Coordinadoras:

Dra. Mª Teresa Vidán y Dra. Lourdes Rexach

Aspectos prácticos sobre valoración

geriátrica y toma de decisiones en

residencias y centros sociosanitarios

abordaje multidisciplinar

3. Toma de decisiones. Planificación anticipada de la atención. Voluntades anticipadas.

Ponente:

Dra. Lorena García CabreraGeriatra y paliativista, MD

ESH Paliativos. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

3.4. Cuidados Paliativos. Conceptos básicos

3.4 CUIDADOS PALIATIVOS.

CONCEPTOS BÁSICOS.

ÍNDICE

- CUIDADOS PALIATIVOS: DEFINICIÓN Y OTROS CONCEPTOS

- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CON NECESIDADES

PALIATIVAS

- NIVELES ASISTENCIALES

- CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS

CUIDADOS PALIATIVOS: DEFINICIÓN Y OTROS CONCEPTOS

CUIDADOS PALIATIVOS

“Los Cuidados Paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vidade los pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociadoscon enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevencióny alivio del sufrimiento por medio de la identificación precoz, laevaluación y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos,psicológicos, sociales y espirituales”

DEFINICIÓN

Organización Mundial de la Salud (OMS) https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

CUIDADOS PALIATIVOS

Alivio del dolor y

otros síntomas

Promoción de la

vida

La muerte como

proceso natural: ni

acelerar ni retrasar

Aspecto

psicosocial y

espiritual

Soporte y recursosApoyo al paciente y

familiares/allegados

Objetivo: mejora

calidad de vida

CARACTERÍSTICAS

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS

del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA No 2006/08

CUIDADOS PALIATIVOS

Se aplican desde las fases tempranas de

la enfermedad +/- otras terapias.

Investigaciones necesarias para manejo

de situaciones clínicas complejas.

CARACTERÍSTICAS

CUIDADOS PALIATIVOS

NECESIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

ASISTENCIA PALIATIVA TEMPRANA

40 millones de personas

14%

Hospitalizaciones

Uso de servicios de salud

DATOS Y CIFRAS

25% muertes anuales

CUIDADOS PALIATIVOS

2040

2014

evolución 2006-2014

25%

NECESIDADES

PALIATIVAS

42,4%

Demencia (59,199 a

219,409 muertes/año)

Cáncer (143,638 a

208,636 muertes/año)

NECESIDADES PALIATIVAS

CUIDADOS PALIATIVOS

CONTROL DE

SÍNTOMAS: reconocer,

evaluar y tratar dolor,

disnea, delirium, prurito,

insomnio...etc

APOYO EMOCIONAL/

COMUNICACIÓN

EQUIPO

INTERDISCIPLINAR

ADAPTACIÓN A

LOS OBJETIVOS

Guía de Cuidados Paliativos, SECPAL: https://www.secpal.com/guia-cuidados-paliativos-1

INSTRUMENTOS

CUIDADOS PALIATIVOS

CONTROL DE

SÍNTOMAS: reconocer,

evaluar y tratar dolor,

disnea, delirium, prurito,

insomnio...etc

Guía de Cuidados Paliativos, SECPAL: https://www.secpal.com/guia-cuidados-paliativos-1

INSTRUMENTOS

Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessmentof palliative care patients. J Palliat Care. 1991;7(2):6-9.

CUIDADOS PALIATIVOS

Concepto multidimensional, dinámico y subjetivo → difícil de definir y medir.

Jocham HR, Dassen T, Widdershoven G, Halfens R. Quality of life in palliative care cancer patients: a literature review. J Clin Nurs. 2006;15(9):1188-95.

Físico Psicológico

Social Espiritual

CALIDAD DE VIDA

CUIDADOS PALIATIVOS

Enfermedad terminal o situación de final de vida (SECPAL):

- Enfermedad incurable, avanzada y progresiva.

- Pronóstico de vida limitado.

- Escasa posibilidad de respuesta a tratamientos específicos.

- Evolución oscilante y frecuentes crisis de necesidades.

- Intenso impacto emocional y familiar.

- Alta demanda y uso de recursos.

Guía de Cuidados Paliativos, SECPAL: https://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos_2-definicion-de-enfermedad-terminal

ENFERMEDAD TERMINAL

CUIDADOS PALIATIVOSSITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS

Situación de últimos días (agonía):

- Deterioro físico intenso

- Debilidad extrema

- Alta frecuencia de trastornos cognitivos/nivel de conciencia

- Dificultad de relación e ingesta

- Pronóstico de vida limitado (días/horas)

Guía de Cuidados Paliativos, SECPAL: https://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos_14-los-ultimos-dias-atencion-a-la-agonia

Síndrome clínico

(fase gradual)

CUIDADOS PALIATIVOSSEDACIÓN PALIATIVA Y SÍNTOMAS REFRACTARIOS

Sedación paliativa: administración deliberada de fármacos para lograr el alivio,

inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico o psicológico, mediante la

disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en

un paciente cuya muerte se prevé muy próxima.

