ASPECTOS CLNICOS DE LA TOXICOLOGA ANALTICA

ASPECTOS CLNICOS DE LA TOXICOLOGA ANALTICAAspectos clnicos Para un correcto estudio para toda situacin, el profesional bioqumico debera tener en cuenta no slo las acciones de los txicos sino la cintica en el organismo es decir: absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin. El conocimiento de todos estos aspectos es necesario para la discusin del caso con el profesional mdico actuante y la factibilidad de la realizacin del anlisis y su interpretacin en el momento de generar un resultado. Diagnstico de la intoxicacin aguda. Ante el ingreso de un paciente en un servicio de toxicologa, urgencia o guardia, el mdico confecciona la historia clnica que incluye, en esta primera parte, anamnesis, examen fsico, y la elaboracin de un diagnstico presuntivo. Si el paciente est en coma deber averiguar en que circunstancias fue encontrado, si existen medicamentos u otros elementos en el lugar de la escena, recurriendo a familiares cercanos o personas que hayan estado en el lugar del hecho o hayan encontrado al paciente. Si el paciente est consciente se debe se debe investigar si en la casa o en lugar de trabajo existen sustancias txicas. El pasado del paciente, su historia clnica, incluyendo las prescripciones mdicas o cualquier enfermedad de base, ocupacin, hbitos de vida, hobbies, pueden ser importantes para presumir exposicin a un txico especfico. Una buena anamnesis ayuda al laboratorio para orientar la bsqueda analtica de la sustancia involucrada o de sus metabolitos. El examen fsico del paciente puede orientar a presumir la presencia de un txico o a la clase de sustancias txicas involucradas. Los signos y sntomas asociados con algunos txicos se encuentran en la TABLA 2.1. Por ejemplo, la combinacin de pupilas miticas, hipersalivacin, incontinencia y depresin respiratoria hace pensar en una intoxicacin con un inhibidor de la colinesterasa como por ejemplo plaguicidas organofosforados. Sin embargo, el valor de este acercamiento es limitado si fueron ingerido varios txicos con diferentes acciones. Es ms, muchas drogas tienen efectos similares en el organismo, mientras que a veces la sintomatologa puede ser el resultado de efectos secundarios como por ejemplo la anoxia. As, si un paciente ingresa con depresin respiratoria y pupilas miticas, esto hace pensar en intoxicacin con opiceos como dextropropoxifeno o morfina.Tambin deben considerarse otro tipos de diagnsticos como por ejemplo, el coma como causa de un accidente cerebro-vascular o diabetes no controlada adems de la intoxicacin. Disponer de los resultados de los anlisis bioqumicos en el laboratorio de urgencia es importante en estas circunstancias. Finalmente, estn las intoxicaciones con ciertos compuestos que producen en el paciente sntomas tardos, por ejemplo: hepatitis (tetracloruro de carbono, paracetamol), diabetes (hipoglucemiantes, etanol en los chicos), parestesias (talio), neumonitis progresiva (paraquat), falla renal (etilenglicol), para cardiorrespiratorio (cianuros).Tabla 2.1. Intoxicacin aguda: rasgos clnicos asociados con txicos especficosSNTOMA Y SIGNO TXICO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Ataxia Bromuros, carbamazepina, etanol, hipnticos, sedativos, fenitona, talio.ComaAlcoholes, hipnticos, sedantes opioides, tranquilizantes, muchos otros compuestos.Convulsiones Antidepresivos tricclicos, estricnina, orfenadrina, teofilinaAPARATO RESPIRATORIO Depresin respiratoriaAlcohol, hipnticos sedantes opioides, tranquilizantes.Edema Pulmonar cido acetilsaliclico, herbicidas clorofenoxi, paraquat, gases irritantes, opioides, solventes orgnicos.Hipernea cido acetilsaliclico, etilenglicol, metanol, herbicidas hidroxibenzonitrilos, isoniazida, pentaclorofenol.CORAZN Y CIRCULACIN TaquicardiaAnticolinrgicos, simpaticomimticos.BradicardiaColinrgicos, -bloqueantes, dogoxina, opioides.Hipertensin Anticolinrgicos, simpaticomimticos, etanol.Hipotensin Hipnticos, opioides, sedantes, tranquilizantes.Arritmias-bloqueantes, cloroquina, cianuro, digoxina, fenotiazinas, quinidina, teofilina, antidepresivos tricclicos.OJOSMiosisInhibidores de la colinesterasa (plaguicidas organofosforados y carbamatos), opioides, fenotiazinas, fenciclidina.MidriasisAnfetamina, atropina, cocana, antidepresivos triciclicos.NistagmusCarbamazepina, etanol, fenitonaTEMPERATURA CORPORALHipertermia cido acetilsaliclico, plaguicida dinitrofenol, herbicidas hidroxibenzonitrilos, procainamida, pentaclorofenol, quinidinaHipotermiaMonxido de carbono, sedantes