Aspectos claves en la I.Cdel anciano

I.C con función sistólicaconservada

José Javier Gómez BarradoCARDIÓLOGO

HSPA - Cáceres

I.C.C

Hunt et al 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines

Dickstein et al 2008 ESC Heart Failure Guidelines

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN I.C

Hunt et al 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines

Dickstein et al 2008 ESC Heart Failure Guidelines

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN I.C

Pirámide de edad en Europa

MujeresHombres

2004

MujeresHombres

2050

0 1 2 3 44 23 1 0 1 2 3 44 23 1

Número por millón Número por millón

90+8580757065605550454035302520151050

90+8580757065605550454035302520151050

Edad Edad

Euro Heart Survey 2006

Envejecimiento de la población

Incremento de la ECV

INSUFICIENCIA CARDÍACA COMO PROBLEMA DE SALUD

• Elevada incidencia

• Elevada prevalencia

• Elevada morbimortalidad

• Costes elevados

• ESC Guidelines on management of acute and chronic heart failure (2008)

• 5 párrafos de 53 páginas

• ACC/AHA Update to the ACC/AHA Guidelines (2009)

• 3 párrafos de 90 páginas

Guías de práctica clínica en I.C en ANCIANOS:

fuentes

Prevalencia de I.C en España

Anguita et al. Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol. 2008

Pronóstico• Mortalidad anual:

• 10-15% las formas LEVES-MODERADAS

• 40% las formas GRAVES

• Tercera causa de muerte (tras CI y ECV) (INE, Dic. 2004)

• Principal causa de ingreso hospit. en > 65 años

• Reingresos: 25% anual.

• 2-5% de costes totales de la asistencia sanitaria

Coste por hospitalización DOBLE del cáncer

INSUFICIENCIA CARDÍACA

“Síndrome clínico complejo que puede ser

resultado de cualquier trastorno cardíaco

estructural o funcional que deteriora la

capacidad del ventrículo para llenarse de

sangre o expulsarla”.

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Definición

ACC/AHA 2005

Definición de I.C

Fisiopatología de la I.C

- Episodio inicial -DAÑO MIOCÁRDICO

REMODELADO CARDÍACOCambios moleculares, estructurales y funcionales cardíacos

- Anomalías de la fibra muscularHipertrofia, apoptosis, alt. en propiedades de relajación, distensibilidad y contractilidad

- Disfunción endotelial coronaria

- Cambios en la matriz extracelular (fibrosis)

ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL

SISTEMAS BIOLÓGICOS

- S. N. SIMPÁTICO- SRAA- S. arginina-vasopresina- S. endotelina- Péptidos natriuréticos- Citoquinas- Óxido nítrico- Estrés oxidativo

DISFUNCIÓN VENTRICULAR- SISTÓLICA o DIASTÓLICA -

SÍNDROME CLÍNICO de la I.C- Congestión sistémica/pulmonar y/o bajo GC -

REMODELADO VENTRICULAR

Fisiopatología de la I.C

Clasificación fisiopatológica

Fisiopatología de la I.C

Patrón fisiopatológico de la insuficiencia cardiaca

Etiología isquémica Etiología hipertensiva

Fisiopatología de la IC con función sistólicapreservada (diastólica?)

Zile MR, et al. NEJM 2004; 350: 1953-9.

0

5

10

15

20

25

30

0 20 40 60 80 100 120

Pre

sió

n d

ias

tóli

ca

VI

(m

mH

g)

Volumen diastólico VI

Controles

P = 2,3e(0,010v)

Pacientes con IC

diastólica

P = 1,5e(0,034v)

Importancia de la IC-FSP

Congestive heart failure in the community: a study of all incident cases

in Olmsted County, Minnesota, in 1991. Circulation 1998; 98: 2282-9.

