar la calidad de los servicios de salud? Evaluación de las actividades

El único medio que permite controlar la calidad de los servicios es el registro y la evaluación de la información relativa a los cuidados de cada paciente. El registro del número de pacientes en una institución o colectividad y la evaluación de su evolución proporcionan las informaciones necesarias para poder analizar los resultados del tratamiento, planificar el modo de dispensar los cuidados de salud, determinar el análisis de la situación y revisar la estrategia de manejo si los resultados no son satisfactorios.

Este registro debe ser sistemático y completo, y, por tanto, recurrir al enfoque de cohorte: todos los pacientes a quienes va dirigida la intervención de salud son registrados y evaluados, y ninguno es omitido o excluido de la evaluación. Por esta razón se recomienda registrar a todos los pacientes que sufren de asma persistente (confirmada o probable) y para los cuales se ha prescrito un tratamiento a largo plazo.

Los pacientes que sufren de asma persistente constituyen el grupo específico seleccionado para el seguimiento regular de su evolución, ya que son los más enfermos; en caso de tratamiento deficiente, su enfermedad tendrá un mayor impacto en sus vidas y en las de sus familias; son ellos los que más recursos consumen y también los que mayores riesgos de morir corren.

VII  Proporcionar un servicio de calidad

58

3.  ¿Qué elementos hay que vigilar?

3.1  La calidad de los cuidados clínicos dispensados a los pacientes

Algunos indicadores de la calidad de los cuidados son:

– la proporción de casos confirmados según la definición en relación con el conjunto de casos;

– la concordancia entre los signos clínicos, el nivel del FEM y la gravedad atribuida a la enfermedad;

– la concordancia entre el grado de gravedad de la enfermedad y el tratamiento prescrito.

3.2  La evolución de los pacientes bajo tratamiento

La reevaluación periódica de los pacientes bajo tratamiento es un medio para determinar los beneficios y la eficacia del tratamiento. El registro de la variación del grado de gravedad de la enfermedad es un buen indicador de la eficacia del tratamiento.

3.3  El  impacto  del  conjunto  de  los  servicios  proporcionados  al  3.3  paciente

Seguir la evolución de cada paciente permite registrar su enfermedad y saber si los servicios proporcionados han tenido algún impacto en ella. En este sentido, los indicadores más importantes son:– la proporción de pacientes fallecidos mientras estaban bajo tratamiento;– la frecuencia de las visitas no programadas a los servicios de salud para

el tratamiento del asma.

Si el tratamiento es de buena calidad, fallecerán pocos pacientes, y la frecuencia de las visitas no programadas a los servicios de salud (especialmente a los servicios de urgencias y al hospital) disminuirá considerablemente.

3.4  ¿Cuál es el sistema de información recomendado?

En el nivel de la estructura de salud de primer nivel de referencia, se recomiendan los siguientes documentos para el registro y la notificación de casos:

– Tarjeta del paciente (Documento 1), tarjeta personal a entregar al paciente;

59

– Tarjetas de tratamiento (Documento 2), conservadas en el centro de salud;– Registro de nuevos casos de asma persistente del distrito (Documento

3), conservado en el centro de salud;– Informe trimestral de los nuevos casos (Documento 4), a llenar por el

responsable del centro de salud y a enviar al coordinador nacional;– Informe anual sobre los resultados del tratamiento (Documento 5), a llenar

por el responsable del centro de salud y a enviar al coordinador nacional;– Formulario de pedido de medicamentos (Documento 6), a llenar por el

responsable del centro de salud y a enviar al coordinador nacional.

4.  Suministros: cómo asegurarlos a escala nacional

Uno de los aspectos más importantes para el éxito en el tratamiento de una enfermedad crónica como el asma consiste en asegurar suministros regulares de medicación y de material diagnóstico. Para determinar las necesidades habituales y de una reserva de seguridad, hay que basarse en la estimación de los requerimientos registrados en los informes regulares de los enfermos atendidos en cada región. Es necesario conocer el número de pacientes nuevos y las tasas de mortalidad y abandono del tratamiento. Asimismo, será preciso hacer algunas extrapolaciones ya que la información rutinariamente recopilada se basa en el trabajo del primer nivel de referencia y no aporta información sobre la situación en las estructuras periféricas.

Para calcular las necesidades de medicación habituales, se utilizarán las siguientes hipótesis:

– en la colectividad, por cada caso de asma persistente grave, existen 2 casos de asma persistente moderada, 5 casos de asma persistente leve y 25 casos de asma intermitente;

– el tratamiento de un caso de asma persistente grave requiere, por término medio, 5 mg de prednisona, 8 inhalaciones de beclometasona y 4 de salbutamol al día;

– el tratamiento de los casos persistentes moderados consistirá, por término medio, en 4 inhalaciones de beclometasona y 4 de salbutamol al día;

– el tratamiento de los casos persistentes leves consistirá, por término medio, en 2 inhalaciones de beclometasona y 4 de salbutamol al día;

– el tratamiento de los casos intermitentes consistirá, por término medio, en � inhalación de salbutamol al día.

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Para niños de 5 años o más, se puede igualmente calcular las necesidades de medicación del mismo modo que para los adultos: son equivalentes en el caso del salbutamol inhalado y se reducen más o menos a la mitad en el caso de la beclometasona inhalada.

Puesto que cada inhalador contiene 200 dosis de beclometasona y de salbutamol, es posible calcular las necesidades -incluida una reserva de seguridad- para cada período.

Las crisis de asma que requieren visitas a los servicios de urgencias se calculan del siguiente modo: para los casos graves, 5 veces al año; para los moderados, 2 veces al año; para los casos leves, una sola vez al año.

El formulario de pedido de medicamentos (Documento 6) se basa en el número de casos de asma persistente registrados en un sector. Ha sido diseñado para los adultos a partir de las hipótesis precedentes.

5.  Formación: cómo organizarla

5.1  En las escuelas de ciencias médicas

Todas las escuelas de medicina o de enfermería del país deberían dispensar una formación adecuada que permita a los profesionales de salud asumir la responsabilidad del cuidado de los pacientes asmáticos. El programa de estudios debe desarrollarse previa consulta con el Coordinador Nacional y debe respetar las directrices nacionales para el manejo del asma.

