1. Por ANDRES CEJA EREDIAPARA EL Dr. Eduardo Mrquez Ramrez MEDICINA PALIATIVA

2. Introduccin El dolor es un problema cientfico social y econmico de primera magnitud El 80% de las consultas medicas esta motivado por el dolor. Los efectos psicolgicos de el dolor crnico pueden ser agrupados en dos grandes polos: 3. Aumento progresivo de la preocupacin por el propioestado corporal. Los pacientes se vuelven cada vez mas introvertidos,disminuyendo el nivel de actividad fsica y social,pasando la mayor parte del tiempo en cama o en lacasa y centrando toda su vida en torno a su dolor. Desarrollo de caractersticas psicopatolgicas tales como la depresin. 4. 2. El dolor desde las principalesescuelas de psicologa. No podemos hablar de una nica perspectiva psicolgica en el estudio del dolor. Cada escuela expone sus propios postulados. Tomaremos en cuenta 2 escuelas: Psicologa dinmica y conductismo. 5. 2.1. Modelo psicodinmico El dolor debe ser considerado como un sntoma dealguna disfuncin psicolgica subyacente , tengacarcter psicopatolgico o no. El comportamiento del enfermo al igual que susquejas, a de ser condicionado como sntomamanifiesto de un conflicto psquico irresuelto. El dolor fsico es la expresin somtica de un dolorpsquico sin resolver. 6. 2.2. Modelo conductista Esta escuela ha realizado las aportaciones mas interesantes en el estudio del dolor en psicologa. Entiende el dolor como un problema en si mismo que es necesario abordar en su forma de expresin actual. Es el dolor el que esta causando sufrimiento y no el sufrimiento interno quien causa el dolor. 7. 3. Bases psicolgicas de laexperiencia de dolor Cules son las experiencias psicolgicas mas importantes implicadas en la experiencia del dolor? A travs de que mecanismos psicolgicos un dolor, en principio justificado por un dao tisular u otra causa orgnica, puede carnificares y mantenerse, a pesar de que haya desaparecido la causa que lo provoc? Tienen alguna relevancia los aspectos sociales como la cultura y la religin en el modo de expresin del dolor? 8. 3.1. Dimensiones de la experienciade dolor Melzack y Casey (1968) llevaron a cabo el primer intentode abordar el color como una entidad compleja mucho mascomplicada que un mero mecanismo de transmisinneurolgica. Dicen estos autores , la percepcin y la experiencia deldolor estaran compuestas por tres dimensiones bsicas:1. Sensorial-discriminativa.2. motivacional-afectiva3. Cognitivo-evaluativa. 9. 3.1.1. Dimensinsensorial-discriminativa Tiene como funcin transmitir la estimulacin nocioceptiva , su intensidad y caractersticas espacio- temporales. Primera codificacin del dolor referido a la valoracin de la intensidad de la estimulacin. La intervencin psicolgica en esta dimensin ira dirigida a aumentar los niveles sensoriales del umbral del dolor y a modular la valoracin de la estimulacin nocioceptiva. 10. Las variables psicolgicas mas relevantes en esta dimensin serian la atencin y la percepcin. La atencin puede acentuar o disminuir la experiencia del dolor. Hulbert y Poggio distinguen dos caractersticas fundamentales en los procesos atencionales: 11. Barrido atencional: se refiera a la habilidad paraseleccionar ciertas caractersticas de la configuracinestimular. Caractersticas tales como localizacin en elcuerpo, la intensidad o el patrn de la estimulacin. Atencin focal: supone la centralizacin de la atencinen un determinado punto. 12. 3.1.2. Dimensin motivacional-afectiva Tiene como funcin principal teir la experiencia dedolor, como tolerable o como aversiva. Es la responsable de que se produzcan en el sujeto distintasrespuestas emocionales tales como el miedo o la ansiedad. El paciente al percibir el dolor, se siente en ocasionesangustiado y temeroso y en ocasiones excitado odeprimido, determinando un estado que lo lleva acomportarse de tal manera que la sensacin dolorosadisminuya o cese completamente. 13. As se establece una relacin circular entredolor, estado emocional, motivacin y conducta. La OMS define calidad de vida como : la percepcinque tienen los individuos acerca de su posicin en lavida. Una enfermedad no influye directamente sobre lacalidad de vida del enfermo hasta que no llegan amanifestarse los sntomas. 14. Las areas mas afectadas suelen ser la fsica, seguida delas areas emocionales, social y cognitiva. Se debe ayudar al paciente con dolor a centrarse en lasareas menos afectadas y que puedan proporcionarlemayor habilidad para afrontar el sntoma y moderar suefecto en la percepcin de la calidad de vida global. 15. La depresin es el trastorno asociado mas frecuente, aunque tambin se observan otros problemas emocionales como la ansiedad. Aproximadamente el 50% de los pacientes depresivos hospitalizados tienen dolor como sntoma destacado Alrededor de 70% de pacientes con dolor crnico presentan depresin secundaria a su cuadro 16. Tanto en la etiopatogenia del dolor, como en la de ladepresin, intervienen factores neurolgicos ypsicolgicos comunes, como por ejemplo la actividadserotoninrgica. La presencia de la depresin, sobre todo si es severa,puede complicar el tratamiento del paciente con dolorcrnico. 