Aspectos biomédicos del accidente ofídico

7/22/2019 Aspectos biomdicos del accidente ofdico

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Sarmiento Acua, KarenAspectos biomdicos del accidente ofdico

Universitas Mdica, vol. 53, nm. 1, enero-marzo, 2012, pp. 68-82

Pontificia Universidad Javeriana

Bogot, Colombia

Cmo citar? Nmero completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista

Universitas Mdica,

ISSN (Versin impresa): 0041-9095

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Pontificia Universidad Javeriana

Colombia

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Sarmiento K., Aspectos biomdicos del accidente ofdico

1 Zootecnista, Universidad Nacional de Colombia; estudiante de Medicina sptimo semestre, Ponticia

Universidad Javeriana, Bogot, D.C., Colombia.

Recibido: 07-09-2011 Revisado: 31-10-2011 Aceptado: 28-11-2011

ARTCULO DE REVISIN

Aspectos biomdicos del accidente ofdico

KARENSARMIENTOACUA1

Resumen

En Colombia el accidente ofdico constituye un problema de salud pblica que tiene sumayor incidencia en la zona rural, donde se ha observado un dcit de conocimientos

en los mdicos en cuanto al diagnstico y tratamiento del odismo, as como en el

adecuado manejo de los sueros antiofdicos.

Debido a esto se decidi hacer una revisin sistemtica de artculos en Pubmed ybibliotecas especializadas, con el objetivo de revisar la informacin disponible a nivelnacional sobre el odismo, que dio como resultado el presente artculo, que abarca de

manera general las bases diagnsticas del envenenamiento ofdico y el tratamientomdico basado en los antdotos disponibles en el pas.

Como conclusin, cabe resaltar la importancia de tener en cuenta lo que no se debehacer en casos de accidente ofdico, ya que representa la principal medida preventivade complicaciones.

Palabras clave: odismo, neurotoxicidad, bloqueo neuromuscular, neutralizacin,

venenos de serpientes.

Title

Biomedical aspects of the snakebite

Abstract

Ophidian accidents in Colombia is a public health problem that has its greatest impacton rural areas, where it has been observed that there is a decit of knowledge in


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Univ. Md. Bogot (Colombia), 53 (1): 68-85, enero-marzo, 2012

physicians regarding the diagnosis and treatmentof snakebites, as well as appropriate manage-ment of the antivenoms.

A systematic review of articles in Pubmed andspecial libraries has been done in order to re-view the information available nationally onsnakebites, which generally includes diagnostic

bases for ophidian poisoning and the medicaltreatments based on available antivenoms in thecountry.

It should be noted the importance of taking intoaccount the actions or treatments that should not

be carried out in snakebites since they are themain measures to prevent complications.

Key words: Snakebites, neurotoxicity, neuro-muscular blockade, neutralization of snake ve-noms.

Introduccin

Gracias a las condiciones ambientales ygeogrcas de nuestro pas, Colombia

ocupa el tercer lugar en biodiversidad

ofdica en Amrica. La incidencia del ac-

cidente ofdico es de 6,2 a 20 accidentespor cada 100.000 habitantes y la morta-lidad es de 4 a 7,6% Estos datos pueden

diferir por regiones de acuerdo con ladensidad de la poblacin, la abundanciade las especies venenosas, la distancia alos centros asistenciales, la disponibili-dad de suero antiofdico, el tiempo trans-

currido entre el accidente y la consulta,y la capacitacin del mdico, entre otrosfactores. Por ello, la mortalidad por o-

dismo en Caldas es de 7,6%; en Cauca,6,2%; en Antioquia, 5,3%; en Casanare,4,1%; en Santander, 2% y en Amazonas,

1%[1]. Las causas ms frecuentes de

muerte son: insuciencia renal aguda,

hemorragias del sistema nervioso cen-

tral, choque hemorrgico, cuadros gra-ves de hemlisis, choque hipovolmico,choque sptico, falla multisistmica y

hemorragia cerebral extensa. Entre las

secuelas ms importantes se encuentra

la necrosis de tejidos, producida por elintenso edema que da lugar a isquemia,y por la accin mionecrtica y dermone-

crtica del veneno, que puede conducira la amputacin de extremidades o a la

prdida de masa muscular.

Estos datos reejan la escasa capa-citacin que recibe la poblacin en ge-neral y el sector salud, sobre el manejoadecuado de la mordedura de serpiente.

