Aspectos migracionales en Salud Mental Dr. David Bussé

ASPECTOS MIGRACIONALES EN SALUD MENTAL

Dr. David Bussé Dr David Bussé i Olivé Metge psiquiatre (CSMA HG2 Associació de Salut Mental Horta-Guinardó) Doctor en Medicina Màster en Psiquiatria Social Coordinador Area PBE de psiquiatria.com http://www.psiquiatria.com/otrasareas/pbe/ Moderador de la llista de distribució de SMBE PSIQ-EVIDEN http://www.rediris.es/list/info/psiq-eviden.es.html Director de PsyBECA Centro Español de Psiquiatría Basada en la Evidencia http://www.psybeca.freeservers.com/home.html http://psicondec.rediris.es/PSIQEVIDENPSYBECA.htm Consulta privada: http://www.psiquiatria.com/psiquiatras/DAVIDBUSSE

AGRADECIMIENTOS Este trabajo está adaptado y traducido de la conferencia presentada en el V Foro Mundial de Psiquiatría celebrado en Westminster (Londres) en Mayo de 1998 por su autor principal. INDICE RESUMEN 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ANTROPOLOGÍA MÉDICA PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL 1.2. EMIGRACIÓN Y SALUD MENTAL 2. OBJECTIVOS: 3. MÉTODOS 4. RESULTADOS: 5. DISCUSIÓN 5.1. TEMA DE ESTUDIO 5.1.1. TRASTORNOS AFECTIVOS, DE ANSIEDAD Y POR ESTRÉS. ESTUDIOS EN REFUGIADOS Y GUERRA 5.1.2. LAS DIFERENCIAS ENTRE ZONAS URBANAS Y RURALES 5.1.3. PSIQUIATRIA FAMILIAR E INFANTO-JUVENIL 5.1.4. ESQUIZOFRENIA Y MIGRACIÓN 5.2. ESTUDIOS EN MINORIAS ÉTNICAS Y EMIGRANTES 5.2.1. AFROCARIBEÑOS 5.2.2. LOS ESTUDIOS EN REFUGIADO ASIÁTICOS 5.2.3. LATINOS 5.2.4. LOS REFUGIADOS DEL ESTE DE EUROPA Y DEL ORIENTE MEDIO 5.3. EL AREA DEL ESTUDIO. 5.3.1. AUSTRALIA y NUEVA ZELANDA 5.3.2. UK- HOLANDA 5.3.3. ESCANDINAVIA Y EUROPA CENTRAL

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5.3.4. ESTADOS UNIDOS y CANADÁ 5.3.5. OTROS PAÍSES EUROPEOS 5.3.6. ASIA Y AFRICA 5.3.7. LATINOAMERICA 5.4. IDIOMAS UTILIZADOS 6. CONCLUSIONES REFERENCIAS Tabla 1. Clasificación de los estudios según el tema de estudio y el área de origen antes de 1990 Tabla 2. Clasificación de los estudios según el tema de estudio y el área de origen tras 1990 TABLA 3. GRUPOS MIGRACIONALES DE ESTUDIO Y MINORIAS ÉTNICAS TABLA 5 . MORBILIDAD PSIQUIÁTRICA TABLA 4. TEMA DE ESTUDIO Gráfico 2. Distribución por temas de estudio Gráfico 3. Distribución por grupo étnico Gráfico 4. Origen de los artículos por área Gráfico 6. Idioma de publicación ( excepto inglés)

RESUMEN

Introducción Desde que el primer estudio en la Migración y la Salud Mental en 1932 mucho tiempo ha transcurrido. En los 50 Book y otros autores criticaron las primeras teorías acerca de la hipótesis de Odegard sobre la “emigración selectiva” en la enfermedad mental. Con la guerra fría y la aparición de la antipsiquiatría se dirigió a la crítica del concepto de la "esquizofrenia latente" en los Estados Unidos de América y el USSR. La OMS ha motivado un consenso a través de los criterios CIE y se ha demostrado una incidencia uniforme de desórdenes mentales en el ámbito mundial. En los 80 algunos estudios han enfocado la importancia en diferencias entre el Norte y el Sur y en áreas o comunidades específicas con incidencias altas del desorden mental han sido estudiadas (N-O de Irlanda , Dalmacia, las grandes ciudades y las minorías étnicas). Objetivos: ¿Dónde y cómo la investigación entra este campo desde que 1990? Método: A través de búsquedas bibliográficas en la literatura usando MEDLINE y MENTALINK, 136 artículos se escogieron antes 1990 (N=66) y entre 1990 y 1998 (N=70); 36 de ellos se discuten. Resultados: El interés en este campo ha menguado recientemente en la Norteamérica. De 46 % de los artículos en el en el primer período, este número ha sido reducido a un 17 % en los últimos 2 años. Por contraste con el interés creciente en Europa, especialmente en el UK y Norte de Europa donde interesa en el tema ha aumentado para ser alcanzado notablemente un 36 % de la muestra escogida en el UK y 22 % en los países de escandinavo y Holanda. En Norteamérica los estudios se centraron en las diferencias existentes entre áreas rurales y urbanas y en las comunidades afroamericanas, hispanas, caribeñas y nórdicas. En Norteamérica tradicionalmente se analizaron las diferencias existentes en las Ciudades y áreas rurales, con específico interés en las comunidades afroamericanas e hispanas, caribeñas y nórdicas comparadas con la población del origen Anglosajón. Los estudios americanos se enfocaron en los temas de la morbilidad general y más específicamente en las psicosis, drogadicción y psiquiatría infantil. En Europa y más específicamente en el Reino Unido y Holanda la investigación ha sido centrada en población afrocaribeña, turca, griega y chipriota en las grandes urbes teniendo un énfasis especial en las drogadicciones y las psicosis. Mientras en los países de la Cuenca del Mediterráneo (Francia, España e Italia) la tendencia ha sido a estudiar acerca de la comunidad Nor-Africana. En los países escandinavos y Centro-Europeos la investigación se centró en los refugiados y emigrantes de Europa Oriental y del Medio y el




Lejano Oriente. Los pocos estudios alcanzados en África, Asia y países de influencia latina se centran en las diferencias entre la migración rural a zonas y estudios urbanos acerca de trastornos afectivos y adaptativos.

