INTRODUCCIÓN A LA RADIOLOGÍAPULMONAR

La interpretación de los estudios radiológicosdel tórax encierra siempre dificultades. El cono-cimiento de la anatomía radiológica, como en cual-quier otra región, es imprescindible para unacorrecta aproximación al reconocimiento de laslesiones.

La radiografía de tórax posteroanterior (PA) ylateral siguen siendo la base de la radiología torá-cica. Debe ser por tanto el estudio inicial en todoslos pacientes con sospecha de patología torácica.Existen una serie de radiografías complementa-rias a estas dos proyecciones básicas(1) y que enalgunas circunstancias nos pueden ser de ayuda,entre las cuales citaremos:• Radiografías oblicuas: localiza opacidades foca-

les vistas en la PA. Quizás debería tener unamayor relevancia que la proyección lateral, yaque evita la superposición de las estructurasque produce esta última.

• Radiografías lordóticas apicales: para estudiode los vértices pulmonares.

• Radiografías en espiración: para detectar peque-ños neumotórax.

• Radiografías en decúbito lateral con rayo hori-zontal: demuestra pequeños derrames pleu-rales confirmando que son libres y en canti-dades tan pequeñas como 50 ml.

• Radiografías en decúbito supino o portátiles: serealizan cuando no se pueden obtener en bipe-destación o no es posible trasladar al pacienteal Servicio de Radiodiagnóstico. Es difícil su valo-ración debido a que existe un aumento normaldel flujo sanguíneo pulmonar que, unido a laausencia de efectos gravitatorios, produce unadistribución homogénea del flujo desde el vér-tice a la base. Además, el aumento del retor-no venoso sistémico hacia el corazón ensanchael mediastino superior o “pedículo vascular”.Como paso previo e indispensable a la inter-

pretación de una radiografía convencional de tóraxdebemos asegurarnos de que cumple los deno-minados criterios de calidad:1. El sujeto debe estar rigurosamente de frente:

los extremos internos de las clavículas debenestar a la misma distancia de las apófisis espi-nosas.

2. Debe estar realizada en apnea y en inspiraciónmáxima: se tiene que visualizar por lo menoshasta el sexto arco costal anterior por encimade las cúpulas diafragmáticas.

3. Las escápulas deben proyectarse por fuera delos campos pulmonares.

4. Debe estar penetrada, es decir, realizada conalto kilovoltaje para poder ver los vasos retro-cardiacos y vislumbrarse la columna dorsal pordetrás del mediastino.

Aspectos básicos en radiología de tóraxJ. Vargas Romero

23

3

5. Debe incluir todas las estructuras anatómicas,desde los vértices pulmonares y los senos cos-tofrénicos laterales en la PA, hasta esternón ysenos costofrénicos posteriores en la lateral(Figura 1).La radiografía digital de tórax se ha desarrolla-

do a partir de las técnicas digitales empleadas enecografía, TC y RM. Hay diversos procedimientospara obtener radiografías digitales de tórax, desdela digitalización de una radiografía convencionalanalógica a la conversión directa de la radiacióntransmitida de analógica a digital. Las principalesventajas de la radiografía digital son la mayor reso-lución de contraste y la capacidad de transmitirlas imágenes a un monitor para poder manipularlos niveles de contraste y las ventanas. Los incon-venientes son la menor resolución espacial y el altocosto de las unidades digitales.

ANATOMÍA RADIOLÓGICA NORMALNo existe un método de observación universal

de una radiografía de tórax. Cada observador desa-rrolla su propia estrategia, ya que lo único impor-tante es hacer un análisis metódico y no dejar nin-guna estructura fuera.

Es importante visualizar con detenimiento los“puntos negros” de la radiografía como son los vér-tices pulmonares, región retrocardiaca, área sub-diafragmática, etc.

Una práctica muy útil es explorar las distintasregiones del tórax en forma bilateral y comparativa.

Árbol traqueobronquialLa tráquea es un tubo cilíndrico que se extien-

de verticalmente desde la laringe a los bronquiosprincipales. La tráquea cervical está en la línea mediamientras que la tráquea intratorácica se desvía a laderecha y atrás a medida que desciende. La paredlateral izquierda está ligeramente comprimida porel arco aórtico, signo radiológico que será más mar-cado en personas de edad avanzada.

La tráquea tiene una longitud de unos 12 cmcon diámetro coronal menor que el sagital. En pacien-tes con broncopatía crónica y en algunas otras pato-logías se produce la llamada “tráquea en sable” con-sistente en un estrechamiento de su diámetro trans-verso y ensanchamiento del anteroposterior, signomuy útil para el diagnóstico de esta enfermedad.

El sistema bronquial tiene un patrón de ramifi-cación asimétrico(2). El bronquio principal derecho es

24 J. Vargas Romero

Figura 1. Proyección PA y lateral izquierda de tórax normalmostrando las 4 densidades básicas de la imagen radioló-gica: aire, grasa, agua y calcio. Pueden verse los contornosde partes blandas, diafragmas e hilios. La arteria y su bron-quio acompañante cortados de través forman una imagenen gemelo.

A B

mucho más corto y vertical que el izquierdo y ambosse ven bien en la PA. Hay tres bronquios lobaresen el lado derecho y dos en el izquierdo. Hay 10bronquios segmentarios derechos y 8 izquierdos.

Anatomía lobar y segmentariaEl pulmón derecho queda dividido en tres lóbu-

los por las cisuras mayor y menor. El superior reci-be el bronquio del LSD y se divide en tres seg-mentos: anterior, apical y posterior. Estos segmen-tos no están delimitados por pleura. El lóbulo mediorecibe el bronquio del lóbulo medio que nace delbronquio intermediario y se divide en dos seg-mentos: medial y lateral. El lóbulo inferior derechorecibe el bronquio del LID y se divide en cinco seg-mentos: apical, basal anterior, basal lateral, basalmedial y basal posterior.

El pulmón izquierdo se divide en lóbulo superiore inferior por la cisura mayor. El superior se divide encuatro segmentos: los segmentos apicoposterior yanterior, y los segmentos superior e inferior lingular yrecibe el bronquio del LSI que se dividirá en una ramasuperior y otra inferior o lingular para todos estos seg-mentos. El LII se divide en cuatro segmentos: apicaly los tres segmentos basales: anteromedial, lateral yposterior, y recibe el bronquio del LII.

Anatomía pulmonar subsegmentariaLo forman el lobulillo pulmonar secundario y

los acini, estructuras que sólo pueden identificarseen TC. Los septos que separan los lobulillos con-tienen las venas y linfáticos, mientras que por elcentro discurre la arteriola y el bronquiolo.

CisurasSon invaginaciones de la pleura visceral en el

pulmón y separan los lóbulos. Hay dos cisuras enla derecha y una en la izquierda. Las cisuras mayo-res se extienden oblicuamente hacia abajo y delan-te desde la quinta vértebra dorsal. La cisura menortiene un trayecto horizontal y termina medialmen-te a la altura del margen lateral de la arteria pul-monar interlobar.

Las cisuras mayores se ven en la radiografíalateral como dos finas líneas oblicuas discurrien-do de forma paralela a la sexta costilla y terminan-

do en el diafragma, no visualizándose en la PA debi-do a su orientación curvada con respecto al rayo.

La cisura menor se suele ver casi siempre enlas dos proyecciones, siendo su borde anterior másbajo que el posterior, y la parte lateral más infe-rior que la medial.

HiliosSon las áreas situadas en el centro del tórax que

conectan el mediastino con los pulmones. En la pro-yección PA la opacidad superior derecha correspondea la arteria pulmonar (tronco anterior) y a la venapulmonar superior. La porción inferior está formadapor la arteria interlobar orientada verticalmente. Elhilio izquierdo, habitualmente mas alto que el dere-cho, lo forman la porción distal de la arteria pulmonarizquierda, la proximal de la arteria interlobar izquier-da y la vena pulmonar superior izquierda(3).

La anatomía radiográfica de los hilios en pro-yección lateral es compleja, ya que los componentesde ambos hilios se superponen en gran medida.La referencia más útil es la carina traqueal, conlas columnas aéreas en forma circular por encimacorrespondientes al bronquio superior derecho yalgo más bajo la del superior izquierdo. La mayorparte de los vasos del hilio y sobre todo las arteriaspulmonares se identifican bien ya que la derechapresenta un curso más anterior, visualizándose pordelante de la tráquea, mientras que la izquierda esmás posterior, situándose por detrás de la luz tra-queal (Figura 2).

25Aspectos básicos en radiología de tórax

Figura 2. Anatomía normal del hilio en proyección lateral.

Marcas vascularesSon marcas lineales creadas por los troncos

broncovasculares, estructuras que salen de amboshilios, afilándose gradualmente a medida que vana la periferia. Todas las ramificaciones de ambasarterias pulmonares siguen y acompañan al bron-quio correspondiente y se dividen de la mismaforma que ellos. A diferencia de las arterias, lasvenas no acompañan a los bronquios. El aleja-miento anatómico de las venas pulmonares de lasarterias permite su distinción radiográficamente. Enla región de las bases los vasos deben ser bastan-te aparentes tanto las arterias como las venas, sien-do fácilmente distinguibles, dado que las venas dis-curren casi horizontalmente y en un plano infe-rior a las arterias, las cuales son verticales u obli-cuas y tienen un bronquio adyacente. Los vasos delos lóbulos superiores son de reserva, y por tantono se deben ver, y en cualquier caso no debensuperar los 3 mm de diámetro. Hay que localizarla lucencia del bronquio superior derecho, que sueleser muy evidente, e identificar las venas que dre-nan los lóbulos superiores, ya que siempre se pro-yectan laterales a sus respectivas arterias, una rela-ción particularmente valorable en la región supe-rior del hilio derecho, en la que la vena pulmonarsuperior, que forma la cara lateral del hilio supe-riormente, presenta un ángulo agudo con la arte-ria interlobar (Figura 3). Este dato es fundamen-tal cuando nos encontremos con vasos superioresque superen los 3 mm, y queramos saber si es aexpensas de las arterias, venas o ambos. Es lo quedenominamos redistribución vascular. Cuando elvaso del lóbulo superior que supera los 3 mm deespesor es la arteria, estamos ante una hiperten-sión precapilar, provocada por una patología res-piratoria o vascular. Si, por el contrario, es la venala que está dilatada, es debido a una hiperten-sión postcapilar, y diagnosticaremos una patologíacardiaca. Si los dos vasos están aumentados decalibre y los inferiores son normales, lo que exis-te es una plétora pulmonar.