Se estima que entre 6 y 10% de los acci-dentes ofdicos viperinos dejan secuelasgraves e incapacitantes.

En el anlisis de los datos delMinisterio de la Proteccin Social,se encuentra que 94,64% correspon-de a accidentes por serpientes del g-

nero Bothrops, 3,30% corresponde aaccidentes ocasionados por el gne-ro Micrurus y 2,06% a accidentes porCrotalus sp.[2], lo que nos lleva a pen-sar que el gneroBothrops es el princi-

pal causante del accidente ofdico y, porlo tanto, debera existir un nfasis espe-cial en la capacitacin sobre el manejo

adecuado de esta mordedura. Con baseen el anlisis de estas estadsticas, esnecesario considerar que la educacin y


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la divulgacin del conocimiento en ma-teria de odismo es indispensable para

poder reducir los ndices de mortalidad

y de secuelas producidas por un manejoinadecuado de dicho accidente.

Mater iales y mtodos

Se tomaron como referencia documentos

sobre odismo y serpientes venenosas de

Colombia. Teniendo en cuenta que las

serpientes, aun perteneciendo al mismognero y familia, presentan especicidad

de las toxinas, de la dosis letal, de la can-

tidad y el tipo de protenas que su veneno

contenga y que se desarrollan de acuerdo

con su hbitat, la informacin sobre lasvariables biolgicas de nuestro inters de

los textos de otros pases, puede variar.

Adems, se revisaron textos, artculosy documentos, originarios de diversos

institutos nacionales que realizan in-

vestigaciones frecuentemente sobre el

odismo y constituyen actualmente una

gran base de datos, en el tema de suerosantiofdicos.

Resultados

Serpientes venenosas de Colombia

Las serpientes venenosas de Colombia

se dividen en tres familias: Viperidae,

Elapidae eHydrophiidae[3].

FamiliaElapidae(elpidos). En ellase encuentran las llamadas serpientescoral que estn representadas por 28

especies; las ms relevantes para el m-dico sonMicrurus dumerilii,M. mipar-titus,M. suranimensis yM. dissoleucus.

FamiliaVipiridae (vipridos). A estafamilia pertenecen las vboras verda-deras, serpientes muy agresivas, que

poseen venenos de muy alta toxicidad

y las ms representativas sonBothropsasper,B. atrox,Bothriechis schlegelii yCrotalus durissus.

FamiliaHydrophiidae.De esta fami-lia solo existe una especie en Colombia,

Pelamis platurus, que se encuentra enel ocano Pacco a lo largo de toda

Suramrica. Contiene un veneno neu-rotxico de alto grado de complejidad.

Composicin del veneno

El veneno de los gneros Bothriechis,

Bothriopsis, Bothrops, Porthidium y

Lachesis

Este veneno tiene la propiedad de ser

mixto, tiene una fraccin coagulante y

otra fraccin anticoagulante y proteol-tico. La fraccin coagulante produce laformacin de microcogulos de brina

que se depositan en los capilares pul-

monares, en el tubo digestivo y en el

rin. Esto puede conducir a microem-bolias que llevan a necrosis isqumica.Por otra parte, la accin txica sobre los

capilares del veneno puede conducir a

intensa equimosis[1]. La complicacin

ms grave que se puede presentar es la


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coagulacin intravascular en pulmones,hgado y rin.

Por otra parte, la fraccin anticoa-gulante del veneno de estas serpien-tes contiene diferentes protenas yespecialmente enzimas; las ms im-

portantes son las fosfolipasas A2, lasfosfodiesterasas, las fosfatasas, la ace-tilcolinesterasa, la hialuronidasa, lasenzimas proteolticas, las esterasas y

la enzima de tipo trombina, entre otras.Las fosfolipasas A2, anteriormente co-nocidas como lecitinasas, actan enla clula afectando su membrana ce-lular, las mitocondrias y el transportede electrones[4]. Las fosfodiesterasashidrolizan las uniones fosfomonostery fosfodister; la L-aminocido oxida-

sa, que le conere el color amarillo alveneno de las serpientes, es la causantede que los aminocidos libres se con-viertan en alfa cetocido, mientras quela hialuronidasa es la que permite queel veneno se difunda rpidamente porlos tejidos al romper la estructura quemantiene el cido hialurnico. Entrelas proteasas tambin encontramoslas hemorraginas, enzimas que actansobre el endotelio vascular y ocasio-nan inicialmente un aumento en la

permeabilidad y, posteriormente, unaprdida en la integridad del tejido, locual lleva a una ruptura de los capila-res. Esto, junto con las acciones de lasenzimas de tipo trombina, facilita anms el proceso hemorrgico[5].

