ASPERGILOSIS

UN PROBLEMA CLÍNICO

JJAlonso.Enero-2011

Aspergilosis: motivación

• Prevalencia creciente de pacientes inmunodeprimidos• Con frecuentes episodios febriles sin resultados

microbiológicos• La aspergilosis invasiva aguda:

– Se asocia a elevada mortalidad– Es de diagnóstico difícil:

• 40% de diagnostican en necropsias• Sólo 10-30% tienen cultivos positivos “in vivo”

• Aspergilosis pulmonar crónica cavitaria:† de 25% a 3 años

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Aspergilosis: objetivos

• Presentación de casos clínicos con problemas relacionados con diagnóstico y tratamiento de aspergilosis

• Breve reseña de formas clínicas

• Fundamentos del diagnóstico

• Esquema de los tratamientos aplicables

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Aspergilosis:casos clínicos• Varón de 82.Consulta por astenia, tos, ↓peso• AP:Parkinson, neoplasia vesical, tabaquismo• EA:SAG, tos(2 meses); aporta análisis con

ligero ↑ CEA• Expl clínica: hipoventilación pulmonar difusa• Anal: ↑γ-globul policlonal. VSG normal• CEA: 9.• No datos analíticos de hepatopatía ni

asociados a hepatopatía crónica• Cortisol, TSH, resto de analítica:normal• Rx y TAC: sugestivos de aspergilosis

pulmonar• Estudio digestivo(enema opaco): normal

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Aspergilosis:casos clínicos• Varón de 82 : astenia, tos, ↓peso• Broncoscopia: datos de broncopatía crónica

y enfisema• Estudios microbiológicos de esputo y

broncoaspirado negativos.• Citología de broncoaspirado:no células

neoplásicas• PPD (-)• IgE-aspergillus.:negativa.• Precipitinas IgG-aspergillus:positivas• Diagnóstico: aspergilosis pulmonar

cavitaria crónica. Enfisema pulmonar

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Aspergilosis:casos clínicos• Varón de 82:astenia, tos,↓ peso• Tratamiento:• Se opta por inyección local de anfotericina B,

con guía de TAC, realizándose sin complicaciones

• Control clínico a los dos meses: asintomático• A los 5 meses: tos intermitente con escasa

expectoración, en ocasiones hemoptoica• Mantiene buen estado general• La Rx no difiere de la inicial• Plan: después de comprobación con TAC,

iniciar itra o voriconazol (en principio por tiempo indefinido)

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Aspergilosis:casos clínicos

• Varón de 59 años sin AP de interés.• Consulta por dolor dorsolumbar de 9 meses, astenia, ↓peso,

disnea, edemas• Anal: ↓ hemoglobina(6.6 g), ↑-creatinina sérica(20 mg/dl), ↑-

kaliemia (7.6 me/l), ↑-fosfatemia (8.6 mg/dl);CO3H: 9 me/L; pH:7.1; GPT (568) . Albúmina sérica:3.3 g/dl.LDH:772U/L.Calcemia:10.8 mg/dl

• Β2-microglobulina:58 mg/L• Hipogammaglobulinemia; κ /λ en suero:320/2 (mg/dl)• Componente monoclonal urinario:1.4 g/d(κ)

• Rx y TAC: derrame pleural, edema pulmonar, masa costal anterior, gran lesión lítica en pala ilíaca

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Aspergilosis:casos clínicos

• Varón de 59 años :dolor dorsolumbar ,astenia, ↓peso, disnea, edemas

• Biopsia de masa costal guiada por ecografía: plasmocitoma • Biopsia de médula ósea:plasmocitosis medular de 50%• Ecocardiografía:FEVI:55%.Tabique y pared posterior:0.9 cm• Diagnóstico:

– Mieloma múltiple de cadena ligera k, III B;IPS 3– Insuficiencia renal secundaria– Insuficiencia cardíaca secundaria con hepatopatía congestiva

• Tratamiento: diálisis, quimioterapia VAD, darbopoetina• No mejora la función renal ni hay respuesta del mieloma