Estos signos radiológicos no son valorables sila placa está realizada en decúbito supino, ya quedesaparece el efecto gravitatorio y veremos siem-pre vasos dilatados en los lóbulos superiores.

MediastinoEs el espacio situado entre las pleuras parieta-

les mediales, que contiene las estructuras centralescardiovasculares, traqueobronquiales y el esófago,rodeados por grasa, en cuyo seno hay ganglios lin-fáticos. Para propósitos diagnósticos y descriptivosse divide en compartimentos y la clasificación másutilizada es la anatomorradiológica o “clásica”(4) enla cual una línea imaginaria que se extiende desdeel ángulo esternal por delante hasta el cuarto espa-cio intervertebral por detrás lo divide en superior einferior. El compartimento inferior se subdivide enprevascular o anterior, medio y posterior y es pura-mente arbitraria, teniendo como referencia el cora-zón y la columna. No hay fronteras anatómicas entreellos, pero son regiones que se reconocen con faci-lidad en la radiografía lateral de tórax.• Mediastino superior: las estructuras más impor-

tantes son el tiroides, los troncos supraaórticos,la vena cava superior y ácigos y algunos nervios.

• Mediastino anterior: comprende todas lasestructuras por detrás del esternón y anterio-res al corazón y grandes vasos, como el timo,vasos y ganglios mamarios internos y venasbraquiocefálicas.

26 J. Vargas Romero

Figura 3. Anatomía vascular normal. El ángulo arterioveno-so está formado por la arteria intermedia con la vena pos-terior del lóbulo superior (V2) y su rectificación indica hiper-tensión venosa pulmonar.

• Mediastino medio: es fundamentalmente vas-cular y comprende el pericardio, arco aórtico,arterias y venas pulmonares centrales, la trá-quea, el esófago, los bronquios principales yganglios linfáticos.

• Mediastino posterior: incluye la aorta descen-dente, vena ácigos y hemiácigos, conducto torá-cico, ganglios linfáticos y nervios intercostalesy del sistema nervioso autónomo.La clave para interpretar las radiografías fronta-

les es conocer las interfases pulmón-mediastínicasnormales (Tabla I). Aparecen como bordes nítidosen las zonas en que el pulmón y pleura adyacentecontactan con diversas estructuras cardiovasculares.

Cualquier desplazamiento, borramiento, etc.,de alguna de estas interfases nos debe hacer sos-pechar la existencia de patología mediastínica ycompletar el estudio con un esofagograma barita-do y, fundamentalmente, con TC.

PleuraEl espacio pleural está limitado por la pleura

visceral, que recubre los pulmones, y por la pleu-ra parietal, que tapiza la pared torácica, el diafrag-ma y el mediastino. Ambas se unen en los hilios.El grosor total es normalmente insuficiente parapermitir que sean visibles radiográficamente.

DiafragmaEs una membrana musculotendinosa que sepa-

ra la cavidad torácica de la abdominal. El hemidia-fragma derecho recubre el hígado y el izquierdo, elestómago y bazo. Las cúpulas tienen forma redon-deada y no es infrecuente que el derecho presen-te suaves elevaciones arqueadas o lobulaciones enla región anterolateral sin mayor significado.

El hemidiafragma izquierdo está más bajo queel derecho debido a que es desplazado inferior-mente por el ventrículo izquierdo, aunque en un10% de los individuos normales están a la mismaaltura.

En la lateral pueden distinguirse con facilidadya que el derecho se ve en su totalidad y del izquier-do no se ve su porción más anterior por la inter-posición cardiaca.

Es importante conocer que la porción poste-rior es mucho más profunda que la anterior, crean-do un surco costofrénico posterior profundo. Portanto, alteraciones u opacidades en localización bajaen la radiografía PA que pensamos están en abdo-men, pueden ser en realidad de origen pleural opulmonar.

HuesosSon múltiples las estructuras óseas visualiza-

das en la radiografía de tórax. Destacar las costillas,esternón y columna dorsal.

La calcificación de los cartílagos costales escomún y comienza sobre los 20 años, siendo decarácter marginal en el hombre y central en la mujer.

Como signo radiológico a tener en cuenta enla radiografía lateral, siempre debemos observarque existe una disminución uniforme de la densi-dad en los cuerpos vertebrales dorsales en direc-ción craneocaudal. Cualquier modificación o alte-ración de la misma es sospechoso de patologíaintratorácica subyacente.

PATOLOGÍA DEL TÓRAX

PulmónLas enfermedades del parénquima pulmonar

pueden dividirse en dos grupos: las que producenun aumento patológico de la densidad de todo o

27Aspectos básicos en radiología de tórax

Lado derecho

Vena cava superior

Arco de la vena ácigos

Línea paraespinal derecha

Aurícula derecha

Receso ácigo-esofágico o línea paraesofágica derecha

Margen lateral de la vena cava inferior

Lado izquierdo

Arteria subclavia izquierda

Cayado aórtico

Ventana aortopulmonar

Arteria pulmonar principal

Línea paraespinal izquierda

Orejuela aurícula izquierda

Ventrículo izquierdo

Paquete graso peri-epicárdico

Tabla I. Interfases normales pulmón-mediastino

parte del pulmón y las que producen una dismi-nución anormal de la densidad pulmonar (hiper-claridad pulmonar).

Con estudios de correlación patológico-radio-gráfica se ha comprobado que estos patrones secorresponden con diversos procesos pulmonares,lo que permite abordar el diagnóstico diferencialbasándonos en los diferentes patrones de afecta-ción parenquimatosa.

Aumento de la densidad pulmonar

AtelectasiaLa pérdida de volumen se conoce con el nom-

bre de colapso pulmonar o atelectasia. Normal-mente, pero no siempre, se asocia a un aumentode la densidad radiográfica. El aire es reemplazadopor líquido o células. Su signo diferencial es que elvolumen está reducido.

Los tipos de atelectasia(5) son los siguientes:• Obstructiva o por reabsorción: existe habitual-

mente una obstrucción bronquial central cuan-do ocurre en uno principal o periférica si es enbronquio pequeño (Tabla II).

• Pasiva: provocada por procesos que ocupanespacio en el tórax, como derrames pleuralesy neumotórax.

• Compresiva: en la vecindad de una lesión ocu-pante del espacio aéreo dentro del pulmón.

• Cicatricial: acompaña a una fibrosis pulmonarsecundaria a lesiones inflamatorias crónicas,tales como la tuberculosis, silicosis, etc. Así,cuando el pulmón está más rígido de lo nor-mal el volumen pulmonar estará disminuido.Datos radiológicos importantes:

a. La obstrucción de la vía aérea es la causa másfrecuente de atelectasia.

b. Aun cuando la atelectasia pasiva sea total debeexistir en el colapso pulmonar broncogramaaéreo adyacente al derrame o neumotórax. Laausencia del mismo debe hacer sospechar unaobstrucción endobronquial.

c. En los derrames pleurales el líquido se movi-liza abajo y detrás, por lo que hay más colap-so en los lóbulos inferiores.

d. En los neumotórax el aire se desplaza haciaarriba y delante, por lo que hay más colapsoen los lóbulos superiores.

e. El pulmón distal a una obstrucción puede estaratelectasiado o, por el contrario, tener un volu-men normal por la ventilación colateral, o estarhiperinsuflado si el aire que ha entrado por lasvías colaterales queda atrapado o, por el con-trario, existir una condensación (neumonitisobstructiva) causada mayoritariamente porretención de secreciones y taponamientos democo sin existir infección bacteriana.

f. La atelectasia redonda es una forma de ate-lectasia pasiva donde coexiste derrame pleu-ral o engrosamiento con fibrosis, visualizándo-se los vasos y bronquios de forma curvilínea alllegar al borde de la lesión.

g. Las atelectasias periféricas pueden dar colap-so de todo un lóbulo o segmento y las distin-guiremos de las centrales por visualizar los bron-quios en su interior ya que están permeables.Los signos radiológicos se encuentran resumi-

dos en la Tabla III.Como signo asociado de la atelectasia reab-

sortiva se describe la ausencia de broncograma

28 J. Vargas Romero

Lesiones obstructivas de la vía aérea principal (central)

Tumorales:

• Carcinoma broncogénico

• Metástasis

• Linfoma

Inflamatorias:

• Tuberculosis

• Sarcoidosis

Otras:

• Tumores benignos

• Cuerpo extraño

Lesiones obstructivas de pequeña vía aérea (periférica)

Tapón de moco:

• Postoperatorio

• Asma

• Fibrosis quística

Inflamatorias:

• Bronquitis

• Bronconeumonía

Tabla II. Causas de atelectasia obstructiva

aéreo. Puede ser la única pista para distinguir uncarcinoma obstructivo con una neumonitis distalsevera de un proceso consolidado, como una neu-monía del espacio aéreo.

Los patrones radiológicos creados por la ate-lectasia de los lóbulos superiores son distintos, mien-tras que la de los lóbulos inferiores son casi idén-ticos(6).• Atelectasia del lóbulo superior derecho (LSD):

El lóbulo colapsado se desplaza hacia arriba yhacia dentro y forma una opacidad parame-diastínica derecha en la PA de tórax. El des-plazamiento de las cisuras es el signo más fia-ble y es lo primero que debemos buscar yaque cada lóbulo tiene un patrón característico.En este caso la cisura horizontal o menor seeleva y la mitad superior de la mayor se des-plaza hacia delante, dibujando una especie de“paraguas” en la radiografía lateral (Figura 4).