5.2  Mediante la formación continua

La formación continua del personal de salud implicado en el manejo del asma es fundamental a la hora de asegurar un manejo correcto de los pacientes. Una vez introducido un programa nacional en un país, es útil seleccionar varios distritos como “áreas piloto” para lanzar el programa. Ese lanzamiento debe comenzar por un curso de formación de varias semanas que incluirá:– las bases científicas del programa nacional;– los aspectos técnicos y organizativos;– el sistema de información utilizado: documentos individuales del paciente,

registros e informes.

Desde el inicio del programa, el componente más importante de la formación continua son las visitas de supervisión regulares, efectuadas a los diferentes

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niveles de intervención para asegurarse del adecuado manejo de los pacientes, así como de la recopilación de información y de la calidad de los suministros de medicamentos y equipamientos.

Deben organizarse reuniones regulares (como mínimo anuales) de los profesionales de salud involucrados en el manejo de pacientes con asma en cada nivel de intervención del sistema de salud para discutir acerca de los informes referentes a nuevos casos y de los resultados del manejo, y para encontrar soluciones a los problemas planteados.

6.  Adaptación a la situación local y puesta en marcha de la intervención

La intervención y los formularios de registro y notificación necesarios para implementar el manejo de los pacientes asmáticos deben adaptarse a la situación local de cada país. Habrá que tener en cuenta, en particular, la organización de los servicios de salud y los consensos o recomendaciones nacionales. La adopción de un sistema de registro y notificación es fundamental para evaluar permanentemente los resultados de la intervención implementada.

El procedimiento de implementación de la intervención debe hacerse por etapas:– Implementación en algunas zonas de salud piloto;– Evaluación de los resultados;– Modificaciones eventuales de la intervención en función de los

resultados;– Generalización progresiva de la intervención en las demás zonas con

evaluación permanente de los resultados.

7.  Investigación: ¿Cuál es su papel?

La investigación es un componente fundamental de todos los programas de intervención en los servicios de salud. Sólo mediante una investigación rigurosa y sistemática puede comprenderse las enfermedades y la forma de controlarlas, y pueden mejorarse los sistemas para dispensar cuidados. La investigación en el contexto de un programa se realiza habitualmente mediante el componente de evaluación del programa, utilizando a menudo la información recogida de forma rutinaria como punto de partida para plantear las preguntas a las que la investigación debe esforzarse por responder.

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La Comisión Internacional para el Desarrollo de la Investigación en Salud ha establecido que un porcentaje fijo (5%) del presupuesto de cualquier programa de salud debe reservarse para la investigación. La razón de esta recomendación es que la investigación genera conocimientos nuevos que constituyen una potente herramienta para el cambio.

En consecuencia, el tipo de investigación más apropiado para este fin es la investigación operativa. Este tipo de investigación implica al personal responsable del manejo de los pacientes, les proporciona conocimientos nuevos y les ayuda a resolver los problemas que deben afrontar habitualmente. Los temas más apropiados para este tipo de investigación incluyen la distribución del asma en la comunidad, sus determinantes y la relación costo-efectividad de las distintas intervenciones.

63

Apéndices

Apéndice1: CuestionariodeinvestigacióndelaUICTERsobresíntomasbronquiales(1984) 64

Apéndice 2: Técnica de medición del flujo espiratoriomáximo(FEM) 67

–TabladereferenciadelFEMparalosadultos 69

–TabladereferenciadelFEMparalosniñosde 5añosomás 70

Apéndice 3: Cómo confirmar el diagnóstico de asma ymedirsugravedad 71

Apéndice4: Cómoutilizaruninhaladordedosismedida 73

Apéndice5: Cómoutilizaryfabricarunacámaraespaciadora 74

64

Apéndice 1

Cuestionario de investigación de la UICTER sobre síntomas bronquiales (1984)

Sírvase contestar a las preguntas con un “sí” o un “no”. Si no está seguro, elija “no”.

Sibilancias y opresión en el pecho

1. ¿Ha tenido alguna vez en los últimos 12 meses No Sí pitidos o silbidos en el pecho? [ ] [ ]

2. ¿Ha tenido alguna vez en los últimos 12 meses sensación de opresión en el pecho al No Sí levantarse por la mañana? [ ] [ ]

Dificultad para respirar

3. ¿Ha tenido alguna vez en los últimos 12 meses dificultadrepentina para respirar en algún momento No Sí del día sin estar realizando ningún esfuerzo? [ ] [ ]

4. ¿Ha tenido alguna vez en los últimos 12 meses dificultadrepentina para respirar después de haber No Sí realizado algún esfuerzo? [ ] [ ]

5. ¿Se ha despertado por la noche alguna vez durante No Sí los últimos 12 mesespordificultadrepentina [] [] para respirar?

Tos y flemas procedentes del pecho

6. ¿Se ha despertado por la noche alguna vez durante No Sí los últimos 12 meses debido a un acceso de tos? [ ] [ ]

7. ¿Tose habitualmente al levantarse por la mañana? No Sí [ ] [ ]

8. ¿Habitualmenteexpulsaflemasprocedentes No Sí del pecho al levantarse por la mañana? [ ] [ ]

9. ¿Expulsaustedflemaslamayoría de las mañanas No Sí durante al menos 3 meses al año? [ ] [ ]

65

Respiración

10. ¿Cuáldelassiguientesafirmacionesdescribemejor su respiración?

