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52ASPECTOS METABÓLICOS YNUTRICIONALES DEL ENFERMO

SOMETIDO A TRASPLANTEHEPÁTICO

Alfonso J. Calañas ContinenteJesús Diago Cabezudo

Manuel A Koning GarlitoIsabel Zamarrón

Clotilde Vázquez Martínez

INTRODUCCIÓN

El hígado es el principal órgano donde se lle-va a cabo el metabolismo intermediario de los hi-dratos de carbono, las proteínas y las grasas per-mitiendo la regulación del estado nutricional. Larelación entre funcionamiento hepático y nutri-ción es muy compleja. A diferencia de otros órga-nos vitales, el hígado obtiene la mayoría de losnutrientes a través de la vena porta. Esta posiciónúnica entre la circulación venosa portal y la cir-culación venosa sistémica le permite actuar comoun procesador y reservorio de los macro y micro-nutrientes que le llegan vía portal 1.

La desnutrición calórico proteica es frecuenteen la hepatopatía crónica antes del trasplante y secorrelaciona positivamente con la gravedad deldaño hepático. La incidencia de desnutrición enel momento antes del trasplante es del 79% 2. Aun-que el trasplante mejora la alteración de la funci-ón hepática y muchas de sus manifestaciones clí-nicas asociadas 3, hay alteraciones del metabolismoenergético y de la composición corporal que semantienen después del trasplante 4.

METABOLISMO ENERGÉTICO POSTRASPLANTE

Metabólicamente hablando, los enfermos conhepatopatía crónica avanzada tienen alteracio-nes del gasto energético, altas tasas de catabolis-mo proteico, de lipolisis y oxidación lipídica, asícomo alteraciones en la captación muscular y uti-lización de la glucosa con resistencia a la insuli-na.

Una agresión grave, como puede ser el tras-plante de un órgano, se asocia con una constela-ción de signos y síntomas conocidos como respu-esta inflamatoria sistémica. Un componenteimportante de este síndrome es la respuesta me-tabólica a la agresión. Se trata de un periodo dehipermetabolismo que se prolonga durante almenos un mes después de la agresión, cuya etio-logía permanece oscura a pesar de lo mucho quese ha investigado en los últimos 50 años:5.

Los cambios metabólicos que forman parte deesta respuesta producen una movilización y utili-zación de sustratos como ácidos grasos, aminoá-cidos y glucosa. Estos sustratos permiten asegu-rar la función de órganos esenciales, aportando“materiales” para la reparación tisular y mante-ner el sistema inmunológico. Esta secuencia esiniciada y mediada por alteraciones hormonalesy, directa o indirectamente, por señales elabora-das en el proceso inflamatorio (citocinas y otros).El ayuno, completo o parcial, la inmovilización,la isquemia regional, la acidosis, algunas interven-ciones terapéuticas y otros factores sistémicos,mantienen y amplifican esta respuesta.

La respuesta metabólica proporciona un me-canismo para resolver nuestros propios proble-mas biológicos, movilizando energía desde depó-sitos grasos y proporcionando aminoácidos desdenuestra masa muscular. Los sustratos que contie-nen nitrógeno se usan para la síntesis proteica ti-sular y de proteínas reactantes de fase aguda. Pro-porcionan precursores para la neoglucogénesis ypara la síntesis de antioxidantes.

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Esta programación metabólica sirve para pali-ar la agresión y el proceso inflamatorio. Si la evo-lución es adecuada, el individuo progresa haciaun periodo de anabolismo convaleciente, que res-tablece los depósitos grasos y la masa magra 6.

Disponemos de poca evidencia científica so-bre los efectos que el trasplante hepático ejercesobre el estado nutro-metabólico de los enfermosa corto y largo plazo y, cuando la hay, los resulta-dos son contrapuestos. Estudios recientes 7 de-muestran que el trasplante modifica la composi-ción corporal con disminución del compartimentoextracelular previamente expandido, aumento delcompartimento graso y disminución de la masamuscular a los 60 meses del trasplante 4.

Gasto Energético

El aumento del gasto energético se ha propu-esto como un factor de notable importancia en lafisiopatología y el pronóstico de la enfermedadhepática 8. La mayoría de los estudios mediante

calorimetría indirecta no encuentran diferenciasen el valor del gasto energético absoluto o corre-gido para peso entre cirróticos y sujetos sanos.Sin embargo, cuando el consumo energético seexpresa por unidad de masa muscular, sí se obser-va un aumento variable del gasto energético se-gún el tipo de hepatopatía de base de estos enfer-mos.

Los cirróticos no son un grupo homogéneoen cuanto al gasto energético 4, sino que existe unespectro de variación entre ellos 9. Cuando se com-paran valores de gasto medidos con calorimetríaindirecta con aquellos calculados mediante la fór-mula de Harris-Benedict, se encuentra que es nor-mal en la mayoría de los enfermos, mientras queen un 16-34% hay hipermetabolismo 8. Por otrolado, el hipermetabolismo se correlaciona con lamasa magra más que con el tipo, duración o gra-vedad de la enfermedad y podría estar condicio-nado por factores extrahepáticos como la hiper-tensión portal o el shunt portosistémico. Estahipótesis se basa en el hecho de que el hipermeta-

Fig. 52.1 — Gasto energético en reposo medido antes y después del trasplante hepático.

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bolismo existe en enfermos con obstrucción por-tal presinusoidal extrahepática y en trasplantadoshepáticos, ambas condiciones asociadas con fun-ción hepática normal. Es posible que el gasto noesté uniformemente elevado en todos los tejidosdel cirrótico.

El gasto energético en reposo no aumenta enel postoperatorio inmediato ni se modifica demanera significativa durante los primeros 28 díastras el trasplante. La media del gasto energéticobasal calculado por la fórmula de Harris-Benedict(con peso ideal más un 20%) excede en todo mo-mento al gasto energético en reposo medido porcalorimetría indirecta y resulta en un balance ca-lórico positivo en la mayoría de enfermos, a pesarde las mayores demandas energéticas de estosenfermos (Fig. 52.1).

Estos resultados sugieren que la aplicación dela fórmula de Harris-Benedict mantiene las nece-sidades calóricas adecuadamente en enfermostrasplantados hepáticos evitando un aporte caló-rico excesivo que puede producir esteatosis he-pática, colestasis, hiperglucemia y predisposicióna sepsis 3.

El hipermetabolismo persiste como indicadorde un peor pronóstico clínico 9 según un estudioprospectivo de seguimiento durante 14 mesesdespués del trasplante hepático. Cuando se ana-lizan resultados de supervivencia a más largo pla-zo (60 meses) se observa que el gasto disminuyesignificativamente al compararlo con el de enfer-mos cirróticos no trasplantados 4. La termogéne-sis inducida por la dieta es normal en cirróticos ylas necesidades energéticas para la actividad físi-ca no parecen estar aumentadas 10.

Metabolismo Proteico

El hígado es un órgano fundamental en la re-gulación de la homeostasis proteica, siendo res-ponsable del 33% del turnover proteico global. Trasun ayuno nocturno, el 72% de la síntesis proteicase destina directamente hacia la síntesis de prote-ínas estructurales, mientras que el 28% para sin-tetizar albúmina o fibrinógeno 11.