• Atelectasia del lóbulo superior izquierdo (LSI):Tienen un aspecto distinto porque falta la cisu-ra menor. El lóbulo se colapsa hacia delante.La cisura mayor se desplaza anteriormente. Esmuy difícil su diagnóstico en la PA, ya que sólohay un aumento de densidad que borra elborde cardiaco (Figura 5).

• Atelectasia del lóbulo medio: Produce un des-plazamiento inferior de la cisura menor y undesplazamiento superior de la mayor. Difícil dever en la PA, sólo ocasiona un sutil aumentode densidad que borra el borde cardiaco dere-cho. Mucho más fácil en la lateral por la den-sidad triangular con el vértice hacia el hilio.

• Atelectasia del lóbulo inferior derecho (LID): ellóbulo se colapsa hacia dentro, sobre el medias-tino inferior. La cisura mayor se desplaza haciaabajo y atrás. En la PA se ve una opacidad trian-gular en la región paravertebral derecha queborra el diafragma. En la lateral se observa unacisura mayor desplazada atrás con una densi-dad triangular con vértice hacia hilio (Figura 6).

• Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo (LII):aspecto similar al LID.Por último, comentar las atelectasias subseg-

mentarias o lineales visualizadas como opacidadesen forma de banda, asociadas con frecuencia apatologías en las cuales la movilidad diafragmáti-ca está disminuida. Ocurre en pacientes con dolorpleurítico, postoperatorio o con ascitis masiva ohepatomegalia. Se localizan en las bases pulmo-nares y tienen una longitud entre 2 y 10 centíme-tros, siendo estas sombras lineales perpendicula-res a la pleura costal.

Patrón alveolarLas lesiones alveolares son aquellas en las que

el aire de los alvéolos pulmonares está reemplaza-do por exudados o trasudados, por lo que tambiénse conocen como enfermedades del espacio aéreo.

29Aspectos básicos en radiología de tórax

Directos

Opacidad pulmonar de la región atelectasiada

Desplazamiento de cisuras

Indirectos

Desplazamiento mediastínico ipsilateral

Elevación diafragmática

Desplazamiento del hilio

Aproximación de costillas

Hiperinsuflación compensadora de lóbulos adyacentes

Tabla III. Signos radiológicos de atelectasia

Figura 4. Atelectasia del lóbulo superior derecho por ade-noma intrabronquial. La radiografía PA muestra una densidadhomogénea de márgenes nítidos en el LSD. El borde inferiorde la densidad lo constituye la cisura menor desplazada supe-romedialmente. Se observan varios signos indirectos de pér-dida de volumen, como el desplazamiento hacia la dere-cha de la tráquea y corazón, elevación del hilio y hemidia-fragma derecho y la hiperclaridad del lóbulo inferior derecho.

El aire dentro de los acini puede ser reemplazadopor: sangre, pus, agua, células o proteínas.

La identificación de un patrón de espacio aéreoo alveolar establece la ubicación anatómica de lapatología.

Este proceso ocurre muy rápidamente y setransmite a través del tejido pulmonar adyacente,

debido a la presencia de los poros de Kohn y loscanales de Lambert. De ello nacen los criterios radio-lógicos de la lesión pulmonar alveolar(7).1. Márgenes mal definidos, borrosos e irregula-

res, que se funden con el tejido pulmonar sanoque lo rodea, excepto cuando la lesión llegaa la cisura.

2. Tendencia a la coalescencia, por la disemina-ción a través de las vías colaterales, hacia losespacios aéreos adyacentes, uniéndose mien-tras avanzan.

3. Distribución característica no segmentaria sila consolidación es diseminada y segmentariasi el proceso se propaga por vía vascular o porel árbol traquebronquial.

4. Broncograma aéreo: Se define por la visibilidadanormal del aire de los bronquios en el senode la opacidad. Éste es un signo cierto de lesiónalveolar, también la identifica como ubicadadentro del parénquima pulmonar y, por último,

30 J. Vargas Romero

Figura 5. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo por car-cinoma de pulmón de células escamosas. A) La proyecciónPA muestra una opacidad en el pulmón izquierdo, dejandoun casquete aireado en el ápice pulmonar. El arco aórtico esclaramente visible. B) La proyección lateral muestra la cisu-ra mayor izquierda retraída hacia delante, con condensaciónanterior por afectación del LSI.

A

B

Figura 6. Atelectasia del lóbulo inferior derecho por carci-noma de pulmón. La proyección PA muestra una opacidadtriangular en el espacio paravertebral inferior derecho queborra la porción medial del hemidiafragma derecho. El bordelateral de esta opacidad está formado por la cisura mayordesplazada inferiormente.

se confirma que la luz del bronquio es permea-ble.

5. Alveolograma-bronquiolograma aéreo: Corres-ponde a alvéolos respetados en el seno de laopacidad y se traduce como diminutas radio-lucencias, teniendo el mismo significado queel broncograma aéreo.

6. Nódulo o sombra acinar: Es la opacidad ele-mental de la enfermedad del espacio aéreo.Es redondeado y mal definido, en forma depequeñas rosetas, a diferencia del nódulo inters-ticial, que tiene límites netos. Son más fácilesde distinguir en las zonas periféricas de la con-solidación. Tienen entre 4 y 10 mm de diá-metro.Una vez identificado el patrón alveolar debe-

mos realizar una clasificación de las lesiones paraintentar llegar a una aproximación diagnóstica.

Las lesiones alveolares pueden dividirse enlocalizadas y difusas y también en lesiones agudasy crónicas.

Lesiones alveolares difusas

AgudasLas causas más frecuentes son:

1. Edema pulmonar.2. Neumonía de etiología no habitual.3. Hemorragia pulmonar.4. Aspiración.5. Distrés respiratorio del adulto.

Edema pulmonarEl aspecto radiológico consiste en densida-

des confluentes difusas no segmentarias, con bor-des mal definidos y distribución perihiliar en formade alas de mariposa.

La causa más común es el fallo cardiaco izquier-do, provocando edema agudo de pulmón, es decir,hablamos de edema pulmonar cardiogénico. Seproduce trasudación de líquido al espacio intersti-cial y, cuando su capacidad de almacenamiento sesatura, se produce el encharcamiento alveolar (Figu-ra 7). Siempre en estos casos debemos buscar sig-nos radiológicos del proceso intersticial subyacen-te, sobre todo líneas B de Kerley en los ángulos cos-

tofrénicos. El corazón se agranda y reconoceremosel crecimiento ventricular izquierdo en la radiogra-fía lateral porque crece superando la línea de laVCI(8) y al mismo tiempo se verticaliza provocandola obliteración del ángulo que forma con el dia-fragma, el cual está ocupado normalmente por aire.

A veces, el edema alveolar no se distribuye demanera uniforme. Cuando el paciente descansasobre un lado, el líquido acude hacia él. Otras cau-sas son el enfisema pulmonar, que produce unadistribución moteada del edema, debido al desa-rrollo de éste en las zonas no enfisematosas delpulmón y el embolismo pulmonar.

Otro mecanismo es el aumento de la perme-abilidad de la barrera endotelial vascular. Esta formade edema se denomina no cardiogénico(9) y laspatologías que lo provocan más frecuentementeaparecen en la Tabla IV.

Desde un punto de vista práctico, la presen-cia de un corazón de tamaño normal y la no exis-tencia de hipertensión venosa pulmonar, sugiereedema no cardiogénico, aunque existen circuns-tancias en la que estos pacientes pueden presen-tar realmente un edema pulmonar de origen car-diaco. Se trata de las arritmias cardiacas agudas y elinfarto agudo de miocardio, que producen un edemapulmonar antes de la dilatación del corazón.

31Aspectos básicos en radiología de tórax

Figura 7. Morfología en alas de mariposa del edema de pul-món. La radiografía frontal muestra consolidaciones alveo-lares bilaterales densas y perihiliares asociadas a cardiome-galia y derrame pleural en un paciente con edema de pul-món por miocardiopatía.

Por el contrario, en la insuficiencia renal cró-nica con uremia, no sólo puede ocasionar edemapulmonar no cardiogénico por retención líquida,sino también existe hipertensión venosa crónicacon la consiguiente cardiomegalia. Por otro lado seproduce frecuentemente un derrame pericárdico,visualizado en la radiografía como un corazón agran-dado globalmente. Por esto, algunos autores califi-can el edema pulmonar urémico como mixto. Otrosigno radiológico que se objetiva es el ensancha-miento del pedículo vascular a nivel del mediasti-no superior, ocasionado por el aumento del volu-men circulante.

Neumonía de etiología no habitualSon las no causadas por el neumococo. En

general, existen causas de disminución de las defen-sas del individuo, alcoholismo, estancia hospitala-ria prolongada, trasplantados, etc.(10).

Radiológicamente pueden empezar como infil-trados bilaterales multifocales, confluentes, que vanextendiéndose, sugestivo de gérmenes gramnega-tivos o bien hongos (Figura 8A), o puede haber unafase inicial granular o reticular fina, denominadopatrón en vidrio esmerilado que rápidamente sehace alveolar, típico de enfermos inmunodeprimi-dos, SIDA, etc., cuyos principales gérmenes son losvirus y el Pneumocystis carinii (Figura 8B).

Hemorragia pulmonarLa mayoría de los pacientes debutan con hemop-

tisis. Suele ser provocada por lesiones graves, conactividad inmunológica alterada, como el síndromede Goodpasture (Figura 9) o alteraciones hemato-lógicas malignas. Otras causas, fáciles de reconocerclínicamente, son la terapéutica anticoagulante y lostraumatismos torácicos. Los hallazgos radiológicosson indistinguibles del edema no cardiogénico, pre-sentándose como densidades confluentes difusascon broncograma aéreo por lo que el contexto clí-nico es fundamental para el diagnóstico.