Veneno del gnero Crotalus

El veneno de C. durissuses muy potente,

de efecto predominantemente hemolticoy neurotxico. En el veneno de la ser-

piente cascabel colombiana, se encuen-tran numerosas y potentes neurotoxinas,

como la crotoxina, que produce bloqueo

neuromuscular, de tipo no despolarizan-te, que inhibe la accin de la acetilcolina

en las terminaciones nerviosas, lo cual

conduce a parlisis cida y, adems,tiene un notorio efecto hemoltico.

Por otra parte, la convulxina oca-siona apnea, prdida del equilibrio,convulsiones, sialorrea, contraccionesintestinales y trombocitopenia; en tan-to que la giroxina produce manifesta-

ciones semejantes a las del sndromelaberntico. Adems, la crotamina y lacrotoxina son responsables de los serios

efectos miotxicos y de la falla renal

por mioglobinuria[2].

Este veneno crotlico es quizs elms letal de todos los venenos de las

serpientes que habitan en Colombia,por su altsima toxicidad, el gran volu-men que puede inocular la serpiente y lagran rapidez con que acta.

Veneno de la familia Elapidae

Posee una accin de tipo neurotxico.Estos venenos poseen neurotoxinas de


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bajo peso molecular que les permite unarpida distribucin por los tejidos y quese unen fuertemente a los receptores co-

linrgicos de la placa neuromotora delas bras musculares, actuando como un

aislante que bloquea el paso del impul-

so nervioso al msculo, lo cual ocasionauna parlisis cida, que puede conducir

a disnea y paro respiratorio.

Las neurotoxinas predominantes son la

crotoxina, la crotamina, la giroxina y laconvulxina. Las crotoxinas producen

una modicacin en los neurotransmi-

sores que se liberan en la terminacin

nerviosa de la placa neuromuscular, blo-

queando la transmisin nerviosa de ma-nera presinptica. La giroxina produce

movimientos giratorios en los primeros

minutos despus de ingresar al organis-mo, mientras que la convulsina ocasio-na convulsiones. En algunas especies sehan descrito cardiotoxinas, con un efecto

directo sobre el msculo cardiaco estria-

do. Adems, se han aislado citotoxinas y

factores de crecimiento en los venenosdel gnero[4].

Fisiopatologa del accidente

ofdico

Envenenamiento causado por los g-

neros Bothrops y Lachesis (familia

Viperidae)

Las manifestaciones locales son: huellade colmillo, dolor urente, edema progre-

sivo, parestesia local, sangrado leve o

moderado, equimosis o petequias, ic-

tenas serohemticas, hipotermia, lin-

fadenitis dolorosa regional, necrosis y

gangrena[3].

Las manifestaciones sistmicas son:cefalea global pulstil, nuseas y v-mitos, mareo, lipotimia, hipotensinarterial, ebre y diaforesis, diarrea,

hemorragias mltiples, ictericia, fallarenal aguda, choque mixto, agitacin,

convulsiones, estupor, coma y muerte.

Envenenamiento causado por el gne-

ro Crotalus (familia Viperidae)

Las manifestaciones locales son: huellade colmillo, dolor urente, edema progre-

sivo, parestesia local, sangrado leve o

moderado, equimosis o petequias, ic-tenas serohemticas, hipotermia, lin-

fadenitis dolorosa regional, necrosis y

gangrena.

Las manifestaciones sistmicas son:nuseas y vmitos, hemorragias mlti-

ples, ictericia, falla renal aguda, choque

mixto, agitacin, parestesias generali-zadas, facies neurotxica (inexpresiva),parlisis cida simtrica progresiva

de pares craneanos (ptosis palpebral,paresia de msculos culo-motores,diplopa, dicultad de acomodacin,

midriasis, dicultad para sostener la

cabeza, disartria y disfagia) y de extre-midades, dcit progresivo de la con-ciencia, saliva espesa, disnea y cianosis,coluria, falla renal aguda, paresia de


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msculos respiratorios, convulsiones,coma y muerte.