Los enfermos con hepatopatía avanzada su-fren una deplección proteica de origen multifac-torial antes del trasplante 3. La mala función he-pática y los incrementos resultantes de GH ycatecolaminas incrementan la gluconeogénesis, y

producen resistencia a la insulina. Dada la menorcapacidad hepática para usar los hidratos de car-bono apropiadamente, los aminoácidos son unaalternativa calórica. Los ejes centrales de toda res-puesta catabólica son la redistribución proteica yla pérdida acelerada de nitrógeno.

El turnover proteico disminuye en los enfer-mos trasplantados cuando se compara con el quetenían antes del trasplante, pero a pesar de esto,los valores permanecen por encima de los de con-troles sanos 3.

El incremento del catabolismo proteico y de laexcreción urinaria de nitrógeno aumentan en elperíodo posterior al trasplante hepático, prolon-gándose al menos durante los 28 días que siguen aeste procedimiento. Este tiempo es muy superioral que muestran los enfermos sometidos a una la-paratomía. Sólo un 15% tienen un balance nitroge-nado positivo a los 28 días del trasplante 3 y, a pe-sar de aportes proteicos superiores a 1,2 g. deproteínas/kg de peso/día, los balances nitrogena-dos son persistentemente negativos a lo largo delos tres primeros meses después del trasplante 12.

Los aminoácidos catabolizados en estos paci-entes parecen originarse sobre todo desde depó-sitos proteicos miofibrilares aunque otra fuentepotencial de proteínas para degradar es la visce-ral. El músculo esquelético tiene, por tanto, unalto riesgo de autocanibalismo. Este fenómenopuede producir enfermedad pulmonar restricti-va, ventilación mecánica prolongada, inmovilidad,estancias hospitalarias prolongadas y aumento delcosto sanitario.

Las pérdidas por la oxidación de proteínas noestán compensadas por la ingesta proteica. Estehipercatabolismo proteico posterior al trasplanteposiblemente esté influenciado por la necesidadde suministrar altas dosis de corticoides. Desco-nocemos por el momento, si las alteraciones en elmetabolismo proteico pueden corregirse de unamanera completa una vez realizado el trasplante,ya que no disponemos de estudios de superviven-cia a largo plazo en enfermos sometidos a mínimao nula inmunosupresión 3. Tampoco conocemoslos efectos de la activación del sistema inmunesobre el metabolismo proteico, sin manifestaciónde rechazo, pero es fácil imaginar que pueden te-ner una importancia notable.

Estos enfermos con frecuencia precisan unreposo prolongado. El reposo en sí lleva a un es-

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tado catabólico caracterizado por debilidad y atro-fia musculares y balance nitrogenado negativo 5.Las pérdidas proteicas son pequeñas, y probable-mente sólo jueguen un papel escaso en la pérdidaque genera un estrés grave.

Recientemente se ha demostrado en modelosanimales que la síntesis basal hepática de proteí-nas y el contenido proteico global se normaliza 14días después del trasplante hepático utilizando unmedio rico en hormonas y sustratos 11. Este me-dio proporciona al nuevo órgano trasplantadoglucosa, aminoácidos, insulina y glucagón, sus-tratos normalmente presentes en el estado ana-bólico postprandrial, para favorecer la modifica-ción de la síntesis proteica. Es posible que lasuplementación nutricional y hormonal iniciadainmediatamente después del trasplante promue-va una mejoría temprana del injerto, permita re-cuperar los injertos severamente dañados y me-jorar el pronóstico de los enfermos.

El uso de protocolos terapéuticos inmunosu-presores menos dependientes de esteroides, deanabolizantes proteicos (hormona de crecimiento,aminoácidos ramificados), el favorecer una deam-bulación precoz y la monitorización estrecha de losniveles de vitaminas, minerales y elementos trazason factores que podrían favorecer una mejoría delbalance nitrogenado en estos enfermos 3.

A pesar de una buena preservación del órga-no durante el almacenamiento frío, el periodo quesigue a la implantación en el receptor se acom-paña de una disminución de la síntesis proteica yde la síntesis de ARN, con disminución de los ni-veles de ARN mensajero. Estas alteraciones meta-bólicas ocurren también en hígados isquémicos yreperfundidos 13.

Oxidación de Sustratos

Tras el trasplante, las tasas de oxidación desustratos son normales en los supervivientes a lar-go plazo, indicando que el trasplante normalizala previamente elevada oxidación lipídica del cir-rótico 12. No sabemos si la lipolisis regresa a unnivel normal. La dislipidemia es frecuente en es-tos enfermos cuando se siguen a largo plazo. Encuanto a los efectos del trasplante hepático sobreel metabolismo no oxidativo de la glucosa, parti-cularmente en el músculo esquelético, se conocemuy poco.

PROBLEMAS METABÓLICOS Y ELECTROLÍTICOSDURANTE EL TRASPLANTE HEPÁTICO

1) Equilibrio ácido-base

El hígado ejerce un papel predominante so-bre la homeostasis ácido-base. Es la principal fuen-te de urea del organismo, proceso que consumebicarbonato. El equilibrio ácido-base está altera-do en el momento de hacer el trasplante.

Alcalosis Metabólica

No suele llegar a constituir un problema im-portante en el momento de la cirugía. Su etiolo-gía es multifactorial 14,15:

— Aporte de grandes volúmenes de hemode-rivados quelados con citrato. El plasma fresco esel que contiene mayores cantidades de citrato.Cuando la sobrecarga de citrato es metabolizadapor el hígado trasplantado se generan cantidadesimportantes de bicarbonato que empeoran la al-calosis.

— Pérdida de hidrogeniones y cloruros a tra-vés de la sonda nasogástrica usada para la des-compresión del íleo gástrico tan frecuentementeobservada en los en los primeros días del posto-peratorio.

— Uso de diuréticos a grandes dosis.

— Uso de corticoides, debido a su componentemineralcorticoide con efecto kaliurético.

— El hiperaldosteronismo secundario carac-terístico del enfermo crítico o de aquellos con he-patopatía terminal.

Acidosis

La acidosis es rara en la enfermedad hepáticaterminal y generalmente está causada por ácidoláctico. El hígado es el responsable de la mayoríadel aclaramiento de lactato en condiciones basa-les (40-50%), con un 30% de aclaramiento renal yun 20% en tejidos periféricos. En la cirrosis, la vidamedia del lactato está aumentada. Durante el tras-plante es importante un manejo adecuado de laacidosis. Las principales causas de acidosis lácticaen el enfermo trasplantado son:

— Acidosis tubular renal, frecuente en las en-fermedades hepáticas autoinmunes y en la cirro-sis etílica.

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Hipoperfusión tisular: La disminución de la per-fusión incrementa la producción de ácido láctico.

— Durante la laparatomía, la manipulación delhígado y de los tejidos esplácnicos puede produ-cir una disminución intermitente de la perfusióntisular, especialmente en los periodos en los quela exposición quirúrgica es difícil. El metabolismohepático del lactato no ocurre en la fase anhepáti-ca, fase de anastomosis del injerto a la vasculatu-ra del receptor con duración aproximada de 1,5horas.

— El sangrado, por la agresión quirúrgica y lacoagulopatía, puede producir hipotensión.

— Aumento de la producción de lactato. Loshemoderivados consumen glucosa con aumentode la producción de lactato.