PALABRAS CLAVE: Psiquiatría social, psiquiatría transcultural, emigración, salud mental, migración, comunidad étnica.

1. INTRODUCCIÓN La psiquiatría es a menudo criticada por diagnósticos imprecisos, vaguedad, jerga conceptual, la tendencia a la escasa validez terapéutica y calidad científica (149). De ahí yace la importancia del relativismo cultural en psiquiatría. El impacto del período, el lugar y las realidades culturales y sociales contribuyen a diferencias observadas en presentaciones de la enfermedad mental. En el de edad mediana debido a la influencia de la religión los delirios tenían un contenido predominantemente místico y mesianiforme. Hoy en día aparecen delirios acerca del cosmos, la ciencia-ficción y la informática. Algunos autores han señalado la necesidad de una "complementariedad" entre la psiquiatría y la antropología. Así se establece un nuevo eslabón entre el clínico y el paciente, entre terapias tradicionales y tratamientos modernos, entre el exterior (la cultura) y el interior (la psique) (70).

1.1. ANTROPOLOGÍA MÉDICA. PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL

Determinadas culturas y tribus presentan tipos diferentes y específicos de enfermedad mental:. Hipócrates describió el "eseritas" como una comunidad bárbara con rasgos de transexualismo. La historia describe también “psicosis” de índole colectivo dirigidas comúnmente por individuos de rasgos megalomaníacos como Adolph Hitler y el genocidio judío, la Guerra del Golfo y el fundamentalismo islámico. En Sudamérica el reverendo Jones indujo un suicidio colectivo en una secta religiosa. Existe actualmente un interés en la población general en la medicina alternativa, con la aceptación de “shamanismo urbano” en el que el éxito de sus tratamientos probablemente se debe más a la susceptibilidad y asuntos de la personalidad premórbida más que al propio efecto terapéutico. La psiquiatría transcultural también estudia consideraciones tan teóricas como las categorías diagnósticas, fenómenos de patoplasticidad del desorden psiquiátrico y los llamados síndromes asociados a la cultura (cross-cultural disorder or culture-bound syndrome) en la terminología inglesa. Tratándose de trastornos específicos no observados en el mundo occidental: Entre otros se describen los fenómenos "amok" en la comunidad india de Malasia, el síndrome de "Koro" observado en el sudeste de Asia o el "lata", fenómeno que ocurre en extremo oriente (principalmente en China) con un comportamiento imitativo como representación de sufrimiento emocional. Un síndrome de características psicomotoras con agitación motriz, automatismo y conductas alucinatorias llamado “Naawtal” ha sido descrito recientemente en Senegal (86). Los símbolos y las costumbres tienen significados distintos para cada cultura, y el conocerlos es una estrategia útil cuando tratamos alguien que viene del extranjero. No se trata tan sólo de cuestiones de etiqueta internacional: Si un empresario chino nos pregunta si nuestro negocio es próspero es cortés contestarle que lo hace moderadamente antes que bien. Dar un reloj a un amigo chino sería un desprecio o una desconsideración dado que la palabra cantonesa para reloj también significa muerte o “irse a un funeral”. Alguien procedente del Oriente Lejano puede encontrar muy desconsiderado el mostrar las suelas de los pies. La manera del




saludo en Japón es inclinándose mientras que en el medio oriente es abrazándose y no es conveniente rechazar una taza de café a no ofende a nuestro anfitrión del Oriente Medio. En el Reino Unido no se considera cortés a preguntar a su anfitrión cuánto gana. En algunos países asiáticos puede ser considerado un sacrilegio tocarle a un niño en la cabeza puesto que en algunas culturas se cree que es a través de este mecanismo que se transmiten los espíritus y los pensamientos. Es importante para el clínico discernir cuáles son las creencias de la población de origen del paciente puesto que en algunas culturas fenómenos como el vudú, los zombis , la magia o el mal de ojo son creídos por la mayoría de la gente, de la misma manera que en ortras religiones se cree que hay un solo Dios verdadero. Es importante además conocer cuál es la idiosincrasia y las características étnico-culturales de nuestros pacientes en general y de los refugiados en particular. (112) En el siglo XX se ha puesto de moda el uso en la jerga popular de vocabulario que es propiamente psiquiátrico, expresiones tales como estar “frustrado o estresado”, “depre”, “tener un trauma” están a la orden del día en el lenguaje popular. La morriña es una expresión descrita en los emigrantes principalmente de origen gallego para expresar su tristeza o añoranza por la tierra. EN Suiza se describe el "Heimweih" como un tipo especial de viento que provoca verdaderos “quebraderos de cabeza”. En los 60 y 70 el interés de la psiquiatría social se centró en las diferencias nacionales en cuanto a morbilidad psiquiátrica, dirigiendo: la juventud como un grupo alto de riesgo, así como los indigentes y los emigrantes. Cuatro entidades diagnósticas se consideraron des del punto de vista de prevención en salud pública: la esquizofrenia, el abuso de drogas, el retraso mental, y los trastornos transculturales . En 1987 la OMS comparó las presentaciones diferentes de los trastornos afectivos usando criterios diagnósticos homogéneos para 5 países. Se describió un amplio aumento en presentaciones de índole somática en la enfermedad depresiva en comunidades occidentales e hindúes y misticismo en las regiones de influencia islámica. Cómo cada grupo étnico cuida o entiende los trastornos mentales de la enfermedad en la presentación, la evolución y prognosis de enfermedades mentales diferentes. En sociedades occidentales la esquizofrenia tiene un pronóstico peor debido al consumismo y metas competitivas para llegar ser un "perfecciona a ciudadano". Padecer esquizofrenia con su tendencia al retraimiento social y un estado deficitario no ayuda, mientras que en algunas partes de África el psicótico es más es aceptado y a veces considerado como un individuo con un rol en la comunidad gozando a veces de apoyos sociales. La enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencias tienen la aceptación diferente en sociedades donde el envejecimiento y el ser mayor es un signo de respeto y veneración, como acontece en sociedades del Oriente Lejano o en los gitanos. La gente incapacitada es tratada diferentemente en cada cultura con un espectro ancho que viene del rechazo, el abuso o sobreprotección. En las últimas décadas de este siglo nosotros somos testigos de crisis frecuentes en partes diferentes del mundo producido por alboroto y guerras internos. Estas crisis, junto con desastres naturales, la pobreza y la hambre, siguen la historia de la humanidad a menudo forzar los grupos inmensos de población a la hoja sus hogares (48). Estas observaciones han sido confirmadas también por la experiencia yugoslava

