Aspectos a considerar en la elección

de antibióticos en patología ambulatoria

Dr. Raúl O. Ruvinsky

2002

1º NIVEL DE DECISIÓN La infección es probablemente bacteriana ?

2º NIVEL DE DECISIÓN Requiere antibioticoterapia o es autolimitante ?

3º NIVEL DE DECISIÓN El tratamiento es exclusivamente sobre bases empíricas ?

4º NIVEL DE DECISIÓN Cuál es el tratamiento empírico inicial (TEI)

R.O.R.Hosp. Durand

Criterios racionales para la elección del antibiótico

5º NIVEL DE DECISIÓN Qué controles realizar para determinar el tiempo de tratamiento ?

6º NIVEL DE DECISIÓN Cuándo se puede realizar tratamientos acortados ?

R.O.R. Hosp. Durand

CRITERIOS RACIONALES PARA LA ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

Infecciones bacterianas frecuentes adquiridasen la comunidad de manejo ambulatorio

Faringoamigdalitis estreptocóccica Otitis Media Aguda Sinusitis aguda Meningitis bacteriana Neumonía Infección urinaria Diarrea aguda

R.O.R. Hosp. Durand

La infección es de origen bacteriano ?

• Niños con faringoamigdalitis eritematosa

o con exudados:

Solo el 30 % corresponden a EAßH

Detección de Faringitis Estreptocócica

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

exud.amigd. Congestión adenopat. rash escarlat.

%

Fuente: Stamboulian D. y col.

N = 4147

27.626.4

30.2

40.840.8

Faringitis estreptocóccia:Algunas reflexiones:

Cultivar todos los casos sospechosos si es posible

• No realizar antibiograma

• Tratar solamente a los positivos para:

EAßH grupos : A - C - G

• No realizar cultivo de control como rutina

• Cultivar y tratar portadores en particular si:

- existe ansiedad familiar

- algún conviviente padece F. Reumática - carditis

- comunidad cerrada con infecciones recidivantes

Faringitis estreptocóccica: Tratamiento antibiótico

Electivo:• Penicilina 50.000 UI / Kg/día en 2 dosis por 10 días (dosis máxima 1.200.000)

Alternativo:

• Amoxicilina o amoxicilina clavulánico

• Cefalosporinas de 1º generación

• Cefalosporinas de 2º generación

• Macrólidos (alergia a ß-lactámicos)

• Clindamicina (formas graves)

• Ceftriaxone (formas severas, intolerancia oral)

FALLO EN EL TRATAMIENTO DE FARINGITISESTREPT OCOCCICA: CAUSAS PROBABLES

• ABANDONO DEL TRATAMIENTO

• REINFECCIONES

• INTERFERENCIA DE LA FLORA COLONIZANTE

• COEXISTENCIA DE BACTERIAS PRODUCTORAS

DE ß-LACTAMASAS QUE DEGRADA LA

PEN ICILINA

• Estado actual: NO ESTÁ DETERMINADA LA

CAUSA DEL FRACASO

Comprensión y adhesión de los tratamientos Estudio de la eficiencia de Servicio de Salud en América Latina OPS/OMS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

adecuado inadecuado

Comprensión

76% 24%

0

20

40

60

80

100

adecuado inadecuado

Posología

Dilución

Tiempo

Nº de dosis

Posología

Dilución

Tiempo

Nº de dosis

Cumplimiento 24-48hs.

92%

Faringitis Aguda Estreptocóccica (FAE):tratamientos acolrtados con Azitromicina vs. penicilina

N = 501 - Edades: 2 - 12 añosObjetivo: Evaluar erradicación microbiológica y recaída de FAE en niños tratados con 3 esquemas diferentes (2 esquemas acortados con azitromicina: 3días)

Erradicación Recaída (30 d.)Azitromicina 10 mg./Kg./día 57.8 % 40.5 % (p<0.001Azitromicina 20 mg./Kg./día 94.2 % 14.8 % Penicilina 10 días 84.2 % 13.2 %

Azitromicina 3 días tuvo mayor proporción de falla que penicilinaAzitromicina a mayor dosis no fue superior a penicilina 10 díasFuente:Cohen R et.a. Ped. Infect. Dis J. 2002; 21(4):297-303

NS

Faringitis estreptocóccica: Tratamiento convencional o acortado ?

Pacientes estudiados: 4.782 (137 centros) control clínico y bacteriológico: 2, 4, 9 días y 6-8 semanas Evaluación de complicacioanes mediatas (F. Reumática - Glomerulonefritis): 6 y 12 meses: control complicaciones Cohorte: penicilina V oral por 10 días vs. otros : amoxi/clav., ceftibuten, cefuroxima, eritromicina, claritromicina: 5 días Fuente: Adams D. Clin. Inf. Dis. 2000; 182: 509

Faringitis estreptocóccica: Tratamiento convencional o acortado ?