(marque sólo una castilla)

a. No tengo problemas con mi respiración [ ] nunca o en contadas ocasiones

b. Tengo problemas frecuentes con mi respiración, [ ] pero siempre se solucionan totalmente

c. Mi respiración nunca es normal [ ]

Animales, polvo, plumas

11. ¿Cuando está usted en un lugar polvoriento de su casa o cerca de animales (perros, gatos, pájaros, caballos, etc.) o plumas (almohadas, cojines, edredones, etc.), siente siempre:

a. una sensación de opresión en el pecho? No Sí [ ] [ ]

b. dificultadespararespirar? No Sí [ ] [ ]

Asma

12. ¿Ha tenido asma alguna vez? No Sí [ ] [ ]

13. ¿En algún momento durante los últimos 12 meses No Sí ha tenido una crisis de asma? [ ] [ ]

14. ¿Toma habitualmente medicamentos (inhaladores, No Sí aerosoles, pastillas) para el asma? [ ] [ ]

Tabaquismo

15. ¿Ha fumado durante un año seguido? No Sí [ ] [ ]

[Se entiende al menos un cigarrillo o más al día (o un puro o más por semana, o 30 gramos de tabaco al mes) durante al menos un año]

66

SI CONTESTA “NO”, VAYA A LA PREGUNTA 20

SI CONTESTA “SÍ”:

16. ¿Fuma (o fumaba) habitualmente : – cigarrillos manufacturados? [ ]

– cigarrillos liados a mano? [ ]

– pipa? [ ]

– puros? [ ]

–otros?(Especifique,porfavor) []

17. ¿Cuántos cigarrillos fuma (fumaba) usted al día?

..................................................................... c/día

18. En la actualidad: (marque sólo una castilla)

¿continúa fumando? [ ]

¿ha dejado de fumar totalmente hace menos de 1 mes? [ ]

¿ha dejado de fumar totalmente hace 1 mes como mínimo? [ ]

19. ¿Cuánto tiempo hace que fuma o -si lo ha dejado- durante cuánto tiempo fumó? .............................. años

Más información sobre usted

20. Fecha de nacimiento día mes año

21. Sexo hombre mujer

22. Fecha actual día mes año

23. Edad años

ReferenciaBurney PG, Laitinen LA, Perdrizet S, Huckauf H, Tattersfield AE, Chinn S, et al. Validity and repeat-ability of the IUATLD (1984) bronchial questionnaire: an international comparison. Eur Respir J 1989; 2: 940-945.

67

Apéndice 2

Medición del flujo espiratorio máximo (FEM)

MaterialFlujómetro y boquillas de cartón (desechables) o de plástico (a limpiar tras cada utilización).

Medición del FEM de un paciente en l/min1. Ajusteunaboquillaenelextremodelflujómetroycoloqueelindicador

de medida a cero.

2. Póngasedepie y agarre el flujómetro enposición horizontal por laextremidad opuesta a la de la boquilla, teniendo cuidado de no impedir el movimiento del indicador.

3. Inspire profundamente, apriete bien los labios alrededor de la boquilla y espire lo más rápidamente posible (de un golpe seco, como si fuera a apagar una vela). El indicador ascenderá hasta un determinado nivel: anote el resultado marcado por la posición del indicador en l/min.

4. Repita la maniobra dos veces más: de los tres resultados obtenidos, retenga y anote el más elevado.

68

Evaluación de la función pulmonar: FEM del paciente en % de su valor predichoEl FEM en litros/min debe expresarse en % del valor predicho para poder hacer una evaluación de la función pulmonar del paciente. Existen tablas de referencia que indican los valores del FEM predicho para niños menores de 15 años y para adultos, según el sexo y la altura. El cálculo del FEM del paciente en % de su valor predicho se expresa mediante la fórmula siguiente:

FEM del paciente en % del valor predicho = FEM en l/min observado / FEM predicho en l/min x 100

Ejemplo del cálculo del FEM en porcentaje del FEM predicho en un hombre de 40 años de 1m 67cm de altura:

FEM predicho = 620 l/m

FEM observado = 500 l/min

FEM % predicho = 500/620 x 100 = 81%

69

Apéndice 2 (continuación)

Tabla de referencia del FEM para adultos

AGE IN YEARS

WRIGHT. B.M., and MCKERROW, CB. (1959), Brit. Med. J. 2.1041. Maximum forced expiratory flow rate as a measure of ventilatory capacity. With a description of a new portable instrument for measuring it.

NAIRN. J.R. BENNETT. A.J., ANDREW. J.D., and MACARTHUR. P (1961), Arch. Dis. Childh. 36.253. A study of respiratory function in normal school children; the peak flow rate.

SHEPHARD, R.J. (1962). Thorax. 17.39. Some observations on peak expiratory flow.FAIRBAIRN, A.S., FLETCHER, C.M., TINKER, C.M., and WOOD. C.H. (1962). Thorax. 17.168. A comparison of spirometric and peak expiratory

flow measurements in men with and without chronic bronchitis.LEINER, G.C., ABRAMOWITZ, S., SMALL, M.J., STENBY, V.B., and LEWIS, W.A. (1963), Amer. Rev. Resp. Dis. 88.644. Expiratory peak flow

rate. Standard values for normal subjects. Use as a clinical test of ventilatory function.GREGG, I (1964), J. Coll. Gen. Pract 7 199 and 215. The measurement of pack expiratory flow rate and its application in general practice.ANDERSON, A.K. (1966), Brit. J. Clin, Pract 20.635. The low-rate flow meter used by school entrants.LEONARDS, A.K. (1966) ACTA Allergy. 21.99. Der Maximale Exspirationsstorm.CHAI. H. PURCELL. K, BRADY.K., and FALLIERS, C.J. (1968), J. Allergy 41.23. Therapeutic and investigational evaluation of asthmatic

children.EPSTEIN, S.W. FLETCHER, C.M., and OPPENHEIMER, E.A. (1969), Brit. Med. J. 1.223. Daily peak flow measurements in the assessment

of steroid therapy for airway obstructionWILLIAMS. M.H. (1979), Chest. 76.34. Evaluation of Asthma.

70

Tabla de referencia del FEM para niños de 5 años o más

71

Apéndice 3

Cómo confirmar el diagnóstico de asma y evaluar su gravedad

1. Confirmación del diagnóstico de asma

Prueba de broncodilatación con salbutamolFEM antes del salbutamol (en litros/minuto): medir el FEM antes de la inhalación de salbutamol.

– Pedirle al paciente que efectúe dos inhalaciones de salbutamol

– con un inhalador de dosis medida,

– o con una cámara espaciadora (industrial o artesanal).