Aspiración pulmonarSi la aspiración se realiza con el paciente en

supino las densidades confluentes difusas se loca-lizan y distribuyen en los segmentos apicales delóbulos inferiores y en los posteriores de los lóbu-los superiores, es decir, las zonas declive del pul-

32 J. Vargas Romero

I. Insuficiencia renal

II. Inhalaciones tóxicas: humo, monóxido de carbono, etc.

III. Reacciones a fármacos

IV. Anafilaxia

V. Narcóticos

VI. Otros

Tabla IV. Edema pulmonar no cardiogénico

Figura 8. A) Bronconeumonía por bacteria gramnegativa. Afectación bilateral y multifocal, con configuración lobulillar, dandoun aspecto parcheado.B) Radiografía PA de un varón VIH positivo que muestra infiltrados reticulares finos o en vidrio deslustrado bilaterales. Se demos-tró infección por P. carinii en esputo.

A B

món. Los pacientes postoperados o comatosos sonlos que con mayor frecuencia presentan aspiracio-nes. Los alcohólicos están especialmente expues-tos a presentar neumonía por aspiración.

Distrés respiratorio (SDRA)Es un síndrome clínico complejo que puede

presentarse después de diversas afecciones. Sonnumerosas las causas que lo producen. Las más fre-cuentes son el shock, el traumatismo severo, que-maduras, sepsis, pancreatitis y sobredosis de nar-cóticos. A las 12-24 horas del inicio de la disnea seobservan densidades parcheadas, confluentes, quepueden llegar a ocupar todo el pulmón (Figura 10).Estos infiltrados duran días o semanas, a diferen-cia del edema pulmonar. Cuando empieza a desa-parecer, va surgiendo un patrón reticular que puededesaparecer, o progresar a una fibrosis irreversible.

El edema se puede distinguir del resto por lasecuencia y rapidez de sucesos tan típica en estospacientes con SDRA, la distribución más periférica,un corazón de tamaño normal y un pedículo vas-cular de anchura normal, lo que indica un volumencirculante normal.

CrónicasLas causas más frecuentes son:

1. Carcinoma bronquioloalveolar.2. Tuberculosis.3. Sarcoidosis.4. Linfoma.

5. Idiopáticas: Neumonitis descamativa, linfocíti-ca, proteinosis alveolar, etc.En general son enfermedades de difícil diag-

nóstico, en las cuales es importante reconocer laexistencia de un patrón alveolar. Conviene recordarque muchas veces hay afectación intersticial simul-tánea ya que, a medida que la enfermedad se hacemás crónica, ocurre engrosamiento de los septosalveolares con fibrosis, lo cual cambia el patrón ini-cial a mixto o predominantemente intersticial.

Carcinoma bronquioloalveolarEs un tumor que se origina en los bronquios

terminales o en el epitelio alveolar. Produce relle-no de los alvéolos con células tumorales. Repre-senta el 5% por ciento de los carcinomas pulmo-nares y se considera una variante del adenocarci-noma con peculiaridad propia tanto en su pronós-tico como en sus manifestaciones radiológicas.

Radiográficamente puede verse como un nódu-lo aislado, una condensación tipo neumónica o unaextensa lesión alveolar difusa cuando existe pro-pagación por la vía aérea (Figura 11).

TuberculosisOcurre cuando existe una diseminación bron-

cógena o endobronquial. La visualización de unacombinación de una gran lesión cavitada con paredgruesa e irregular en un lóbulo superior y densida-des múltiples acinares mal definidas diseminadasdel orden de 4-10 mm lo sugiere (Figura 12).

33Aspectos básicos en radiología de tórax

Figura 9. Hemorragia pulmonar por vasculitis autoinmune.La radiografía frontal localizada muestra densidades alveo-lares de carácter homogéneo en el campo inferior derecho.

Figura 10. SDRA. Radiografía PA en paciente con shock sép-tico por pancreatitis aguda mostrando opacificación casi com-pleta de ambos parénquimas pulmonares.

SarcoidosisProvocan infiltrados alveolares mal definidos,

que pueden ser de pequeño tamaño, en forma defocos nodulares bilaterales, pero pueden coalescer

en grandes lesiones con broncograma aéreo. Gene-ralmente ocurre con adenopatías hiliares simétri-cas bilaterales, aunque pueden ser las lesionesparenquimatosas la única manifestación. Los pacien-

34 J. Vargas Romero

Figura 11. Carcinoma bronquioloalveolar. Radiografía PA ydetallada del pulmón mostrando la opacidad acinar, carac-terizada por una marginación débil, forma nodular y tamañode 4-8 mm. La confluencia de varios nódulos acinares creauna opacidad de espacio aéreo más grande.

A B

C

Figura 12. Diseminación broncógena tuberculosa. A) La radio-grafía posteroanterior muestra imágenes de infiltrados maldefinidos nodulares. B) Con frecuencia es un foco cavitadoel que da lugar a la diseminación transbronquial de los micro-organismos. La combinación de una cavidad irregular en lóbu-lo superior y densidades múltiples mal definidas sugiere estediagnóstico.

A B

tes no presentan fiebre, suelen estar asintomáticosy esta discordancia clínico-radiológica nos facilita eldiagnóstico.

LinfomaOcasionalmente el linfoma de pulmón puede

producir una imagen de proceso alveolar difuso.Son imágenes similares a todas las anteriores. Esimportante distinguir estas lesiones de las neumo-nías intercurrentes que ocurren en estos pacientes.

Idiopáticas: neumonitis descamativa, lipoidea, eosinófila, proteinosis alveolar, etc.

Son enfermedades raras. Se observan lesionescondensativas, multifocales, periféricas y basales,con mala definición, existiendo en algunas de ellascomo la eosinófila, respeto de las áreas cercanas alos hilios pulmonares, dando la imagen inversa aledema pulmonar (Figura 13).

Lesiones alveolares localizadasLas entidades más frecuentes son (Tabla V).

NeumoníaSe caracteriza por una condensación lobar o

segmentaria. Se observa una densidad confluenteque borra las imágenes vasculares normales (Figu-ra 14). En ocasiones se produce abombamiento

del lóbulo afecto pero, en muchas ocasiones, sobretodo las neumonías lobulillares, obstruyen las víasaéreas periféricas, ocasionando una atelectasia seg-mentaria.

Es importante conocer que, a veces, durantelas fases iniciales, el aspecto radiológico es de unamorfología redondeada, dato que se observa conmayor frecuencia en niños. En 24-48 horas va desa-pareciendo esta forma y adquiriendo su morfolo-gía habitual.

La mayoría de las neumonías lobares son bac-terianas, siendo el neumococo el microorganismomás comúnmente implicado. Sin embargo, las lobu-lillares suelen ser víricas o por micoplasma y sonreconocidas por tener engrosamientos peribron-quiales asociados a la densidad alveolar y pérdidade volumen por la atelectasia segmentaria.

Infarto pulmonarEl embolismo pulmonar es una causa impor-

tante de condensación segmentaria o lobar. Es pro-

35Aspectos básicos en radiología de tórax

Figura 13. Neumonía eosinófila. Infiltrados alveolares contendencia a la distribución periférica, dejando más oscuras lasregiones centrales (signo de las alas de mariposa invertido).

1. Neumonía

2. Infarto pulmonar

3. Contusión pulmonar

4. Tuberculosis

5. Otras: carcinoma bronquioloalveolar, linfoma,

Loeffler, neumonía obstructiva, etc.

Tabla V. Causas de lesiones alveolares localizadas

Figura 14. Neumonía lobar por neumococo. Radiografía PAde un paciente con fiebre, escalofríos y tos productiva mos-trando una condensación alveolar con broncograma aéreoen el lóbulo superior derecho.

ducida por el edema y la hemorragia en los espa-cios aéreos. El aspecto radiológico es muy similaral que se observa en la neumonía lobar. La pre-sencia de derrame pleural asociado tampoco sirvepara distinguirlas. Signos que debemos fijarnos paraintentar diferenciarlas son: si el área de conden-sación presenta una cavitación o si vemos en laradiografía lateral una densidad a nivel del senocostofrénico posterior con ángulo convexo hacia elpulmón denominada “joroba de Hampton” sospe-charemos embolismo pulmonar. Lo confirmaremosen fases más crónicas, ya que el infarto pulmonarse reduce de tamaño de fuera adentro, contraria-mente a lo que sucede con las neumonías. La desa-parición del infarto deja con frecuencia una cicatrizlineal o nodular en la base pulmonar(11).

Contusión pulmonarSu diagnóstico es fácil por el antecedente trau-

mático. La condensación aparece a las pocas horasy se resuelve en 48-72 horas.

TuberculosisTanto la primaria como su reactivación cursan

con condensaciones parenquimatosas, igual a unaneumonía, generalmente en los lóbulos superio-res, frecuentemente con cavitación en la pospri-maria y acompañada de adenopatías hiliares ymediastínicas.

OtrasNeumonía obstructiva: La persistencia de una

condensación lobar o segmentaria después de untratamiento correcto en un fumador, sobre todo sise cavita o desarrolla un absceso persistente, sugie-re una neumonía obstructiva. Estos pacientes sedeben controlar con radiografías seriadas hasta sutotal desaparición.

Carcinoma bronquiloalveolar y linfomaCuando son localizados, pueden presentarse

como una condensación lobar con broncogramaaéreo, indistinguible de una neumonía bacteriana.Esta consolidación puede permanecer estable duran-te mucho tiempo y terminar evolucionando a lesiónunilateral completa o enfermedad difusa.

Síndrome de LoefflerSuele visualizarse como condensación solita-

ria o infiltrados pulmonares mal definidos, migra-torios con eosinofilia periférica, dato clave para sudiagnóstico.

Patrón intersticialEl intersticio pulmonar está dividido en tres

compartimentos anatómicamente continuos, peroconceptualmente distintos (Figura 15). Las enfer-medades se extienden fácilmente de uno a otro(12).

Espacio intersticial axial o peribroncovascular:es el tejido conectivo alrededor de las vías aéreas,arterias pulmonares y venas.

Espacio intersticial periférico: comprende elintersticio centrilobulillar, los septos interlobulillaresy espacio subpleural.

Espacio intersticial parenquimatoso o acinar: seextiende entre las membranas capilares y en lasparedes alveolares.