1.2. EMIGRACIÓN Y SALUD MENTAL El estudio de Odegård, “Migración and insanity” (la emigración y la Locura), de 1932, eran un paso grande hacia adelante en diseño y metodología. Sus hallazgos son todavía altamente pertinentes en la investigación (1) de la migración. El describió uno de los primeros estudios clásicos en la Migración y la salud mental cuando comparar a la población emigrante de origen Noruego en los Estados con la población autóctona. Su hipótesis fue relacionada a un proceso de "auto selección" que aparecería en la población que emigra. Sus teorías han sido replicadas por otros autores que dan un aspecto de la controversia a esta teoría y ellos incluyeron los




fenómenos de reacciones de "aculturación" y ajuste psicosocial. Centrándose el énfasis en los desórdenes relacionados como una consecuencia de la migración por se. En el Reino Unido Hemsi en 1967 y otros autores como Julian Leff observaron una incidencia mayor de psicosis en Afroamericanos y caribeños al compararlos con la población blanca británica. Los estudios recientes muestran que los emigrantes asiáticos presentan una incidencia más baja de psicosis. Estos hallazgos han levantado múltiples teorías como que había perjuicios raciales insensitivos clasificando como psicosis funcionales a cuadros psicóticos tóxicos. La salud mental de los emigrantes es afectada por muchos factores que provienen de las experiencias del periodo premigratorio así como también adaptación a la nación del anfitrión. La interacción de estos dos tipos de factores es sin embargo puso en el tiempo: ciertos períodos son caracterizados por la estabilidad relativa, mientras los otros son marcados por disrupciones inesperadas que tiende a la migración de la marca aparece como un proceso (2) nunca finalizando. Aculturación, el proceso por lo cual inmigrantes cambian su comportamiento y las actitudes hacia ésos de la sociedad de anfitrión, son una parte fundamental de adaptaciones inducidas de migración a ambientes (7) nuevos de sociocultural. Una edad del individuo sobre la llegada en un país nuevo es también un factor importante: adolescentes mayormente no deben reunir muchos tipos diferentes de demandas, mientras el más largo tiene los recursos personales a asimila una cultura (2) nueva. Interrelaciones entre ingresos bajos, la posición de inmigrante, y el beneficio pobre del cuidado psiquiátrico les sugieren una tendencia al comportamiento suicida entre inmigrantes puede tener un social psiquiátrico explicación (15). La salud mental de un grupo emigrante es determinada por factores que relacionan a la sociedad del origen, los factores que relacionan a la migración en particular, y a los factores que operan en la sociedad de asentamiento. La compresión de estos tres factores debe de ser considerado si uno busca o trata de entender el desorden mental en cualquier grupo inmigrante (101). Obiols describió algunas patologías asociadas con población emigrante: La sospecha y la falta de la confianza Tendencias paranoides y auto referenciales Depresión. Ansiedad Trastornos psicosomáticos Ramon y otros autores discutieron que las tasas de la enfermedad mental entre seres de emigrantes más bajos que se predeciría a base de la severidad del énfasis que ellos encaran. Se sugiere que las estrategias de campesinos para sobrevivir en ambientes hostiles subyacen la explicación de la tasa más baja inesperada de la enfermedad mental. (117) Los factores descritos como "protectores" y que ayudan al contacto cultural son: La empatía, factores sociales, la auto confianza, la tolerancia y la asertividad Factores descritos como "no protectores" serian la barrera idiomática, las diferencias culturales y sociales y los rasgos de personalidad morbosa

2. OBJECTIVOS: ¿Dónde y cómo la investigación entra este campo desde que 1990?

3. MÉTODOS Las búsquedas internacionales de la literatura usando MEDLINE y MENTALINK, 144 capítulos de artículos y libro se escogieron entre 1990 y 1994 (60) y 1995-1997 (84). Debido a razones metodológicas y estadísticas se compara los cambios entre 2 períodos diferentes: antes de 1990 (66) y después de 1990 (70), los artículos donde clasificaron según el país de publicación, el país del origen de cada artículo, el principal tema o área de interés, el tipo de la morbilidad estudiada y el grupo de emigrantes o minoría étnica evaluados. Mostramos estas




clasificaciones en las tablas 3,4 y 5: DIFERENCIAS ENTRE AREA URBANAS Y RURALES FACTORES SOCIOECONOMICOS y POLÍTICAS EN SALUD MENTAL REFUGIADOS, MINORIAS ÉTNICAS y CONFLICTOS BÉLICOS MORBILIDAD PSIQUIATRICA GRUPO ÉTNICO EN ESTUDIO