opioides, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, etanol, hipnticos.PIEL, PELOS Y UAAcnBromuros, plaguicidas organoclorados Prdida de peloTalioAPARATO DIGESTIVOHipersalivacinInhibidores de la colinesterasa, estricnina, atropinaSequedad de mucosasOpioides, fenotiazinas, antidepresivos tricclicosConstipacin Opioides, talio, plomoDiarrea Inhibidores de la colinesterasa, cido acetilsaliclico, laxantes, arsnico.Hemorragia digestivacidos/bases fuertes, compuestos custicos, cumarinas.EL ROL DEL LABORATORIO EN LA TOXICOLOGA CLNICA La mayora de los pacientes intoxicados pueden tratarse exitosamente con la contribucin de un laboratorio de Toxicologa de baja complejidad, especialmente en aquellas intoxicaciones en que se necesita antdotos.Los pasos a seguir en un anlisis toxicolgico son: FASE PRE-ANALTICAHistoria clnica del paciente Incluye cualquier evidencia circunstancial del txico, resultados bioqumicos y complementarios y si es posible, tomar las muestras apropiadas y decidir la urgencia del anlisis. Un buen dilogo entre el mdico y el bioqumico es de vital importancia para que los anlisis toxicolgicos sean de utilidad. Toma de muestraEn toxicologa la muestra es considerada nica en tiempo y espacio por lo tanto una buena comunicacin debe comenzar desde la decisin de la toma de la muestra.Las muestras para el anlisis toxicolgico deben ser claramente rotuladas, con el nombre del paciente, el da, la hora de recoleccin y la naturaleza de la muestra (ejemplo: suero, plasma, lavado gstrico, orina, etc.). Ficha de laboratorio El plasma o suero se reserva normalmente para ensayos cualitativos, pero en casos particulares de algunos txicos, como el monxido de carbono, alcoholes (etanol y metanol) y cianuro, se utiliza sangre entera para diagnosticar y continuar con la evolucin del paciente en una intoxicacin aguda. La muestra debe tratarse con cuidado para evitar la hemlisis ya que puede interferir en ciertas determinaciones (hierro, potasio, colinesterasa eritrocitaria, etc.). Las muestras en las que se investigarn sustancias voltiles se deben evitar las cmaras de aire por lo cual se recomienda llenar completamente el recipiente que las contenga. La orina es una muestra fcil de obtener en volmenes grandes y normalmente contiene los productos finales o intermedios del metabolismo de los txicos. En caso de intoxicaciones agudas podemos encontrar, inclusive, al txico como tal. La muestra debe obtenerse lo ms cercano posible a la sospecha de la intoxicacin, y lo ideal es antes de comenzar un tratamiento. Sin embargo, drogas como los antidepresivos tricclicos (amitriptilina, imipramina) causan retencin urinaria, por lo tanto una recoleccin temprana de la muestra puede contener concentraciones insignificantes del txico. Otras muestras que el laboratorio puede recibir son: vmito, aspirado gstrico, lavados estomacales y residuos que quedan en la escena. Es importante obtener la primera muestra de los lavados, ya que las posteriores pueden estar muy diluidas lo que dificulta la investigacin del txico. Un volumen de por lo menos 20 ml se requiere para llevar a cabo una amplia gama de pruebas y ningn conservante debe ser agregado. sta puede ser una muestra heterognea y los procedimientos adicionales como homogeneizacin, seguido por filtracin y/o centrifugacin pueden ser necesarios para obtener una muestra ptima a fin de realizar el anlisis. De todos modos es una de las mejores muestras para efectuar ciertas pruebas. Si se obtiene la muestra rpidamente, a diferencia de la orina, despus de la ingestin de gran cantidad de txico, ste puede estar presente tl cual mientras que los metabolitos estarn ausentes. Una orientacin inmediata de ciertos compuestos puede obtenerse por el olor (por ejemplo el arsnico posee olor aliceo) o por simple inspeccin de las tabletas o cpsulas en el material sin digerir. En el caso de los residuos de la escena es importante que todas las botellas u otros recipientes y materiales sospechosos encontrados cerca del paciente sean rescatados y conservados para el anlisis ya que ellos pueden estar relacionados con el episodio de intoxicacin. Siempre existe la posibilidad que el contenido original de los envases se haya desechado y/o reemplazado por material inocuo o con ingredientes ms nocivos como cidos, blanqueadores y plaguicidas. Unos pocos miligramos de residuos de la escena sern normalmente suficientes para realizar los anlisis, considerando que tendremos el analito concentrado. Determinaciones Bioqumicas Clnicas