Algunos conceptos importantes:a. Si bien puede haber enfermedades localiza-

das, el patrón intersticial generalmente es difu-so, porque los septos y cisuras no constitu-yen apenas barrera para la extensión de lalesión. Por esta razón, si en una radiografía sim-ple una enfermedad está limitada por una cisu-ra o un lóbulo, va en contra de la existencia deun patrón intersticial.

b. La topografía de los hallazgos puede orientarel diagnóstico. La afectación de un comparti-mento intersticial de forma individualizada casisiempre produce un patrón radiológico reco-nocible.

36 J. Vargas Romero

Figura 15. Anatomía del lobulillo secundario en TC de altaresolución.

Intersticiosintralobulillares Intersticio

centrolobulillar

Intersticiossubpleurales

Intersticiosperibronco-vasculares

Lobulillo pulmonar secundario

Septosinterlobulillares

c. La búsqueda de hallazgos asociados tienemucho valor diagnóstico.

d. Puede existir lesión demostrada por biopsiacon radiografía de tórax normal.

e. Al no estar involucrada la vía aérea, no hayreducción del volumen del parénquima pul-monar de forma significativa.Existen cuatro patrones radiográficos básicos

de enfermedad intersticial:

Patrón lineal o reticularEl principal rasgo radiológico es la presencia de

opacidades lineales, que se pueden comparar auna red de tamaño de malla variable, sobreañadi-das al pulmón. Las tramas normales pulmonaresson las sombras de los vasos tanto arteriales comovenosas. Los vasos son mayores en el hilio y regiónperihiliar, se ramifican y afilan de forma caracterís-tica y se dejan de ver en los márgenes del pulmón.

En general, las líneas intersticiales se disponeny distribuyen en todas direcciones, por eso se lla-man reticulares, no se ramifican ni afilan, es decir,no cumplen caracteres de trama vascular normal eincluso, si es muy intensa la afectación, ocultan laslíneas normales.

Es útil describir el patrón reticular de acuerdocon el tamaño de la malla de la red, clasificándolocomo fino, mediano y grueso. Son más profusas enlas bases pulmonares y normalmente se deben aprocesos que aumentan el grosor del intersticio paren-quimatoso, produciendo un patrón de líneas que

dejan entre ellas espacios lucentes. Si estos espaciosson de 1-2 mm de diámetro es el reticular fino o envidrio deslustrado; si son entre 3-10 mm es el inter-medio y si supera los 10 mm es el grueso.

La segunda forma de presentación del patrónintersticial lineal se ve en procesos que ocupan elintersticio axial (broncovascular) o periférico del pul-món. El axial rodea las estructuras broncovascula-res y su engrosamiento produce unas opacidadeslineales paralelas desde los hilios o como mangui-tos peribronquiales. El engrosamiento del periféri-co traduce la presencia del engrosamiento septal.Al igual que las líneas reticulares son más abun-dantes en las bases, se disponen horizontalmente,son periféricas, de 1-2 cm de longitud y son fácilesde diferenciar de los vasos. Es un indicador muysensible y específico de este patrón lineal y sondenominadas líneas B de Kerley (Figura 16A). Lasllamadas líneas A de Kerley representan tambiénseptos engrosados en los lóbulos superiores y seidentifican sobre todo en el espacio retroesternal.

Las causas más importantes de patrón lineal yreticular fino las podemos dividir en agudas y cró-nicas (Tabla VI).

Agudas

Edema pulmonarEs la causa más común de patrón reticular y

lineal fino agudo (Figura 16B). Se produce un engro-samiento peribroncovascular y septal. El paso siguien-

37Aspectos básicos en radiología de tórax

Figura 16. Patrón lineal. Vista anteroposterior del ángulo cardiofrénico derecho mostrando líneas horizontales típicas de Ker-ley B. B) Edema pulmonar intersticial. Vista PA mostrando cardiomegalia con redistribución del flujo sanguíneo a los lóbulossuperiores, junto a borramiento de vasos perihiliares, asociado a líneas B de Kerley.

A B

te es la búsqueda de otros signos que sugieran laexistencia de insuficiencia cardiaca. Entre ellos estánla cardiomegalia de cavidades izquierdas, redistri-bución vascular a lóbulos superiores, engrosamien-to cisural y derrame pleural. El primer signo radio-lógico es la ausencia de vasos en los lóbulos infe-riores que se acompaña de dilatación venosa en lossuperiores (recordemos que la vena está lateral albronquio y la arteria medial), superando los 4 mmde diámetro y provocando un aumento y a vecespráctica desaparición del ángulo hiliar, compuesto,como ya comentamos anteriormente, por la arteriainterlobar y la vena del lóbulo superior, lo que tra-duce la existencia de hipertensión venocapilar.

Infecciones viralesFundamentalmente provocadas por virus y

micoplasma. Se asocia a síndrome gripal y fiebre.

Crónicas

Linfangitis carcinomatosaLa enfermedad metastásica ocupa el intersti-

cio por vía linfática. Los hallazgos típicos son elengrosamiento perivascular y el peribronquial y delos septos interlobulillares de forma bilateral y pre-dominantemente basal. Por tanto vemos líneas deKerley A y B con patrón reticular fino (Figura 17).Los tumores que con mayor frecuencia lo provo-can son los de mama, colon, estómago, páncreasy pulmón. Un hallazgo que suele acompañar esel derrame pleural, por infiltración tumoral de loslinfáticos subpleurales.

Colagenosis, asbestosis, etc.En sus primeras fases pueden ocasionarlo, pro-

gresando a patrón reticular grueso y, finalmente,fibrosis.

Patrón nodularSe produce cuando se acumulan lesiones más

o menos esféricas dentro del intersticio. El nódulointersticial difiere del nódulo de espacio aéreo enque es homogéneo, bien circunscrito y definido,tiene una distribución uniforme y un tamaño menorde 5 mm. Esta última característica permite unasubdivisión en micronodular (1 mm) pequeño (1-3 mm) y mediano (3-5 mm) según su tamaño.Nunca confluyen para formar condensaciones.

Las causas de patrón nodular son múltiples,pero fundamentalmente dos: enfermedades gra-nulomatosas (tuberculosis) y diseminación hema-tógena de tumores malignos.• Tuberculosis: La infección alcanza el pulmón

por vía sanguínea y son atrapados en los capi-lares. Los granulomas crecen de forma casiesférica, creando un patrón nodular (Figura 18).Además, algunas enfermedades por inhalación,como la silicosis y aquellas condiciones idio-páticas, como la sarcoidosis, se caracterizanigualmente por la formación de lesiones nodu-lares discretas dentro del espacio intersticial depredominio en los lóbulos superiores.

• Diseminación hematógena tumoral: Los másfrecuentes son los de mama, melanoma, tiroi-des, renal y pulmonar indiferenciado de célu-las pequeñas. Son nódulos de distintos tama-ños, redondeados y periféricos, difíciles de dife-renciar de los granulomatosos (Figura 19). Engeneral, si son muy pequeños y numerosos esmás probable que sean granulomas.

Patrón reticulonodularPuede ser que la orientación de algunas opa-

cidades lineales sugiera un componente nodularadicional al reticular o ser el verdadero resultadode una mezcla de depósitos nodulares y engrosa-miento difuso a lo largo del intersticio. Siempredebemos pensar en una sarcoidosis o una alveo-litis alérgica extrínseca.

38 J. Vargas Romero

Agudas

Edema pulmonar

Infecciones virales

Crónicas

Edema crónico: estenosis mitral

Enfermedades granulomatosas

Linfangitis carcinomatosa

Otras

Colagenosis, asbestosis, etc.

Tabla VI. Causas de patrón lineal y reticular fino

• Sarcoidosis: Es la enfermedad que produceeste patrón de forma genuina (Figura 20). Afec-ta a adultos jóvenes y el 50% están asinto-máticos. Los nódulos suelen ser algo mayoresque los infecciosos, de predominio en campossuperiores. Además, se acompaña de infiltra-dos peribronquiales extensos y el 80% tienenadenopatías intratorácicas, fundamentalmentehiliares bilaterales y mediastínicas. El diagnós-tico diferencial más importante es con la lin-fangitis carcinomatosa a la que se puede pare-cer enormemente.

• Alveolitis alérgica extrínseca: hipersensibilidada polvos orgánicos. Desaparece con rapidezcuando cesa la exposición al antígeno, peropuede progresar a fibrosis si es repetida y con-tinuada.

PATRÓN RETICULAR MEDIANO-GRUESO(PULMÓN EN PANAL)

Se caracteriza por la presencia de densidadesreticulares gruesas, debidas a tejido fibroso, coninterposición de claridades que parecen espacios

39Aspectos básicos en radiología de tórax

Figura 17. Linfangitis carcinomatosa por carcinoma pulmo-nar. A) La radiografía posteroanterior de tórax muestra unpatrón lineal, difuso y extenso en campo pulmonar izquier-do con líneas de Kerley A y B. Hay una tumoración en el hilioizquierdo con adenopatías. B y C) Otro ejemplo de pacien-te con linfangitis carcinomatosa por carcinoma gástrico, obser-vándose en la proyección lateral la distribución irregular delas líneas de Kerley A junto al engrosamiento cisural. La loca-lizada de la base derecha muestra un patrón reticular finocon borramiento broncovascular y engrosamiento de la cisu-ra menor.

A B

C

quísticos que varían en tamaño desde 5 a 10 mm.Representa el último estadio de la cicatrización delpulmón al verse modificada la arquitectura pul-monar por una fibrosis irreversible y terminal (Figu-ra 21).

Otros signos radiológicos que acompañan ala fibrosis intersticial son la distorsión bronco-vascular, bronquiectasias por tracción y pérdidade volumen del pulmón con elevación diafrag-mática. Una complicación frecuente de este esta-

40 J. Vargas Romero

Figura 18. Tuberculosis miliar. Patrón micronodular, entre 2-4 mm, con diámetro uniforme y bordes nítidos.

A B

Figura 19. Diseminación hematógena metastásica por carcinoma renal. La radiografía PA muestra nódulos pequeños, peromayores que en la tuberculosis, no confluentes y rodeados por pulmón aireado.