– Retirar el inhalador y pedirle al paciente que retenga la respiración durante 10 segundos (para facilitar la difusión del salbutamol).

– Esperar 10 minutos; a continuación, medir el FEM tras el salbutamol (en l/min).

Prueba de reversibilidad con corticoidesLa misma prueba puede efectuarse en un paciente midiendo su FEM antes y después de la administración de prednisona a razón de 0.5 mg/kg durante 8 días.

Medición del FEM en diferentes momentos El FEM también puede ser medido en diferentes momentos: antes y después del tratamiento, durante una crisis y después de ella, en las diferentes consultas, en diferentes momentos del día.

Variabilidad del FEM = mejor FEM en l/min – FEM mínimo en l/min / FEM mínimo en l/min x 100

LamedicióndelavariabilidaddelFEMpermiteconfirmareldiagnósticodeasma en un gran número de casos.

Confirmación del diagnóstico de asmaUna variabilidad del FEM ≥ 20% observada tras una prueba debroncodilatación, o tras una prueba con corticoides, o entre mediciones delFEMrealizadasendiferentesocasiones,confirmaeldiagnósticode asma.

72

2. Evaluación de la gravedad funcional de la enfermedad

Medición del mejor FEM del paciente (FEM más elevado)Esta medición debe realizarse en un paciente estabilizado que no presente ningún síntoma, tras un tratamiento sintomático con salbutamol inhalado y un ciclo corto de corticoides orales. El mejor FEM, expresado en porcentaje del valor predicho del paciente, permite una evaluación de la función pulmonar que ayudará a estimar la gravedad de la enfermedad asmática en el momento en que se registre al paciente.

Evaluación de la gravedad funcional del asmaEl mejor FEM en % del valor predicho cuando el paciente está en estado estable permite la evaluación de la gravedad funcional de la enfermedad durante su manejo inicial. Este FEM debe anotarse en la tarjeta del paciente y en su tarjeta de tratamiento.

3. Clasificación de la gravedad del asma

Apartirdelaevaluaciónclínicayfuncionaldelpaciente,laclasificacióndela gravedad del asma será la siguiente:

Asma persistente grave FEM < 60% independientemente de la gravedad de los síntomas, o síntomas persistentes independientemente del nivel del FEM.

Asma persistente moderada FEM 60-79% y gravedad de los síntomas menor que los síntomas persistentes graves, o síntomas persistentes moderados y FEM > 60%.

Asma persistente leve FEM ≥ 80% y síntomas persistentes leves.

73

Apéndice 4

Cómo utilizar un inhalador de dosis medida (IDM)

1. Retire la tapa.

2. Agite bien el inhalador.

3. Sople a fondo para vaciar los pulmones.

4. Coloque la boquilla del inhalador en su boca y apriete bien los labios alrededor de la boquilla.

5. Aspire a fondo mientras presiona sobre la base del frasco para que el aerosol penetre profundamente en los bronquios.

6. Retire el inhalador y contenga la respiración durante 10 segundos, sin espirar.

7. Espire y luego respire normalmente.

74

Apéndice 5

Cómo fabricar y utilizar una cámara espaciadora

Fabricación de la “botella de inhalación”1. Retire la tapa del inhalador y coloque la boquilla del inhalador en el

fondo de una botella de plástico de un litro, limpia y vacía (la boquilla del inhalador debe estar justo enfrente de la boquilla de la botella).

2. Dibuje la forma de la boquilla del inhalador en la base de la botella.3. Recorte la base de la botella exactamente según la forma de la boquilla

(elorificiodebesersólounpocomásgrande:lojustoparaintroducirpor él la boquilla del inhalador evitando todo riesgo de fuga durante la utilización).

Si el fondo de la botella es demasiado duro, puede perforarlo utilizando un instrumento calentado al rojo vivo; de este modo, podrá introducir la boquilla en el plástico reblandecido.

Utilización de la botella de inhalación1. Agite el inhalador e introduzca su boquilla en la abertura realizada en

la base de la botella.2. Espire a fondo para vaciar los pulmones.3. Coloque la boquilla de la botella en su boca.4. Presione sobre la base del inhalador para liberar la dosis del producto

en la botella (1 a 15 inhalaciones, según la prescripción). 5. Respire por la boca el aire y el producto contenido en la botella:

respire a su ritmo, lo más profundamente que pueda, durante unos diez segundos.

6. Retire la botella de la boca, espire a fondo y respire luego normalmente.

75

Documentos

1. Documento 1 Tarjeta del paciente

2. Documento 2 Tarjeta de tratamiento del asma

3. Documento3 Registrodedistritodelosnuevos casosdeasmapersistente manejados en el centro de salud

4. Documento4 Informetrimestraldeloscasosde asmapersistenterecientemente manejados

5. Documento5 Informeanualsobrelosresultados deltratamientodecasosdeasma persistenteregistradosenelaño finalizado 12 meses antes

6. Documento6 Formulariodepedidotrimestral demedicamentos

7. Apéndice del documento 2 Cómo llenar la tarjeta de tratamiento

8. Apéndicedeldocumento3 Cómollenarelregistro

Documento 1

Plandetratamiento

Estable

Seguir con el mismo tratamiento

Agravación

(necesitamássalbutamol)

Prednisona ...... comprimidos durante ...... días Duplicar la dosis habitual del

tratamiento hasta mejoría

Crisis

(síntomasgravesy/onomejorados

traselsalbutamol) Iniciar el plan de emergencia inmediatamente

Distrito:

Númeroderegistro:

Nombreyapellido:

Dirección:

Tarjeta del paciente

Centrodetratamiento:

Plandetratamiento

Estable

Seguir con el mismo tratamiento

Agravación

(necesitamássalbutamol)

Prednisona ...... comprimidos durante ...... días Duplicar la dosis habitual del

tratamiento hasta mejoría

Crisis

(síntomasgravesy/onomejorados

traselsalbutamol) Iniciar el plan de emergencia inmediatamente

Distrito:

Númeroderegistro:

Nombreyapellido:

Dirección:

Tarjeta del paciente

Centrodetratamiento:

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Reverso de la tarjeta

Gravedaddelasma:FEMpredicho:…….........….l/minMejorFEM:.......…l/min.........%predicho

Tratamientohabitual:

¿Quéhacerencasodeemergencia?