Envenamiento causado por los g-neros Micrurus y Pelamis (Familia

Elapidae)

Las manifestaciones locales son: huellade colmillo, dolor leve tolerable, edemaleve, parestesia local y sangrado escaso.

Las manifestaciones sistmicas son:parestesias generalizadas, facies neu-rotxica (inexpresiva), parlisis cida

simtrica progresiva de pares craneanos(ptosis palpebral, paresia de msculosculo-motores, diplopa, dicultad de

acomodacin, midriasis, dicultad para

sostener la cabeza, disartria y disfagia)

y de extremidades, dcit progresivode la conciencia, saliva espesa, disneay cianosis, coluria, falla renal aguda,

paresia de msculos respiratorios, cua-driplejia cida, convulsiones, coma y

muerte.

Gr ados del envenenamiento

Envenenamiento causado por los

gneros Bothriechis, Bothriopsis,

Bothrops, Porthidium y Lachesis

Grado 0. Sus manifestaciones locales

son: huella de colmillos, eritema local

perilesional, edema ligero menor de 2

cm, dolor mnimo o ausente y sensacinde entumecimiento[1].

Grado I. Como el grado 0, ms ma-nifestaciones locales: edema de 12 a15 cm, dolor leve tolerable, sangrado

escaso por los puntos de inoculacin yparestesia local. En los exmenes de la-boratorio, el tiempo de coagulacin esde 15 a 30 minutos, y el bringeno es

de 200 a 250 mg/dl.

Grado II. Como el grado I, ms ma-nifestaciones locales: edema de 15 a30 cm de extensin, dolor moderado

persistente, sangrado local moderado,ictenas y ampollas serohemticas, pe-tequias y equimosis, adenitis regional,hipotermia local y hemorragia local.

Las manifestaciones sistmicas son:debilidad, nuseas, vmitos, cefaleaglobal pulstil, mareo, taquicardia, hi-

potensin y gingivorragia.

En los exmenes de laboratorio, el

bringeno es de 100 a 200 mg/dl, hay

tiempos de coagulacin prolongados(30 minutos), los tiempos de protrombi-na, tromboplastina tisular y de trombinase prolongan alrededor del 80%, y hay

equistocitosis, leucocitosis con desvia-cin a la izquierda y hematuria micros-cpica con huellas de hemoglobina enel uroanlisis.

Grado III. Como el grado II, msmanifestaciones locales: edema de 30a 50 cm de extensin, dolor intenso,

agravamiento de los sntomas y signoshemorrgicos locales y a distancia, e hi-

persensibilidad.


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Grado III. Como en el grado II, msmanifestaciones locales iguales a las delgrado II.

Las manifestaciones sistmicas son:facies neurotxica, parlisis cida si-mtrica progresiva de pares craneanos yextremidades, ptosis palpebral, visin bo-rrosa, paresia de msculos culo-motores,diplopa, paresia de msculos cervicales

posteriores, disartria, disfagia, dcit pro-

gresivo de la conciencia, saliva espesa,disnea y cianosis, coluria, hemlisis gravecon ictericia y dolor intenso.

En los exmenes de laboratorio se

encuentra: orina hiperpigmentada, sinreduccin del volumen minuto, y ele-vacin de la creatinina y el nitrgeno

ureico a niveles subcrticos.

Grado IV. Como el grado III, msmanifestaciones locales iguales a las delgrado III.

Las manifestaciones sistmicas son:falla renal aguda, paresia de msculosrespiratorios y parlisis respiratoria,convulsiones, coma y muerte.


encuentra: reticulocitosis, disminucinprogresiva del hematocrito, hemoglobi-nuria franca, oliguria progresiva, eleva-cin del ndice ictrico, aumento de laexcrecin del urobilingeno en la orina

y heces, y progreso caracterstico de fa-lla renal aguda.

Envenenamiento causado por la

familia Elapidae, gneros Micrurus y

Pelamis

Grado 0. Las manifestaciones locales

son: huella de colmillos, eritema local

mnimo perilesional y ausencia de dolor.

Grado I. Como el grado 0, ms ma-nifestaciones locales: dolor moderadotolerable, edema leve, hipoestesia y pa-restesia local, y sangrado escaso.

Grado II. Las manifestaciones loca-les son: dolor moderado tolerable, ede-ma leve, hipoestesia y parestesia local,y sangrado escaso.