A B

41Aspectos básicos en radiología de tórax

Figura 20. Sarcoidosis pulmonar. La radiografía PA y locali-zada de hemitórax derecho muestra densidades reticulono-dulares bilaterales extensas, junto a adenopatías hiliares simé-tricas.

A

B

C

Figura 21. Fibrosis pulmonar idiopática. Existe elevación dia-fragmática con pérdida de volumen, densidades difusas enforma de infiltrados reticulares bilaterales groseros y retrac-ción hiliar configurando la imagen “en panal de abejas”.

A B

do terminal pulmonar es el neumotórax espon-táneo.

Son varias las enfermedades que pueden ter-minar en “panal de abeja”, incluyendo la alveolitisfibrosante, colagenosis, sarcoidosis, etc.

La distribución y predominio anatómico de estepatrón ayuda en el diagnóstico diferencial. Por ejem-plo, una localización basal sugiere la presencia deasbestosis, esclerodermia, pulmón reumatoideo oalveolitis fibrosante. Una localización en los lóbulossuperiores sugiere la presencia de sarcoidosis o gra-nuloma eosinófilo.

Nódulos y masas

Nódulo pulmonar solitarioSe define como toda lesión redondeada u oval,

menor de 4 cm de diámetro, de cualquier contor-no, que puede estar cavitado o calcificado. Si con-tacta con la pleura debe tener al menos 2/3 de sucircunferencia rodeado de aire.

Las causas más frecuentes son el granuloma yel carcinoma broncogénico, que en conjunto llegana ser el 90%, siendo otras patologías como lostumores benignos, metástasis, quiste hidatídico,etc., el 10% restante.

Características del nódulo: nos ofrece datos indi-cativos de su naturaleza benigna o maligna, aunqueno un diagnóstico de firmeza. Los nódulos benignospresentan calcificación en el 40-50% de los casos.Cuando ésta es central, densa o laminada, es típicade lesión benigna. Los carcinomas de cicatriz pue-den presentarla, siendo excéntrica habitualmente.

El contorno nítido, redondeado y recortadoes signo de benignidad, mientras que los malignosmuestran espiculaciones, umbilicaciones y suelenestar lobulados (Figura 22). La presencia de unaprolongación del nódulo hacia la pleura, llamadacola pleural, es típica del carcinoma.

Los nódulos benignos cavitados tienen márge-nes lisos y paredes finas (menor de 4 mm) mientrasque los malignos tienen paredes gruesas. El revesti-miento interno es irregular y nodular en el carcinoma.

La presencia de broncograma aéreo en el senode la lesión es sugerente de carcinoma bronquio-loalveolar o linfoma.

La evaluación de la tasa de crecimiento delnódulo es quizás el signo de más valor radiológicoy coste-efectividad. El tiempo de duplicación o dobla-je (tiempo requerido por un nódulo para duplicarsu tamaño) está entre 30 y 400 días para los malig-nos. Si dobla su volumen más rápida o más len-tamente, habitualmente es benigno. Sin embar-go, es difícil detectar el crecimiento en los nódulospequeños y parecer radiológicamente estables, conla consiguiente demora en el diagnóstico. Los nódu-los mayores, si permanecen estables en una radio-grafía durante un periodo de dos años, es un indi-cador fiable de benignidad.

La TC con contraste intravenoso, por último, seutiliza para los nódulos que después de la evalua-ción radiológica se clasifican como indeterminados.Una captación de menos de 15 U.H. es fuertementepredictivo de lesión benigna, mientras que un refuer-zo de más de 20 U.H. indica malignidad.

Nódulos pulmonares múltiplesLas metástasis son la causa más frecuente. Pue-

den originarse de cualquier órgano y se presen-tan como nódulos de diferentes tamaños, siendomás frecuentes en las bases pulmonares por sumayor vascularización. Es importante conocer quelas metástasis de los tumores óseos calcifican ypuede conducir a creer en su benignidad

Los linfomas y otras diversas etiologías, comoinfecciosas, inflamatorias y vasculares, son otrascausas de nódulos múltiples.

42 J. Vargas Romero

Figura 22. Carcinoma pulmonar. Nódulo en lóbulo superiorizquierdo de márgenes lobulados, cuya biopsia demostró tra-tarse de un adenocarcinoma.

Masas pulmonaresSe entiende por masa pulmonar todo nódulo

superior a 4 cm de diámetro. Su semiología es simi-lar a la de los nódulos.

El 80% de las masas es debido al carcinomabroncogénico. Se puede cavitar, incluso con nivelhidroaéreo, observándose una pared irregular y aveces un nódulo mural.

Otras patologías a descartar como causa demasa pulmonar son el quiste hidatídico y el abs-ceso pulmonar.

Recordar igualmente que la loculación de líqui-do pleural de situación en cisura interlobar se inclu-ye entre las causas extrapulmonares de masa pul-monar. Aunque en proyección PA suele verse unaopacidad redondeada, es la radiografía lateral la queconfirma la situación cisural. A este fenómeno sedenomina “tumor evanescente”.

Disminución de la densidad pulmonar

Síndrome cavitarioSe denomina cavidad a un espacio que con-

tiene gas rodeado por una pared de más de 1 mmde espesor. El aspecto radiográfico puede sugerirel diagnóstico etiológico.• Cavidades de pared fina: bulla, quiste (hidatí-

dico, broncogénico, etc.).• Cavidades de pared gruesa: Si predomina la

parte sólida hablamos de masa o nódulo cavi-tado. Si es movible con los cambios de posi-ción son entidades benignas, como coágulos,etc. Por el contrario, la neoplasia es fija, irregu-

lar y a veces nodular (Figura 23A). Si predo-mina la cavidad hablamos de cavidad de paredgruesa, p. ej., tuberculosis, Wegener, absceso,etc. Si tiene 4 mm o menos el 90% son deetiología benigna (Figura 23B).

• Cavidad en el seno de una opacidad: no esposible distinguir el límite externo, p. ej., neu-monía cavitada.

Hiperclaridad pulmonar (aumento de la transparencia)

El primer paso es comprobar la técnica radio-lógica. Un alto contraste puede dar la falsa impre-sión de pulmones hiperclaros. También un cen-traje inadecuado del haz de rayos o la rotación delpaciente lo puede ocasionar.

Las variaciones anatómicas también son causade radiotransparencia pulmonar, por ejemplo, elpaciente muy delgado, la mastectomía radical ola hipoplasia de músculos pectorales.

La enfermedad generalizada pulmonar clási-ca que produce esta anomalía es la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC). Comprendeun grupo de patologías que tienen en común unadificultad en el débito aéreo bronquial. Pueden darseindependientemente o asociadas en proporcionesvariables.

Bronquitis crónicaEs un diagnóstico clínico, no radiológico. Un

50% tienen radiografías normales. Los signos máscomunes son el engrosamiento de las paredesde los bronquios, visibles en las regiones parahi-

43Aspectos básicos en radiología de tórax

Figura 23. Cavidad de pared gruesa. A) Carcinoma de pulmón. B) Absceso pulmonar.

A B

liares, el denominado “tórax sucio”, por la acen-tuación de la trama broncovascular y la presenciade sombras tubulares con densidad aumentada lla-madas “líneas de tranvía”.

EnfisemaEs una causa muy importante de pérdida de

vascularización pulmonar. Provoca un aumento delos espacios aéreos distales al bronquiolo terminal.

Existen dos tipos de enfisema: centrilobulillary panacinar o panlobulillar. El centrilobulillar es máscomún, se desarrolla en fumadores y afecta pre-dominantemente a los lóbulos superiores. El pan-lobulillar no suele verse en fumadores, muestra pre-dilección por los lóbulos inferiores y se asocia a défi-cit de alfa 1 antitripsina.

La radiología convencional permite distinguirdos tipos de enfisema:• Enfisema con déficit arterial: se caracteriza por

una hipertransparencia asociada a hipovascu-larización e hiperinsuflación. Se correspondecon el enfisema panlobulillar, su aspecto gene-ral es no cianóticos y el cor pulmonale es raro.Los signos radiológicos se encuentran resumi-dos en la Tabla VII.A veces encontramos bullas que son espaciosquísticos que contienen aire, cuyo diámetrovaría de 1 cm al volumen de todo un hemitó-rax. Pueden producirse en ausencia de enfise-ma. Una forma especial es el enfisema bullo-so progresivo, en el que existen grandes bullas

que van aumentando progresivamente detamaño, hasta que se destruye la mayor partedel pulmón.

• Enfisema con trama aumentada: La trama bron-covascular es prominente, con leve o ausen-te hiperinsuflación y atrapamiento aéreo dis-creto. Se corresponde con el enfisema centri-lobulillar, su aspecto general es cianótico y suevolución es hacia la hipertensión arterial pul-monar e insuficiencia cardiaca derecha. Es fre-cuente su asociación con signos radiológicosde bronquitis crónica e íntima relación con eltabaquismo.

BronquiectasiasEs la dilatación anormal e irreversible del árbol

bronquial. Se clasifican en tres grupos:• Grupo I: Bronquiectasias cilíndricas: en las imá-

genes longitudinales aparecen como claridadestubulares de pared gruesa que se bifurcan yramifican siguiendo el modo del árbol bronquialsin disminuir de calibre. En proyecciones trans-versales se obtiene la clásica imagen del anillo(el diámetro del bronquio y de su pared es supe-rior a la de la arteria pulmonar adyacente). Si lavía aérea se llena de moco o pus retenido laapariencia tubular se transforma en una opa-cidad homogénea, en banda, ramificada, quese denomina sombra “en dedo de guante”.

• Grupo II: Bronquiectasias varicosas: mayor dila-tación, con constricciones localizadas y termi-nación bulbosa. El aspecto es el de un collarde cuentas.

• Grupo III: Bronquiectasias saculares o quísticas:dilatación que aumenta hacia la periferia. Sonformaciones quísticas de pared gruesa, connivel hidroaéreo o llenas.Características radiológicas:

a) Aumento de tamaño y pérdida de definición dela trama broncovascular en las áreas afectas.

b) Hacinamiento de la trama, indicando pérdidade volumen.

c) En los grupos II y III espacios quísticos de hasta2 cm a veces con nivel hidroaéreo.

d) Hiperinsuflación compensadora en el pulmónsano.