1.Tratamientoatomar:

2.Sinohaymejoríainmediata,iral serviciodeurgencias

Citasperiódicasanuales:Primera:Segunda:Tercera:Cuarta:

Cómo utilizar el inhalador:

Gravedaddelasma:FEMpredicho:…….........….l/minMejorFEM:.......…l/min.........%predicho

Tratamientohabitual:

¿Quéhacerencasodeemergencia?

1.Tratamientoatomar:

2.Sinohaymejoríainmediata,iral serviciodeurgencias

Citasperiódicasanuales:Primera:Segunda:Tercera:Cuarta:

Cómo utilizar el inhalador:

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Mejor FEM Visitas a urgencias Corticoides Fecha de Número de Sexo Nivel en En % del Gravedad durante el año prescritos a registro registro Nombre y apellido Dirección Edad (M/F) Tabaquismo Síntomas I/min predicho del asma anterior largo plazo

Registrodedistritodelosnuevoscasosdeasmapersistente

Registroenelmomentodeladecisióndeltratamientoalargoplazo

                  Definiciones:  Tabaquismo:  Síntomas:  Mejor FEM tras estabilización:  Gravedad del   Visitas al servicio  Corticoides:        asma:  de urgencias: N = no fumador I = intermitentes Nivel FEM en l/min y FEM en % del PL = persistente leve U = servicio de urgencias B = beclometasona F = fumador PL = persistentese FEM predicho PM = persistente moderada H = hospitalización en (B500, B1000...) E = ex fumador leves PG = persistente grave un servicio de medicina P = prednisona desde hace PM = persistentes I = hospitalización en (P5, P10...) un mes moderados cuidados intensivos PG = persistentes (p. ej.: U5, H2, I1) graves

Evolución al cabo de un año Evolución al cabo de 2 años

Pacientes bajo seguimiento Todos los pacientes registrados Pacientes bajo seguimiento Todos los pacientes registrados

Visitas de Visitas de Gravedad urgencia Hospitalizaciones Bajo Perdido Gravedad urgencia Hospitalizaciones Bajo Perdido del asma n n Éxito control Fracaso Fallecido de vista Transferido del asma n n Éxito control Fracaso Fallecido de vista Transferido

Manejados en el centro de salud

Evolución después del tratamiento

Evolución de los pacientes aún bajo  seguimiento: apunte el resultado enlas3columnas

Gravedad del asma:I = intermitente PL = persistente levePM = persistente moderadaPG = persistente graveA = asintomática

Evolución de todos los pacientes: marque una sola casilla según la evolución de cada paciente registrado: Perdidodevista Transferido Fallecido Éxito: disminución de la gravedad de la enfermedad y ninguna visita a los servicios de urgencias Bajo control: gravedad de la enfermedad estable sin ninguna visita a urgencias o disminución de la gravedad y del número de visitas a los servicios de urgencias Fracaso: el resto de los pacientes

Visitas de urgencia:Número de visitas a los servicios de urgencias durante el año anterior

Número de hospitalizacionesNúmero total de hospitalizaciones por asma en un servicio de urgencias, sea cual sea el tipo de servicio, durante el año anterior.

Documento3

Documento 4

Informe trimestral de los Nombre del centro: ______________________________ nuevos casos de asma persistente recientemente manejados Casos registrados el ______ trimestre de 20___________

Nombre del coordinador del centro______________________________________________

Firma________________________________ Fecha ______________________________

Casos de asma persistente registrados durante el trimestre

Grupo de edad (años) TOTAL

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Tipo de caso M F M F M F M F M F M F M F Total

Persistente grave

Persistente moderado

Persistente leve

Total

Definiciones a utilizar para llenar el formulario:

Trimestres 1er trimestre — 1 de enero al 31 de marzo 2º trimestre — 1 de abril al 30 de junio 3º trimestre — 1 de julio al 30 de septiembre 4º trimestre — 1 de octubre al 31 de diciembre

Persistente grave FEM < 60% sea cual sea la gravedad de los síntomas o síntomas persistentes graves sea cual sea el nivel del FEM

Persistente moderada FEM 60-79% y gravedad de los síntomas < persistente grave o síntomas persistentes moderados y FEM > 60%

Persistenteleve FEM≥80%y síntomas persistentes leves

Documento 5

Informe anual sobre los resultados del tratamiento de casos de asma persistente registrados durante

el año finalizado 12 meses antes

Ejemplo: En enero de 2006, dar los resultados del tratamiento de los pacientes registrados durante el año 2004 (del 1 de enero de 2004 al 31 de diciembre de 2004)

Nombre Coordinador del centro _______________________ del centro__________________________

Pacientes registrados en 20___________ Firma____________ Fecha_____________

Evolución de todos los casos de asma persistente registrados durante el año finalizado 12 meses antes

Distribución de los casos según la gravedad en Número de el momento casos Perdidos del registro registrados Éxitos Controlados Fracasos Fallecidos de vista Transferidos

Leves ……… a

Moderados ……… b

Graves ……… c

Total casos ……… d

Éxitos: disminución de la gravedad de la enfermedad y ninguna visita a los servicios de urgencias.Controlados: gravedad de la enfermedad estable y ninguna visita a los servicios de urgencias o disminución de la gravedad de la enfermedad y disminución del número de visitas a los servicios de urgencias.Fallecidos: sea cual sea la causa del fallecimiento.Perdidos de vista: no se han presentado a su visita anual de control al menos durante los 2 meses siguientes a la cita.Transferidos: han sido transferidos para su seguimiento a otro centro.Fracasos: los demás tipos de evolución

(a, b, c, d) Suma de las cifras extraídas de los cuatro “Informes trimestrales sobre los nuevos casos de asma persistente” del año finalizado 12 meses antes.

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ApéndicealDocumento2

Cómo llenar la tarjeta de tratamiento

Deberállenarseunatarjetadetratamientoporcadapacientetratadoporprimeravezporasmaprobableenuncentrodesalud.