Criterios de selección:

- Enfermedad avanzada e irreversible

- En situación de últimos días

- Presencia de uno o más síntomas refractarios

Síntoma refractario: aquel que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los

esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable, que no comprometa la conciencia y en un

plazo de tiempo razonable.

Sedación en cuidados paliativos. Grupo de trabajo de Tratamientos del Programa Regional de Cuidados Paliativos del Servicio Extremeño de Salud 2006

http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=8

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CON NECESIDADES PALIATIVAS

Enfermedades irreversibles, progresivas y con una fase terminal

DEMENCIAS

ICTUS

E.PARKINSON

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

ESCLEROSIS LATERAL

AMIOTRÓFICA

DIABETES MELLITUS

ARTRITIS REUMATOIDE

VIH/SIDA

TUBERCULOSIS RESISTENTE

ENFERMEDADES SUBSIDIARIAS

CÁNCER

ENFERMEDAD/

INSUFICIENCIA DE

ÓRGANO

IDENTIFICACIÓN

TRAYECTORIAS DE FINAL DE VIDA

CÁNCER:deterioro lento y una fase terminal clara con un deterioro marcado en las últimas semanas/meses de vida

ENFERMEDAD DE ÓRGANO: deterioro gradual con episodios de deterioro agudo y recuperación parcial, siendo más difícil predecir en cuál de estos episodios llegará el momento de la muerte

FRAGILIDAD Y DEMENCIA: deterioro más lento y progresivo. En muchas ocasiones el deterioro se relaciona con procesos intercurrentes que pueden conducir a la muerte

IDENTIFICACIÓN

IDENTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD AVANZADA

IDENTIFICACIÓN

Patología Escalas Herramientas pronósticas

INSUFICIENCIA

CARDÍACA

Clase funcional IV de la

NYHA

DIG, Seattle o MAGGIC

EPOC Estadio IV de la GOLD Índice de BODE

INSUFICIENCIA

HEPÁTICA

Estadio C de Child-Pugh Índice de MELD

INSUFICIENCIA

RENAL

Estadio V de la NFK No candidato a diálisis o

trasplante

DEMENCIA GDS y FAST ADEPT

E. PARKINSON Estadio V de Hoehn y Yahr

ELA ALSFRS-R

Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, Scarpi E, Indelli M, Martini C, et al. Successful Validation of the Palliative Prognostic Score in Terminally Ill Cancer

Patients. Journal of Pain and Symptom Management. 1999;17(4):240-7.

IDENTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD AVANZADA

IDENTIFICACIÓN

- Criterios generales, más relacionados con el individuo que con las enfermedades

subyacentes y que guardan fuerte asociación con la mortalidad.

- Importancia de la variabilidad individual → Valoración Geriátrica Integral (clínica,

funcional, mental, fragilidad, nutricional, sensorial y social).

Desnutrición

Deterioro funcional

Deterioro cognitivo

Comorbilidad

Síntomas de difícil control

Lau F, Cloutier-Fisher D, Kuziemsky C, et al. A systematic review of prognostic tools for estimating survival time in palliative care. J Palliat Care. 2007;23(2):93-112.

IDENTIFICACIÓN

- Mejora en la calidad de vida

- Influencia positiva en la

evolución de la enfermedad

- Reducción de la necesidad de

tratamientos

desproporcionados y

agresivos.

Boyd K, Murray SA. Recognising and managing key transitions in end of life care. BMJ. 2010 Sep 16;341:c4863.

TRANSICIÓN A CUIDADOS PALIATIVOS

IDENTIFICACIÓN PRECOZ

Cuidados

al final

de la vida

Tratamiento

potencialmente

curativo

Cuidados

Paliativos

Transición 1

Transición 2

IDENTIFICACIÓN PRECOZ

IDENTIFICACIÓN

Xavier Gómez-Batiste, et al. Recomendaciones para la atención integral e integrada de personas con enfermedades o condiciones crónicas avanzadas y pronóstico de vida

limitado en Servicios de Salud y Sociales: NECPAL-CCOMS-ICO© 3.1. (2017)