Las manifestaciones sistmicas son:astenia, adinamia, dolores musculares,

parestesias generalizadas, y paresia noprogresiva de pares craneanos.


encuentra: ndice ictrico y reticulo-citos ligeramente elevados, nitrgenoureico y creatinina normales o ligera-mente elevados, huellas de albmina,hemoglobina y pigmentos biliares en

la orina, hemlisis ligera, alteracin noprogresiva del hemograma[6].

Grado III. Como en el grado II, msmanifestaciones locales: dolor modera-do tolerable, edema leve, hipoestesia y

parestesia local, y sangrado escaso.

Las manifestaciones sistmicas son:facies neurotxica, parlisis cida si-mtrica progresiva de pares craneanos


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y extremidades, ptosis palpebral, visin

borrosa, paresia de msculos culo-motores, diplopa, paresia de msculos

cervicales posteriores, disartria, disfa-gia, dcit progresivo de la conciencia,

saliva espesa, disnea y cianosis, coluria,y hemlisis grave con ictericia.


encuentra: orina hiperpigmentada sinreduccin del volumen minuto, y ele-

vacin de la creatinina y del nitrgenoureico a niveles subcrticos.

Grado IV. Como el grado III, msmanifestaciones locales: dolor modera-do tolerable, edema leve, hipoestesia y

parestesia local, y sangrado escaso.

Las manifestaciones sistmicas son:falla renal aguda, paresia de msculosrespiratorios y parlisis respiratoria,convulsiones, coma y muerte.


encuentra: reticulocitosis, disminucinprogresiva del hematocrito, hemoglobi-nuria franca, oliguria progresiva, eleva-cin del ndice ictrico, aumento de laexcrecin del urobilingeno en la orina

y heces y progreso caracterstico de fa-lla renal aguda.

Manejo inicial

Las siguientes son las recomendacionesbsicas de lo que se debe hacer y lo que

no se debe hacer cuando se presenta uncaso de odismo.

Segn Vela, es recomendable[7]:

No perder tiempo recurriendo alyerbatero.

No suministrar bebidas alcohlicas,ni analgsicos.

No practicar incisiones, punciones,

ni succiones.

No aplicar torniquetes ni vendas deningn tipo.

No aplicar hielo, ni compresas ca-lientes.

No hacer cauterizaciones ni aplicar

choques elctricos. No dar masajes, ni hacer presin en

la zona afectada.

No utilizar ninguna clase de reme-dios caseros, ni pomadas.

Conservar la calma y transmitirlecalma al paciente.

Inmovilizar a la vctima.

Evitar que el paciente camine o rea-lice movimientos.

Improvisar una camilla para eltransporte del paciente.

Tratar de identicar la serpienteagresora.


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Se debe limpiar muy bien la zonaafectada con agua y jabn.

Transportar la vctima en el menortiempo posible al centro de aten-cin ms cercano.

La extremidad afectada debe colo-carse al mismo nivel de la camilla,no se debe colgar ni levantar.

Suministrarle al paciente abundante

agua. Mantener al paciente en estado

consciente o despierto.

Cuidar que las vas respiratorias es-tn despejadas y el cuello en posi-cin adecuada.

Si hay nuseas o mareos, se debecolocar al paciente de lado en pre-visin de un acceso violento de v-mito.

Se debe registrar el tiempo quetranscurra desde el accidente, hastael tratamiento con suero antiofdico.

Ha de tenerse en cuenta que la o-diotoxicosis es una condicin muy

grave que puede tener consecuenciasmortales o dejar secuelas permanentesy generar incapacidades en los pacien-tes. Por lo tanto, una persona mordida

por una serpiente debe ser tratada por

personal mdico o, en su defecto, porpersonal capacitado.

Aplicacin intramuscular del antdo-

to como medida de emergencia en el

manejo inicial

La aplicacin de sueros antiofdicos porva intramuscular puede ser til como

medida de proteccin inicial, mientras

se instaura el tratamiento mdico en uncentro hospitalario. Sin embargo, se debe

tener presente que la va intramuscular es

de absorcin lenta, la concentracin esalta y que, adems, pueden presentarsereacciones adversas al antdoto[8].

Uso de sueros antiofdicos por va in-

travenosa como medida de emergen-

cia en el manejo inicial

La aplicacin de sueros antiofdicos porva intravenosa es muy til cuando los

accidentes ocurren en lugares muy leja-nos y el tiempo para llegar a un centro de

salud es muy prolongado; sin embargo,se debe tener en cuenta la proporcin deantdoto que se va a diluir en solucin

salina, dependiendo de la edad del pa-

ciente.