Anverso de la tarjeta de tratamiento

1. Parte superior de la tarjeta, encima del cuadroNombredelcentro:Anoteelnombredelcentro.

Número:Elnúmerodelatarjetaseanotaráunavezqueelpacienteestéestabilizadoycuandosehayaestablecidoeldiagnósticodelagravedaddesuasma.Cadavezquesediagnostiqueuncasodeasmapersistente,seatribuiráalpacienteunnúmerodeidentificaciónqueincluiráelañoseguidodelnúmerodeserie.Yasí,atodosloscasosdeasmapersistenteselesasignaránnúmerosconsecutivosenordencronológico(p.ej.,alostresprimerospacientesconasmapersistentetratadosen2004,selesatribuiránlossiguientesnúmeros:2004/1,2004/2,2004/3).Estospacientesseránregistradosconlosmismosnúmerosenelregistrodeloscasosdeasmapersistentedelcentrodesalud.

Paracasosdeasmaintermitente,lospacientestendránlamismatarjeta,peronoseránregistradosenelregistrodelcentro.Sisedesea,sepuedeutilizarotrosistemadenumeraciónquepermitaidentificarfácilmentelastarjetasdelospacientesconasmaintermitente,lascualesdeberánarchivarseenotrolugar(p.ej.,puedeanotarselaletrabtraselnúmerocronológico;yasí,lostresprimerospacientesconasmaintermitenteen2004recibiránlossiguientenúmeros:2004/1b;2004/2b,2004/3b).

Las tarjetas sólo podrán ser numeradas cuando el estado del paciente se hayaestabilizadoysehayaestimadolagravedaddesuenfermedad.

Nombreyapellido:Anoteelnombreyelapellidodelpaciente.

Sexo:AnoteMparamasculinoyFparafemenino.

Edad:Anotelaedaddelpacienteenaños.

Altura:Anotelaalturadelpacienteencentímetros.

Profesión:Anotelaprofesióndelpaciente.

Lugar de trabajo: Anote el tipo de industria en que trabaja el paciente, si loconsiderarelevante.

Direcciónyteléfono:Anoteunadireccióncompletaylobastanteprecisacomoparaquesepuedalocalizaralpacienteencasodenecesidad;anotetambiénelnúmerodeteléfonosielpacienteposeeuno.

2. Primeracolumnadelcuadro

2.1 Secciónsuperior(historiaclínica):marquelacasillacorrespondienteaSío

Noencadapunto.

Antigüedaddeldiagnóstico:Marquelacasilla“sí”trasCasonuevosielpacientenohasidotratadoporasmaconanterioridad.Paraunenfermoyatratadoporasma,anoteelnúmerodeañosdesdeeliniciodelaenfermedad:Tratadodesdehace........................años.

Otraenfermedadalérgica:Marquelaolascasillascorrespondientessielpacientesufretambiéndeunaovariasenfermedadesalérgicas:rinitis, eczema/urticaria.

Tabaquismo:Marqueunadelastrescasillascorrespondientesalhábitotabáquicodelpaciente:Nofumadorsielpacientenohafumadojamás,FumadoractualsielenfermofumaactualmenteoExfumadorsielpacientehafumadoya,perohadejadodefumardesdehaceporlomenosunmes.

Historiafamiliardealergias:Siexistenantecedentesfamiliares,marquelacasillacorrespondiente.

Principales factores desencadenantes: Anote los principales factoresdesencadenantesreportadosporelpaciente.Noseolvidedeinvestigarsipuedehaberunfactordesencadenantedenaturalezaocupacionalosiexisteintoleranciaalaaspirina.Si no existen factores desencadenantes, escriba “ninguno”.

2.2 Seccióninferior:

Anoteelnúmerodevecesqueelpacientehatenidoquerecurriralosserviciosdeurgenciasduranteelañoanterioraserregistradoenelcentroparasertratado.Estasinformacionesdebenserlomásprecisasposible,yaqueservirándeindicadoresparalaevolucióndelpacientebajotratamiento:

Serviciodeurgencias:Númerodevisitasalosserviciosdeurgencias.

Hospitalizaciones:Númerodehospitalizacionesenunserviciomédico.

Cuidados intensivos: Número de hospitalizaciones en una unidad de cuidadosintensivos(oservicioespecializadoequivalente).

Si el paciente no ha debido recurrir a los servicios de urgencia, anote “0” en lascasillascorrespondientes.

3. Segundacolumnadelcuadro

3.1 Secciónsuperior(síntomasdelasmaduranteelañoanterior).

MarqueSíoNoparacadaunodelossíntomas;sisurespuestaes“sí”,anotelafrecuenciamedia.

Dedía:Juntoacadasíntoma,anote la frecuenciamediade lossíntomasy laregularidadconquesobrevienen.Porejemplo,siunpacientetosecasitodoslosdíasysufrededisneaconsibilanciasmásomenosdosvecesporsemana,completedelsiguientemodo:Tos1pordía,Disnea2porsemana,Sibilancias2porsemana.

Denoche:Procedadelmismomodo.

3.2 Seccióninferior(gravedaddelossíntomas).Marqueunasolacasilla.

Apartirdelafrecuenciadelossíntomasanotadosenlasecciónsuperior,estimelagravedaddelossíntomasduranteelañoanteriortalcomosedefineenlaguíaymarquelacasillacorrespondiente.

Intermitentes:Síntomas<unavezporsemana,síntomasnocturnos<2vecesporsemana.

Persistentes:Síntomas>unavezporsemana

– persistentes leves: síntomas < una vez al día, pero varias veces por semana;lossíntomasnocturnos<2vecesalmes;

– persistentes moderados: síntomas cotidianos que afectan a la actividadyalsueño>unavezporsemana;

– persistentes graves: síntomas continuos, crisis frecuentes durante la nocheylimitacióndelaactividadfísica.

4. Terceracolumnadelcuadro

4.1 Secciónsuperior

FEM predicho:Anote el FEM predicho del paciente en l/min, siguiendo lasindicacionesdelatabladereferencia.