1) Metabolismo hidrocarbonado

En enfermos con cirrosis la producción hepá-tica de glucosa está normal o disminuida y puedesuprimirse con insulina, al igual que ocurre ensujetos sanos. Este hecho sugiere que no existeresistencia hepática a la insulina. La alteración dela captación de glucosa mediada por insulina sedebe a una disminución del transporte y de la sín-tesis de glucógeno a nivel del músculo esqueléti-co. Durante el transplante hepático, esta alteraci-ón aumenta y la glucemia tiende a incrementarsedebido principalmente a 14,15:

— Combinación de estímulos neurohormona-les mediados por citocinas durante el periodoperioperatorio.

— Predominio de la glucogenolisis y la neo-glucogénesis en el transplantado como consecu-encia de un medio hormonal alterado por el es-trés quirúrgico, con niveles de insulinarelativamente bajos y elevación de hormonas con-trarreguladoras.

— La infusión de glucosa hipertónica en lanutrición parenteral puede empeorar la glucemia.

— El uso de bolos de esteroides para evitar elrechazo agudo.

— La hiperglucemia posterior a la reperfusi-ón es frecuente aunque no universal. Las causasde ésta son:

Niveles de insulinemia inadecuados.

Disminución de la respuesta a insulina.

Excesiva glucosa en los hemoderivados.

Aumento de la producción de glucosa por elhígado trasplantado.

Glucogenolisis en el nuevo injerto: es la razónprimaria por la que se produce la hiperglucemiapost-reperfusión según la opinión actual.

1) Alteraciones de electrolitos y oligoelemen-tos (Tabla 52.1)

Sodio

Es bien conocido que el balance hidrosalinoestá alterado en la hepatopatía crónica. La hipo-natremia es frecuente, debido fundamentalmen-te a una alteración de la capacidad renal para ex-cretar agua libre. Durante el periodoperioperatorio hay que prestar una especial aten-ción a la hiponatremia, no porque haya que cor-regirla a toda costa, pero sí para prevenir cambiossignificativos en estos niveles, sobre todo paraprevenir la Mielinolisis.

Aunque las causas de mielinolisis central pon-tina son numerosas (Tabla 52.2), se ha detectadoen el 10-30% de los fallecidos después del tras-plante y en un 8-11% de los enfermos con lesio-nes del sistema nervioso central.

Un 31% de los trasplantados que la desarro-llaron tenían hiponatremia (sodio < 135 mEq/l);un 61% tenían oscilaciones en los niveles de sodiocon incrementos o descensos superiores a 15 mEq/l y un 38% tuvieron incrementos del sodio mayorque 20 mEq/l en las 24-72 horas inmediatamenteantes del inicio de los síntomas atribuidos a lamielinolisis.

Potasio

La hipopotasemia no suele ser un problemasignificativo durante el trasplante hepático. Sinembargo la hiperpotasemia sí que puede llegar aserlo. Los receptores de trasplante de hígado, tra-tados previamente con diuréticos ahorradores depotasio y con diuresis recortada, precisan variasunidades de hemoderivados que son ricas en po-tasio. La hemólisis que se produce durante latransfusión contribuye a estos niveles elevados depotasio. El Tacrolimus y la Ciclosporina tambiénpueden contribuir a la Hiperpotasemia La soluci-ón de la Universidad de Wisconsin que se utilizapara mantener el órgano del donante en la mayo-ría de los hospitales tiene una alta concentración

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de potasio. Las causas posibles de hipopotasemia(aunque menos frecuente que la hiperpotasemia)pueden verse en la Tabla 52.1)

Alteraciones del Metabolismo Fosfo-Cálcico

Se sabe que los efectos dilucionales de una re-pleción masiva de volumen y las grandes sobre-cargas de citrato pueden causar hipocalcemia querequiere corrección. Durante el trasplante hepá-tico, es necesario un aporte importante de hemo-derivados. A medida que progresa el trasplantehepático, el calcio iónico disminuye progresiva-mente, mientras que el citrato aumenta, especial-mente durante la fase anhepática en la que elmetabolismo del citrato está abolido, quelando elcalcio.

Los desequilibrios en el fósforo suelen ocurrirmás tardíamente en el periodo postoperatorio. Lafosforemia puede estar inicialmente elevada de-bido a la oliguria o por necrosis tubular agudasecundaria a la disminución de la perfusión renalpor hipotensión o drogas y antibióticos nefrotó-xicos. A medida que el enfermo se recupera, em-

pieza a movilizar los fluidos extracelulares y hayuna fosfaturia relativa. El tratamiento de mante-nimiento con esteroides aumenta las pérdidas defosfato por orina, pérdidas que se agravan con losepisodios de rechazo tratados con bolos esteroi-deos. Un aporte de 1,5-2 veces las recomendacio-nes para calcio y fósforo es suficiente para nor-

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malizar los niveles de estos iones durante el peri-odo inmediato al trasplante 15.

Hipomagnesemia

El magnesio es el cuarto catión más abundan-te en nuestro organismo y el segundo intracelu-lar más importante. A nivel celular, el magnesioes un cofactor obligatorio para la bomba Na-K demembrana y para la formación de ATP. Activa lamayoría de los sistemas enzimáticos relacionadoscon el metabolismo energético y puede ser un fac-tor limitante en la fosforilación oxidativa. El mag-nesio incrementa la liberación de calcio a travésde la membrana y compite con el calcio por laentrada en la célula. Disminuye la liberación deneurotransmisores mediados por calcio. Así, elmagnesio actúa como un antagonista fisiológicodel calcio. Es un relajante del músculo liso de ar-terias coronarias y periféricas, tiene efectos anti-arrítmicos y aumenta el efecto inotropo de las ca-tecolaminas.

Se producen marcados descensos del magne-sio durante la fase anhepática, que aumentan du-rante el estado de reperfusión para volver a dis-minuir al final de la cirugía (Fig. 52.2).

La elevación aparente del magnesio tras la re-perfusión se debe, probablemente al nuevo híga-

do trasplantado que libera magnesio a la circula-ción.

Las principales causas de hipomagenesemiason 16:

— Hemodilución: Las pérdidas masivas desangre son frecuentes, por la dificultad de la ciru-gía, la coagulopatía y la disfunción plaquetariapropias de estos enfermos. Una hipovolemia re-lativa ocurre durante el estadio anhepático, cu-ando la vena cava inferior se pinza, puesto quedisminuye el retorno venoso. La hipomagenese-mia puede deberse a efectos dilucionales tras laadministración de grandes volúmenes de fluidoslibres de magnesio y por el citrato presente en loshemoderivados que actúa como quelante del mag-nesio y del calcio.

— El fallo hepático se asocia a hiperaldostero-nismo secundario que aumenta la excreción renalde magnesio.

— Tratamiento diurético que también aumen-ta las pérdidas.

— Algunos autores opinan que la hipopotase-mia puede ser predictora de la hipomagnesemia.

La hipomagnesemia se asocia con diversas al-teraciones cardiológicas como fibrilación auricu-lar, arritmias ventriculares, insuficiencia cardíacay vasoespasmo coronario. La reducción del mag-

Fig. 52.2 — Concentraciones de Magnesio durante el trasplante hepático.