Las siguientes son las recomenda-ciones de Hctor Charry para la aplica-cin del antdoto por va intravenosa[9]:

Se preparan de 4 a 6 ampollas delsuero antiofdico adecuado y seaplican todas en una bolsa de 500ml de solucin salina normal.

En el caso de los nios, el nmerode las ampollas de antdoto son las


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mismas que para los adultos, pero elsuero antiofdico se diluye en, mni-mo, 1.000 ml de solucin salina.

Se instala el equipo de venoclisis yse inicia el paso de la infusin muylentamente durante 15 minutos, vi-gilando atentamente los signos vi-tales y cualquier seal de reaccinalrgica.

Si transcurrido el tiempo no se pre-

senta ningn tipo de reaccin ad-versa, se abre la llave del equipo

para pasar toda la infusin en unahora.

Si, por el contrario, el paciente ma-niesta algn tipo de reaccin alr-gica, se debe aplicar de lentamente0,2 a 0,5 ml de adrenalina por vasubcutnea, en adultos, y 0,01/kg,en nios.

Se aplica por va intravenosa unaampolla de algn corticoide, comohidrocortisona, dexametasona o be-tametasona.

Se aplica por va intravenosa unaampolla de un antihistamnico,como hidroxicina, cetirizina, difen-hidramina o clemastina.

Cuando se supere la reaccin alr-gica, lo que usualmente ocurre a los15 minutos, se abre la llave de pasoal suero antiofdico para terminar

de pasarlo en hora y media, aproxi-madamente.

Sueros antiofdicos y manejo

adecuado

Existen en el mercado dos tipos de an-tdotos. El primero corresponde a lossueros antiofdicos, compuestos por in-

munoglobulinas puricadas obtenidas

a partir de plasma de equinos sanos hi-

perinmunizados con dosis mnimas deveneno. El segundo tipo de antdotosson los faboterpicos, en los cuales se

excluyen los agentes inmunognicospara los humanos, de las inmunoglo-

bulinas equinas, eliminando as las

probabilidades de presentar reaccio-

nes alrgicas graves como el choque

analctico[8].

Cuando se van a utilizar sueros

antiofdicos y no faboterpicos, serecomienda hacer una prueba de sensi-

bilidad en pacientes con antecedentesde reacciones alrgicas o en aquellas

personas que anteriormente hayan reci-bido sueros equinos.

Como las caractersticas de los ve-

nenos dieren segn la taxonoma delas especies, los antdotos tambin de-

ben ser especcos y garantizar la neu-tralizacin de todos los venenos de lasespecies de la familia. En Colombia se

produce suero antiofdico monovalentey polivalente en el Instituto Nacionalde Salud y en los Laboratorios Probiol

Ltda., siendo ambos de excelente cali-dad y efectividad.


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El suero antiofdico polivalente delos laboratorios Probiol Ltda., es es-

pecco para serpientes del gnero

Bothrops, CrotalusyLachesis. Se pre-senta regularmente en una caja con dosampollas de 10 ml. Cada ampolla neu-traliza, como mnimo, 25 mg de veneno

bothrpico, 10 mg de veneno lachsicoy 10 mg de veneno crotlico. Su presen-tacin es liolizada y, por lo tanto, no

requiere refrigeracin. Para utilizar este

tipo de suero antiofdico, se debe rehi-dratar cada frasco con 10 ml de agua es-tril incluida en la caja de presentacin.

El suero antiofdico polivalente delInstituto Nacional de Salud es espec-co para serpientes del gneroBothropsy Crotalus. Se presenta en una caja con

dos ampollas de 10 ml. Cada ampo-lla puede neutralizar 10 mg de venenocrotlico y 70 mg de veneno gnero

Bothrops. Su presentacin es lquida,lo que implica que debe mantenerse enrefrigeracin. Para utilizar este tipo desuero antiofdico, se debe ajustar a tem-

peratura ambiente cada frasco.

Del Instituto Butantan, InstitutoClodomiro Picado y del InstitutoBiocln se pueden importar tambinantdotos monovalentes antielapdicos,es decir, contra Micrurus, los cualesno pueden ser producidos por los fabri-cantes de antdotos nacionales segn elInvima, por no cumplir con la potencianeutralizadora mnima que debe tener

un antdoto segn la Food and DrugAdministration (FDA), la United StatesPharmacopeia(USP) y la Organizacin

Mundial de la Salud (OMS).