44 J. Vargas Romero

• Hiperinsuflación con descenso o aplanamiento

diafragmático

• Aumento del espacio retroesternal

• Esternón inclinado anteriormente

• Cifosis dorsal

• Costillas horizontalizadas

• Atrapamiento aéreo

• Corazón pequeño y vertical

• Arterias hiliares normales o prominentes

• Oligohemia: disminución de calibre de los vasos

periféricos

Tabla VII. Signos radiológicos de enfisema

Hilios pulmonaresLa sombra de los hilios, como ya se dijo en la

parte de anatomía torácica, está formada por la arte-ria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda, losbronquios principales y los ganglios linfáticos dela zona. Las venas o confluentes venosos superio-res forman parte de la misma, pero las venas o con-fluentes venosos inferiores son más bajos y no for-man parte.

El tamaño y la densidad son análogos enambos lados, aunque puede haber ligeras dife-rencias en algunos casos. El izquierdo está situa-do más cranealmente en la gran mayoría de lasocasiones.

Hilio pequeñoCuando aparece un hilio pequeño en relación

con el otro, casi siempre es debido a alteracionesde las arterias pulmonares (hipoplasia o trombo-embolismo) o hiperaireación en el pulmón corres-pondiente (enfisema unilateral).

Crecimiento hiliar unilateralObedece generalmente al crecimiento de la

arteria pulmonar, masa de origen bronquial o ade-nopatías en la región hiliar.

El carcinoma broncogénico central provoca confrecuencia crecimiento hiliar unilateral junto conaumento de la densidad. Los tumores periféricosse acompañan de un hilio agrandado por la afec-tación ganglionar regional. Otras causas neoplási-cas que ocasionan afectación ganglionar unilate-ral son el linfoma y las metástasis de un carcinomaextratorácico.

Dentro de las causas inflamatorias, la tubercu-losis pulmonar primaria de la infancia es una mani-festación característica. Frecuentemente a las ade-nopatías hiliares se añaden también mediastínicas.En general, cualquier proceso neumónico puedecursar con ganglios hiliares de carácter reactivoaumentados de tamaño.

Las lesiones vasculares que hacen crecer elhilio incluye el embolismo pulmonar que, cuandoes central, provoca crecimiento de la arteria pul-monar y una hiperclaridad periférica con prácticaausencia de vasos.

Crecimiento hiliar bilateralLas principales causas que pueden producir

hilios grandes en ambos lados son de origen vas-cular o linfático.

Entre las causas linfáticas neoplásicas destacanlos linfomas, fundamentalmente el linfoma no Hod-king. Suele acompañarse de adenopatías medias-tínicas y derrame pleural. Las hiliares suelen ser asi-métricas, con predominio de un lado. Las leuce-mias y las metástasis de carcinoma también las pro-vocan, a veces, sin lesiones parenquimatosas. Delas causas no neoplásicas la sarcoidosis es unade las más frecuentes que cursan con adenopatíashiliares bilaterales. Pueden presentarse aisladamenteo asociadas a lesiones pulmonares, generalmentecon patrón intersticial. También la tuberculosis ynumerosas bacterias y virus pueden igualmenteprovocarlas.

Entre las causas vasculares debe destacarse eltromboembolismo pulmonar bilateral. Todas lasenfermedades que dan lugar a hipertensión arte-rial pulmonar se presentan con dilatación de lasarterias pulmonares y por tanto veremos creci-miento hiliar bilateral y redistribución vascular alóbulos superiores a expensas de dilatación deltronco anterior (Figura 24). Igualmente todas lascardiopatías congénitas con shunts de izquierda-derecha presentarán hilios aumentados de causavascular, pero en estos casos lo que observaremosen la radiografía es una plétora pulmonar, con vasosaumentados tanto en lóbulos superiores comoinferiores.

MediastinoEs el espacio extrapleural situado en el plano

medio del tórax entre ambos pulmones. Su diag-nóstico es a menudo difícil, debido a que la mani-festación radiológica más común es un ensancha-miento de la silueta mediastínica.

Técnicas de examen• Radiografías convencionales PA y lateral de alto

kilovoltaje. Con frecuencia las oblicuas a 55 gra-dos pueden añadir valiosa información.

• Esofagograma baritado: técnica simple de graninformación.

45Aspectos básicos en radiología de tórax

• TC: permite una imagen axial del mediastino ypor tanto una evaluación más completa, asícomo el estudio de la densidad tisular de lasestructuras. Es la técnica de elección.

• Angiografía: cada vez menores indicaciones.• Ecografía: en lesiones en contacto con la

pared.

Semiología generalCaracterísticas radiológicas de las masas medias-

tínicas(13):a) Interfase nítida, claramente definida con res-

pecto al pulmón contiguo. Cuando una masamediastínica crece, empuja las pleuras visceraly parietal hacia el pulmón, lo que proporcio-na unos límites definidos.

b) Formación de ángulos obtusos entre el mar-gen de la lesión y el pulmón contiguo, debi-do a los ángulos producidos por la reflexión dela pleura sobre la lesión.

c) Contacto íntimo con las estructuras mediastí-nicas (tráquea, esófago), desplazándolas.

d) Si hacemos estudios inspiración-espiración oradioscopia las masas mediastínicas no se mue-ven con el pulmón. No presentan broncogra-ma aéreo. Si una lesión lo tiene está siemprelocalizada dentro del pulmón.

e) Un signo interesante, pero poco conocido, esque en general las lesiones mediastínicas seven bien en proyección PA, pero en la lateralse difuminan bastante, mientras que las pul-monares están mejor delimitadas.

f) Si la masa se modifica con los cambios de posi-ción, puede estar localizada en la pleura parie-tal, o en mediastino.

g) Otro signo clásico es el signo del hilio tapado,para diferenciarlo de una cardiomegalia. Esta últi-ma nunca oculta las arterias pulmonares en elhilio, sino que las desplaza hacia fuera, sin embar-go una masa mediastínica puede taparlas.

Patología del mediastinoDos son las fundamentales: La presencia de

gas (neumomediastino y neumopericardio) y lasmasas mediastínicas.

Presencia de gas

NeumomediastinoSon múltiples las causas que lo producen, entre

ellas las que se originan en el cuello y abdomen.Igualmente el aire puede difundir a otras zonas, inclu-so la cavidad pleural, provocando el llamado neu-motórax secundario. Las principales manifestacio-nes radiológicas son unas sombras lineales a lo largode los márgenes mediastínicos, más visibles en ellado izquierdo siguiendo la aorta descendente, asícomo el signo del diafragma continuo, que se mani-fiesta por la visualización de ambos hemidiafragmassin interrupción en la línea media. A veces se aso-cia a enfisema subcutáneo cervical o torácico.

NeumopericardioEs raro y generalmente suele ser producido por

traumatismos, manipulación quirúrgica, o perfora-

46 J. Vargas Romero

Figura 24. Hipertensión arterial pulmonar por enfisema. La radiografía PA y localizada demuestra un calibre de la arteria porencima del doble del bronquio acompañante.

A B

ción esofágica. La configuración está relacionadacon las inserciones del pericardio. El gas no alcan-za el nivel del arco aórtico, contornea la arteria pul-monar principal, ya que es enteramente intraperi-cárdica, y es móvil con los cambios de posición.

Masas mediastínicas

Mediastino superior o entrada torácica• Masas situadas a este nivel:

– Tiroideas.– Neurógenas: nervio vago y frénico.

• Extensión de infecciones del cuello:– Abscesos faríngeos o dentales.En la patología del mediastino superior es

importante conocer el signo cérvico-torácico. Sebasa en la anatomía de la zona, ya que la entradatorácica es un plano inclinado, más alto por detrásque por delante. El extremo anterior del pulmón nosobrepasa la clavícula, mientras que la porción másalta de los vértices es posterior y se proyecta porencima de la clavícula. Por tanto, una lesión clara-mente visible por encima de la clavícula está den-tro del tórax íntegramente y una lesión mediastíni-ca anterior pierde sus límites por encima del nivelde las clavículas (Figura 25).

Mediastino anteriorEstá limitado por delante por el esternón y por

detrás por el pericardio y borde anterior de la trá-quea. Las enfermedades más frecuentes en estalocalización son:• Timoma (Figura 26): pueden ser benignos o

malignos. A veces calcifican.• Teratoma: pueden contener grasa, lo que faci-

lita su diagnóstico.• Bocio tiroideo: se originan en cuello y desciende

por delante o detrás de la tráquea.

47Aspectos básicos en radiología de tórax

Figura 25. Tumoración mediastínica con extensión al cuello.Pierde sus límites por encima de las clavículas.

Figura 26. Tumoración en mediastino anterior cuyo diag-nostico tras la extirpación quirúrgica fue de timoma.

A B

• Linfoma: cursa con grandes adenomegalias einvasión del timo.

Mediastino medioEstá limitado por delante por el corazón y por

detrás por una línea que pase 1 cm por detrás delborde anterior de los cuerpos vertebrales dorsales.La mayoría de las patologías son malignas y corres-ponden a adenopatías. Un signo radiológico quenos puede ayudar es el recordar que el esófagosiempre está adyacente y sigue a la aorta descen-dente, lo cual podemos ver observando las líneasmediastínicas paraesofágica y paraaórtica. Cuan-do la aorta está elongada, tortuosa, etc. el esófa-go la sigue fielmente. Solamente una lesión medias-tínica media o una patología cardiaca puede pro-vocar el desplazamiento hacia la derecha del esó-fago y contralateral de la aorta y por tanto la sepa-ración de ambas estructuras.• Adenopatías metastásicas: por carcinoma bron-

quial, linfoma o cáncer extratorácico.• Adenopatías infecciosas: bacterianas, micóticas

y víricas.• Adenopatías idiopáticas: sarcoidosis.• Tumoraciones traqueales y esofágicas.