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nesio cuando se combina con hipopotasemia, hi-pocalcemia y acidosis metabólica puede producirsíntomas neurológicos muy graves. En enfermoscríticos con alteraciones electrolíticas importan-tes, como puede ser un trasplantado hepático, esdifícil establecer la hipomagnesemia como únicacausa de síntomas clínicos.

Pueden presentarse algunos problemas poten-ciales durante la administración intraoperatoriade magnesio:

— La hipermagnesemia puede ejercer un efec-to antagonista del calcio y disminuir la respuestamiocárdica a los aporte de dicho catión.

— El magnesio es un potente vasodilatador.Los niveles tóxicos de magnesio, a nivel periféri-co, pueden ejercer un efecto adverso durante lafase de reperfusión y causar bloqueo neuromus-cular.

— A nivel cerebral puede aumentar la presiónintracraneal y empeorar la encefalopatía hepática17. Sin embargo, estos efectos sólo ocurren a con-centraciones tóxicas (> 3 mmol/l).

Es importante monitorizar los niveles de mag-nesio durante el postrasplante dada la asociaciónexistente entre la neurotoxicidad por ciclospori-na y la hipomagnesemia 18.

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL POSTRANSPLANTEINMEDIATO NUTRICIÓN ENTERAL (NE) COMOTRATAMIENTO INMEDIATO EN EL POSTRASPLANTEHEPÁTICO

El grado de hipercatabolismo y la malnutrici-ón previos al trasplante hepático indican la nece-sidad de un tratamiento nutricional intensivo.Hasta hace unos años la vía preferida era la pa-renteral. Sin embargo, la NE precoz está demos-trando ser, al menos, igual de efectiva que la nu-trición parenteral (NPT).

Pocos trabajos comparan la eficacia de la NEcon otras formas de tratamiento nutricional. Wi-cks y cols. 19 no encuentran diferencias en el esta-do nutricional en pacientes tratados con NPTcomparados con NE, pero observan una tenden-cia a la disminución de las complicaciones infec-ciosas y sobre todo del gasto en los pacientes tra-tados con NE. En un trabajo posterior, Hasse ycols. 20 comparan el tratamiento con NE precoz(12 horas postrasplante) y fluidoterapia conven-

cional. En este caso, no sólo se demuestra unamejoría del balance nitrogenado en los pacientesque reciben NE, sino también una reducción im-portante de las complicaciones infecciosas tantovíricas como bacterianas. Estos y otros trabajosapoyan las conclusiones de la mayoría de las revi-siones publicadas respecto al beneficio de la NEprecoz en el postrasplante 21. De hecho, según lasúltimas recomendaciones de la Sociedad Europeade Nutrición Parenteral y Enteral 22 el uso de NEprecoz debe considerarse de primera elección enel postrasplante.

Actualmente no existe unanimidad en relaci-ón con la vía de acceso al tracto gastrointestinal.Algunos autores recomiendan utilizar sondas dedoble luz, por la ventaja de poder aspirar el con-tenido gástrico y a la vez infundir la NE en el yeyu-no mientras persiste el ileo gástrico. Pescovitz ycols. 23, por el contrario, recomiendan la realizaci-ón sistemática de yeyunostomías por catéter entodos los pacientes trasplantados. De 108 pacien-tes estudiados encuentran complicaciones de estatécnica en 16, siendo en su mayoría complicacio-nes mecánicas (obstrucciones y/o descolocaciones)sin evidenciar un mayor riesgo de complicacio-nes mayores postrasplante.

El tipo de fórmula a utilizar en el postrasplan-te tampoco está establecido. En todos los trabajosla tolerancia a la NE, tanto a fórmulas oligoméri-cas como a fórmulas poliméricas, fue buena. Sinembargo, y ya que la infusión de la NE es en yeyu-no, creemos recomendable, al menos inicialmen-te, utilizar una fórmula oligomérica. Hacen faltamás trabajos sobre la eficacia, en estos pacientes,de fórmulas especiales (suplementadas con ami-noácidos de cadena ramificada, glutamina, argi-nina, nucleótidos y/o omega-3) por su potencialefecto inmunomodulador. En la Tabla 52.3 se re-cogen los preparados enterales que contienen in-munonutrientes

NUTRICIÓN PARENTERAL: INDICACIONES

Al igual que en otras patologías, la NPT en eltransplante hepático debe reservarse para aque-llos pacientes que desarrollen complicaciones queafecten la función intestinal tras el transplante 24.Así, mediante la NPT se administrarán los macroy micronutrientes necesarios mientras no puedautilizarse la vía digestiva. Además, las pérdidas denitrógeno son altas en el periodo postransplante

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debido al estrés quirúrgico y a la administraciónde corticoesteroides como medicación inmuno-supresora; la administración de nitrógeno vía pa-renteral puede mejorar el balance nitrogenado. Asímismo, con la NPT se pueden administrar canti-dades adecuadas de nutrientes que mejoran larecuperación. Frecuentemente los pacientes confallo hepático crónico tienen depleccionados losdepósitos de nutrientes debido a las pérdidas ele-vadas, la ingesta pobre y la alta utilización de subs-tratos debido a la enfermedad; estos depósitospueden repleccionarse con el uso de NPT. Asípues, las indicaciones de NP en el postrasplantehepático coinciden con las indicaciones genera-les de la NP, aunque se hacen algunas excepcio-nes por la necesidad de repleción inmediata. Perodebe simultanearse con NE en cuanto ésto seaposible y en la medida de la tolerancia de ésta úl-tima

Además, los pacientes trasplantados están in-munocomprometidos, por lo que aumenta el ri-esgo de que desarrollen infecciones. Las vías cen-trales son una puerta de entrada al organismo paradiferentes infecciones, por lo que se deben extre-mar sus cuidados.

COMPOSICIÓN DE LA NPT

Energía: Los requerimientos energéticos en elpostrasplante inmediato están aumentados por elestrés quirúrgico. Además, estos requerimientosvan a ir aumentando según el paciente comiencea deambular y a realizar actividad física. Muchospacientes van a estar desnutridos en el momentodel trasplante, por lo que van a ser necesarias ca-lorías adicionales para recuperar el peso corporaly los depósitos grasos. Las necesidades energéti-cas se estiman que van a estar entre el 130 y el

150% del gasto energético basal determinado me-diante la ecuación de Harris-Benedict, unas 35Kcal/Kg de peso24.

Proteinas: Los requerimientos proteicos seestiman entre 1,5 a 2 g de proteínas/Kg de peso.Estas proteínas se van a necesitar para sintetizaranticuerpos, contrarrestar las pérdidas debidas adrenajes quirúrgicos, fístulas, etc. Además, los glu-cocorticoides utilizados como medicación inmu-nosupresora aceleran el catabolismo proteico; cu-anta mayores sean las dosis utilizadas (primerosdías postrasplante, tratamiento del rechazo,...)mayor será la destrucción proteica. Por otro lado,en algunos casos las necesidades proteicas van aser menores: esto ocurrirá en caso de aparecerinsuficiencia renal, por ejemplo debida al efectonefrotóxico de algunas drogas inmunosupresoras;en este caso la dosis deberá dismimuirse hasta 1,2a 1,5 g/Kg de peso.

Los aminoácidos utilizados serán mezclas es-tándar, las mezclas ricas en aminoácidos ramifica-dos no han mostrado mejores resultados en losestudios realizados. Sólo en el caso de aparecerencefalopatía hepática van a estar indicadas di-chas mezclas 22.