Curación Portación asintomática

• Penicilina 93.4% 13.2% 10 días

• Otros (1) 94.5% 15.0%

(1) F.Reumát.: 3 niños - GNA: 1 en cada grupo

Fuente: Adams D. Clin. Inf. Dis. 2000; 182: 509

Otitis Media Aguda (US)

Genera más de 24.000.000 de consultas por año 1

~ 80% de niños en les E.U tienen al menos 1 episodio de otitis media aguda por año 2

~ 50% tienen > 3 episodios al 3º año de vida 2

~ 7–12 millones de casos son causados por Streptococcus pneumoniae

1. MMWR. 1997;46:1-24.2. Teele DW et al. J Infect Dis . 1989;160:83-94.

251 RN (cohorte) seguidos el 1º año de vida

. Block SL et al. ICAAC, 1998 Abstract.

Otitis Media Aguda en los 1990s* (US)

44.2 % tuvieron un 1º episodio al 6º mes de vida

85.7 % tuvieron un 1º episodio al año de edad

92 % tuvieron un 1º episodio a los 24 meses

Solo 2 % tuvieron un 1º episodio entre los 24 y 36 meses

32.0

28.03.0

33,3

3,7

41,5

42,9

9,7 3,92.0

S. pneum. H .infl. S aureus Morax. Otros

GARRAHAM GUTIERREZ

BACTERIAS AISLADAS EN PUNCION DE OIDO MEDIOen Hospitales de Argentina

N= 650 N= 274

OTITIS MEDIA AGUDA: CLASIFICACION PARA ADECUARTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• OTITIS MEDIA AGUDA: INDICAR ANTIBIOTICOS

SIGNOS / SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD

OTOSCOPIA PATOLOGICA (LÍQUIDO EN O. M. )

• OTITIS MEDIA CON DERRAME OBSERVACIÓN

AUSENCIA DE SIGNOS / SINTOMASOTOSCOPIA PATOLOGICA (Neumatoscopía ?)

Fuente: Dowell SF, Pediatr. 1998. P. 165 - 71

A) 1º episodio, sin ATB previos: Amoxicilina 80-90 mg./ Kg./día

B) Recurrencia, falla clínica, S. pneumoniae con CIM > 1 µg/ml :

Alternativas: -amoxicilina + Iß L -

cefuroxime axetil

C) OMA severa, riesgo de compromiso local o sistémico,

falla clínica y/o bacteriológica, vómitos:

ceftriaxone IV o IM

cefotaxime IV - glucopéptidos Fuente: Gilles R. et al. Ped. Infect. Dis. 1998;17 (7) : 631-8

OMA: Tratamiento empírico inicial para cubrir Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina

EL USO IMPRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS

PROMUEVE RESISTENCIA INCREMENTADA DE

LOS GERMENES CUASANTES DE

OTITIS MEDIA AGUDA

OMA: S. pneumoniae Resistente: relación con ATB previos

A1 (1989-92) A2 (92-96) B (92-96) (N=28) (N=14) (N=21)

Penicilina (%) (%) (%)

RI 5 (17.9) 4 (28.6) 11 (52.4)

RA 4 (14.3) 3 (21.4) 8 (38.1)

Eritromic.-R 5 (35.7) 13 (62.0)

Clindamic.-R 5 (35.7) 10 (47.6)

TMS-R 9 (62.4 ) 17 (81.0)

A) no ATB previos vs B) ATB previos (p < 0.0002) Fuente: Del Castillo F., Baquero F et al Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (2): 94-7)

OTITIS MEDIA AGUDA: ANTIBIOTICOTERAPIADATOS QUE FUNDAMENTAN TRATAMIENTO ACORTADO

• Datos de experimentación animal (modelo chinchilla)

• S. pneumoniae : erradicación al 4º dia en cepas “S”

• S. pneumoniae con RI. a penicilina: se erradicó en < 2 días :

- con altas dosis dosis de amoxicilina o 1 dosis de Ceftriaxona

- se erradica en 3 a 6 dias en la mayoria de los casos

controlados con punción de O.M.

fuente: pichichero M.E. Pediatr. Infect. Dis 1997; 16: 690

CONCLUSIONES Tratar solo clínica de OMA aguda mejorando

observación otoscópica,o usando neumatoscopía Utilizar en 1º episodio amoxicilina a altas dosis Si es recidivante en cortos períodos (menos de

2 meses): esquemas alternativos Control al 5º a 7º día para lograr tratamientos

acortados que disminuyan el riesgo de selelcción

de cepas resistentes

R.O.R. Hosp. Durand

Otitis Media Aguda: tratamiento antibiótico

Se puede prevenir la OMA ?