Edad (años)

< 40 50-59 60-69 80-89 > 99

40

30

20

10

040-49 70-79 90-99

FEVI < 50%

FEVI > 50%

Pa

cie

nte

s (

%)

Prevalencia de la IC en atención primaria Estudio GALICAP

6153

70

0

20

40

60

80

Total Hombres Mujeres

FEVI > 50%

• 1.195 pacientes con ingreso hospitalario previo por IC, seguidos

por 149 médicos de atención primaria

• Edad media: 76 años; 52% mujeres; 32% cardiopatía isquémica

Otero, Varela, Grigorian, González-Juanatey, et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (4): 373-83.

Pa

cie

nte

s (

%)

Supervivencia en pacientes con I.C

I.C con FE conservada: tasas anuales de mortalidad

Pronóstico a largo plazo en pacientes con I.C con FE conservada según etiología

Evolución de la supervivencia anual de los pacientes hospitalizados por IC

2,01,51,00,50,0

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

2,01,51,00,50,0

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

FEVI < 50% FEVI ≥ 50%

Log rank = 0,04

Seguimiento (años)

Pro

ba

bilid

ad

de s

up

erv

ive

ncia

Pro

ba

bilid

ad

de s

up

erv

ive

ncia

Grigorian Shamagian L, González-Juanatey JR, Varela-Roman A, et al. Eur Heart J 2005; 26: 2251-8.

Seguimiento (años)

1991-1996

1997-1999

2000-2001

Log rank = 0,22

Características de los pacientes con ICEuroHeart Survey

Lenzen MJ, et al. Eur Heart J 2004; 25: 1214-20.

Pacientes con función ventricular izquierda conocida

FS pres. (n = 3.148)

FS depr. (n = 3.658)

p

Edad (media, SD) 71 12 67 13 < 0,001

Mujeres (%) 1.739 (55) 1.065 (29) < 0,001

Hombres < 70 años (%) 666 (21) 961 (26) < 0,001

Mujeres > 70 años (%) 1.099 (35) 607 (17) < 0,001

Comorbilidad

Hipertensión (%) 1.845 (59) 1.829 (50) < 0,001

Diabetes mellitus (%) 816 (26) 1.016 (28) 0,09

Cardiopatía isquémica 1.851 (59) 2.508 (69) < 0,001

Revascularización previa (%) 377 (12) 674 (18) < 0,001

Insuficiencia renal (%) 155 (5) 220 (6) 0,05

Ictus previo (%) 492 (16) 501 (14) 0,02

Fibrilación auricular crónica (%) 795 (25) 827 (23) 0,01

FEVI (media, SD) 56 9,8 33 10,9 < 0,001

Guías de práctica clínica en I.C con función

sistólica conservada: fuentes

Diagnóstico de insuficiencia cardiaca

El diagnóstico de la IC es clínico

Síntomas, signos y hallazgos radiográficos basales en la insuficiencia cardiacaEstudio CHARM

Preservado

Añadido

Alternativo

35

30

25

20

15

10

5

0

Edema Ortopnea DPN Disneareposo

S3 Crepi-tantes

PVY> 6 cm

Cardio-megalia

Mc Murray. EJHF 2003; 5: 261-70

%

FSdeprimida

68 / 65 71 / 66

Edad (años)

Influencia de la FA sobre el pronóstico Estudio CHARM

0

5

10

Mo

rtali

da

d a

lo

s 6

me

se

s (

%)

FEVI

deprimida

FEVI

preservada

p < 0,001

p < 0,001

7

5

3

1

FA

No FA

Olsson, et al. JACC 2006

Impacto de la insuficiencia renal sobre el pronóstico en la insuficiencia cardiaca

RR (ajustado) TFG < 30 / >60: 2,86; p = 0,021 RR (ajustado) TFG < 30 / >60: 3,79; p = 0,011

RR (ajustado) TFG 30-60 / >60: 1,44; p = NS RR (ajustado) TFG 30-60 / >60: 1,02; p = NS

Grigorian L, et al. Rev Esp Card 2006; 59 (2): 99-108.