Con respecto a la obtencin de an-tdotos a nivel nacional, existe un gran

dcit en la produccin, segn los datos

del Instituto Nacional de Salud, citadopor Plata[10]. Hacia el 2004, se reque-ran 28 mil viales para uso humano y,

hacia 2006, 10.000.

Seroterapia

La dosis de suero antiofdico que se

debe utilizar no depende del peso o deltamao del paciente, sino de la cantidadde veneno que se debe neutralizar. Porconsiguiente, en los accidentes ocurridos

en nios debe aplicarse la misma dosis de

antdoto que en los adultos. Entre los ac-

cidentes ofdicos causados por serpientes

de la familia Viperidae, un aspecto im-portante que se debe controlar es la can-tidad de bringeno en la sangre. De tal

forma que, si existe veneno hemoltico,

mioltico e histoltico, la cantidad de -bringeno en sangre se encontrar en sus

niveles mnimos, permitiendo determi-

nar el estado de gravedad del accidente.La siguiente es una tabla de la relacinentre el estado del bringeno, la gra-

vedad del accidente y el nmero inicialde viales de antdoto para el tratamiento,

recomendados por Otero[11].


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Los accidentes ofdicos causados porcorales, deben tener una consideracinespecial debido a que son fcilmente

confundidos con picaduras de animalescomunes no letales ni peligrosos para elhumano. Las manifestaciones clnicasque se presentan son neurotxicas, son

muy pocos los casos en los que se pre-senta dolor local y, por lo tanto, los sn-tomas primarios son casi imperceptibles

para la vctima. Cuando ya se presentan

los signos graves del envenenamiento,es poco probable que el paciente lleguecon vida al centro mdico.

Los factores ms importantes quese deben tener en cuenta para evaluarel accidente elapdico, son: el tiempotranscurrido desde la mordedura de laserpiente hasta que se presentan los sig-

nos clnicos graves, la cantidad de ve-neno inoculado, la especie de coral, y laedad y el tamao del paciente. Cuandose presenta el accidente ofdico en ni-os (Viperidae o Elapidae), el venenocirculante se difunde ms rpido por lasangre y afecta de manera ms intensalos rganos internos y el cerebro.

De esta manera, las mordeduras porcorales resultan ser de mayor gravedad

por cuanto muchas veces se desconoceel tiempo transcurrido desde la morde-dura hasta la ejecucin del tratamiento.

Se recomienda, por lo tanto, aplicarcomo dosis inicial de 2 a 4 ampollasde antdoto especco para corales. Si

el paciente ya presenta ptosis palpebral,paresia muscular, dicultad respiratoria

o disminucin progresiva de su estadode conciencia, se deben aplicar comodosis inicial seis ampollas de suero.

Fasciotoma en el accidente ofdico

La fasciotoma es un procedimiento quecada vez est siendo ms cuestionado y

puesto en tela de juicio. Ha ido cayendoen desuso debido a su muy discutible

utilidad en el odismo; de hecho, se ha

concluido que puede causar ms daosque benecios y practicarla implica ma-yores riesgos que omitirla.

Una fasciotoma no se debe practi-car en odismo sencillamente porque

no existe un sndrome de comparti-mentos[9] (30-40 mm Hg). Teniendoen cuenta que la accin del veneno eshemoltica, histoltica, mioltica y pro-teoltica, hacer una fasciotoma es pro-

Estado Fibr ingeno Ampollas iniciales

(mg/dl)

Estado I200 2-4

Estado II 100-200 5-8

Estado III 100 10


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porcionar las condiciones para produciruna hipovolemia grave; adems, se hacomprobado que puede aumentar el n-

mero de ictenas, exudados, infeccionesbacterianas y diseminacin de toxinas;

adems, aumenta la morbilidad, el tiem-po y costo de hospitalizacin y deja se-cuelas importantes de motricidad en elmiembro comprometido.

Exper iencias de otros pases

En Latinoamrica se distinguen Brasil,Costa Rica, Per y Mxico en el perfec-cionamiento de protocolos hospitalarios

para accidente ofdico y en la capacita-cin de las comunidades vulnerables

sobre las medidas de atencin primaria.Sin embargo, se observa que cada pas

ha generado, a travs de sus ministeriosde Salud, los protocolos y las medidas

teraputicas adecuadas para cada caso

de envenenamiento y se diferencian entre

ellas aun cuando sea la misma especie

implicada.