TABLA 4. TEMA DE ESTUDIO ESQUIZOFRENIA Y PSICOSIS SUICIDIO/ y DEPRESIÓN ESTRÉS/ ANSIEDAD DESORDENES PSICOSOMÁTICOS DROGAS Y ALCOHOL

TABLA 5 . MORBILIDAD PSIQUIÁTRICA LATINOAMERICANOS ASIATICOS AFROCARIBEÑOS ORIENTE MEDIO EAST EUROPEANS OTROS

TABLA 3. GRUPOS MIGRACIONALES DE ESTUDIO Y MINORIAS ÉTNICAS GRAFICO 1. ORIGEN DE LOS ARTïCULOS (AREA GEOGRÁFICA) REINO UNIDO-HOLANDA RESTO DE EUROPA AUSTRALIA ESTADOS UNIDOS Y CANADÄ LATINAMÉRICA ASIA & ÁFRICA




4. RESULTADOS:

La distribución de los estudios por el Tema del estudio se ha clasificado usando a continuación la Malla y un análisis del contenido de cada artículo escogido. (tablas 1 y 2)

Tabla 1. Clasificación de los estudios según el tema de estudio y el área de origen antes de 1990

1920-89 ESC GB- HOLDA

RESTO EUROPA

LAT AMER

ASIA AFRICA

AUS TRALIA

USA CANADA

TOTAL

AREA URBANA/RURAL DESARROLLO SOCIOECONÖMICO

0 4 4 2 5 2 7 24

MORBILIDAD 3 5 4 3 4 2 13 34

Tr. ANSIEDAD, ESTRËS; SOMATCOS

3 3 7 2 5 2 15 37

PSIQUIATRIA INFANTIL 1 2 2 0 2 3 4 14 PSYCHIATRIA TRANSCULTURAL Y POLITICAS DE SALUD

2 8 10 2 6 3 16 45

ESQUIZOFRENIA Y PSICOSIS 0 4 1 0 1 0 4 10 AFROCARIBEÑOS 0 2 0 0 0 0 1 3 T. AFECTIVOS Y SUICIDIO 0 2 5 1 1 2 8 19

REFUGIADOS Y GUERRAS 1 0 5 0 5 4 10 19 LATINOAMERICANOS 0 0 0 2 0 1 7 10

ASIÁTICOS 1 2 0 0 2 1 7 13

T ORGANICOS ABUSO DE DROGAS

0 0 0 0 0 1 5 6

ORIENTE MEDIO 0 3 1 0 0 0 0 4

EUROPEOS DEL ESTE 0 1 2 0 1 1 0 5 OTROS 0 0 0 1 0 0 4 5 TOTAL ARTICULOS 3 10 9 3 8 5 28 66

SUMA DE TEMAS 11 36 40 14 31 22 101 255




1990-98

ESCAN DINA VIA

GB-HOLANDA

RESTO EUROPA

LATIN AME RICA

ASIA AFRICA

AUSTRALIA USA CANADA

TOTAL

AREA URBANA/RURAL DESARROLLO SOCIOECONÖMICO

0 3 3 4 2 2 1 15

MORBILIDAD 2 5 6 5 1 3 6 28 TR. ANSIEDAD, ESTRËS; SOMATCOS

3 4 2 3 4 6 9 31

PSIQUIATRIA INFANTIL 3 3 4 0 4 5 4 23 PSYCHIATRIA TRANSCULTURAL Y POLITICAS DE SALUD

0 10 3 4 7 3 12 39

ESQUIZOFRENIA Y PSICOSIS 1 4 1 0 0 3 2 11 AFROCARIBEÑOS 0 7 0 0 0 0 0 7 T. AFECTIVOS Y SUICIDIO 3 2 2 3 1 3 3 17 REFUGIADOS Y GUERRAS 2 6 15 1 14 7 9 53 LATINOAMERICANOS 0 0 0 3 0 0 4 7 ASIÁTICOS 0 1 0 0 0 6 8 15 T ORGANICOS ABUSO DE DROGAS

0 0 1 0 2 0 1 4

ORIENTE MEDIO 0 2 1 0 0 0 2 5 EUROPEOS DEL ESTE 0 0 2 0 2 1 0 5 OTROS 0 0 0 0 0 0 1 1 TOTAL ARTICULOS 6 12 10 7 12 9 14 70 SUMA DE TEMAS 14 46 34 23 31 39 60 247

Tabla 2. Clasificación de los estudios según el tema de estudio y el área de origen tras 1990