Seguimiento (años)

3,02,52,01,51,00,50,0

Pro

ba

bilid

ad

de s

up

erv

ive

ncia

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Seguimiento (años)

3,02,52,01,51,00,50,0

Pro

ba

bilid

ad

de s

up

erv

ive

ncia

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

FEVI ≥ 50%

TFG < 30

TFG < 30

TFG 30-60 TFG 30-60

TFG > 60 TFG > 60

FEVI < 50%

Impacto de la anemia sobre el pronóstico en la insuficiencia cardiaca

Seguimiento (años)

3,02,52,01,51,00,50,0

Pro

ba

bil

ida

d d

e s

up

erv

ive

nc

ia

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

Seguimiento (años)

3,02,52,01,51,00,50,0

Pro

ba

bilid

ad

de s

up

erv

ive

ncia

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

RR (ajustado): 2,647; p = 0,007

Con anemiaCon anemia

Sin anemia

Sin anemia

RR (ajustado): 2,086; p = 0,023

FEVI ≥ 50%

Grigorian L, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125 (17): 647-52.

FEVI < 50%

IC-FSP / IC diastólica: diagnóstico y dificultades

• El diagnóstico de la IC-FSP se realiza en base a la

combinación de tres elementos:

• Síntomas y signos clínicos de IC

• Hallazgos de FEVI relativamente preservada usando un

método de diagnóstico por imagen

• Datos ecocardiográficos o hemodinámicos que apoyen el

diagnóstico de disfunción diastólica (muchos de estos

indicadores tienen una especificidad o sensibilidad limitada)

IC-FSP / IC diastólica: diagnóstico y dificultades

• El diagnóstico de la IC-FSP se realiza en base a la

combinación de tres elementos:

• Síntomas y signos clínicos de IC

• Hallazgos de FEVI relativamente preservada usando un

método de diagnóstico por imagen

• Datos ecocardiográficos o hemodinámicos que apoyen el

diagnóstico de disfunción diastólica (muchos de estos

indicadores tienen una especificidad o sensibilidad limitada)

IC-FSP: diagnóstico por imagen

Ecocardiograma necesario para cuantificar FEVI y función diastólica

y descartar otras cardiopatías

IC-FSP: necesidad de determinación de la función diastólica

¿Es necesario determinar la función diastólica para realizar el diagnóstico

de IC diastólica?

• Más del 90% de los pacientes que cumplen criterios de IC-FSP

muestran PTDVI elevada

• La medida objetiva de la función diastólica del ventrículo izquierdo sirve

para confirmar más que para establecer el diagnóstico de IC-FSP

• El diagnóstico de IC-FSP puede realizarse sin medida de

parámetros de función diastólica del ventrículo izquierdo

Zile et al. Circulation 2001; 104: 779-82.

Estudio CHARMES: patrones de disfunción diastólica

CHARMES: Tasa de eventos (muerte CV o ingreso por I.C)

BNP en el diagnóstico de IC-FSC

Krishnaswamy P, et al. Am J Med 2001; 111: 274-9.

0

1.000

1.200

BN

P (

ng

/mL

)

200

400

800

600

Normal

n = 147

Sisto-diasto

n = 70

1.400

Diastólica

n = 98

Sistólica

n = 155

Niveles de BNP en el ingreso hospitalario en pacientes

con insuficiencia cardiaca aguda descompensada

FEVI ≥ 50 %

1,62,3

3

4,9

0

1

2

3

4

5

6

Q1 Q2 Q3 Q4

BNP cuartiles

Mo

rta

lid

ad

ho

sp

ita

lari

a % p < 0,0001

< 303

(n = 3.157)

303-564

(n = 3.165)

565-1069

(n = 3.139)

≥ 1070

(n = 3.170)

Fonarow GC, et al. Journal of the American College of Cardiology 2007; 49 (19).