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Aspergilosis:casos clínicos

• Varón de 59 años:dolor dorsolumbar ,astenia, ↓peso, edemas• Evolución:• Se cambia a velcade –dexametasona .Sigue con mal estado

general• Episodios de bloqueo AV, atribuídos a ↑-kaliemia ( marcapaso

transitorio) y flutter auricular• Rx: Infiltrados pulmonares mal definidos; insuficiencia respiratoria• Continúa en diálisis pero fallece a mitad del ciclo velcade-dexa• NECROPSIA

– Aspergilosis pulmonar invasiva– Aspergilosis cardíaca– Amiloidosis cardíaca– Mieloma múltiple

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Aspergilosis:casos clínicos

• Varón de 54 años• 1997: linfoma B difuso de célula grande(LBDCG) con afectación

ósea. Remisión completa(RC) con QT ATT. ATPH de consolidación• 2002:nódulos esplénicos⇨ esplenectomía diagnóstica:enf de

Hodgkin PL nodular. RC con ABVD• 2005:recidiva de Hodgkin con afectación ósea ⇨ ESHAP:RC;

ATPH(2º) de consolidación• 2006:Ictericia obstructiva severa(bilirr T: 20 mg/dl) por colangitis:

endoprótesis biliar. En2007:intervención de pseudoquiste pancreático

• 2008-enero:neumonía neumocócica bilateral, bacteriémica (UCI). Mayo: sepsis por Ent.faecium(C3:27 mg/dl;C4:4 mg/dl).TAC normal

• 2008-agosto: recidiva de LBDCG con afectación ósea(PET),MO+ y gammapatía monoclonal (GM)Gk ⇨ QT R-ICE con RC(shock séptico-E.coli)

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Aspergilosis:casos clínicos• Varón de 54 años• 2009-febrero:consolidación con trasplante alogénico

(acondicionamiento de intensidad reducida)de un hermano. Hipogammaglobulinemia sintomática: Ig IV mensuales

• 2010-julio: recidiva de LBDCG con gammapatía biclonal (G-M k), ↓C3 (32 mg/dl) y C4(3 mg/dl) ⇨ QT R-ICE(1º): bacteriemia por SCN y Enterobacter cloacae; teico y ceftriaxona, más sellado de reservorio (teicoplanina y amicacina)

• 2010-agosto: zoster diseminado, endoftalmitis, osteomielitis de astrágalo. Nuevos hemocultivos + para SCN. Biopsia “astragalina” negativa. Vitrectomía e instilación de silicona. Cultivos de humor acuoso y vítreo negativos. En líquido de lavado de vítreo: aspergillus sp. Retirada de reservorio

• 2010-septiembre:2º R-ICE. Posteriormente: dolor ocular intenso

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Aspergilosis:casos clínicos• Varón de 54 años• 2010-septiembre: TAC craneal:endoftalmitis y

hemorragia vítrea y tres abscesos cerebrales. Se inicia tratamiento con meropenem, vancomicina, anfotericina B y dexametasona ⇨ rápida mejoría del dolor y edema ocular. Interpretación: endoftalmitis y abscesos cerebrales por aspergillus.

• Galactomanano en suero: negativo. • Reinterpretación: mejoría de clínica ocular por

dexametasona; contexto clínico no sugestivo de aspergilosis invasiva; abscesos cerebrales secundarios a bacteriemias previas(como endoftalmitis y osteomielitis de astrágalo).

• Ecocardiografía transtorácica y transesofágica: sin datos significativos.

• Se suspende tto antifúngico y se mantiene para SCN y enterobacter JJAlonso.Enero-2011

Aspergilosis:casos clínicos

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• 2010-octubre:RMN cerebral: lesiones cerebrales estables con ligera reducción de tamaño y menos edema

• 2010-noviembre:hernia umbilical incarcerada– Intervención: absceso postquirúrgico por E.coli e íleo adinámico

asociado• Evisceración de globo ocular izquierdo por pérdida de función y

reaparición del dolor • AP del globo eviscerado: se detectan colonias de aspergillus con

infiltrado inflamatorio “crónico”. Microbiología: aspergillus fumigatus

• 2010-diciembre:caída casual con fracturas costales(5ª y 6ªizquierdas)