17. La relacin entre dolor crnico y depresin es explicada por el modelo de ditesis-estrs, segn el cual las demandas impuestas en la vida por el dolor crnico producen cambios cognitivos y conductuales negativos. Esos cambios conducen a la depresin. Criterios estndar para el diagnostico de trastorno depresivo (Wilson, 2002). 18. Sopinoza (1632-1677) calificaba el dolor como una forma de angustia localizada. En la actualidad se considera que la ansiedad puede mantener la activacin automtica y facilitar la aparicin de mayores sntomas nocioceptivos, que confirman al individuo, la existencia de un trastorno grave como base de su dolencia. 19. Tambin la ansiedad se considera, al igual que la depresin, como una reaccin lgica ante una situacin de estrs crnico, provocada por padecer dolor durante largos periodos de tiempo. Algunos autores mencionan 2 tipos diferentes de sucesos estresantes:Sucesos vitales: la persona se expone a cambios vitales indeseablesEstresores crnicos: la persona se expone a ambientes difciles o exigentes continuos que no cambian. 20. Tradicionalmente se acepta que a mayor grado de ansiedad mayor dolor. La ansiedad facilita un aumento de la tensin y, por tanto, de la intensidad del dolor. 21. 3.1.3. Dimensincognitivo-evaluativa Tiene como funcin bsica modular el funcionamiento del resto del sistema implicado en la experiencia de dolor, dando como resultado el control y/o emisin de la conducta. La ausencia de informacin y su incertidumbre generan ansiedad; la percepcin de perdida de control sobre si mismo y su propia existencia lleva al desamparo y al escape, al igual que a la evasin, al aislamiento social, al la ansiedad y depresin. 22. 3.2. Factores de personalidad ydolor La personalidad puede ser considerada como unaestructura nica para cada individuo que se refleja enla conducta. Es necesario distinguir claramente entre dolor agudo ydolor crnico. En el dolor agudo la incidencia de los factores depersonalidad es prcticamente nula. 23. Aquellos factores de personalidad que mas importanpara la comprensin del dolor son: Tendencia a la ansiedad: la enfermedad sobre todo sies seria, crnica aumenta la ansiedad en la mayora delas personas. Rasgos ciclotmicos: la ciclotimia se caracteriza por seruna tendencia de personalidad o una enfermedadpsiquitrica de carcter bipolar. 24. Se ha constatado el aumento de los niveles de dolordurante la fase depresiva de los ciclotmicos. Rasgos histricos: los sujetos de estas caractersticasque presentan dolor, tienden a exagerar lossntomas, llegando a ser histrinicos en sus gestos yconductas, no tolerando el dolor, y volvindose aunmas manejadores y exigentes. Rayan muchas veces en la simulacin 25. Rasgos hipocondriacos: la tendencia a preocuparse excesivamente por el funcionamiento del propio cuerpo, sus disfunciones y anomalas. Manifiestan dolores ante la mas mnima seal disfuncional que detecten. Rasgos obsesivos: pone a prueba la paciencia del personal sanitario que le atiende debido al alto grado de exigencia y a la minuciosidad a veces exasperante 26. 3.3. Factores socioculturales ydolor La experiencia del dolor humano esta inevitablementeligada al ambiente social en el cual ocurre. El ambiente juega un papel importante tanto en el controlcomo en la carnificacin del dolor. La interrelacin entre dolor y sociedad es doble: Factores sociales: determina o modula la expresin de dolor El dolor: tiene una repercusin social y econmica. 27. Los patrones de conducta, las creencias y valores del grupoafectan al comportamiento individual frente al dolor. Los miembros de diferentes culturas asumen actitudesdiferentes frente a la expresin de dolor. Hay diferencias culturales significativas en la concepcin ypercepcin del dolor, siendo estas extremadamentecomplejas. 28. El papel de la religin en la concepcin del dolor estantimamente relacionado con el ambiente cultural. Estudio de Lambert, Libman y Poser sobre toleranciaal dolor experimental entre una muestra de judos y deprotestantes. 29. 3.4. Variables psicosocialesimplicadas en el dolor Las variables psicosociales se encuentran presentes enlas situaciones de dolor a un triple nivel: Etiopatognico: psicopatologa o a trastornos porconversin. Mantenedor: variables como la ansiedad o ladepresin, el estrs o la labilidad emocional puedenmantener o incluso aumentar la sensacin lgica. atenuador: pueden incrementar o mantener lasensacin dolorosa, tambin pueden atenuarla. 30. 3.4.1 Nivel 1. variables individuales En este nivel se incluyen aquellas variables dentro delcomportamiento individual de un sujeto, que tiene quever con su forma de pensar, sentir y actuar en loreferido al dolor, entre los factores presentes estn: Percepcin de la sensacin corporal. Percepcin de la severidad del dolor. Variables cognitivas. Variables emocionales. Motivacin y expectativas. 