IDENTIFICACIÓN PRECOZ

IDENTIFICACIÓN

Turrillas P, Peñafiel J, Tebé C, et al. NECPAL prognostic

tool: a palliative medicine retrospective cohort study. BMJ

Supportive & Palliative Care Published Online First: 16

February 2021. doi: 10.1136/bmjspcare-2020-002567

IDENTIFICACIÓNDIAGNÓSTICO SITUACIONAL

IDENTIFICACIÓN PRECOZ (NECPAL CCOMS-ICO© 3.1)

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

Cuidados

al final de

la vida

Tratamiento

potencialmente

curativo

Cuidados

Paliativos

NECESIDADES/PROBLEMAS

VALORES/PREFERENCIAS

TOMA DE DECISIONES

COMPARTIDAPLAN DE CUIDADOS

NIVELES ASISTENCIALES EN CUIDADOS PALIATIVOS

NIVELES ASISTENCIALES

- Equipos de soporte hospitalario (ESH)

RECURSOS ESPECÍFICOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID

- Equipos de soporte domiciliario (ESAPD)

- Unidades de Cuidados Paliativos (UCPME)

- Pal 24

NIVELES ASISTENCIALES

Pal24

ESAPD ESHUCP

El paciente con enfermedad

avanzada puede ser subsidiario de

cualquiera de los niveles

asistenciales en función de la

situación actual, necesidades y

soporte social que posea.

NIVELES ASISTENCIALESEQUIPO MULTIDISCIPLINAR

- “Conjunto de personas, con diferentes formaciones académicas y

experiencias profesionales, que trabajan conjuntamente teniendo en cuenta

su papel y el de los demás y con un objetivo común”.

- Intervenciones centradas en las necesidades del paciente y familia con el

objetivo de mejorar la calidad de vida.

- Todas las personas que atienden de cualquier forma a un paciente en

situación de final de vida forman parte de dicho equipo.

Médic@s Enfermer@s

Gerocultores Auxiliares

Fisioterapia Terapia Ocupacional

Trabajo social Psicología

Dirección/Supervisión Administración

CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS

CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS

NECESIDADES PALIATIVAS Y DETECCIÓN PRECOZ

- Objetivo: Identificación pacientes con necesidades paliativas mediante

NECPAL CCOMS-ICO©

- n= 200 → Pregunta sorpresa con respuesta negativa (PS +): 64,5%

- Todos ellos obtuvieron una valoración NECPAL positiva

PS+ 95,2% 100% 100% 100% 83,3% 100% 100% 99,1%

M. Luisa de la Rica Escuín. Necesidad de atención paliativa a residentes institucionalizados con enfermedades crónicas evolutivas con pronóstico de

vida limitado. Med Paliat. 2016;23(4):183-191. DOI: 10.1016/j.medipa.2014.04.004

CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS

ENFERMEDADES Y PRESENCIA DE SÍNTOMAS

- Objetivo: comparar la presencia de síntomas (entre otros) entre pacientes con y sin

demencia (PWD y PW/OD) con criterios de enfermedad crónica avanzada.

Puente-Fernández D, Campos-Calderón CP, -Burgos AAE, Hueso-Montoro C, Roldán-López CB, Montoya-Juárez R. Palliative Care Symptoms, Outcomes, and Interventions for Chronic

Advanced Patients in Spanish Nursing Homes with and without Dementia. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(5):1465. Published 2020 Feb 25. doi:10.3390/ijerph17051465

CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIASINTERVENCIONES QUE MEJOREN LA ATENCIÓN

- Un 30% reciben cuidados paliativos.

- Dolor y otros síntomas físicos son infratratados.

- Presencia de síntomas potencialmente evitables, necesidades espirituales no

cubiertas, soledad y depresión.

- Intervenciones dirigidas a:

- Formación del personal

- Iniciativas de planificación anticipada de la atención

- Implementación de un equipo de Cuidados Paliativos

Carpenter JG, Lam K, Ritter AZ, Ersek M. A Systematic Review of Nursing Home Palliative Care Interventions: Characteristics and Outcomes. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(5):583-

596.e2. doi:10.1016/j.jamda.2019.11.015

Teno JM, Gozalo PL, Bynum JP, et al. Change in end-of-life care for Medicare beneficiaries: Site of death, place of care, and health care transitions in 2000, 2005, and 2009. JAMA 2013;309:470e477.

Hunnicutt JN, Ulbricht CM, Tjia J, Lapane KL. Pain and pharmacologic pain management in long-stay nursing home residents. Pain 2017;158:1091e1099..

Greenwood N, Menzies-Gow E, Nilsson D, et al. Experiences of older people dying in nursing homes: A narrative systematic review of qualitative studies. BMJ Open 2018;8:e021285

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN