Aspectos importantes da estabilidade a longo prazo

8/7/2019 Aspectos importantes da estabilidade a longo prazo

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90JULHO / AGOSTO - 1998VOLUME3, N 4REVISTADENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIAFACIAL

Aspectos Importantes da

Estabilidade a Longo Prazo

T p i c o E s p e c i a l Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados

especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodntica

075-97.ART - IMPORTANT ASPECTS OF LONG-TERM STABILITY.JOURNAL OF CLINICAL ORTHODONTICS, V. 31, N. 7, P. 562-583, SETEMBRO 1997.TRADUO: MARIA ALEXANDRA PALMA CONTAR GROSSO; REVISO CIENTFICA: LUCIANE MAEDA; DIAGRAMAO: BRUNOGONALVES CURTY.

DR. ZACHRISSON

BJORN U. ZACHRISSON, DDS, MSD, PHD

O DR. ZACHRISSON EDITOR COLABORADOR DO JOURNAL OFCLINICALORTHODONTICS E PROFESSOR DE ORTODONTIA NA UNIVERSIDADE DEOSLO. ELE ATUA EM SEU CONSULTRIO PARTICULAR DE ORTODONTIA NASTORTINGST. 10, 0161 OSLO, N ORWAY.

H um consenso na profisso de que os resultados a longo prazo relatados pelogrupo de Seattle se constituem no padro supremo para a estabilidade da ortodontiaedgewise tradicional. Por mais de 35 anos, os membros do Departamento de Orto-dontia da Universidade de Washington vm colecionando registros de diagnstico demais de 600 pacientes, dez anos ou mais aps a finalizao do tratamento ortodnti-co.1-3 O alinhamento a longo prazo nestes casos altamente varivel e muitssimoimprevisvel. O comprimento e a largura do arco tipicamente diminuem medida que

o apinhamento aumenta. O alinhamento inferior satisfatrio foi mantido 10 anos apsa conteno em menos de 30% dos pacientes com aproximadamente 20% dos casosapresentando apinhamento marcante muitos anos depois da remoo da conteno.As alteraes prosseguiram bem nos pacientes com 20 anos e mais,2 mas o ndice dealteraes diminuiu aps os 30 anos.

Estas descobertas aparentemente pessimistas no devem gerar uma atitude nega-tiva entre os ortodontistas.4 Devem sim estimular maiores esforos no sentido de seoferecer os melhores resultados possveis aos nossos pacientes dando-se mais aten-o aos detalhes. A chave para uma atuao clnica bem sucedida na ortodontia reexaminar nossos pacientes tratados, avaliar os resultados cuidadosamente e apren-der atravs dos erros cometidos.

Este artigo ir examinar minha prpria experincia com respeito estabilidade alongo prazo de casos ortodnticos bem como os resultados relatados por outros. Meuobjetivo oferecer algumas diretrizes sobre como podem ser feitas melhoras e demons-trar que casos finalizados com excelncia apresentem melhor estabilidade que os casosque, sob um exame mais minucioso parecem ter sido subcorrigidos ou expandidos.

UNITERMOS: Recidiva; Conteno; Rotao - correo; Estabilidade; Forma do arco.

Dr. Bjrn Zachrisson , atualmente, um dos maiores estudiosos sobrefinalizao, acabamento e a excelncia do tratamento ortodntico, o que

tem proporcionado inmeras publicaes aos mais importantes peridicosda Ortodontia atual. O Tpico Especial dessa edio traz um dos ltimos

trabalhos do Dr. Zachrisson, o qual tambm foi publicado na edio desetembro de 1997 na Journal Clinical of Orthodontics.

Por se tratar de um dos trabalhos mais completos j realizados, o autorsugeriu a publicao do mesmo, nos enviando o seu texto original, alm

das fotos e de sua casustica clnica.


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RECIDIVA ROTACIONAL

Pontos de contato quebrados esubcorreo das rotaes

Um erro comum na ortodontia acorreo incompleta de toda a rota-o na m-ocluso inicial. Isto podeser observado em vrios casos do

material de Seattle5 e, na verdade,nos casos tratados da maioria dos or-todontistas. Subcorrees discretas dedentes girados anteriormente(ortodontia 9/10) no so fceisde se detectar clinicamente. Os peque-nos detalhes s podem ser percebi-dos durante e em direo ao final dotratamento por uma comparao cui-dadosa com os modelos em gesso pr-tratamento.5 Um espelho de boca deveser utilizado para se verificar a regio

ntero-superior (Fig. 1). Se estes cui-dados no forem tomados, um casosubcorrigido pode parecer bom ouat mesmo excelente durante o exa-me clnico no consultrio. Eu utilizodobras individualizadas no fio paraassegurar a correo rpida e comple-ta de dentes em giroverso5 (Figs. 2,3).

Vrios estudos sobre a maturaode ocluses normais no-tratadas de-monstram que as crianas com

ocluses normais podem desenvolverapinhamento evidente dos incisivosinferiores durante a adolescncia eincio da idade adulta.6-8 O interes-sante que o aumento do apinhamen-to tende a ser marcadamente posicio-nado nas reas de pontos de contatoquebrados (Fig. 4). Isto indica quepontos de contato ligeiramente que-brados nos casos tratados e no-tra-tados podem ser pontos iniciais deum futuro apinhamento.

Alm disso, um ponto de contatono muito estvel porque, como dis-cutido por Tuverson, um pequeno pon-to de contato possui o potencial dedeslizamento e subseqente rotaodos dentes.9 Tuverson recomendou orecontorno dos incisivos atravs de umligeiro desgaste para obteno de pe-quenas reas de contato enquanto ain-da se mantm um bom contornoanatmico (Figs. 2,3).

Colocando 2-2 ao invs de 3-3A regio ntero-inferior a rea mais

comum para a recidiva e apinhamentops-tratamento. O apinhamento mode-rado pode ser mascarado se os quatroincisivos estiverem posicionados comoum bloco fora dos contatos mesiais doscaninos inferiores (Fig. 5). Dobras pe-

quenas e precisas auxiliaro na corre-o total das rotaes prvias originaisdos quatro incisivos inferiores, que asreas de contato distal dos incisivos la-terais sejam colocadas ligeiramente ves-tibulares aos pontos de contato mesiaisdos caninos inferiores e que os dentesfiquem mantidos nestas posies (Fig.6). Isto particularmente importantequando as pores distais de um ou doisincisivos laterais esto lingualmentedeslocadas no incio do tratamento (Fig,.

6A).

Correo Precoce das RotaesAlguns ortodontistas alegam que a

resposta para a estabilidade do incisivo o tratamento precoce. Dugoni e seuscolegas recentemente demonstraramestabilidade satisfatria a longo prazodos incisivos inferiores em 19 dos 25casos tratados no incio da dentaduramista pela preservao do espao livre

com arcos linguais passivos.10

Estes re-sultados positivos podem estar relacio-nados ao estgio de desenvolvimentodas fibras transeptais. Kusters e colegasmostraram que as fibras transeptais nose desenvolvem at que as junescemento-esmalte dos dentes em erup-o ultrapassem a borda ssea do pro-cesso alveolar.11 Portanto, a correo darotao logo aps a sua irrupo impli-ca em correo antes que a organiza-o das fibras transeptais tenha se esta-

belecido. Quando os dentes corrigidosterminam a erupo, pode se desenvol-ver uma organizao anatmica normaldas fibras transeptais.11 Embora a cor-reo da rotao precoce provavelmen-te reduzir a quantidade de recidiva,vrios outros fatores tambm esto en-volvidos, incluindo as fibras transsseas,o grau inicial de rotao, a eficcia dosprocedimentos de fibrotomia, o apare-lho de conteno e a sua durao.

O mrito das fibrotomias em aliviar arecidiva rotacional foi confirmado porEdwards, mas este procedimento cirr-gico pareceu melhor sucedido ao redu-zir a recidiva no segmento ntero-superi-or que no segmento ntero-inferior.12 Adescoberta de Riedel13 de que 19% dosdentes submetidos fibrotomia giraram

diferente de suas posies originais, podeser explicada pela prpria tendncia ine-rente dos incisivos inferiores de respon-derem presso movimentando na dire-o de menor resistncia. Um estudo re-cente de Redlich e seus colegas utilizan-do a anlise MEV e a TEM em ces paraestudar a rotao ortodntica dos dentese o efeito da fibrotomia supra-alveolar narecidiva, indicou que a recidiva rotacionalno ocorreu graas ao efeito de estira-mento das fibras colgenas que

lingualizam os dentes como pode ser in-dicado por sua aparncia atravs de ummicroscpio tico.14 Por sua vez, os da-dos ultra-estruturais indicaram que a re-cidiva pode ter sido causada pelas pro-priedades elsticas de todo o tecidogengival comprimido.

Implicaes clnicasUm objetivo lgico do tratamento or-

todntico seria se certificar que todas as

rotaes nos dois arcos estivessem com-pletamente corrigidas. Um pr-requisito saber como verificar se todos os dentesesto realmente, completamente corrigi-dos. Uma maneira segura, embora nonecessariamente simples de se alcanareste objetivo utilizar fios individualiza-dos com dobras (Figs. 2,3,6).


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Figura 1A. Caso com incisivos laterais e centrais apinhados que no foram totalmente corrigidos com fio 0.16 x 0.22

A

Figura 1B. Utilize um espelho de boca para verificar a correo de rotaes superiores.

B


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Figura 1C. Pequenas dobras no fio posicionaram os incisivos corretamente.

C

Figura 1D. As posies dentrias foram mantidas com a conteno colada Penta-One .0215 banhada a ouro.

D


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Figura 3. Pequenas dobras num fio .016 x .016 (B) para corrigir totalmente a sobreposio do incisivo central superior esquerdo (A). Ocaso deve ser examinado com um espelho de boca quanto as condies da relao dos pontos de contato.

Figura 2. A correo total do incisivo central inferior direito apinhado (A) necessitou de dobras acentuadas no fio (setas em B). O desgastemesiodistal evitou a vestibularizao do incisivo e converteu os pontos de contato em pequenas reas de contato (C).

A B

C

A B


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Figura 4. Aumento do apinhamento durante a adolescncia. Seqncia superior: 10-12 anos de idade. Seqncia inferior: os mesmoscasos aos 24-26 anos de idade. Observe como os contatos quebrados geram locais especficos para aumento do mal alinhamento. (DeHumerfelt, A. e Slagsvold, O.: Changes in occlusion and craniofacial pattern between 11 and 25 years of age, Trans. Eur. Orthod. Soc.,1972, pp. 113-122. Utilizado com permisso).

Figura 5. Grau moderado de apinhamento dos incisivos inferiores (A) imperceptvel na vista frontal do indivduo adulto no tratado dosexo masculino com incisivos laterais vestibularizados em relao aos caninos (B).

A

B


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tempo com apenas apinhamento peque-no e um ndice de Irregularidade demenos de 3mm. Cerca de 60% dos pa-cientes no material de Seattle apresenta-ram expanso intercaninos inferior demais de 1mm durante o tratamento.17

Uma vez que o critrio para incluso nomaterial de Sandusky era a excelncia

dos resultados finalizados (a amostra-gem inclui 85 dos melhores casos deTweed e Merrifiel), Gorman considerouque os resultados a longo prazo maissatisfatrios ocorreram pelo menos emparte devido menor expanso canino-a-canino inferior, correo mais com-pleta das rotaes e um perodo mdio

de conteno maior. Alm disso, doisestudos de acompanhamento recentesindependentes demonstraram resulta-dos a longo prazo mais otimistas queaqueles do material de Seattle.19-21 As lar-guras intercaninos inferiores originaisforam respeitadas durante o tratamentonos dois estudos.

CFigura 6 C. Posicionamento adequado do incisivo lateral inferior.

Figura 6 D. Barra 3-3 .030 de terceira gerao banhada a ouro realizou a conteno dos incisivos seguramente.

D


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Forma do Arco SuperiorEmbora alteraes mnimas na forma

do arco inferior possam ser importantespara a estabilidade, h certas situaesem que a forma do arco superior deve serintencionalmente alterada pelo tratamen-to ortodntico. Um bom exemplo disso um paciente com uma m-ocluso Classe

II, Diviso 1 na qual pode ser necessriocoordenar a forma do arco superior como arco inferior. As conseqncias a longoprazo de tais alteraes foram avaliadasrecentemente por De La Cruz e colegas.23

Os pacientes com extrao foram selecio-nados para o estudo desde que sua for-mas de arco presumivelmente tivessemsido alteradas durante o tratamento emrelao aos pacientes sem extrao. Osmodelos dentrios de 45 m-ocluses Clas-se I e 42 Classe II, Diviso 1 foram avalia-dos antes do tratamento, aps o tratamen-to e 10 a 15 anos aps a conteno. Asformas de arco geradas por computadorforam utilizadas para avaliar as alteraesna forma do arco com o passar do tempo.O estudo demonstrou um arredondamen-to na forma do arco superior durante otratamento seguido por uma alteraopara uma forma mais afunilada aps a con-teno (Fig. 7). Quanto maior a mudanado tratamento, maior a tendncia a altera-

o aps a conteno. No entanto, a varia-o individual foi considervel.23

Expanso Maxilar RpidaPoucos estudos avaliaram os efeitos

esquelticos a longo prazo da expansorpida da maxila. A avaliao da expan-so esqueltica problemtica por cau-sa da dificuldade de identificao dospontos de referncia nas radiografiasntero-posteriores. 24 Alguns autores ten-taram superar esta limitao utilizando

marcadores metlicos de implante.Como discutido recentemente porDermaut e Aelbers, no h evidnciascientficas que indiquem que um orto-dontista possa induzir um alargamentoestvel do osso basal da maxila que ex-ceda o crescimento normal.25-26 Aparen-temente, qualquer interferncia mec-nica simples a curto prazo, com um sis-tema biolgico complexo, tem poucoimpacto a longo prazo.27

Implicaes ClnicasCom base em estudos meticulosos

citados anteriormente, os melhoresguias para futura estabilidade dentriae forma do arco pode ser a largura pr-tratamento intercaninos inferior dopaciente. A forma do arco superior deveser respeitada, mas freqentemente

precisa ser adaptada para ocluir ade-quadamente com os dentes inferiores(Fig. 8). No se deve buscar um sorri-so equilibrado atravs da expanso la-teral e inclinao da dentadura superi-or, mas sim, atravs do ajuste do torqueda coroa dos caninos e pr-molaressuperiores at a aparncia mais estti-ca, inclinando estes dentes nos seuscentros de resistncia (Figs. 8-10).

Forma do Arco InferiorAlgumas investigaes recentes exce-

lentes indicaram que no s a distnciaintercaninos inferior mas tambm a for-ma do arco inferior pr-tratamento dopaciente devem se constituir num guiapara a forma do arco.3,20-22 Felton e seuscolegas conduziram uma anlise prolon-

gada por computador da forma e estabi-lidade dos arcos inferiores de 30 casosClasse I e 30 Classe II sem extrao, com30 casos no tratados normais comocontroles.22 O perodo de observaoconstituiu-se de dois anos de tratamentoortodntico e quatro anos de contenocom casos reexaminados sete a noveanos depois. Os autores demonstraramque as mudanas na forma do arco infe-rior eram freqentemente instveis apso tratamento sem extrao. Aproximada-mente 70% dos casos apresentaram mu-danas ps-tratamento significantes a lon-go prazo, recidivando em direo as suasformas originais por volta da ocasio daavaliao a longo prazo. As formas de arcopr-fabricadas com os melhores ajustesforam teis em cerca de 50% dos casos;os demais apresentaram uma grande va-riedade na forma do arco. Tendo em vis-ta a grande variabilidade individual naforma do arco, no se pode esperar que

uma forma de arco pr-fabricada possase ajustar a qualquer arco dentrio. For-mas de arco inferiores comerciais pare-cem ser necessrias em muitos casospara a obteno de uma excelente esta-bilidade a longo prazo.22

Semelhantemente, Franklin e seuscolegas em um estudo com 114 casostratados pelo mesmo ortodontista, comuma mdia de 12 anos de ps-conten-o, encontraram uma estabilidade alongo prazo satisfatria em 79% dos

pacientes. Princpios de tratamento con-sistentes, incluindo a manuteno daforma original do arco inferior foramconsiderados essenciais na obtenodestes resultados a longo prazo.20,21


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Figura 8 A. Caso Classe II, Diviso 1 de ngulo alto com extrao dequatro pr-molares no qual a forma do arco original foi mantidadurante o tratamento ortodntico. B. 10 anos depois (seis anosaps a remoo da conteno 3-3 inferior) com todos os quatroterceiros molares completamente irrompidos. Observe o bom torquedo incisivo superior.

A


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B


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Figura 9A. Caso sem extrao Classe II, Diviso 1 com canino superior direito impactado antes da terapia ortodntica.

A

A


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Figura 9B. Caso sem extrao Classe II, Diviso 1 com canino superior direito impactado aps a terapia ortodntica. O sorriso harmonioso foialcanado pelo torque marcante de canino e pr-molar superiores (setas) enquanto a forma do arco original foi mantida nos dois maxilares.

B

B


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Figura 10A. Rapaz com face larga, ocluso Classe I e apinhamento discreto (A) tratado sem extraes.

A

A


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Figura 10B. A largura intercaninos inferior original e a forma do arco foram mantidas e o sorriso harmonioso foi alcanado por torqueacentuado dos caninos e primeiros e segundos pr-molares superiores (setas).

B

B


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RECIDIVA VERTICAL

Sobremordida ProfundaA sobremordida anterior excessiva ou

profunda uma caracterstica comum demuitas ms-ocluses. A sobremordidaprofunda pode ser causada pela extrusodos incisivos superiores, extruso dos

incisivos inferiores ou uma combinaode ambas. Em muitos pacientes, os incisi-vos so inclinados para trs. Para obten-o de resultados ortodnticos funcio-nais e estticos ideais, importante deter-minar quais dentes esto extrudos parase analisar a relao lbio inferior-incisi-vo superior,28-30 e estabelecer um ngulointerincisal timo.

Relao entre Recidiva Vertical eApinhamento ntero-Inferior

A estabilidade a longo prazo da cor-reo da sobremordida profunda aps otratamento ortodntico no bem com-preendida.28,31 Em muitos casos, a sobre-mordida profunda retorna quando osincisivos superiores e/ou inferioresextruem aps a remoo do aparelho.Segundo vrios autores, a manutenoda sobremordida est relacionada aotorque ou inclinao axial dos incisi-vos.28,32,33 Se os incisivos superiores e in-

feriores esto muito verticalizados em re-lao um ao outro aps o tratamento or-todntico, eles tero uma tendncia mai-or a extrurem aps a remoo do apare-lho.28 Um importante fator a demons-trao por Swain de que o espao dispo-nvel para os dentes ntero-inferioresdiminui quando aumenta a sobremor-dida34 (Fig. 11).

Se a mordida profunda retorna numam-ocluso tratada, as bordas incisais dosincisivos inferiores iro ocluir contra uma

poro vestibulolingualmente mais espes-sa dos incisivos superiores (Fig. 11). Istoir restringir seu espao e produzir api-nhamento do incisivo inferior ou mais ra-ramente diastemas entre os incisivos su-periores com o arco inferior intacto.

Extraes de Primeiros Pr-Mo-lares Inferiores, Recidiva Verti-cal e Apinhamento Anterior

A relao entre a recidiva vertical an-

terior e o apinhamento dos incisivos infe-riores nem sempre fica imediatamenteaparente. Por exemplo, quando os pri-meiros pr-molares inferiores foram ex-trados como parte do plano de tratamen-to ortodntico, no incomum os cani-nos inferiores ficarem muito retrados. Aancoragem posterior combinada das

reas de superfcie radicular de um pr-molar e dois molares na verdade umbloco slido em comparao ancora-gem anterior de apenas um canino e doisincisivos mais ou menos apinhados. Aretrao excessiva pode ocorrer facil-mente se no forem utilizados elsticosClasse II adequadamente, se houver umproblema de reabsoro radicular queevite sua utilizao ou se os primeiros esegundos molares no movimentaremmesialmente como o esperado. A retrao

excessiva dos caninos inferiores inicia umcrculo vicioso (Tabela 1). Tendo em vis-ta que os caninos superiores devem ocluiradequadamente com os caninos inferio-res estes dentes tambm ficaro excessi-vamente retrados. Alm disso, os incisi-vos superiores e inferiores iro lingualizarmuito aumentando a necessidade detorque anterior na coroa e raiz. Estetorque nem sempre fcil de ser aplica-do e na melhor das hipteses leva um

grande tempo. Portanto, os casos de ex-trao dos primeiros pr-molares infe-riores podem finalizar com ngulosinterincisais maiores que os pretendidos(Figs. 12). Como discutido anteriormen-te, os incisivos verticalizados podem cau-sar recidiva vertical anterior e apinhamen-to dos incisivos inferiores.

No momento, parece que muito maisortodontistas escolhem a extrao dosprimeiros pr-molares inferiores que ados segundos pr-molares. Numa pes-

quisa recente, os segundos pr-molaressuperiores e inferiores foram extradosem apenas 7% dos casos de extrao or-todntica nos Estados Unidos e os pri-meiros pr-molares superiores e os se-gundos pr-molares inferiores em 8%.35

Sem dvida alguma, uma razo para se-lecionar os primeiros pr-molares infe-riores para retrao a sua morfologiageralmente mais pobre - uma cspide lin-gual reduzida em comparao ao segun-

do pr-molar. H uma maneira de se su-perar este problema num caso com api-nhamento leve a moderado e um perfilfacial deficiente.36 Se o primeiro pr-mo-lar extrado, o segundo pr-molar podeser movimentado mesialmente com amola contra o primeiro molar inferior (esegundo) durante a primeira fase do tra-

tamento. Os molares provavelmente noiro movimentar distalmente devido ausncia de espao e presena de ossocortical espesso na rea retromolar.Quando o segundo pr-molar toca o ca-nino inferior, o caso pode ento ser trata-do de maneira semelhante a um caso deextrao de segundo pr-molar inferiorem termos de ancoragem.

Implicaes ClnicasPara corrigir e manter a correo de

uma sobremordida excessiva, o orto-dontista deve intruir os dentes extrudose estabelecer uma relao ideal lbioinferior-incisivo superior e ngulointerincisal (Fig. 8B). Os meios mecni-cos incluem, selecionar o torque ade-quado do braquete, imbutir o torqueadicional nos fios retangulares e utilizarmolas com torque auxiliar para aplicartorque radicular lingual extra. Quandoas extraes de pr-molares inferiores

so necessrias, os segundos pr-mola-res geralmente so uma escolha melhorque os primeiros pr-molares. O trata-mento ortodntico ento se torna maisfcil e mais previsvel com respeito aocontrole da ancoragem e a obteno detorque anterior apropriado e o achata-mento indesejado do perfil facial evita-do com mais facilidade (Fig. 13).

TERCEIROS MOLARES

Efeitos Tri-Dimensionais nosDentes em Erupo

A etiologia do apinhamento inferiorps-puberal nos indivduos tratados eno tratados parece ser multifatorial. Afora direcionada mesialmente a cau-sa mais importante do apinhamentomandibular tardio no incio da adoles-cncia.37 No entanto, as causas das di-menses reduzidas do arco podem va-riar de uma pessoa para outra e


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Figura 11 A. Com a recidiva da sobremordida profunda, as bordas incisais dos incisivos inferiores ocluem na poro vestibulolingual maisespessa dos incisivos superiores. B. Pequenos segmentos de fio colados onde seis dentes inferiores ocluem no modelo superior com vriosgraus de recidiva da sobremordida. Observe a diferena marcante no comprimento dos fios quando esticados e medidos (Reproduzido compermisso do Dr. B. F. Swain).

Figura 12. Neste caso, o pouco torque dos incisivos superiores e particularmente os inferiores pode aumentar a probabilidade de recidivavertical da sobremordida profunda.

A B

BA


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TABELA 2POSSVEIS FATORES ETIOLGICOS NO APINHAMENTO NTERO-INFERIOR TARDIO45

O movimento mesial dos dentes posteriores podem ser causados por:. Presso da regio posterior do arco devido movimentao mesial fisiolgica. Componente anterior da fora de ocluso nos dentes inclinados mesialmente

. Vetores mesiais de contrao muscular

. Presena de terceiro molar em desenvolvimento

Outros fatores etiolgicos no apinhamento tardio podem incluir:. Recidiva aps o tratamento ortodntico

. Crescimento mandibular tardio e verticalizao de incisivo. Morfologia esqueltica e padro de crescimento do complexo

. Maturao do tecido mole. Foras periodontais. Morfologia dentria

. Fatores oclusais. Mudanas no tecido conectivo

TABELA 1SEQNCIA EM POTENCIAL APS A EXTRAO DE PRIMEIROS PR-MOLARES INFERIORES

Extrao de primeiros pr-molares inferiores

Retrao excessiva de caninos inferiores (e incisivos)

Retrao excessiva de caninos superiores (e incisivos)

ngulo interincisal excessivo

Recidiva vertical

Apinhamento dos incisivos inferior

Figura 13 A. Extrao de segundos pr-molares inferiores no caso com apinhamento inferior moderado. B. Resultado simples e previsveldo tratamento com alas elastomricas e elsticos Classe II leves no fio inferior contnuo .016 x .022.

A B


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vrios fatores que agem juntos ou em es-tgios diferentes de desenvolvimento po-dem contribuir para o apinhamento infe-rior tardio37 (Tabela 2). As relaes dire-tas entre causa e efeito tm sido difceisde serem estabelecidas.

Em particular, a relao entre os ter-ceiros molares em erupo e o apinha-

mento inferior tardio um assunto con-troverso. O insucesso na neutralizao detodos os outros fatores influenciadoresenquanto se isola os terceiros molaresnum estudo cuidadosamente controlado, a principal razo para a confuso. Porexemplo, dois estudos bem conhecidosbaseados no material de Seattle no fo-ram capazes de demonstrar que os ter-ceiros molares exercem presso sobreos dentes mesiais a eles.38,39 No entanto,as ilustraes nos dois relatos mostraramcasos nos quais a expanso lateral da lar-gura intercaninos inferiores normal ha-via sido realizada. Tais casos esto sujei-tos recidiva aps o tratamento com api-nhamento anterior resultante se os ter-ceiros molares estiverem presentes ou

sentava evidncia de ter finalizado na-quela ocasio.42,43 Richardson, utilizan-do medidas de cefalogramas anguladosem 60 que oferecem superposio es-trutural mais confivel nos dois lados damandbula que nos cefalogramas late-rais (Fig. 15 A, B), mostrou que o movi-mento mesial dos primeiros molares foi

reduzido significantemente quando ossegundos molares foram extrados 37,44

(Fig. 15C). Mais recentemente, ela de-monstrou que durante um perodo detrs anos acompanhando a erupo dosegundo molar, havia um aumento sig-nificantemente maior no espao M3 commesializao dos segundos molaresnum grupo de 21 pacientes com au-mento de apinhamento mandibular,comparado a outro grupo de 21 paci-entes sem nenhum aumento no apinha-mento mandibular durante o mesmoperodo.45 Schwarze, utilizando afotodocumentao e a anlise computa-dorizada dos movimentos dentrios tri-dimensionais em relao terceira rugapalatina demonstrou menos movimento

no. Alm do mais, cada estudo continhaum nmero desprezvel de casos semextrao nos quais os terceiros molareshaviam irrompido.

Uma abordagem mais proveitosapara a controvrsia pode ser a de seolhar o efeito da erupo dos segundose terceiros molares sobre o padro con-

tnuo de erupo dos primeiros mola-res inferiores. Com base em vrios rela-tos, fica evidente que o caminho da erup-o normal mdia dos primeirosmolares inferiores numa direo paracima e mesial32,40 (Fig. 14). Esta erup-o continua durante a ocasio em queos terceiros molares esto emergindona cavidade bucal. Iseri e Solow recen-temente estudaram os padres mdiose individuais de erupo dos incisivos eprimeiros molares superiores numaamostragem de moas entre 9 e 25 anosde idade, atravs dos arquivos do estu-do sobre implante por Bjrk.41 Eles ve-rificaram que a erupo dentria conti-nuava at o final do perodo de obser-vao aos 25 anos de idade e no apre-

Figura 14 A. Padro mdio de erupo do primeiro molar inferior desde a infncia at a idade adulta segundo a superposio de implantede Bjrk e Skieller40 (Reproduzido com permisso). BAnlise do crescimento circular aos 5, 8, 13 e 18 anos, segundo Ricketts. 32


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Figura 17. Relao espacial entre os vetores de erupo contnua para frente dos primeirose segundos molares inferiores e erupo versus extrao dos terceiros molares. Quando osterceiros molares so extrados, os primeiros e segundos molares podem irromper numadireo mais distal (ex) que normalmente (seta escura contnua). Por sua vez, quando osterceiros molares esto irrompendo, os primeiros e segundos molares irrompem numa direomais mesial (er) que normalmente.

mesial dos primeiros molares quando osterceiros molares eram extrados entreos 12 e 22 anos de idade46 (Fig. 16).

A Figura 17 indica como a erupoou extrao do terceiro molar inferiorpode afetar o caminho da erupo cont-nua dos segundos e primeiros molaresinferiores. Se a presso de um terceiromolar em erupo muda o caminho daerupo do primeiro molar para umadireo mais mesial e se os incisivos no

movimentarem para frente na mesma pro-poro, ir ocorrer apinhamento ntero-inferior. claro que outros fatores, almdo alvio da presso de um terceiro molarem erupo, podem desempenhar umpapel nos casos de extrao de terceiromolar (ou segundo). Por exemplo, asmudanas espontneas nos padres deerupo molar podem ser esperadasquando h mais espao distal disponvelnos arcos44 (Fig. 17).

Figura 16. Mtodo de fotodocumentao utilizado por Schwarze para a anlise computadorizada do efeito da extrao do terceiro molarinferior sobre as mudanas tri-dimensionais de posio durante a erupo contnua dos primeiros molares inferiores 46 (B = incio dotratamento ortodntico; E = final do tratamento ortodntico; F = acompanhamento sete a nove anos depois). O movimento mdio parafrente dos primeiros molares inferiores significantemente reduzido quando os terceiros molares so extrados (Reproduzido compermisso).

Extrao8 - 8

(n=56)

Sem Extrao

(n=49)

B - E 2.6 mmE - F 0.9 mm

4.3 mm2.0 mm

Mdia de posio sagital dos primeiros molares

Figura 15. Superposio (A) e mtodo cefalomtrico (B) utilizado por Richardson para analisar o efeito da extrao de segundo molarinferior na erupo contnua dos primeiros molares inferiores37,44 (Reproduzido com permisso). O movimento mdio para frente dosprimeiros molares inferiores reduzido aps a extrao do segundo molar inferior.

Extrao7-7

Sem Extrao

- 0.5 mm(distalmente)

1.9 mm(mesialmente)

Alterao na posio de 6-6 em radiografiascefalomtricas angulares em 60 (5 anos)

A B C


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Implicaes ClnicasAs evidncias cientficas disponveis

no momento sustentam as seguintes con-cluses com respeito ao papel dos ter-ceiros molares na ortodontia:

. A extrao precoce dos terceirosmolares inferiores (ou segundos) podefazer com que os primeiros molares

irrompam numa direo menos mesial.. Os germes do terceiro molar inferi-

or ocupam espao. Se forem extrados,este espao provavelmente pode ser uti-lizado para verticalizao distal dos se-gundos molares inferiores numa tera-pia sem extrao.

. Os estudos atuais sobre os tercei-ros molares no esto adequadamenteplanejados para estabelecer qualquerrelao direta entre a erupo do ter-ceiro molar inferior e o aumento do

apinhamento mandibular.

CONTENO PROLONGADA

Perodo de ContenoCom base nas informaes dispon-

veis na literatura, parece prudente a pres-crio de vrios anos de contenofixa e algumas vezes conteno perma-nente para muitos pacientes.17 Tambmparece vlido manter a conteno da

arcada inferior at que todo o cresci-mento seja finalizado.17,40,47 No entanto,h poucos estudos cientficos sobre aeficcia da conteno prolongada.Sadowsky e seus colegas recentementerelataram a estabilidade a longo prazo,cinco anos aps a conteno, de umapequena amostragem de 22 casos semextrao tratados pelo mesmo ortodon-tista.18 Todos os indivduos haviam sidotratados com aparelhos edgewise fixose foram submetidos a conteno lingual

fixa inferior durante um perodo mdiode 8,4 anos. Os segmentos ntero-infe-riores apresentaram alinhamento rela-tivamente bom (mdia do ndice deIrregularidade de 2,4mm) nas consul-tas de acompanhamento a longo prazo.

Num exame abrangente das conse-qncias clnicas do crescimentocraniofacial do adulto, Behrents afirmouque para a estabilidade final, o perodode conteno tanto para o adolescente

como para o adulto deve ser indefinido.47

No entanto, como uma poltica geral detratamento, ele no considerou este pro-cedimento como prtico. No entanto,com base no nvel de atividade do cresci-mento e dos ajustes maxilomandibularesque haviam ocorrido, ele recomendou aconteno para os homens em torno dos

20 anos e para as mulheres at o inciodos 20 anos.47 Isto implicaria que a arca-da inferior tivesse de ser submetida con-teno at que a situao do terceiromolar tenha sido resolvida (Fig. 18).

As mudanas relacionadas com a ida-de nas arcadas dentrias no param deocorrer com o incio da idade adulta. Osestudos sobre o crescimento facial tardiotm demonstrado continuidade da erup-o dos dentes na terceira e, possivel-mente, na quarta dcada da vida.42.43,48,49

As redues no comprimento e largurado arco com o concomitante apinhamen-to que pode continuar na terceira dca-da ou mais tanto nos indivduos tratadoscomo nos no-tratados, podem ser con-sideradas como um fenmeno fisiolgi-co normal.2,50,51 Sem uma conteno pro-longada dos adolescentes tratados orto-donticamente e os pacientes adultos jo-vens, vrios graus de apinhamento ante-rior podem ser esperados como parte

do processo de maturao normal. Naverdade, uma mudana lenta e gradual uma carcterstica natural, comum a qual-quer dentadura, seja ela uma m-oclusotratada, uma m-ocluso no tratada, ouuma dentadura normal.50,51 Quando umairregularidade dos incisivos ou diastema(ou outros) se torna esteticamente oufuncionalmente intolervel para um pa-ciente em especfico, a deficincia podeser tratada novamente ou corrigida deoutra maneira.52 Os desenvolvimentos

sociais em todo o mundo com um cres-cente foco na aparncia pessoal na tele-viso e em outros meios de comunica-o, podem mudar a expectativa do pa-ciente para um nvel mais alto e levar auma reduo na tolerncia quanto re-cidiva ortodntica e mudanas ps-tra-tamento no futuro.

Uma vez que a conteno fixa pro-longada deve ser constantemente moni-torada, consideraes prticas determi-

nam que a conteno permanente sejacomparativamente restrita a poucos pa-cientes.47,53 Segundo Joodeph e Riedel, aconteno permanente indicada prin-cipalmente para expanso (particular-mente da mandbula), diastemas gene-ralizados, e diastemas medianos marcan-tes e rotaes severas em adultos.53 Alm

do mais, os casos de periodontia comcomprometimento avanado do tecido desuporte podem necessitar de contenopermanente devido perda das forasde estabilizao do ligamento periodon-tal para neutralizar as foras da lngua elbio.54 Redues menores no compri-mento aps a conteno podem ser acei-tas como normal e geralmente no estorelacionadas ao desenvolvimento de c-ries e doena periodontal.55

Contenes FixasSe a conteno prolongada for pres-

crita, importante que sejam adotadosprocedimentos simples, seguros e higi-nicos. Uma barra 3-3 inferior rgida cola-da somente nos caninos, combinada auma placa removvel superior o meumtodo preferido para o adolescente emuitos pacientes adultos.5,56-58 A conten-o 3-3 de terceira gerao constitudade um fio de ao inoxidvel .032ou

.030 banhado a ouro** desgastado nasextremidades para oferecermicroreteno e colado com uma resinacomposta restauradora (Concise***), uma conteno inferior excelente (Figs.19,20). Ela no somente rgida, fcil deser colocada e higinica, mas igualmenteimportante, que ela parece mais seguraque as contenes inferiores nas quaistodos os seis dentes anteriores so cola-dos. O paciente imediatamente percebese uma conteno estiver frouxa quando

for colada somente nos caninos. Ele en-to pode requisitar uma consulta paranova colagem e, se necessrio, poderemov-la.

Desde janeiro de 1994, meu ndicede insucesso para 107 contenes 3-3de terceira gerao de ao inoxidvel comperodos de observao variando de 1,9para 3,7 anos, foi de apenas 8,4% (4,2%dos lados colados). Com a verso banha-da a ouro (Figs. 6D,20), desde setembro


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Figura 18. Caso Classe II, Diviso 1 com extrao dos primeiros pr-molares superiores e segundos pr-molares inferiores mostrandoconteno prolongada por quase sete anos enquanto se aguarda a erupo do terceiro molar em grande proximidade com o segundo molarinferior. A. 15 anos e 10 meses de idade.

A

Figura 18 B. Radiografia controle aos 19 anos e 5 meses de idade.

B


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de 1995 observei somente 2,3% de per-da de 87 contenes. Alguns problemasiniciais com a corroso devido s ra-chaduras ao redor da camada de ourorecomendou se extender o desgaste li-geiramente alm da rea de colagemcom resina (Fig. 20C,D)

No h uma necessidade explcita dese colar todos os dentes num segmentontero-inferior com um fio tranado fle-xvel mais fino (FTF), e h o risco de ocor-rer alguns insucessos na colagem sem

que o paciente perceba uma que estascontenes so utilizadas por longos pe-rodos.56, 57 No entanto, as contenesFTF so razoavelmente teis para vriasoutras necessidades de conteno, tantona maxila como na mandbula57,58 (Ta-bela 3). Desde outubro de 1986 meu fiopreferido para as contenes FTF temsido um fio de ao inoxidvel .0215multi-tranado (Penta-One). No entan-to, desde setembro de 1995 tenho utili-

zado uma verso deste fio banhada aouro*** (Figs. 1,21) e observei somentequatro insucessos (uma quebra de fio etrs locais frouxos) dos 326 dentes cola-dos em 73 pacientes.

Implicaes ClnicasDa perspectiva terica, a conteno

prolongada recomendada aos adoles-centes para ajudar a neutralizar os efei-tos do perodo de crescimento ps-puberal, pelo menos at que a situao

do terceiro molar tenha sido soluciona-da. Para a conteno mandibular de ro-tina em crianas e muitos adultos, umabarra 3-3 inferior de terceira geraopode ser uma opo melhor que umaconteno em que todos os seis dentesanteriores sejam colados. As contenesno qual todos os dentes dentro de umsegmento so colados, geralmente somais adequadas para a utilizao no arcosuperior (Tabela 3).

TABELA 3INDICAES PARA CONTENO COLADO

COM FIO ESPIRAL FLEXVEL

. Diastema evidenteDiastema medianoDiastema mltiploAgenesia dos incisivos lateraissuperioresEnvolvimento periodontal

. Caninos superiores impactados

. Rotaes severas

. M-ocluso Classe III com diastemainferior

. Extrao de um nico incisivoinferior

. Outro caso quando necessrio

CFigura 18 C. Radiografia controle aos 22 anos e 8 meses de idade.

Masel, 2701 Bartram Road, Bristol, PA 19007.** Goldn Braces, Inc., 2595 Tampa Road, PalmHarbor, FL 34684.


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AFigura 19. Etapas essenciais para se confeccionar uma conteno 3-3 inferior de terceira gerao. A. O plano de mordida combinado aosugador de saliva (PM-SS) oferece um excelente controle da umidade.

BFigura 19 B. As extremidades do fio de ao inoxidvel .032 so desgastadas e ento fixadas s superfcies linguais dos incisivos com trsligaduras de ao.

PM-SS


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CFigura 19C. A colagem (setas) com pequenas quantidades de resina composta lquida fotopolimerizvel (Revolution*) assegura o endu-recimento normal do adesivo.

DFigura 19 D. Colagem final com resina composta restauradora Concise ligeiramente diluda.


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AFigura 20. Trs contenes inferiores 3-3 de terceira gerao diferentes banhadas a ouro** (A, B, C-D).

BFigura 20. Estudos pilotos com a extremidade direita ligeiramente desgastada frente da rea de colagem com resina (seta esquerda emB) e nivelamento com resina no lado esquerdo mostra ligeiro escurecimento da entrada esquerda (seta da direita em B), provavelmentedevido corroso causada pela rachadura.


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Figura 20. Para evitar este problema, este modelo exige mais desgaste ligeiramente alm das reas de colagem nas duas extremidades (C,D).

C

Figura 20. Desgaste realizado na rea anterior a da colagem.

D


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Figura 21B. Detalhe da conteno colada.

A

B

Figura 21A. Conteno FTF de seis unidades colada (fio Penta-One .215 banhado a ouro) para manuteno do espao superior e dasrotaes.


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ConclusoA alta prevalncia de m-ocluso

residual aps a terapia ortodntica emvrios estudos de acompanhamentoprolongados pode ser devido a qual-quer uma das seguintes razes:

. Correo incompleta de algunsdetalhes da m-ocluso inicial.

. Recidiva do resultado do tratamen-to, devido expanso no intencionadaou deliberada lateral ou frontal, volta aoshbitos e conteno inadequada, pa-dro de crescimento desfavorvel,atividade do msculo orofacial e da ln-gua ou desequilbrios entre a posiomandibular e as foras oclusais e deerupo, entre outras causas.

. Atividade normal do crescimentops-puberal e ajustes maxilomandibu-lares aps o perodo de conteno.

. Todas as rotaes completamentecorrigidas; compare os resultados comos modelos pr-tratamento utilizandoum espelho de boca para verificar osdentes superiores.

. Evitar at mesmo expanso discre-ta de uma largura intercaninos inferiornormal utilizando a forma do arco man-dibular original como um guia.

. Assegurar um pequeno ngulointerincisal pela obteno de torqueadequado dos incisivos superiores, re-duzindo-se assim o risco de recidiva ver-

tical da correo da sobremordida pro-funda. Por esta e outra razes, extraiaos segundos pr-molares inferiores aoinvs dos primeiros quando forem ne-cessrias extraes de pr-molares in-feriores.

. Utilize conteno prolongada comcontenes fixas nos pacientes adoles-centes bem como nos pacientes adultos.

O espao no me permite tratar deoutros aspectos da estabilidade, incluindoa recidiva sagital da m-ocluso Classe II eClasse III,13,25,26 recidiva vertical da mordidaaberta anterior,30,59 e fatoresgnatolgicos.60,61 Ao leitor sugere-se aleitura de revises de outros autores sobrea estabilidade das mudanas sagitais

dentria13 e esqueltica.25,26 SegundoRiedel, a vestibularizao dos incisivosinferiores durante o tratamento (excetoonde um padro de hbito tenha mantidoaquele segmento lingualizado) pode seresperado para gerar colapso lingual eapinhamento. Da mesma maneira, pareceremota a possibilidade de que aumentos

no comprimento do arco inferior possamser mantidos aps a conteno. Nos casosde mordida aberta, a intercuspidaoinadequada dos dentes posteriores e aausncia de contato vertical na regioanterior geralmente esto associadas cominterposio lingual. A respirao bucal ea incompetncia do fechamento labialtambm afetam a posio dos dentes epodem ter um efeito sobre a morfologiado esqueleto. O ortodontista no deve sercondenado pelo insucesso na correode uma mordida aberta num paciente comfuno neuromuscular alterada. Aobteno de uma ocluso normal e umaface harmoniosa no deve ser almejadanum paciente como este sem a cirurgia.30

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Aspectos importantes da estabilidade a longo prazo

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