FEMantesdebroncodilatación:AnoteelFEMdelpacienteenl/minenelmomentodelaprimeraconsulta.

FEMtrasbroncodilatación:AnoteelFEMdelpacienteenl/mintraslapruebadebroncodilatación.

Mejor FEM en l/min (tras tratamiento inicial y/o tras prueba de corticoides): AnoteelmejorFEMdelpacienteenl/mintraslaestabilizacióndelpacientedespuésdeuntratamientoinicialy/odespuésdeunapruebaconcorticoides.EsteFEMdebeserelmejorFEM(elmáselevado)delpacienteobtenidodesdesuprimeraconsultaymedidotraslapruebadebroncodilatación.

Mejor FEM en % del predicho: CalculeelmejorFEMen%delvalorpredichodelpacientetrasestabilizaciónsegúnlafórmula:

MejorFEMdelpacienteenl/min/FEMpredichodelpacientex100

Variabilidad del FEM en %: CalculeyluegoanotelavariabilidaddelFEMen%segúnlafórmula:

MejorFEMenl/min-FEMmínimoenl/min/FEMmínimoenl/minx100

El FEM mínimo l/mineselFEMmenoselevadodelpacienteobtenidodesdelaprimeraconsultaymedidotraslapruebadebroncodilatación.

4.2 Seccióninferior

GravedadfuncionaldelFEM:MarqueunadelastrescasillascorrespondientesalniveldelmejorFEMen%delFEMpredichoobtenidotraslaestabilizacióndelpaciente.

5. Parte inferior de la tarjeta, debajo del cuadro (conclusión)

Estaparteeslaconclusióndelaevaluaciónclínicayfuncional.

Asma confirmada:MarqueestacasillasilavariabilidaddelFEMes≥20%.

Asmaprobable:MarqueestacasillasilavariabilidaddelFEMes<20%.

Gravedaddelasma:Marquelacasillacorrespondientealgradodegravedaddelasmadelpaciente.

Intermitente:MejorFEM≥80%ysíntomasintermitentes(menosdeunavezporsemana).

Persistenteleve:MejorFEM≥80%ysíntomaspersistentesleves.

Persistentemoderada:MejorFEMentre60y79%,ysíntomasmenosimportantesquegravesosíntomaspersistentesmoderadosyFEM>60%.

Persistentegrave:MejorFEM<60%seacualsealagravedaddelossíntomasosíntomaspersistentesgravesseacualseaelFEM.

Fechadeiniciodeltratamientoalargoplazo:Anotelafechaenqueseprescribióeltratamientoalargoplazo(p.ej.:12/03/2003).

Tratamientoalargoplazo:Anoteeltratamientodiarioprescritoparaelpacienteconlaposología(p.ej.:beclometasona1000µg,salbutamol100µgencasodenecesidad).

Reverso de la tarjeta de tratamientoSeguimientoperiódico

Elreversodelatarjetaesutilizadopararegistrarlasinformacionessobrelaevolucióndelestadodelpacientebajotratamientoencadaconsultaduranteelprimeraño.Seañadiráunanuevatarjetaconsólounreversoencasodenecesidadparaelprimerañoyparalosdemásañosdeseguimiento.

1. Primeracolumna

Fechadeevaluación:Anotelafechadecadavisitaprecisandoeldía,elmesyelaño.

2. Segundacolumna

Síntomas:Anote lagravedadmediade lossíntomasdesde lavisitaprecedente:asintomática,intermitentes,persistentesleves,persistentesmoderados,persistentesgraves.

3. Terceracolumna

FEM % del predicho:AnoteelFEMen%delFEMpredichodelpacienteeldíadelaconsulta.

4. Cuartacolumna

Medicamentos:Anoteúnicamenteeltratamientoconcorticoidesdiariorealmentetomadoporelpacientedesdesuúltimaconsultautilizandolasmayúsculasinicialesdel nombre de los medicamentos, seguidas de la dosis: B = beclometasona(500,1000,etc.);P=prednisona(5,10,20,etc.).Porejemplo,sielpacientetoma1000µgdebeclometasonainhaladay5mgdeprednisonatodoslosdías,anote:B1000,P5).

5. Quintacolumna

Visitasalosserviciosdeurgencias:Anoteelnúmerodevisitasalosserviciosde urgencias de un centro de salud desde la evaluación precedente. Utilice lasabreviaturassiguientes:U=visitaal serviciodeurgencias,H=hospitalizaciónenunserviciomédico,I=hospitalizaciónencuidadosintensivos(p.ej.,paraunpacientequehaacudido2vecesaunserviciodeurgencias,quehasidohospitalizadounavezenunserviciomédicoyotraenunaunidaddecuidadosintensivo,anote:U2,H1,I1).

6. Sextacolumna

Observaciones:Paraaquellospacientesquenosehayanpresentadoasuevaluaciónperiódica,anotelaevolucióndelpacientedesdelaúltimaconsultasilaconoce:F=fallecido(anotelacausasiposible),T=transferido.

Paralosdemás,anoteobservacionesquepuedanserútilesparaentenderlaevolucióndelpacientebajotratamiento:cumplimientodeltratamiento,técnicadeinhalación,efectossecundarios,problemassociales,evolucióndeltabaquismo,etc.

Fichadebalanceanualduranteelseguimientodeltrata-miento

Estafichapermitehacerunarecapitulacióndelaevaluacióndelpacientealfinalde cada año de tratamiento. Una línea para cada año de tratamiento (para lospacientesseguidosdurantevariosaños,seañadiránlíneassuplementariasotarjetasadicionales).

1. Las5primerascolumnas

Paralospacientesqueestánaúnbajoseguimiento.Estascolumnassonlasmismasquelasdelreversodelatarjetadetratamientoysellenandelmismomodo.

2. Lasextacolumna

Anotelaevolucióndelospacientesqueyanosepresentanalasconsultasperiódicasutilizandolassiguientesletrasmayúsculas:F=fallecido;T=transferido;PDV=perdidodevista.Siseconocelacausadelfallecimiento,anótese.