Muchas pruebas bioqumicas del laboratorio de anlisis clnico pueden ser tiles en el diagnstico y pronstico de la intoxicacin aguda. Los detalles de las tcnicas de qumica clnica pueden encontrarse en los libros de texto de la qumica clnica utilizados habitualmente. Glucosa de sangreLa concentracin de glucosa en sangre puede verse afectada en cuadros de intoxicacin. La marcada hipoglucemia puede deberse a la sobredosis con insulina, sulfonilureas, tolbutamida u otras drogas hipoglucemiantes. La hipoglucemia tambin puede aparecer en numerosas intoxicaciones tales como las que ocurren con sales de hierro, ciertos hongos, ingestin de cido acetilsaliclico, etanol (sobre todo en los nios o en adultos en ayunas) y paracetamol en caso de pacientes con fallas hepticas. La hiperglucemia es una complicacin menos comn que la hipoglucemia en las intoxiciones, pero ha sido descripta despus de una sobredosis del cido acetilsaliclico, salbatumol y teofilina.Estado cido baseEl coma se puede deber a la sobredosis con hipnticos, sedantes, neurolpticos o drogas opiodes. Est caracterizado a menudo por hipoxia y acidosis respiratoria. A menos que no se instaure un tratamiento apropiado, ste podra complicarse con una acidosis metablica. En contraste, una sobredosis con salicilatos como cido acetilsaliclico causa inicialmente hiperventilacin y alcalosis respiratoria que puede progresar a la acidosis metablica mixta y la caracterstica hipocalemia de la intoxicacin severa. La hipocalemia y la acidosis metablica tambin son rasgos caractersticos de la sobredosis de teofilina y salbutamol. La hipocalemia ocurre en la intoxicacin aguda de bario o sobredosis aguda severa con digoxina.Las sustancias txicas o sus metabolitos inhiben pasos importantes en el metabolismo intermedio pudiendo provocar acidosis metablica por la acumulacin de cudos orgnicos, generalmente cido lctico. En intoxicaciones severas de esta naturaleza, la correccin de la acidosis metablica debe ser rpida. Anin GAP Es normalmente calculado como la diferencia entre la concentracin de sodio y la suma de las concentraciones de cloruro y de bicarbonato. Aproximadamente es 12+/-4 mEq/l.

Anin Gap = [Na+] ([Cl-] + [HCO-3])