5. DISCUSIÓN

5.1. TEMA DE ESTUDIO




Gráfico 2. Distribución por temas de estudio

5.1.1. TRASTORNOS AFECTIVOS, DE ANSIEDAD Y POR ESTRÉS. ESTUDIOS EN REFUGIADOS Y GUERRA

El proceso de la emigración internacional se ha asociado con niveles aumentados de conflictos psicológicos y recientemente se ha puesto de moda el trastorno por estrés post-traumático (TEPT). Originalmente los refugiados de guerras del Sudeste Asiático fueron las poblaciones más estudiadas en Norte-América. Las consecuencias perjudiciales de la salud están entre los efectos negativos de migraciones. Mientras poblaciones fijas tienen las rutinas bien tratadas para mantener la salud, las migraciones significan abandonar tales sistemas de apoyo (48, 72, 95). En el TEPT la pena y el luto puede manifestarse en una variedad de maneras en poblaciones y culturas (109) diferente. Salgado et al (8) estudió el impacto completo de la migración en una muestra grande de inmigrantes de la América Central y México con síntomas relacionados a la depresión, la ansiedad, somatización y duelo. Encontró que un 52% más de estos diagnósticos en refugiados de América Central comparando con no inmigrantes. Silove D, et al encontró cifras más altas de ansiedad asociada con el género femenino, la pobreza, y el choque con los oficiales de inmigración, mientras que la soledad y el aburrimiento se asociaron con la ansiedad como la depresión (12). La Willigen LH et al (49) comparó 156 refugiados del Oriente Medio en el Holanda que experimentaron fenómenos de pérdida, las quejas médicas y sociales aparecían con signos en forma de violencia organizada. Un estudio reciente en refugiados de Camboya en Nueva Zelanda observó que la frecuencia de TEPT era 12.1%. Cuando la mayoría de los sujetos habían experimentado severos y múltiples traumas. La mayoría de los síntomas referidos de énfasis postraumático era el recuerdo intrusivo del trauma. Estudios históricos se enfocaron en la influencia en el europeo y la Psiquiatría americana por los psiquiatras alemanes que emigraron perseguido de Europa Central al exterior durante la era Nazi. (52)

5.1.2. LAS DIFERENCIAS ENTRE ZONAS URBANAS Y RURALES Con el progreso de las ciudades y la civilización, originalmente en Mesopotamia y Egipto, la extensión hacia el norte en Europa y su proliferación posterior en el Mundo Nuevo las corrientes culturales y migracionales han implicado fenómenos de salud mental La Revolución Industrial fue el estímulo original a la urbanización Occidental, un proceso que continúa hasta hoy. La vida en la ciudad tiene muchas ventajas, pero también muchos inconvenientes reportándose un aumento de mortalidad; la psiquiatría ha tenido que adaptarse con muchas de las dificultades del entorno urbano. La emigración rural también sucede actualmente en el Tercer mundo y países en desarrollo (107). La urbanización en países en desarrollo implica cambios en los acontecimientos sociales de apoyo que pueden tener un efecto en la salud mental; principalmente con aumento de depresión y ansiedad, habiéndose ello observado particularmente entre mujeres (10) con tasas bajas de ingresos. Se ha discutido cómo urbanización se puede asociar con el suicidio, específicamente en las áreas de nuevo desarrollo o en áreas urbanas pobladas por emigrantes (12), como muestra el estudio de Silove D, et al en Estocolmo. Un estudio (53) en India insiste en el efecto de la urbanización, la nuclearización de la familia, la emigración y las separaciones familiares en ancianos. Las demandas cotidianas y el cuidado pobre de la salud agregan hasta a la incapacidad el propio proceso de envejecer. Tasas más elevadas de enfermedades mentales en ciudades indican el efecto de la superpoblación En el caso de esquizofrenia, hay algunas excepciones marcadas a tasas generalmente más altas en ciudades industrializadas.




5.1.3. PSIQUIATRIA FAMILIAR E INFANTO-JUVENIL La Psiquiatría familiar e infantil ha presentado en los años recientes un interés creciente en los artículos publicados en los últimos 10 años (3, 19, 31, 51, 59, 67, 70, 97) al compararlo con el período previo a 1990 (103, 119, 149, 153). Este interés es principalmente importante para la población específica que sufre las consecuencias del conflicto cuando los padres emigran con sus factores tradicionales. Deben de adaptarse a la cultura de la nueva sociedad creando un impacto en la familia y en las segundas y terceras generaciones de emigrantes (121). La incidencia a tendencias depresivas, pobre auto imagen, distrés psicológico y síntomas somáticos fueron asociados a padres tradicionales, marginalidad. La integración, el género y el número de amigos (55) pueden estar relacionados con la aculturación. Las influencias políticas y culturales han sido también objetos de estudio: Hummel P (59) en Alemania comparó estos efectos en niños y adolescentes. Otros estudios han observado una tendencia al inicio temprano de trastornos alimentarios en grupos expuestos al énfasis más cultural como resultado de la presión social y familiar. (71). Un estudio desarrollado en los Estados Unidos en refugiados mostró en niños de origen guatemalteco una fuerte asociación con conflictos subsiguientes de familia, mientras que en el caso de los niños de origen asiático, el conflicto se asociaba con una red social activa en la comunidad de origen; sugeriendo que hay un equilibrio delicado entre el apoyo proporcionado y la carga impuestos por la familia extendida.