31. 3.4.2 Nivel 2variablesinterpersonales En este nivel se incluyen factores relacionados con elpensamiento, emociones, motivaciones ycomportamientos derivados de los procesos deinteraccin entre los pacientes y aquellos que losatienden. Entre estos factores podemos destacar: Atribucin: elaboracin de porqus Control percibido del dolor: realizacin de posiblesacciones analgsicas. 32. Auto eficacia: los sujetos que se creen capaces deafrontar su dolor, presentan niveles analgsicosmayores que las personas que no se sienten capaces dehacer frente a su problema de salud. Apoyo social: El apoyo social en cualquiera de susformas. 33. 3.4.3 Nivel 3 variablesintergrupales El tercer nivel de anlisis incluye los procesos grupalese intergrupales que pueden tener algun yipo deinfluencia sobre el dolor. 34. 3.4.4. Nivel 4. variables de ordensuperior Conjunto de factores que trascienden los nivelesgrupales e intergrupales para situarse en una situacinsuperior en tanto en cuanto afecta a todos losindividuos que viven bajo un determinado modelosocial y cultural Polticas sanitarias llevadas a cavo por los dirigentes. 35. 4. Objetivos y areas de la evaluacinpsicolgica del dolor crnico Los esfuerzos de la psicologa se dirigieron a crear una serie de instrumentos diagnsticos que permiten conocer las variables psicolgicas implicadas en el dolor. Estos esfuerzos se realizan desde 2 lneas bsicas de psicologa: Psicometra. Evaluacin conductual. 36. Los objetivos fundamentales de la evaluacin psicolgicadel dolor crnico son: Recogida de datos que permiten un mayor conocimientodel problema que se nos plantea. Proporcionar feedback al paciente Valorar la motivacin real del paciente para resolver suproblema, as como sus deseos y expectativas sobre sumejora. 37. Orientar el tratamiento: ver la necesidad real deltratamiento psicolgico y determinar cual seria el masindicado. Definicin y caracterizacin del dolor: recogida deinformacin precisa sobre el dolor en si. Conductas de dolor: evaluar cuales son loscomportamientos asociados al dolor Habilidades sociales y conductas adaptativas: las areas no-problema, conductas incompatibles con el dolor. 38. Respuesta de ansiedad. Respuestas depresivas. Respuestas cognitivas: modula el funcionamiento del restodel sistema implicado al dolor. Respuestas psicofisiologicas. Respuestas de autocontrol: actividades para controlar eldolor. Expectativas ante la evaluacin y el tratamiento. 39. 5. Procedimientos psicolgicos deevaluacin del dolor crnico. El paciente de manera oral o escrita proporciona informacin sobre su problema. Loa procedimientos de auto informe mas empleadosson, por este orden:1. La entrevista clnica.2. Las estimaciones cuantitativas.3. Los cuestionarios. 40. 6. Estrategias psicolgicasempleadas en el dolor crnico Se clasifican segn sus objetivos dentro de 3 grandesgrupos: Tcnicas dirigidas a la atencin o bloqueo de la nocicepcina travs de la intervencin en la periferia. Tcnicas dirigidas a la activacin de los procesosinhibitorios del dolor. Tcnicas dirigidas a la interferencia en la percepcin deldolor, a la alteracin de su significado, a la modificacin delas variables asociadas a el y/o a la modificacin delcomportamiento relacionado con el dolor. 41. En conjunto, las tcnicas psicolgicas se diferenciandel resto de las tcnicas empleadas en el tratamientodel dolor, por estas 3 caractersticas:1. No son invasivas y comportan un riesgo mnimo.2. Implican un mayor consumo de tiempo tanto para el paciente como para el terapeuta.3. El paciente tiene un rol activo en el control y tratamiento de su dolor. 42. 6.1. Tcnicas de reduccin de laansiedad Indicadas en aquellos pacientes en los que laansiedad, la sobrecarga de actividad, la contraccinmuscular o el miedo son elementos significativos. Su accin teraputica queda explicada a travs de 4mecanismos: Relajacin. Cambio en la percepcin del dolor. La reduccin de la ansiedad. Modificacin de los aspectos cognitivos del sujeto. 43. Los procedimientos en la reduccin de la ansiedad e el dolor mas usados son: TECNICAS DE RELAJACION DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA 44. 6.2. Tcnicas de bio-feedback Es una tcnica que consiste en proporcionar al sujeto, a travs de diferentes aparatos, una informacin inmediata, precisa y directa sobre determinadas respuestas psicofisiologicas de las que ordinariamente no es consiente. 45. 6.3. Tcnicas cognitivas Las tcnicas cognitivas utilizadas en el manejo del paciente con dolor crnico son de 3 tipos: Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Tcnicas de coping. Tcnicas de resolucin de problemas. 46. 6.5. Psicoterapia No son tcnicas propias para el tratamiento del dolor pero se utilizan en terapias del mismo en ciertos casos. El uso de psicoterapia en pacientes de dolor crnico debe ser estudiado con cuidado, ya que no es valido para todo ndice de dolor ni para todo paciente.