• Lesiones vasculares: aneurisma del arco aór-tico.

Mediastino posteriorEstá situado posterior a la línea imaginaria que

conecta las vértebras dorsales 1 cm por detrás desu margen anterior. Esta posición tiene la justifica-ción en que cualquier lesión a este nivel debe tenercontacto con la pared torácica posterior. La carac-terística radiológica fundamental de estas lesio-nes en la proyección PA de tórax es el ensancha-miento y separación de una o ambas líneas paraes-pinales que, como se comentó en el apartado dela anatomía, se encuentran adyacentes a los cuer-pos vertebrales dorsales. Las principales alteracio-nes que se encuentran en este espacio son:• Tumores neurogénicos: es la patología más fre-

cuente (Figura 27). Nacen de la región inter-costal y de la cadena simpática. Son redon-deados, bordes nítidos y densidad uniforme.En ocasiones producen ensanchamiento de losagujeros de conjunción.

• Abscesos paravertebrales: por osteomielitis.Provocan destrucción vertebral y del disco inter-vertebral.

48 J. Vargas Romero

Figura 27. Tumoración en mediastino posterior. La radiografíaPA y lateral muestra una masa en mediastino posterior, homo-génea y con los extremos en forma de huso. Se trataba deun tumor neurogénico.

A B

• Tumores vertebrales primarios y metastásicos:mieloma, plasmocitoma, etc. Producen gran-des lesiones líticas con masa de partes blan-das acompañante.

• Alteraciones de la aorta descendente: el aneu-risma disecante y el traumático desplazan lalínea paraespinal izquierda. En los casos dehemorragia mediastínica difusa la presencia deensanchamiento de ambas líneas paraespi-nales junto a derrame pleural izquierdo, ensan-chamiento mediastínico y casquete apical sugie-re rotura aórtica.

Pleura y pared torácica

Pleura

Derrame pleuralSu apariencia depende de la cantidad de líqui-

do, la posición del paciente y la presencia o no deadherencias entre la pleura visceral y la parietal.Pequeñas cantidades se coleccionan inicialmente,por la acción de la gravedad, en la base del hemi-tórax entre el lóbulo inferior y el hemidiafragma enuna localización subpulmonar. En tal circunstanciala configuración radiológica simula una elevacióndiafragmática leve (por eso la denominación de con-

torno pseudodiafragmático). Para detectar estas can-tidades tan pequeñas realizaremos radiografías endecúbito lateral con rayo horizontal. Al acumularsemayor cantidad, el líquido se extiende hacia lossenos costofrénicos posteriores y laterales. Una can-tidad moderada de derrame en bipedestación pre-senta un aspecto característico, existiendo una den-sidad homogénea inferior en los senos costofréni-cos laterales con una interfase cóncava hacia el pul-món. Este margen cóncavo, denominado menis-co pleural, es más alto lateralmente que medial-mente en la radiografía PA. De forma similar, elmenisco que se ve en la radiografía lateral alcanzauna mayor altura en la parte anterior y la poste-rior. Cuando hay una distribución atípica del líquidopleural debemos pensar en una enfermedad paren-quimatosa subyacente. La loculación o encapsula-ción del derrame puede darse en cualquier zonadel espacio pleural y se deben a adherencias entrelas superficies pleurales y, por tanto, suelen produ-cirse en el transcurso o después de pleuritis en gene-ral, empiema o hemotórax. Se diferencian de loslibres en que pierden sus márgenes cóncavoshaciéndose convexos hacia el pulmón (Figura 28A).Los derrames loculados interlobares (llamados pseu-dotumor o tumor evanescente) son elípticos y pro-vocados por descompensación cardiaca(14).

49Aspectos básicos en radiología de tórax

Figura 28. A) Derrame pleural encapsulado. Obsérvese elborde convexo de la opacidad hacia el pulmón. B) Mesote-lioma maligno. Radiografía posteroanterior de un varón quemuestra densidades pleurales lobuladas rodeando el pulmónderecho. A pesar del derrame pleural no hay desplazamien-to mediastínico contralateral por la infiltración de la superfi-cie pleural mediastínica.

A B

Un derrame importante puede ocasionar unaatelectasia pasiva de todo el pulmón. Mientras queel derrame masivo produce desplazamiento medias-tínico contralateral, el colapso pulmonar sin derra-me pleural mostrará un desplazamiento hacia ellado opacificado.

NeumotóraxEl hallazgo radiológico clásico es la visualiza-

ción de la pleura visceral como una línea curva para-lela a la pared torácica, que separa el pulmón par-cialmente colapsado del aire pleural periférico. Sise sospecha clínicamente pero no se identifica lalínea pleural (puede estar oculta por una costillasuperpuesta) es útil una radiografía con el pacien-te en bipedestación en espiración máxima.

Tumores pleurales• Tumor fibroso localizado: bien delimitado y

encapsulado con un borde incompleto y afi-lamiento gradual de sus bordes superior e infe-rior lo que demuestra su origen extrapulmonar.Suelen tener un corto pedículo que lo une a lapleura y cambian de posición con los movi-mientos respiratorios. No se relacionan conexposición al asbesto.

• Mesotelioma maligno difuso: lo más habituales presentarse como masas nodulares e irre-gulares a nivel de la convexidad pulmonar, elmediastino o el diafragma. Se asocia a derra-me pleural pero, a diferencia de otros derra-mes, no se acompaña de desplazamientomediastínico contralateral debido a la forma-ción de una “piel” o “coraza” pleural que dis-minuye el volumen pulmonar y la invasión dela vía aérea con atelectasia (Figura 28B).

Pared torácicaLa pared torácica está formada por músculos,

huesos, cartílagos, grasa, tejido conectivo, nerviosy vasos sanguíneos y linfáticos. Una amplia varie-dad de procesos afectan a la pared torácica.

Enfermedades infecciosasPiógena o tuberculosa. Mayoritariamente afec-

ta a los cuerpos vertebrales.

Tumores• De tejidos blandos: suelen ser benignos, pre-

dominando los neurogénicos, lipomas, etc. Des-plazan la pleura hacia dentro formando unángulo obtuso con la pared torácica, con losextremos en forma de huso. El borde es incom-pleto, ya que se ve el borde interno por la inter-fase de la masa con el aire y se pierde cuan-do la masa se continúa con las partes blandasde la pared torácica. Pueden erosionar las cos-tillas, nunca su destrucción.

• Óseos: suelen ser malignos, la mayoría se venen costillas y corresponden a mieloma y metás-tasis. Se ven como lesiones líticas bien defini-das asociadas a masa extrapleural de partesblandas, similar a los benignos. El dato clavees la destrucción costal, lo que confirma suagresividad (Figura 29).Por tanto, el borde incompleto y el ángulo obtu-

so son útiles para distinguir lesiones de la paredtorácica de lesiones pulmonares periféricas de basepleural, donde el ángulo es agudo con la pared ytienen un borde irregular, frecuentemente con bron-cograma aéreo.

En conclusión, la forma y los bordes de las den-sidades periféricas en las radiografías convencio-nales sirven para definir si la densidad es paren-quimatosa, pleural o extrapleural. Las masas pleu-

50 J. Vargas Romero

Figura 29. Masas extrapleurales por mieloma. RadiografíaPA mostrando lesiones en la pared torácica, mediante la iden-tificación del signo radiológico del borde incompleto. Sola-mente se visualiza su borde medial cuyos extremos se afi-nan en forma de huso. La destrucción costal reduce el diag-nóstico casi siempre a mieloma o metástasis.

rales forman ángulos obtusos con la pleura normaladyacente, a diferencia de las lesiones pulmona-res, que presentan ángulos agudos. Quizás la mayorcomplicación es diferenciar un tumor fibroso pleu-ral localizado de una masa benigna de la pared torá-cica. En estos casos la TC y RM permiten caracte-rizar estas lesiones periféricas.

BIBLIOGRAFÍA1. Red JC. Radiología torácica. Patrones radiológicos y diag-

nóstico diferencial. Barcelona: Ed. Doyma; 1993.

2. Heitzman ER. The lung: Radiology. Pathologia correla-tions. 2ª ed. St. Louis: Mosby Company; 1984.

3. Tocino I. Diagnóstico por la imagen en el tórax. MonogDiag Imag 1987; 1: 37-55.

4. Cepeda T, Pedrosa CS. El tórax: Técnicas de exploración.En: Pedrosa CS. Diagnóstico por la Imagen. Tratado de Ra-diología Clínica. Madrid: Interamericana; 1986. p. 103-28.

5. Templeton PA. Mediastinal lesions. Syllabus: A Catego-rical Course in Diagnostic Radiology. Chest Radiology.Chicago: RSNA; 1992. p. 273-86.

6. Webb WR, Müller NL, Naidich DP. High-Resolution CTof the Lung. Philadelphia: Lippincott-Raven-Press; 1996.

7. Mata Olmo I, Álvarez Sanz C, Ferreirós Domínguez J.Anatomía radiológica del tórax: Estudios convenciona-les. Monogr Diag Imag 1988; 2: 1-14.

8. Felson B. Chest roentgenology. Philadelphia: W.B. Saun-ders; 1973.

9. Heitzman ER. The mediastinum. Radiologic correlationswith anatomy and pathology. Berlin: Springer-Verlag;1988.

10. Webb WR. Radiologic evaluation of the solitary pulmo-nary nodule. AJR 1990; 154: 7.

11. Fraser RG, Pare JAP, Pare PD, Fraser RS, Genereux GP.Diagnosis of diseases of the chest. 3rd ed. Philadelphia:W.B. Saunders; 1999. p. 86-127.

12. Milne EN, Pistolesi M, Miniati M, Giuntini C. The radio-graphic distinction of cardiogenic and non-cardiogenicedema. AJR 1985; 144: 879-94.

13. Fraser RG, Paré JAP. Diagnosis of diseases of the chest.Philadelphia: W.B. Saunders; 1978.

14. Light RW. Pleural diseases. 2nd. ed. Philadelphia: Leaand Febiger; 1990. p. 9-19.

51Aspectos básicos en radiología de tórax