Este valor vara poco en una acidosis metablica no txica. Sin embargo, en una acidosis metablica resultante de una intoxicacin severa con monxido de carbono, cianuro, etilenglicol, metanol, fluoracetato, paraldehido o cido acetilsaliclico, el anin gap aumenta.Osmolaridad del plasmaLa osmolaridad normal del plasma (280-295 mOsm/kg) es debida a la concentracin de sodio, urea y glucosa. Valores elevados (>310 mOsm/kg) pueden ocurrir en condiciones patolgicas con elevada proteinemia i deshidratacin severa dnde la proporcin efectiva de agua en el plasma est reducida. Sin embargo, aumentos grandes en la osmolaridad del plasma pueden deberse a la absorcin osmolarmente activa de grandes cantidades de txicos (sobre todo el metanol, etanol o isopropanol).El etilenglicol, acetona y algunas otras sustancias orgnicas con una masa molecular relativa baja son tambin osmticamente activas proporcionalmente a su concentracin molar. Aunque la medida de osmolaridad del plasma puede dar una informacin til, la interpretacin puede ser difcil. Enzimas plasmticasEl shock, coma, y convulsiones estn a menudo asociados con incrementos no especficos en el plasma o suero de las actividades enzimticas de la lactato deshidrogenasa (LDH), aspartato amino transferasa (GOT/ASAT), alanina amino transferasa (GPT/ALAT) normalmente medidas para diagnosticar dao en distintos rganos. El incremento de la actividad se observa en un periodo de das con un retorno en forma lenta a los valores normales. En estos casos se puede demorar algunas semanas hasta que los valores retornen a los normales. La actividad plasmtica de las enzimas hepticas puede aumentar rpidamente despus de la absorcin de dosis txicas de sustancias que pueden causar la necrosis heptica como por ejemplo el paracetamol, el tetracloruro de carbono o las sales de cobre. Lleva varias semanas retornar a los valores normales.La actividad plasmtica de las aminotransferasas puede tener valores ms altos en pacientes con terapia crnica con drogas como el cido valproico, y pueden causar hepatotoxicidad en algunos pacientes. El abuso del etanol est usualmente asociado al incremento en plasma de la actividad de la gamma-glutamiltransferasa. (GT).En la intoxicacin grave, especialmente en perodos prolongados de coma, convulsiones i shock, puede existir una lesin clnica o subclnica originando una rabdomilisis y coagulacin intravascular diseminada. Esto tambin se observa como resultado del abuso crnico parenteral de drogas psicotrpicas. La rabdomilisis se caracteriza por un aumento de la actividad srica de la aldolasa y la creatinquinasa (CPK) con mioglobinuria. Este cuadro podra ser producido tambin por la estricnina.Actividad de las Colinesterasas La toxicidad sistmica de los plaguicidas carbamatos y organofosforados se debe a la inhibicin de la acetilcolinesterasa en la sinapsis nerviosa y a la colinesterasa plasmtica o pseudocolinesterasa.La inhibicin de las colinesterasas va a depender de las rutas de absorcin y del tipo de exposicin: aguda, subaguda o crnica. As mismo del tipo de plaguicidas que caus la intoxicacin carbamatos u organofosforados. En la prctica, la colinesterasa del plasma (butitilcolina) es un buen identificador de la exposicin a compuestos organofosforados o carbamatos, y una actividad normal de la colinesterasa plasmtica excluye la intoxicacin aguda por estos compuestos. Aunque una actividad baja puede ser debida a otra causa fisiolgica, farmacolgica o gentica. VER PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS. Transaminasas (GPT-ALT-ALAT, GOT-AST-ASAT)Las transaminasas son enzimas que se pueden determinar en suero. En el hepatocito, la GPT es una enzima citoplasmtica, mientras que la GOT es bilocular (se encuentra tanto en el citoplasma como en las mitocondrias). Aumentos patolgicos de las transaminasas sricas, pueden ocurrir en caso de infarto de miocardio, ictericia parenquimatosa o por hepatitis aguda. A su vez es comn encontrar una mayor elevacin de la GOT en relacin a la GPT en caso de una hepatitis alcohlica aguda. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GT)Esta enzima aumenta su actividad en enfermos hepatobiliares, tanto en las hepatitis vricas agudas como en la hepatitis alcohlica dando valores muy altos, incluso en el hgado graso. Es una enzima indicadora de citlisis como de colestasis. En el primer caso va acompaado el aumento de las transaminasas. A diferencia de la hepatopata alcohlica, las intoxicaciones con medicamentos (anticonvulsivante, halotano, etc.) no elevan la GT, excepto algunos como difenilhidantona, fenobarbital, y es debido a la induccin enzimtica. Tampoco se ve aumentada en hepatopatas crnicas, pero en el alcohlismo crnico, an sin lesin heptica aparente, aumenta la GT. Creatin fosfoquinasa (CPK)

Esta enzima posee tres isoenzimas: una cerebral y dos musculares. Su actividad se ve incrementada en miopatas congnitas, infarto de miocardio, AVC (accidente cerebro vascular) y tambin puede aumentar en el alcoholismo agudo, especialmente si aparece delirium tremens. Coagulacin y hemostasiaEl tiempo de protrombina (TP) elevado es el primer valor que se altera e indica dao heptico, por ejemplo en la intoxicacin con paracetamol.El tiempo de protrombina y la medida o la determinacin de otros factores de coagulacin son anormales en intoxicaciones agudas con rodenticidas warfarnicos y cumarnicos, tambin luego de la sobredosis con heparina y otros anticoagulantes. Las coagulopatas pueden ocurrir como un efecto adverso de la terapia antibitica. Hemograma Volumen eritrocitario (hematocrito)Una sobredosis aguda o subaguda-crnica con sales de hierro, cido acetilsaliclico, indometacina y otros antiflamatorios no esteroideos, pueden causar hemorragia digestiva llevando a la anemia. La anemia puede producirse como resultado de la exposicin crnica a sustancias que interfieren en la sntesis del hem, tal como el plomo o inducir hemlisis en forma directa como la arsina o indirectamente debido a la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa como en casos de intoxicacin con cloroquina, primaquina, cloramfenicol, nitridasole y nitrofurantona.Recuento leucocitario

La leucocitosis puede ocurrir en la intoxicacin aguda, por ejemplo, como respuesta a la acidosis metablica en la ingestin de etilenglicol, metanol, o neumona como efecto secundario a un coma prolongado.FASE - ANALTICA

Se desarrolla en el capitulo 4.

FASE POST-ANALTICA

Evaluacin de los resultados y posteriormente informe final.Muchas veces hay que realizar anlisis adicionales, cuando es necesario, en las muestras originales o en nuevas muestras del paciente.MUCHAS GRACIAS