Profilaxis antibiótica para OMA recurrente- abundante información soportó su eficacia- estudios controlados con placebo: es incierto el resultado con dudas sobre si debe utilizarse- Incremento en selección de cepas de S.pn.resistentes- Teele: comparó amoxicilina vs. Sulfisoxasol vs. placebo 1. amoxicilina redujo nº de episodios 2. Sulfisoxasol no redujo nº de episodios 3. Al año de seguimiento: tasa de ataque similar en los 3 gruposFuente: Klein J. Et al Ped.Infect. Dis 2001;20(5): 473-81

Sinusitis Aguda

~ 5 % de niños de 1 a 5 años atendidos por infecciones de vía aérea superior se estima que reciben antibióticos exclusivamente por sinusitis presumida o confirmada

~ El error diagnóstico con Rx. sería del 25 %

~ 40 % de sinusitis en todas las edades escausada por Streptococcus pneumoniae

1. Aitken M. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152:244-248.2. Wald ER. Pediatr Ann. 1998;27:811-818.* Without concurrent otitis media.

Sinusitis: tratamiento

• Antibiótico electivo:amoxicilina 80-90 mg/Kg/día

• Alternativas: amoxicilina clavulánico - amoxicilina sulbactama cefuroxime - macrólidos: azitromicina 5 días

claritromicina-roxitromicina Otros: debe tratarse la base alérgica

La profilaxis antibiótica en casos recidivantes no demostró beneficios

AIEPI: Control de las IRA

Reducir la mortalidad por IRA

Reducir el uso inadecuado de ATB

Mejorar la calidad de atención del niño con

IRA en el hogar y los servicios de salud

Objetivos:

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCondiciones de la elección del antibiótico

SEVERIDAD DE LA NEUMONIA

ETIOLOGIA PROBABLE

TIPO DE HUESPED

BIODISPONIBILIDAD DEL ATB

R. O. R.

NEUMONIA BACTERIANA: TRATAMIENTO ANTIBIOTICOEMPIRICO INICIAL

MANEJO AMBULATORIO

> 2 MESES a 5 AÑOS > 5 AÑOS (#)

AMOXICILINA: 70 - 90 mg./kg./dïa PENCILINA:

150-200.000 U. Kg./dïao AMOXICILINA

ALTERNATIVAS

NUEVOS MACROLIDOS: CLARITRO - ROXITRO - AZITROMICINA

(Alergia a penicilina, sospecha de neumonía atípica)

R.O.R.

Neumonía Adquirida en la Comunidad:Tratamiento antibiótico con etiología documentada

S. pneumoniae: Amoxicilina o Penicilina independientemente del nivel de R

H. Influenzae: Amoxicilina/Ampicilina con o sin IßL

Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeChlamydia trachomatisChlamydia psitachi

S. aureus: Cefalosporinas 1º generación

Macrólidos

Tratamiento empírico de Neumonía Neumocóccica Adquirida en la comunidad

Penicilina o Amoxicilina es útil en área con

incrementada Resistencia ? Si una neumonía presuntamente atípica fuera por

S. pneumoniae: Los macrólidos serían adecuados ? Cuáles son los datos disponibles a nivel nacional

a través de la vigilancia (WHONET - SIREVA) ? La respuesta clínica se afectaría por la resistencia ?

R.O.R. Hosp. Durand

To implement a laboratorial and epidemiological network surveillance system in Latin America to monitor invasive bacterial infections

as meningitis, pneumonia and septicemia due to S.pneumoniae, H.influenzae and N.meningitidis.

To implement a laboratorial and epidemiological network surveillance system in Latin America to monitor invasive bacterial infections

as meningitis, pneumonia and septicemia due to S.pneumoniae, H.influenzae and N.meningitidis.

ObjectiveObjectiveObjectiveObjective

1- To determine the prevalence of serotypes,

2- To assess the antimicrobial resistance,

3- To identify the international antimicrobial

resistant clone,

4- To establish laboratorial capabilities for

monitor the characteristics of the isolates.

1- To determine the prevalence of serotypes,

2- To assess the antimicrobial resistance,

3- To identify the international antimicrobial

resistant clone,

4- To establish laboratorial capabilities for

monitor the characteristics of the isolates.