Esto se debe a la especicidad toxi-

colgica generada en su medio ambien-te; por ello, no se puede generalizar eltratamiento del accidente ofdico a nivelcontinental o mundial[12].

Actualmente, la mayora de los pa-ses latinoamericanos ha diseado me-didas de vigilancia epidemiolgica que

han permitido tener un verdadero cono-cimiento de la prevalencia e incidencia

del accidente ofdico. En Colombia, apartir de 2004, es de reporte obligato-rio el odismo y se han podido estable-

cer exactamente las regiones de mayorincidencia en todos los pases que hanaplicado este mecanismo. Igualmente,se han investigado los tratamientos far-macolgicos y teraputicos, y se ha po-dido generar un gran auge de productos

biolgicos, desarrollando nuevos suerosantiofdicos y faboterpicos[8].

Anlisis de resultados y discusin

Es necesario saber que los casos deodismo son frecuentes en un pas con

estas caractersticas variadas en geo-grafa y biodiversidad animal, y que el

personal de salud se debe encontrar en

completa capacidad para atender una ur-gencia mdica de este tipo en cualquiercircunstancia, para evitar que el manejoinadecuado del mismo le produzca se-cuelas fsicas, sociales, laborales, eco-nmicas y psicolgicas al paciente.

Como pudimos observar, existe de-

ciente informacin en la sociedad yfalta de capacitacin del personal de loscentros de atencin primaria, as comode los centros hospitalarios a nivel na-cional.

Se requiere no solo de ms forma-cin en este mbito mdico, sino, ade-

ms, de ms personal especializado queest dispuesto a transmitir este conoci-


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miento al personal de salud y a la comu-nidad en general.

Por otra parte, existe un serio proble-ma en la produccin y la calidad de lossueros antiofdicos colombianos. El pri-mero de ellos es el tipo de antdoto pro-ducido: tanto el Instituto Nacional deSalud como los Laboratorios Probiol,manufacturan antdotos basados en el

plasma hiperinmunizado de los equi-

nos, lo que quiere decir que contieneuna gran gama de protenas que van acomportarse como factores alrgenos;en otras palabras, muy probablementevan a despertar reacciones alrgicas enlos pacientes.

Aunque las alergias son tratables,

existe un gran riesgo que choque ana-lctico en casos de aplicacin intra-muscular o intravenosa de emergencia.Por tal motivo, la industria y el Estadocolombiano deberan establecer alian-zas estratgicas de capacitacin conorganismos internacionales, para la pro-duccin de faboterpicos o proveer me-canismos para nanciar investigaciones

que permitan avanzar en este campofarmacutico.

A esta situacin se le aade que lacantidad de viales o frascos de antdo-to producidos, no satisface la demandanacional. Los centros asistenciales que

poseen suero antiofdico se encuentranalejados de las zonas rurales y, general-mente, no tiene la cantidad suciente

para neutralizar un caso normal de o-dismo.

Esto se debe a que el ttulo de neu-tralizacin est sometido al tipo deantdoto (suero de inmunoglobulinasequinas), por lo que la cantidad de an-tdoto de un vial no puede contener de-masiada concentracin ya que puede

producir fcilmente reacciones alrgi-cas en el paciente.

El ttulo de neutralizacin es un pa-rmetro de calidad que el Invima deberegular y controlar a nivel nacional,al igual que las protenas del suero ofactores pirognicos. El problemacreciente es que no se encuentra cer-ticado por dicho organismo ningn

antdoto de produccin nacional quecontrarreste el veneno neurotxico dela familia Elapidae,es decir, no existeantdoto contra el veneno de corales.Por ello, conociendo la situacin de d-cit de antdotos por la que atraviesa el

pas, el Estado aprob algunos decretossanitarios en los que se le permite a unhospital, centro de salud, una persona

jurdica o natural, importar antdotosde otros pases, siempre y cuando seencuentren certicados por el Invima,

lo que indicara que estos productos sneutralizan efectivamente el veneno delas serpientes corales colombianas.

En este caso es necesario conocerque la materia prima de produccin delos antdotos son las toxinas de las ser-

Aspectos biomédicos del accidente ofídico

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