ApéndicealDocumento3:CómollenarelRegistro

Registrecadanuevopacientetratadoenelcentrodesaludporasmapersistente.Elpacienteseráregistradounavezquesuenfermedadsehayaestabilizadoycuandosehayadecididoyasutratamientoregularalargoplazo.Todalainformacióncontenidaenelregistrocoincidiráconladelatarjetadetratamiento.

PrimerapáginadelRegistro

Fecha:Fechaderegistro.Preciseeldía,elmesyelaño.

Número: Elnúmerode identificacióndelprimerenfermoconasmapersistentetratadoenelcentrodesaludcomprenderálos4dígitosdelaño,seguidosdelnúmero1(2004/1).Lossiguientespacientesregistradosrecibiránnúmerossucesivos.Estenúmerocoincidiráconelquefiguraenlatarjetadetratamiento.

Nombreyapellido:Nombreyapellidodelpaciente.

Dirección:Direccióncompletadelpacientedemodoquepuedaserlocalizado.

Edad:Edaddelpacienteenaños.

Sexo:MparaloshombresyFparalasmujeres.

Tabaquismo:Fparalosfumadores, E paralospacientesquehandejadodefumarcomomínimounmesantesdeserregistradosenelcentroyNparalosquenohanfumadonunca.

Síntomas:Anotelagravedaddelossíntomas,evaluadasegúnlafrecuenciamediaduranteunlargoperíododetiempo(unañoovariosmeses)antesdelregistrodelpaciente.Estagravedadestáregistradaenlaseccióninferiordelcuadrodelatarjetadetratamientodelpaciente.

Utiliceloscódigossiguientes:I=síntomasintermitentes;PL=síntomaspersistentesleves;PM=síntomaspersistentesmoderados;PG=síntomaspersistentesgraves.

Mejor FEM:AnoteelmejorFEMtraslaestabilizacióndelestadodelpacienteyantesdelaprescripcióndeltratamientoalargoplazoenl/minenlaprimeracolumnayen%delFEMpredichoenlasegundacolumna(talcomoapareceenlatarjetadetratamiento).

Gravedaddelasma:Anoteenestacolumnalagravedaddelaenfermedadsegúnsusestimacionesutilizandoloscódigossiguientes:I=asmaintermitente;PL=asmapersistenteleve;PM=asmapersistentemoderada;PG=asmapersistentegrave.

LaevaluacióndelagravedaddelasmaestábasadaenlagravedaddelossíntomasyenelniveldelmejorFEMdelpaciente,talcomoseexplicaenestaguía.

Visitasaurgenciasduranteelañoanterior: Anoteenestacolumnaelnúmerodevisitasdelpacientealosserviciosdeurgenciasdurante el año anteriorsiguiendoloscódigossiguientes:U=serviciodeurgencias;H=hospitalizaciónenunserviciomédico; I = hospitalización en una unidad de cuidados intensivos (p. ej.: U5,H2,I1).

Corticoidesprescritosalargoplazo:Estacolumnaseutilizaráparaanotarlosmedicamentosprescritosalargoplazo,únicamenteparaloscorticoidesprescritosen tratamiento regular diario (los demásmedicamentos prescritos son anotadosenlatarjetadetratamiento,noenelregistro).Utiliceloscódigossiguientes:paraloscorticoidesinhalados,porserlabeclometasonalamáscomúnmenteprescrita,escribalaletraBseguidadeladosiscotidiana.Paraloscorticoidesorales,porserlaprednisonalamáscomúnmenteprescrita,escribalaletraPseguidadeladosisenmg(p.ej.,siunpacienterecibe2000µgdiariosdebeclometasonainhaladay5mgdiariosdeprednisona,escribaenestacolumna:B2000P5).

SegundapáginadelRegistro

Estapáginaesutilizadaparaelseguimientodelpacientecadaañodurantevariosaños.Paracadaañodeevaluación,hayprevistasdosgrandescolumnas.

1. Primera columna: Pacientes todavía bajo seguimiento

Paralospacientesbajoseguimientodespuésdeunañodemanejo.Estacolumnaestádivididaen3sub-columnasquepermitenevaluarlaevolucióndelpaciente.

Gravedaddelasma:Anotelagravedadactualdelaenfermedaddespuésdeunañodemanejoutilizandoloscódigossiguientes:I=intermitente;PL=persistenteleve;PM=persistentemoderada;PG=persistentegrave;A=asintomática.

Númerodevisitasdeurgencia:Anotedelnúmerototaldevisitasalosserviciosdeurgenciasdurante el año de seguimientoexcluyendolascitasperiódicasdelpaciente.Escriba “0” si el paciente no ha acudido a urgencias.

Número de hospitalizaciones:Anote el número total de hospitalizaciones delpacienteporasmadurante el año de seguimiento, seacualseaelservicioenquehasidohospitalizado(serviciomédico,unidaddecuidadosintensivos).Escriba“0” si el enfermo no ha sido hospitalizado durante el año anterior.

2. Segunda columna: Todos los pacientes registrados al inicio deltratamiento

Paralosenfermosqueyanosepresentanenelcentrodesaludparasuseguimiento,marqueSÓLOUNAde las6 sub-columnascorrespondientesa suevoluciónalcabodeunaño.

Fallecido:Todopacientefallecidoduranteelañodeseguimiento,independientementedelacausadelfallecimiento.

Transferido:Todopacienteparaelcualnoseconocenlosresultadosdelmanejodesuenfermedadyquehasidoenviadoaotrocentrodesaludparacontinuarenélsutratamiento.

Perdidodevista:Todopacientequenosehapresentadoenelcentroparasuvisitadecontrolanual,almenosdurantelos2mesessiguientesalacita.

Éxito:Todopacientecuyaasmahadisminuidoengravedaddesdeel iniciodeltratamientoyqueno ha recurrido alosserviciosdeurgenciasduranteelañodeseguimiento.

Bajo control: Todopacienteenquienlagravedaddelaenfermedadpermaneceestableyquenoharecurridoalosserviciosdeurgenciasoenquienlagravedadhadisminuidoparalelamentealnúmerodevisitasaurgencias.

Fracaso:Todopacientecuyocasonocorrespondealosdemástiposdeevolución