• 2011:reingreso por tiritona: bacteriemia por campylobacter sp• RMN cerebral, oftálmica y de tobillo izquierdo: sin signos de

inflamación• CONCLUSIÓN: Abscesos, endoftalmitis y osteomielitis

h tó ( t 2010) il i ftál i

Aspergilosis:patogenia• Aspergillus:unas 35 especies;moho ramificante• Aspergillus fumigatus:predominante en clínica

humana• Patogenia:

– Colonización:reacciones alérgicas– Patología de base:cavidades(tuberculosis, neoplasia,

sarcoidosis, EPOC)– Inmunodeficiencia (macrófagos y neutrófilos):

• Neutropenia prolongada; corticoides• Trasplante de precursores hemopoyéticos o de

órganos sólidos con tratamiento inmnosupresor• SIDA avanzado• Enfermedad granulomatosa crónica

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Aspergilosis:formas clínicas

• Por orden de invasividad creciente:–Aspergilosis broncopulmonar alérgica(ABPA:asma…)–Sinusitis crónica(diagnóstico postquirúrgico)–Aspergiloma pulmonar (bola en cavidades)–Aspergilosis pulmonar crónica cavitaria/≃fibrosante–Aspergilosis pulmonar crónica necrotizante–Por inoculación:• Oftálmica(úlceras corneales), cutánea, válvulas

cardíacas(cirugía, drogadicción…)

–Aspergilosis aguda invasiva:• Pulmón, incluyendo traqueobronquitis(SIDA, trasplante

pulmonar)• Diseminada: cerebro, hígado, hueso, piel, oftálmica..• Sinusitis invasiva(neutropenia severa prolongada..)

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Aspergilosis:DiagnósticoFUNDAMENTOS:• A.Contexto clínico adecuado.• B.Detección de aspergillus:

–Cultivo positivo en medio considerado estéril–A.P. :invasión vascular por hifas e infartos

–Problemas de diagnóstico:»Solo 10-30 % de cultivos positivos “in vivo” en las formas invasivas»Solo 10-40% de las formas pulmonares crónicas tienen cultivo de esputo positivo-TAC : datos sugestivos (signo del halo/creciente, aspergiloma..)

-Brocoscopia: evaluar patología asociada(neos, TB..)JJAlonso.Enero-2011

Aspergilosis:Diagnóstico• Métodos complementarios• Aspergilosis brocopulmonar alérgica: Ig

E para aspergillus• Aspergilosis pulmonares crónicas:

precipitinas IgG para aspergillus• Formas invasivas

agudas:galactomanano(o β-D-glucano)– Deben hacerse determinaciones repetidas– Puede preceder en una semana las

manifestaciones clínicas– Alto valor predictivo negativo

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Aspergilosis:tratamiento• POSIBLES ACTITUDES en relación con el

tratamiento:• Observación en formas crónicas en pacientes

asintomáticos• Corticoides y antifúngicos, temporalmente(itraconazol,

voriconazol) en aspergilosis broncopulmonar alérgica• Cirugía:

– Ocasionalmente en aspergiloma(† 1-5%) o forma crónica cavitaria

– Con frecuencia no es factible por fibrosis – Riesgo de diseminación pleural– Es necesario administrar antifúngicos antes y después de la

cirugía

• Embolización:en formas crónicas con hemoptisis repetidas JJAlonso.Enero-2011

Aspergilosis:tratamiento• POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS• Antifúngicos: en formas invasivas,

incluyendo formas pulmonares crónicas(eficacia en 60-80%):– Azoles: itraconazol(más experiencia),

voriconazol (preferido); posaconazol (en resistencias)

– Anfotericina B liposomal, en intolerancia o ineficacia de azoles

– Caspofungina: puede asociarse a los anteriores en casos severos o refractarios

• Reducción de inmunosupresión: no bastan los antifúngicos (se precisan neutrófilos y macrófagos)

• Anfotericina B en aspergilosis cavitaria: tratamiento no validado JJAlonso.Enero-2011

Aspergilosis• ASPECTOS A SUBRAYAR

• Importancia de la evaluación clínica integral del paciente para valorar las pruebas diagnósticas (fijar el contexto para determinar el valor predictivo positivo)

• Pruebas a recordar: TAC, IgE, precipitinas, galactomanano, biopsia y cultivos de material presuntamente estéril

• Las aspergilosis pulmonares crónicas no son procesos para contemporizar

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