5.1.4. ESQUIZOFRENIA Y MIGRACIÓN Un estudio reciente desarrollado en Australia (73) en pacientes esquizofrénicos mostró que el grupo de paciente emigrantes que presentaba el fenómeno de “puerta giratoria” (múltiples reingresos) desarrolló la enfermedad posterior a la emigración, siendo las proporciones mayores en mujeres. Los estudios en el UK revelaron también la incidencia mayor en mujeres de origen asiático de esquizofrenia. Las pacientes que habían desarrollado la enfermedad antes de la emigración y en los primeros cinco años después que la migración comparado con varones cuya máxima incidencia estaba entre los 11 y 15 años después de la emigración. Los hallazgos recientes en Australia demuestran la persistencia de tasas altas de la presentación para desórdenes psicóticos entre poblaciones de origen europeo oriental, muchos años después de la emigración (13). El idioma y las similitudes culturales muestran diferencias leves entre emigrantes de países con un origen semejante. (73) Wijesinghe en Australia encontró que en muchos aspectos pacientes nacidos en GB e Irlanda se parecían a los pacientes nacidos en Australia. Como mencionábamos se ha observado mayores tasas de esquizofrenia en áreas urbanas. El exceso de esquizofrenia en áreas suburbiales se ha explicado con dos explicaciones opuestas – la hipótesis “genética” y la hipótesis de la deriva social (82). Freeman insiste en que no es el propio fenómeno urbano el que se implicaría en la etiología de la esquizofrenia. Su efecto se puede explicar ampliamente en términos de emigración y clase social. Mc Naught y cols. estudiaron la incidencia de esquizofrenia siguiendo criterios del DSM III R en Hampstead entre 1986 y 1991, encontrando cifras de por lo menos 0.21 por 1000 de la población entre 15 y 54 años. La frecuencia alta de esquizofrenia en esta área suburbial de Londres es, en parte, debido a la deriva geográfica de los individuos con trastorno mental previo. Una proporción significativa de la gente con esquizofrenia que mueve era frecuentemente hombres con síntomas (92) positivos.

5.1.5. LOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ABUSO DE DROGAS Y ALCOHOL

La migración, la opulencia, la urbanización y el cambio cultural rápido contribuyen también a cambios en el uso de drogas. (164) Las diferencias en tradiciones y el tipo de drogas usadas en




la sociedad de origen influyen en estas presentaciones. Estudios en distintos niveles asistenciales (urgencias, unidades de agudos, centros penitenciarios muestran una asociación con alcohol en áreas Septentrionales y del Norte, mientras que el abuso de drogas ilegales en sociedades occidentales procede en mayor parte en emigrantes o transeúntes de origen sureño donde el uso de estas substancias era más permisivo (38,41,42).

5.2. ESTUDIOS EN MINORIAS ÉTNICAS Y EMIGRANTES

5.2.1. AFROCARIBEÑOS Las tasas de la incidencia de Esquizofrenia en Gran Bretaña en población afrocaribeña se han reportado como altas y estos datos han suscitado un interesante debate (83). Un estudio reciente en Nottingham con los enfoques metodológicos apropiados en cuanto a tamaño de la muestra sostuvo la validez de los estudios previos que revelaron que una historia personal o familiar de emigración procedente del Caribe son un factor de mayor riesgo para las psicosis; la consistencia de este trabajo justificó una evaluación sistemática de factores potenciales de índole etiológica. Cualquier hipótesis derivada de la evidencia debe explicar hasta ahora porque la incidencia aumenta emigrantes tanto de primera como de segunda generación; este es un efecto específicamente asociado con la historia de la emigración del Caribe a Europa septentrional (91) Reciente estudios replican estos hallazgos en Holanda con pacientes de origen en las Antillas holandesas. Y proporciona la evidencia de una incidencia aumentada en estos grupos de inmigrante (90) Dos estudios interesantes cabe mencionar en población residente en el área del Caribe: Un estudio desarrollado en Trinidad (83) muestra tasas de la incidencia de 2.2/1000 de esquizofrenia con una tasa de 1.6 para el S + esquizofrenia. Estas tasas son semejantes a los estudios desarrollados por la OMS en Honolulu y Aarhus, y mucho más bajas que las tasas en afrocaribeños residentes en Londres Otro estudio revela datos en la población afrocaribeña que retorna a las Indias Occidentales procedente de países desarrollados, habiendo mayores tasas de enfermedad esquizofrénica que en la población autóctona. (66) Hickling estudió la sicopatología de 126 emigrantes negros en Jamaica que habían estado un promedio de 12 años en Norteamérica y el Reino Unido y habían vuelto subsiguientemente a Jamaica, comparado con un grupo de control de jamaicanos que nunca había emigrado. El emigrante que retornaba tuvo una frecuencia significativamente más alta de hospitalización que los controles. Las explicaciones diferentes han sido adelantadas las normas previas de la migración en el UK y Estados Unidos de América en emigrantes mentalmente enfermos y el riesgo doble de afrontar dos situaciones migracionales.

5.2.2. LOS ESTUDIOS EN REFUGIADO ASIÁTICOS Los denominados ‘Amerasians’ o refugiados del Oriente lejano en áreas occidentales padecen más síntomas de tipo "somatomorfo" donde no hay una clara etiología orgánica que justifique el sufrimiento físico al que se encuentran expuestos. Hay una caja negra teórica en nuestro entiende de somatización: ¿ Cómo la cultura puede intervenir en la presentación de síntomas que no pueden ser explicado con una base orgánica? Mc Kelvey (80) encontró que los refugiados asiáticos en EEUU con redes sociales escasas tuvieron el riesgo significativamente más alto de síntomas psicológicos. Los factores políticos, culturales y de índole psicosocial afectan sobre el desarrollo psicológico de refugiados del Sudeste asiático (104). La segunda generación en los EEUU se confronta con los problemas del ajuste como




refugiados, e intercultural, opuesto al causado por las diferencias inmensas en valores entre culturas orientales y occidentales. La parte principal de estudios en asiáticos vino de los países de influencia inglesa como Australia en indochinos), los Estados Unidos de América en Sudeste asiáticos, Canadá y Escandinavia en población procedente de conflictos recientes en Oriente Medio, Gran Bretaña en pacientes procedentes del subcontiennete indio. (11,19,65,80,95, 104)

Gráfico 3. Distribución por grupo étnico

5.2.3. LATINOS Estudios clásicos encontraron tasas más altas de sintomatología psiquiátrica en la población hispana en los Estados Unidos (125, 7, 162). Los adolescentes de origen Puertorriqueño presentan un riesgo más alto de desorden mental. Estas poblaciones se concentran en áreas del nordeste predominantemente con tasas bajas en el ámbito socioeconómico y comunidades hispanas urbanas (126). La investigación ha mostrado que los factores tales como la emigración experimentada, la posición socioeconómica baja chocan con la cultura de tipo anglosajón (conceptos tales como por ejemplo el familismo, las creencias espirituales y populares, la orientación temporal) (126). La comunidad hispana tiende a utilizar los recursos mentales de la salud menos y utiliza modelos y modalidades de medicina tradicional. Los cuáles además han demostrado a veces tener un éxito limitado en el remedio de conflictos emocionales subyacentes al fenómeno idiosincrásico cultural.