Glucosa: Como ya se ha comentado, el meta-bolismo hidrocarbonado está alterado en el pos-trasplante. La hiperglucemia es un hallazgo comúnen estos pacientes, y pueden inhibir la formaciónde cicatrices y facilitar la aparición de infeccio-nes. El propio estrés quirúrgico, la infección y eluso de glucocorticoides puede ser la causa de lahiperglucemia.

Habitualmente, las fórmulas de NPT para pa-cientes trasplantados contienen un 70% de Kcalno proteicas en forma de glucosa. Cuando la hi-perglucemia se hace significativa o el paciente es

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diabético, se debe limitar la cantidad de glucosa a200 g/día, y se debe administrar insulina regularhasta que se alcancen niveles normales de gluce-mia plasmática. Los protocolos para iniciar NPTen un paciente diabético comienzan con 1 mg deglucosa por Kg de peso y minuto, o 200 mg/día, yaumentan la cantidad de glucosa 50 g/día cuandoalcanzan la normoglucemia. Las dosis iniciales deinsulina a utilizar son de 0,1 U/g de glucosa.

Es necesario monitorizar estrechamente losniveles sanguíneos de glucosa en el postrasplan-te inmediato. Cuando los esteroides se adminis-tran en dosis única por la mañana, los picos dehiperglucemia ocurrirán por la tarde. Por lo tan-to, aunque los niveles de glucosa en ayunas seanbuenos, pueden aumentar considerablemente alo largo del día. Paralelamente, estos niveles deglucosa descenderán cuando se disminuya la do-sis de esteroides utilizada.

Lípidos: Aproximadamente el 30% de las Kcalno proteicas de la NPT se deben administrar enforma de lípidos. Cuando se desarrolla hiperglu-cemia, o su control es dificultoso, se pueden au-mentar temporalmente al 50%..Las emulsiones li-pídicas contienen ácidos grasos W-6; algunosestudios sugieren que el uso de emulsiones ricasen W-3 puede ser beneficioso para estos pacien-tes, ya que estos producen eicosanoides, con me-nor poder para desencadenar la respuesta infla-matoria celular. Los aceites de pescado y el ácidooleico también se ha detectado que inducen tole-rancia al injerto en animales de experimentación,actuando de forma sinérgica con algunos inmu-nosupresores. Los suplementos de aceite de pes-cado también disminuyen los niveles de triglicé-

ridos, la agregación plaquetaria, la tensión arteri-al, y mejoran la función renal, este último efectodebido a mayor vasodilatación por los eicosanoi-des derivados del aceite de pescado. Aunque noreduce la incidencia de rechazo, el aceite de pes-cado sí ayuda a recuperar mejor la función delórgano cuando se produce el rechazo. No hay ex-periencia con el uso de W-3 vía parenteral, peropor similitud con su aporte por vía oral, éste exi-giría suplementar el aporte de antioxidantes paraevitar la peroxidación lipídica

Líquidos: Debe vigilarse estrechamente el es-tado de hidratación, pues rápidamente puedendesarrollarse cambios de volumen que produzcansobre o deshidratación: efecto nefrotóxico de al-gunos fármacos que deterioren la función renal,pérdida de fluidos por drenajes, ostomías, fístu-las, diarrea,... En general, a un paciente euvolé-mico se le deberá administrar 1ml agua/Kcal; estose deberá ajustar según el estado de hidratacióndel paciente.

Electrolitos: Sus alteraciones van a ser muyfrecuentes en el postransplante precoz; sus cau-sas y posible tratamiento se resumen en la tabla52.1.

Vitaminas y Minerales: No se han hecho es-tudios que evalúen las necesidades de vitaminasy minerales. En la tabla 52.4 se resumen las situa-ciones que pueden contribuir a excesos o déficits.

En nuestra experiencia, la mayoría de los paci-entes reciben Nutrición Parenteral (NP) en el in-mediato postransplante hasta que se puede apor-tar el 70% de los requerimientos por vía enteral y/o oral. Esto se debe quizás a la inexistencia de un

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soporte nutricional reglado pre-trasplante quehace que la mayoría de los hepatópatas en lista deespera lleguen a la cirugía con déficits nutricio-nales. A ello se suman las importantes pérdidasde Nitrógeno que se producen en la Cirugía deltrasplante y en los días inmediatamente posterio-res. En la Tabla 52.5 se recogen los valores de glu-cosa, proteínas totales, albúmina y bilirrubina sé-ricos de los pacientes que recibieron NPT en elpostransplante, al inicio de dicho soporte, en losúltimos dieciocho meses, en nuestro centro.

Dichos valores medios ilustran las severas de-pleciones del compartimento proteico visceral delos pacientes en el momento del inicio de la NP.La duración media del soporte nutricional paren-teral fué en nuestra experiencia de 15 días, conuna gran dispersión de los datos numéricos, yaque en tres casos la duración del soporte nutrici-onal parenteral se prolongó más de 80 días, porproblemas abdominales y sépticos graves. En laTabla 52.6 se refleja la composición en macronu-trientes media de las NPT.

En 23 casos (76%) la retirada del soporte nu-tricional fue por buena tolerancia enteral / oral.En los 7 casos restantes fue por fallecimiento mi-entras recibían el soporte o por haber llegado auna situación terminal.

ESTRÉS OXIDATIVO Y OLIGOELEMENTOS DURANTELOS PROCESOS DE ISQUEMIA Y REPERFUSIÓNHEPÁTICOS

El término isquemia-reperfusión es un fenó-meno complejo que se refiere a un incrementodel daño tisular observado cuando la isquemia de

un órgano es corregida mediante el aporte de O2,la llamada “paradoja del O2”13.

La forma más dramática de isquemia-reperfu-sión se observa después del trasplante de un ór-gano, por tres fenómenos secuenciales: 1) isque-mia “caliente” que ocurre durante la hepatectomíadel donante y la implantación en el receptor; 2) laisquemia “fría” (preservación del órgano donado)y 3) reperfusión 25. Este fenómeno produce unaisquemia secundaria en el hígado, potenciando elfenómeno inicial.

Los radicales libres se han postulado comomediadores del estrés oxidativo observado en ór-ganos reperfundidos en diversos modelos experi-mentales, aunque permanece sin resolverse com-pletamente esta hipótesis.

Estrés Oxidativo

El estrés oxidativo ocurre cuando hay un de-sequilibrio entre prooxidantes y antioxidantes enel interior de la célula. Los prooxidantes o radica-les libres, compuestos que contienen uno o máselectrones no apareados, buscan constantementeser eléctricamente neutros mediante la gananciade un electrón de otros constituyentes celulares.La sustracción de un electrón por un radical deotra molécula resulta en la formación de un se-gundo radical libre (de la molécula que ha dona-do el electrón), causando una reacción en cade-na. Los ataques se dirigen hacia lípidos, proteínas,hidratos de carbono y ADN. Los ácidos grasosinsaturados son particularmente susceptibles alataque de los radicales libres, proceso que se co-noce como lipoperoxidación. El estrés oxidativo

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celular ocurre cuando hay un exceso relativo deradicales libres y/o insuficientes antioxidantes.

La diana inicial del proceso de isquemia-re-perfusión es probablemente la microcirculación.Lemasters et al., han demostrado que las célulasendoteliales hepáticas son los principales objeti-vos de esta agresión. Otros autores opinan queson las células epiteliales sinusoidales.

Los daños de la célula endotelial resultan, enparte, por el estrés oxidativo a través de radicaleslibres del interior de la célula y de fuentes extra-celulares, como los generados por las células deKupffer y los polimorfonucleares. En definitiva,el proceso resulta en una pérdida de la integridadde la microcirculación y disminución del flujosanguíneo. Las células de Kupffer juegan un pa-pel importante en el inicio de la isquemia-reper-fusión, mientras que los polimorfonucleares sonimportantes en las manifestaciones tardías de laagresión.

En el hígado isquémico, la eficiencia de la sín-tesis proteica disminuye progresivamente in situ,posiblemente por una acumulación de péptidosprocesados inadecuadamente que pueden poneren marcha mecanismos de inducción de heat sho-ck protein cuando la circulación se restablece pos-teriormente.

Bajo condiciones fisiológicas, pequeñas canti-dades de radicales libres se generan como pro-ductos de la respiración mitocondrial y de las oxi-dasas celulares. Para contrarrestar los efectos delos oxidantes celulares, todas las células tienen suspropias defensas antioxidantes: superóxido dis-mutasa, glutation peroxidasa, catalasa, vitaminaC, carotenos, vitamina E, etc...

Oligoelementos en la Isquemia-Reperfusión

El papel de los metales en el isquemia-reper-fusión tiene una importancia considerable. Losmetales contribuyen a la génesis catalítica y deto-xificación de los radicales libres:

— Hierro: Inicialmente reconocido por supoder antioxidante dada su importancia para elfuncionamiento de la catalasa. Más recientemen-te, la importancia del hierro en la isquemia-reper-fusión se ha centrado en su capacidad deletéreapara catalizar la formación de radicales hidroxiloaltamente reactivos. Este radical es el que causadaño hepático de una manera más importante.

— Cobre: actúa como anti y prooxidante. Lasobrecarga de cobre parece que es negativa, mi-entras que el déficit puede tener un papel protec-tor durante la reperfusión.

— Selenio: Actúa como antioxidante, a travésde la glutation peroxidasa, selenoenzima que fun-ciona como reserva de selenio y la selenoproteínaP que contiene un 65% del selenio corporal total.

— Zinc: La deficiencia de este metal producealteración del crecimiento, lesiones hiperquerató-sicas en piel y alteraciones de la inmunidad celu-lar. Actúa como antioxidante.

Por todo lo comentado anteriormente, dedu-cimos que hay que prestar una especial atencióna la reposición de estos oligoelementos durante elperiodo postrasplante.

A pesar de que hay un escaso daño hepatoce-lular en hígados aislados de ratas después de la re-perfusión post-anoxia, probablemente por el altocontenido de antioxidantes de los hepatocitos, cons-tituye un área interesante de investigación y dedesarrollo de estrategias terapéuticas en el futuro.

REGULACIÓN NUTRICIONAL DE LA REGENERACIÓNHEPÁTICA

Los hepatocitos en el hígado adulto mantie-nen la capacidad de regeneración. La regeneraci-ón hepática exige, no sólo la proliferación orde-nada de las células parenquimatosas y noparenquimatosas, sino también la reconstituciónde los elementos del estroma.

Diferentes hipótesis se han propuesto paradefinir los elementos reguladores clave y la secu-encia de fenómenos que permiten el inicio, la pro-gresión y la detención del crecimiento hepáticos,pero continúa siendo todo un misterio 1.

Factores Hepatotróficos

Es probable que factores hepatotróficos por-tales modulen la integridad funcional y estructu-ral del hígado. Estos factores podrían no sólo sernutrientes ingeridos y productos del metabolis-mo intermediario hepático, sino productos deri-vados de enterobacterias así como la secreción deglándulas exo y endocrinas.

Diferentes factores de crecimiento hepático(factor epidérmico, factor de crecimiento hepáti-

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co, hepatotrofinas) y diversas hormonas (insuli-na, glucagón, glucocorticoides, hormonas tiroide-as, PTH, calcitonina, factores de crecimiento si-milares a la insulina I y II) aumentan después deldaño o la resección hepática y regulan la capaci-dad regeneradora.

Mecanismos de Regeneración Hepática

Se desconoce cómo se acoplan los efectos pro-motores del crecimiento y los metabólicos a nivelcelular. Distintos mecanismos, a veces solapados,son posibles:

— Algunos factores tróficos alteran el núme-ro y/o afinidad de receptores para otros factoreshepatotróficos.

— Los segundos mensajeros, generados porla interacción de estos factores con sus propiosreceptores, activan cinasas que pueden regulardirectamente la expresión de genes hepáticos.Después de una hepatectomía parcial, la expresi-ón de diversos genes, como el de la albúmina o elde la fosfenolpiruvato carboxicinasa, iguala o su-pera la expresión de estos genes en el hígado queno se está regenerando.

— Los genes responsables del metabolismo ylos necesarios para la proliferación celular pue-den ser influenciables transcripcional y postrans-cripcionalmente.

— La mayoría de los hormonas y factores decrecimiento activan la ornitina decarboxilasa, en-zima limitante de la síntesis de poliaminas, proce-so esencial para la síntesis proteica así como laproliferación hepatocelular en respuesta a la agre-sión.

— Los efectos extrahepáticos de diversas hor-monas tróficas influyen la liberación de macro ymicronutrientes hacia el hepatocito. Estos nutri-entes proporcionan sustrato para la síntesis demacromoléculas más complejas antes y durantela replicación celular y también modulan la gene-ración de segundos mensajeros y la inducción deornitina decarboxilasa.

— Los productos del metabolismo intermedi-ario pueden modificar la actividad proliferativahepática.

— Finalmente las citocinas y los factores decicatrización sintetizados o liberados en respues-ta al daño tisular, modifican la sensibilidad hepá-

tica y extrahepática a factores tróficos y ajustanlos distintos procesos metabólicos en el hígado yotros órganos para crear un medio favorable parala regeneración.

Regulación Nutricional de la RegeneraciónHepática

El hígado parece tener una capacidad de re-serva enorme en cuanto al metabolismo interme-diario de nutrientes. El estado nutricional se con-serva bien hasta que la pérdida del parénquimahepático está muy avanzada.

Dada la asociación estrecha entre nutrición,metabolismo y proliferación hepática no es sor-prendente que las fluctuaciones del estado meta-bólico y nutricional del huésped pueda afectar elíndice de proliferación hepático. Los ciclos luz-oscuridad también son importantes dada su in-fluencia sobre el consumo alimentario.

En animales adultos, estos efectos parecen es-tar mediados por la proteína de la dieta. Cuandola proteína no se incluye en la alimentación, lainducción de la actividad ornitín decarboxilasa,la síntesis de poliaminas, de ADN y la tasa de mi-tosis no ocurren. En ratas muy jóvenes, los hidra-tos de carbono también participan en la inducci-ón hormonal de ornitín decarboxilasa. Dado quelos factores dietéticos son inductores importan-tes de la síntesis de ADN hepático, no sorprendeque la tasa de síntesis hepática de ADN y mitosisdisminuyan en el animal en ayuno. Éste pareceprimar la proliferación hepática una vez que haynutrientes disponibles adecuados. La capacidadde inducir la síntesis hepática de ADN por lasproteínas de la dieta está determinada por la cali-dad nutricional y la cantidad aportada de éstas.La síntesis de ADN hepático es menor en enfer-mos hospitalizados con cirrosis etílica que en losque no la tienen. La síntesis hepática de ADNmejora espectacularmente con la interrupción dela ingesta enólica y la reinstauración de una dietaadecuada.

Los suplementos nutricionales podrían mejo-rar la regeneración hepática. Los estudios quevaloran los efectos de los suplementos sobre laregeneración hepática han mostrado resultadoscontradictorios. Los datos de los que disponemosno permiten conclusiones definitivas sobre el be-neficio de cualquier suplemento nutricional en el

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crecimiento compensador hepático desencadena-do por la resección.

NUEVOS SUSTRATOS NUTRICIONALES DESPUÉS DELTRASPLANTE HEPÁTICO15

Precursores de Nucleótidos de Adenina

La disminución de ATP y de otros nucleóti-dos durante el almacenamiento prolongado delhígado donante bajo condiciones anóxicas juntocon la pérdida de permeabilidad de las membra-nas y de precursores de nucleótidos (adenosina,hipoxantina) durante la reperfusión pueden alte-rar la recuperación de los nucleótidos de adeninadespués del trasplante hepático.

La restauración completa del ATP hepatoce-lular depende de la capacidad de un hígado toda-vía lesionado para sintetizar nucleótidos de novo.Esta síntesis precisa unos altos requerimientos deenergía. Se ha valorado el uso exógeno de adeno-sina y la administración de adenina durante lareperfusión en hígados animales sometidos a 18horas de isquemia “fría”. Los resultados sugierenque la provisión de estos precursores de ATP des-pués de la isquemia fría puede facilitar la rápidarecuperación del ATP hepático y de otros nucleó-tidos. Una vía de acceso de elección es la enteraladministrada precozmente.

Antioxidantes

La provisión de nutrientes que directa o indi-rectamente aumenten la retirada de radicales li-bres puede ser importante para disminuir el re-chazo postrasplante mediado por estosmetabolitos del oxígeno. Estudios experimentalesrecientes revelan que la vitamina E o sus análogoshidrofílicos, la glutamina, la N-acetil-cisteína, elfolato y sus derivados pueden ser beneficiosos eneeste sentido.

Ácidos Grasos Poliinsaturados W3

Las propiedades estructurales y funcionales delos fosfolípidos de las células inmunes del hués-ped pueden modificarse por suplementos de áci-dos grasos poliinsaturados W3.

Los eicosanoides W3, tienen menos efectosvasoactivos y propiedades proinflamatorias. Las

células mononucleares enriquecidas con ácidosgrasos W3 también liberan menores cantidades decitocinas proinflamatorias comparadas con lasenriquecidas con W6.

Las fórmulas ricas en ácidos grasos W3, admi-nistradas precozmente vía enteral después del tras-plante hepático, pueden ser beneficiosas para elreceptor porque disminuirían la síntesis de eico-sanoides proinflamatorios en los sinusoides delinjerto.

Modelos animales recientes demuestran lasventajas terapéuticas de un suplemento rico enácidos grasos W3 después del trasplante por au-mentos de la supervivencia y de la actividad in-munosupresora de la ciclosporina A, permitien-do una reducción de la dosis total y de sus efectossecundarios. La suplementación con ácidos gra-sos W3 en ratas trasplantadas de riñón resulta enuna mayor filtración glomerular, flujo plasmáticorenal más efectivo, presiones medias más bajas ymenores episodios de rechazo que el grupo con-trol sin este suplemento.

El uso de fórmulas enriquecidas con ácidosgrasos W3 y ácido gamma-linolénico puede po-tenciar la formación endógena de prostaglandinaE1 por los macrófagos hepáticos. La prostaglandi-na E1 es un vasodilatador efectivo y moduladorde la adherencia neutrofílica y de la agresión en-dotelial. Se ha comunicado la eficacia de la pros-taglandina E1 para el tratamiento de la disfunciónprimaria del injerto hepático.

Factores de Crecimiento

Los factores de crecimiento tienen un efectoanabolizante. Existe evidencia de mejoría del me-tabolismo proteico cuando se usa GH recombi-nante (rHGH) asociada a suplementos nutricio-nales. Un estudio randomizado en enfermossometidos a cirugía mayor gastrointestinal demu-estra aumento de la síntesis proteica 26 y mejoríadel balance nitrogenado 27,28 en el postoperatorioinmediato en los tratados con rHGH y nutriciónparenteral total frente a los tratados con nutrici-ón parenteral exclusivamente. No todos los estu-dios han demostrado resultados favorables coneste tipo de tratamiento.

El uso de IGF-I combinado con nutrición pa-renteral total produce elevaciones significativas deIGF-BP3, pero ningún efecto sobre el balance ni-

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trogenado, aunque hay una tendencia a la dismi-nución del catabolismo proteico 29.

La dosis, duración y los candidatos a este tipode tratamiento están por dilucidar.

TRASPLANTE HEPÁTICO: PROBLEMAS NUTRICIONALESY METABÓLICOS A LARGO PLAZO

1) Dislipidemia

La dislipidemia después del trasplante hepá-tico es frecuente. Los mecanismos que puedenexplicar esta alteración no están totalmente acla-rados, aunque se ha sugerido que el tratamientoinmunosupresor puede jugar un papel importanteen el desarrollo de esta complicación.

Algunos autores han demostrado que la utili-zación de ciclosporina A se asocia con aumentode los niveles de colesterol más frecuentementeque al usar tacrolimus. Los corticoides también sehan relacionado con el desarrollo de dislipidemiaen el trasplantado hepático y se observa una me-joría del perfil lipídico tras la retirada del esteroi-de. En los últimos años se está demostrando quela inmunosupresión con tacrolimus se asocia conun perfil lipídico más favorable 30,31. Así, un añodespués del trasplante hepático el 23,8% de lostratados conciclosporina A tienen hipercolestero-lemia, mientras que sólo un 5,3% de los tratadoscon tacrolimus la desarrollan. No hay diferenciasen cuanto a la proporción de enfermos con hiper-trigliceridemia, aunque la prevalencia de ésta essuperior en los trasplantados por cirrosis etílica.

El perfil lipídico es similar en los tratados conciclosporina A o tacrolimus antes y a los 3 mesesdel trasplante. A los 18 meses del trasplante sí quese observa que los tratados con ciclosporina A tie-nen niveles superiores de colesterol total y deLDL-colesterol. El tipo de inmunosupresor nomodifica los valores de lipoproteína (a). En algu-nos estudios, las dosis diaria y acumulada de es-teroides en los trasplantados tratados con ciclos-porina A es superior a la de los enfermos contacrolimus. Este hecho puede sobreestimar la in-cidencia de la dislipemia por ciclosporina A.

1) Obesidad

La obesidad es frecuente después del trasplan-te hepático, si bien la composición corporal y lacausa de esa ganancia ponderal están peor defini-das. La ganancia media de peso entre los obesoses de 1,5 kg/mes frente a un aumento de sólo 0,4

kg/mes en los no obesos. La mayoría del aumentode peso ocurre precozmente, entre los 2 y 16 me-ses después del trasplante. Se estima que entreun 60-70% de los trasplantados desarrollan sobre-peso después de la intervención con un porcen-taje medio de peso ganado del 18 ± 10,9% (5,8-141,4%)32.

Se desconoce por qué aumenta el peso des-pués del trasplante hepático. Varias posibilidadesfisiopatológicas:

• Alta ingesta energética: no existen diferen-cias cualitativas en cuanto a la ingesta demacronutrientes entre sujetos trasplantadoscon y sin aumento ponderal, pero sí que lasdos terceras partes de los supervivientes alargo plazo realizan ingestas 1,3 veces supe-riores al gasto energético en reposo medi-do4. Indudablemente, la mayoría mejoransu apetito y consiguen una absorción denutrientes normal.

• Los efectos hiperfágicos y adipogénicos in-ducidos por los corticoides son importan-tes en el desarrollo de la obesidad 4,33.

• La disminución del gasto energético quepresentan estos enfermos a medida que suevolución progresa.

• Algunos estudios sugieren que el sobrepe-so/obesidad previos al trasplante puedenpredecir la excesiva ganancia ponderal ul-terior, aunque todos los trasplantados estánen riesgo4. Sin embargo, los enfermos conbajo peso antes del trasplante tienen unamayor ganancia media de peso como gru-po que los obesos o muy obesos (gananciaal año del trasplante de 11,8 kg en desnutri-dos; de 5 kg en aquellos con un peso acep-table; y -0,7 kg en los obesos grave o mórbi-dos, durante11 años de seguimiento).

• Tipo de inmunosupresión30: Además de losefectos hiperfágicos producidos por los cor-ticoides, la inmunosupresión con tacrolimusse asocia con una menor ganancia ponderalcuando se compara con la producida en tra-tados con ciclosporina A al año de seguimi-ento (10,9% frente a 18,2%).

Los enfermos con obesidad tienen más frecu-entemente historia familiar de diabetes mellitus,de enfermedad cardíaca aterosclerótica e HTA. Lostrasplantados que desarrollan obesidad tienen con

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mayor frecuencia HTA, dislipidemia y alteracio-nes de la función hepática.

Es importante realizar una vigilancia dietéticaa largo plazo, fomentar el ejercicio y realizar tera-pia conductual precozmente en el trasplantadohepático. Otras posibles alternativas terapéuticasserían usar regímenes inmnosupresores con do-sis menores y pautas alternantes de corticoides, obien usar dosis espaciadas de corticoides

1) Alteración de la tolerancia a la glucosa

El trasplante hepático no modifica significati-vamente la DM cuando ésta se ha diagnosticadoantes del trasplante, pero con frecuencia se de-sarrolla DM de novo después del mismo.

Los estudios publicados sobre tolerancia a laglucosa y dinámica de la secreción insulínica des-pués del trasplante hepático muestran resultadosdivergentes. Diferencias en cuanto a la metodo-logía empleada, al tiempo de seguimiento despuésdel trasplante, tipo y dosis de inmunosupresores,la aplicación de fármacos diabetogénicos como loscorticoides, etc...

Inmunosupresores

Aunque algunos autores han demostrado quela ciclosporina no ejerce ningún efecto sobre latolerancia a la glucosa y la secrecion de insulina,otros sí han encontrado alteraciones.

Se ha sugerido un potencial efecto diabetogé-nico para el tacrolimus con aumento de los nive-les de glucemia y disminución en la secreción deinsulina y de péptido C 33. Estas alteraciones revi-erten parcialmente al reducir la dosis de tacroli-mus: los niveles de glucemia basal mejoran, posi-blemente por un aumento en las concentracionesde insulinemia y péptido C. A pesar de ello, per-siste la intolerancia hidrocarbonada.

Estado Nutricional

Los cambios en el estado nutricional de losenfermos durante el postoperatorio pueden afec-tar a la tolerancia a la glucosa. La mejoría progre-siva del estado nutricional se correlaciona con ladisminución de las necesidades insulínicas en di-abéticos trasplantados 34. La disminución de ladosis de prednisona en sujetos diabéticos malnu-tridos diagnosticados antes del trasplante hepáti-

co se asocia con una disminución de las necesida-des insulínicas y una mejoría de la masa muscu-lar después del mismo. El incremento paralelo yprogresivo del compartimento muscular y la dis-minución de insulina indican un papel primariode los receptores musculares insulínicos para re-ducir la resistencia a la insulina de estos enfer-mos.

Otros Factores

Las mayores frecuencias de hiperglucemia yDM pueden relacionarse con otros factores ade-más de la inmunosupresión, como la enfermedadde base (más prevalente en la cirrosis etílica, me-nos en las enfermedades colostáticas), asociacióncon pancreatitis crónica, influencia de la enfer-medad de base hepática en la presencia y desar-rollo de factores de riesgo cardiovascular35, etc...

La prevalencia de los diferentes factores deriesgo cardiovascular desarrollados tras el trasplan-te hepático y sus diferencias según el régimen deinmunosupresión se muestran en las tablas 52.7 y52.8.

CONCLUSIONES

La agresión quirúrgica que supone el trasplan-te hepático pone en marcha la movilización desustratos a partir de las reservas corporales paradar soporte al funcionamiento de órganos vitales,incrementar los mecanismos de defensa y asegu-rar la cicatrización. Un aspecto central de esteproceso es la redistribución de la proteína corpo-

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ral, mediante su movimiento desde el músculoesquelético hacia las vísceras. En ausencia de untratamiento nutricional adecuado, tal estado dedegradación proteica puede producir una conva-lecencia prolongada, inhibición de la inmunidady cicatrización deficiente.

El trasplante hepático produce una restaura-ción de la función del órgano, pero hay alteracio-nes del metabolismo de los nutrientes y de la com-posición corporal que persisten durante largotiempo después del trasplante.

La supervivencia del trasplante hepático a lar-go plazo está mejorando con lo que un númerocreciente de enfermos tienen una esperanza devida superior y están en riesgo de desarrollar com-plicaciones derivadas de la inmunosupresión yefectos adversos de otros fármacos.

Hay que prestar una especial atención a losfactores que influyen sobre el riesgo cardiovascu-lar después del trasplante hepático. Este hecho esparticularmente pertinente debido al aumento deedad de la población receptora y al incrementode enfermedad aterosclerótica acelerada observa-do después del trasplante, de génesis multifacto-rial, pero en la que influye notablemente el trata-miento inmunosupresor. Es importante unaevaluación dietético-metabólica y consejo nutri-cional permanente en receptores de hígados.

Las alteraciones nutro-metabólicas en estosenfermos requieren una aproximación sofistica-da para proporcionar los nutrientes adecuados deuna manera eficaz. La clave del éxito es trabajarmuy estrechamente con el equipo multidiscipli-nar que lleva a este tipo de enfermos. Más atenci-ón debemos prestar al manejo metabólico y nu-tricional del órgano donante potencial durante lahospitalización prolongada.

Los objetivos de la intervención nutricionalpara el receptor de hígado y el donante son mejo-rar la función del injerto durante el período in-mediato postrasplante y el pronóstico a largo pla-zo. Las intervenciones nutricionales benefician alenfermo antes y después del trasplante.

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