Diagnóstico de la IC-FSC: resumen

Clasificación de la IC (ACC/AHA 2001/2005/2008)

• Estadio A: ASINTOMÁTICO + Factores de riesgo de IC*

• Estadio B: ASINTOMÁTICO + HVI ó DISFUNCIÓN VI

• Estadio C: SÍNTOMAS de IC actuales o pasados

• Estadio D: SÍNTOMAS de IC refractarios al tratamiento

* FACTORES DE RIESGO DE I.C:

HTA, DM, Obesidad, Aterosclerosis,

Sínd. Metabólico o tto con sustancias cardiotóxicas

Diagnóstico

Objetivos de tto de la IC en todos sus estadios

• Tratar la HTA

• Potenciar el DEJAR FUMAR

• Tratar los LÍPIDOS

• Fomentar EJERCICIO REGULAR

• Desaconsejar CONSUMO DE ALCOHOL y otras DROGAS.

• Control SÍNDROME METABÓLICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA IC SISTÓLICA

La mayoría de los pacientes con IC y FEVI deprimida van a

precisar:

Diuréticos (síntomas)

IECAs o ARA II (pronóstico)

Betabloqueantes (pronóstico)

Antialdosterónicos (pronóstico)

Digital (síntomas, ingresos)

IC-FSP: recomendaciones de la Sociedad

Europea de Cardiología

Tratamiento farmacológico de la IC con FEVI preservada

o disfunción diastólica:

“Las siguientes recomendaciones son en su mayor parte

especulativas, debido a lo limitado de los datos en pacientes

con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada

o disfunción diastólica (en general, clase de recomendación IIa,

nivel de evidencia C).

»No existe una evidencia clara de que los pacientes con

insuficiencia cardiaca diastólica primaria se beneficien con

el tratamiento con un fármaco específico.”

IC-FSP: recomendaciones

de ACC/AHA

Recomendación Clase Nivel de evidencia

Control de la PA sistólica y diastólica según guías I A

Control de la frecuencia ventricular en FA I C

Usar diuréticos para controlar edema pulmonar I Cy periférico

Revascularización coronaria en pacientes con CI IIa Cque afecta a la función ventricular

Buscar reversión y mantenimiento del ritmo sinusal IIb C

BB, IECA, ARA II y calcioantagonistas mejoran IIb C sintomas de IC en pacientes con PA bien controlada

NO se ha demostrado la utilidad de la digital IIb C

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult.

Circulation 2005 y 2009

Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes

con IC y FEVI normal

Tratamiento: Evidencia científica

ARA II en IC-FSPEstudio CHARM preservado

0 1 2 3 años

Números de riesgo

Candesartán 1.514 1.458 1.377 833 182

Placebo 1.509 1.441 1.359 824 195

3,5

0

10

20

30

Placebo

Candesartán

5

15

25

IR 0,89 (95% IC 0,77-1,03); p = 0,118

IC ajustado 0,86; p = 0,051

%

366 (24,3%)

333 (22,0%)

Objetivo primario, muerte CV u hospitalización por IC

Lancet 2003

i-PRESERVE

• ≥ 60 años

• FEVI ≥ 45%

PEP-CHF

IC-FSC: Ensayos clínicos randomizados

No reducción de mortalidad ni hospitalización por I.C

Recientes guías y betabloqueantes

Estudio SENIORS > 70 años

Estudio SENIORS: Subanálisis

Efecto del tratamiento BB en el pronóstico de

los pacientes recién diagnosticados con IC-FSP

Tratamiento de la IC-FSP :

Estudios en marcha

Reducción de fibrosis miocárdicaPropéptido del procolágeno tipo I en sangre

Mortalidad CV y hospitalizaciónEplerenona

Tratamiento de la IC-FSP :

“lo que dicen las guías”

Tratamiento de la IC-FSP:

“lo que dice la lógica”

Evitar la

taquicardia

Mantener el

ritmo sinusal

Regresar las alteraciones estructurales y funcionales del miocardio

Control de la presión arterialReducción de la carga isquémica

del miocardio

MUCHAS GRACIAS