5.2.4. LOS REFUGIADOS DEL ESTE DE EUROPA Y DEL ORIENTE MEDIO

En un estudio en el Sur de Londres sobre 300 chipriotas de origen griego observó que factores como la aculturación o el conocimiento previo de inglés se asociaban a frecuencias reducidas de trastorno mental. Las dificultades en el asentamiento fueron relacionadas claramente con




mayor sicopatología. (77) Un estudio reciente desarrollado apenas antes del derrocamiento del muro de Berlín en el otoño 1989 con un seguimiento de 2 años mostró desórdenes psiquiátricos inducidos en refugiados alemanes del Este. Las crisis iniciales no se asocian necesariamente con el ajuste a largo plazo pobre después de la migración (84). En Canadá un estudio interesante desarrolla una investigación en la epidemiología de refugiados iraníes que tras la revolución islámica, (72) hallando tasas elevadas de TEPT y t. adaptativos, depresivos, y de ansiedad.- Estudios en población judía (85) halla mayores tasas de esquizofrenia en población de origen soviético, comparando en estudiantes israelí nacidos en Israel de esos nacido en USSR indicó que el énfasis de la migración tuvo un efecto negativo en estos niños (111).

5.3. EL AREA DEL ESTUDIO.

Gráfico 4. Origen de los artículos por área geográfica

5.3.1. AUSTRALIA y NUEVA ZELANDA Australia y Nueva Zelanda han sido uno de las áreas mundiales que recibieron más migración y han sido también tradicionalmente uno de las áreas más soñadas para el que emigra o para la gente con este espíritu, pero también muy lejos de Europa. Mientras que antes de la 2ªº guerra mundial Australia era casi enteramente populada por población de origen británico, alrededor de un 60% de los emigrantes de la postguerra proceden de otras áreas. Llegaron en Australia en dos claras olas migracionales: Los refugiados europeos orientales fueron seguidos por emigrantes de Europa Occidental, siendo luego reemplazados por emigrantes de la Cuenca Mediterránea. Melbourne se llama el segundo Atenas. Recientemente el emigrante viene de Asia, inicialmente del subcontinente indio, después del Líbano y muy reciente de Indochina. (105) El interés en fenómenos migracionales en psiquiatría en esta área ha crecido también substancialmente desde 1990. (11,19,65,80, 95, 105) Un estudio reciente mostró pocas diferencias entre emigrantes europeos comparados con australianos, pero había tasas altas para




los desórdenes del espectro esquizofrénicos en la Ex URSS y Yugoslavia. (13) Bruxner observa tasas altas de ingresos en emigrantes del Sudeste asiático, predominantemente en aquellos procedentes de Vietnam y Malasia. El riesgo relativo de una primera admisión en los 3 años es una admisión involuntaria a un hospital mental era casi dos veces que del nacido en Australia para emigrantes de Polonia, Yugoslavia, Malasia y Vietnam. Las tasas para el alcoholismo eran bajas en el italiano y emigrantes asiáticos. Estos autores indican también una necesidad para la exploración adicional de los niveles inesperadamente altos de la morbilidad psiquiátrica entre algún grupo étnico, específicamente ésos de extracción holandesa e italiana

5.3.2. UK- HOLANDA Los estudios en el UK se enfocaron en clásicamente las comunidades asiáticas con diferencias entre el origen del Subcontinente asiático, turco, chipriota, del lejano Oriente y del Sudeste asiático o refugiados. Los hallazgos en estas poblaciones culturales han observado básicamente las diferencias en las tasas de trastornos afectivos y de ansiedad, con un aumento del TEPT y t. somatomorfes, pero con tasas más bajas de esquizofrenia y otras psicosis al compararlos con la población blanca. Otro grupo de estudios ha centrado en afrocaribeños como comentábamos anteriormente con tasas más altas de psicosis. Otros estudios, una cantidad muy pequeña, había enfocado su interés en la búsqueda de diferencias en la sicopatología en áreas rurales y urbanas. En Holanda mostró también un interés en estudios acerca de refugiados de guerra, afrocaribeños. Enfocándose los hallazgos en las drogadicciones, TEPT y Psicosis.

5.3.3. ESCANDINAVIA Y EUROPA CENTRAL Emigrantes marroquíes, turcos e italianos se han comparado con población no emigrante en Bélgica (129). Encontraron que la aculturación parecía determinar el modelo de utilización de servicios primarios de cuidado de salud. Las zonas que muestran el interés mayor en los asuntos relacionados con la migración y la salud mental es en adolescentes el área ártica (Canadá y Escandinavia) (121). Un vasto estudio en Munich (110) con alrededor de mil adolescentes griegos y turcos comparó con tres mil adolescentes griegos en Grecia y sobre 2000 adolescentes en Turquía. Se encontró tasas mayores de enfermedad mental en los residentes y autóctonos que en los emigrantes. Sus datos no confirmaron la hipótesis del énfasis de los fenómenos de aculturación. Algunos estudios alemanes habían enfocado su interés en las influencias en la Historia de la Psiquiatría Occidental de los Psiquiatras alemanes emigrados en el pre período (138) Nazi. Un estudio suizo (161) trató de definir las características psicopatológicas en trabajadores emigrantes: reacciones paranoicas, síndromes depresivos con hipocondriasis, condiciones psicosomáticas y neurosis sexual.

5.3.4. ESTADOS UNIDOS y CANADÁ En los Estados Unidos de América y Canadá había un interés en el estudio de asuntos mentales de salud relacionados en la población emigrante y antes de 1990 alrededor de la mitad de los artículos publicó que apareció en Medline donde de al norte América. Los estudios en esta parte de la Psiquiatría Social han estado rechazando gradualmente en el interés en los Estados con el interés creciente en la década del Cerebro y la Psiquiatría Biológica, por otro lado, en Canadá (72, 95, 242) los intereses en la migración y la salud mental o por lo menos el número de artículos publicados ha crecido, especialmente en psiquiatría (3) de Niño. Básicamente la investigación a menudo se ha centrado en diferencias con gente del latín y el origen asiático, y de los asuntos relacionados con su deprivación social, las diferencias en el uso de Servicios y tipo de la patología observada. Los estudios en la Norteamérica se centran principalmente en trastornos afectivos, la Ansiedad y la Droga los desórdenes relacionados antes que psicosis. Históricamente autores habían dado básicamente una importancia mayor en el TEPT en




asiáticos y poblaciones de Hispana que emigran siguiente una guerra en su país del origen. (7, 225,.262) En americanos Negros hay una controversia acerca de los hallazgos observados en el afrocaribeños en el UK y el Holanda.

5.3.5. OTROS PAÍSES EUROPEOS En Europa Oriental un estudio ruso comparó la estructura de tasas y síndrome de estados psicopatológicos en una población móvil a una región nueva, y en una población (116) fija. Un clásico artículo encontró tasas diferentes en la población croata y dálmata en esquizofrenia. En Europa Occidental un interesante artículo francés discutió como referir pacientes mentales a psiquiatras del mismo background puede producir un riesgo de crear una “psiquiatría del ghetto” si el personal no es institucional y polivalente. Los problemas frente a la objetividad cedida trasplantada del psiquiatra y su sufrimiento en compatriotas afecta más de lo que se puede imaginar (130). En la Cuenca del Mediterráneo diversos estudios han enfatizado la presencia de tasas mayores de alcoholismo y abuso de drogas en la población emigrante de la Cuenca del Mediterráneo y diferencias entre zonas rurales y urbanas. En España es de resaltar en el área de Cantabria (Varquero) el vasto estudio epidemiológico con la población principal de un área rural sin hallazgos significativos con respecto a emigrantes y ningún emigrantes pero las diferencias entre áreas rurales y urbana de áreas y factores socioeconómicos. En Cataluña (38,39,40) los hallazgos en diversos niveles asistenciales (salas de agudos, ambulatorios, urgencias y forense) se observó una incidencia mayor de trastornos funcionales en no emigrantes. Los españoles del sur, africanos y sudamericanos presentaban mayores tasas de desórdenes asociados con el uso de drogas ilícitas y los españoles del norte y europeos septentrionales con el uso de alcohol (41,42,43). Ningunas diferencias se observaron en el trastorno afectivo y neuróticos, pero en extranjeros y la población de origen no autóctono se observó más probabilidad de sufrir trastornos adaptativos. (37)

5.3.6. ASIA Y AFRICA Los estudios principalmente de asiático y origen africano se centran en la migración entre regiones y diferencias entre áreas lugares Urbanos y Rurales. Estos estudios vinieron de múltiples lugares diversos como Lanka (157) de Sri, India, Pakistán, Israel, Taiwán de tai y Hong Kong. La parte mayor de ellos se enfocó en el suicidio y los desórdenes afectivos.

5.3.7. LATINOAMERICA Escasos estudios proceden de Latino América. Los estudios se enfocaron principalmente en factores de ruralidad y urbanización, especialmente en Brasil (60,96,98). Los estudios mexicanos se centran en la población que emigra o vuelve de los EEUU y en algunos acerca de indicadores de salud en población de origen indamericana. (125) Guarnaccia (120) describió su definición de lo que el significa para el latinoamericano la expresión “Ataque de nervios” como una expresión que resulta en cólera y pena, afectando a los sistemas familiares y el proceso de la migración.




5.4. IDIOMAS UTILIZADOS

Gráfico 6. Idioma de publicación ( excepto inglés) Dada la lamentable influencia del habla inglesa en la literatura científica y la escasa presencia en los sistemas de búsqueda bibliográfica, como MEDLINE de artículos procedentes de áreas distintas a los de influencia anglosajona de este estudio presenta un sesgo claro. 24 de los 186 (12.90 %) artículos seleccionados estaban escritos en lenguas distintas al inglés.

6. CONCLUSIONES Tras lo expuesto resaltamos el aumento del interés en migración y salud mental en Europa, Canadá y Australia con un detrimento del interés en los EEUU. El interés creciente en psiquiatría familiar e infanto-juvenil, estudios en refugiados y comunidades étnicas. Centrándose los estudios sobre psicosis en población de origen afrocaribeño, los trastornos afectivos y por estrés en este europeos, centroamericanos, africanos y asiáticos en regiones occidentales y los estudios en áreas en desarrollo con relación a fenómenos del efecto en la salud mental de las grandes urbes.




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Aspectos migracionales en Salud Mental Dr. David Bussé

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