Specific objectives Specific objectives for S.pneumoniaeS.pneumoniae

Susceptibilidad a penicilina de las cepas de S. pneumoniae invasivas

en Argentina

Sensible SDP intermedia SDP alta

68.7%

16.5%

14.8%

Tasa global de Sensibilidad disminuida a penicilina (SDP):

31.3%

n= 1176

Sireva - R.O.R.

1993-2000

1993-1994(n=310) 1995-1996(n=333)

1997-1998(n=287) 1999-2000(n=440)

Resistencia a los Antibióticos noResistencia a los Antibióticos no ß-ß-lactámicoslactámicos1993-2000 1993-2000 n = 1370

ERY TET TMS CMP

0

15

45

01

12

64

35 8

59

26 6

58

1

0

20

40

60

80

% R

esis

ten

cia

0 0 0 0 0 0 0 0

OFL VAN

Respuesta a penicilina de neumonias causadas por

Streptococcus pneumoniae resistentes vs. sensibles

N = 108

PENICILINA:

CIM > 0.06 - 1 µg / ml. : 35 (32 %)

MEJORIA a las 48 hs. PEN S PEN R

64% 60% p = (NS)

CONCLUSIONES: S pn. con R intermedia no fue significativo para la respuestainmediata a la penicilina

Friedland IR: Pediatr. Infect. Dis. J. 1995, 14(10): 885-90

Factores de riesto y evolución entre niños con infeccionesInvasivas por S. pneumoniae Resistente a Penicilina

N=274 niños

• H.C. halladas en la base de datos del Estudio SIREVA de OPS

• Uruguay, Montevideo: 5 Hospitales N = 105

• Argentina: 8 Hospitales N = 169

• Análisis Estadístico Univariado por Epi-Info 6.04

• Análisis Multivariado - Regresión logística

• Riesgo relativo (RR) y OR fue informado

Fuente: Deeks S., Palacios M., Ruvinsky R et al. and the S. pneumoniae Working Group Pediatrics 1999; 103 (2): 409-13

Factores de Riesgo y Evolución en Niños con Infeccciones Invasivaspor Streptococcus pneumoniae Resistentes a Penicilina

Exito Fracaso RR (95 % IC)

N (%) N (%)

Neumonia - sepsis 66 (72) 26 (28)

Penicilino - Susceptible 39 (70) 17 (30) 1.0

Diminuida Sensibil. a P 27 (75) 9 (25) 1.1 (0.9-1.5)

RA a Pen.:CIM > 2 µg / ml 19 (79) 5 (21) 1.3 (0.9-1.8)

Fuente: S.Deeks, M. Palacio, R.Ruvinsky et al. Pediatrics 1999; 103

(2): 409 - 13

Streptococcus pneumoniae y resistenciaa Penicilina:

DEBEN CAMBIARSE LOS PUNTOS DE

CORTE PARA CONSIDERAR A UNA CEPA

RESISTENTE IN VITRO ?

RESISTENCIA ES IGUAL A FRACASO CLÍNICO ?

S. pneumoniae y RESISTENCIA A PENICILINAen Neumonía Adquirida de la Comunidad (n:704)

NCCLS< 0.06 µg/ml0.12 -1 µg/ml > 2 µg/ml

DRSPTWG< 1 µg/ml

2 µg/ml > 4 µg/ml

PENICILINASENSIBLE

INTERMEDIORESISTENTE

5.2%14.3%

80.5%

19.6%

18.9%

61.5%

Intermedio Resistente

Sensible

Fuente: Ann. Internac. Med. 2000, SPDRWTG del CDC (USA)

Antibióticos vendidos por farmacias para el tratamiento de Infecciones

IRA en < 5 años - Santa Fe. Argentina

Fuente: Instituto Nacional Emilio Coni: Ministerio de Salud y Acción Social - Argentina

IRA92.3%

Otras causas

7.7%

OTERS 4.8%

ERITROMiCINA 5.1%

CEFALOSPORINAS 10.0%

AMPICILINA 9.4%

PENICILINa G 8.2%

COTRIMOXAZOL 9.7%

Amoxicilina 47.1%

Rezones expresadas por padres para comprar antibióticos

Antibióticos requeridos por padres o Recomendados por farmacéuticos

Ciclo de Resistancia a Antibióticos

Prevalencia de:• Emfermedad seria• Difficultad para -tratar

Prevalencia de Cepas resistentes

antibióticos

Uso de

Meningitis Bacteriana : Tratamientos acortados

Características de los pacientes (n:102)

Duración

4 días (n:55) 7 días(n:47) pMedia de edad (m) 34+/- 46 45+/-52 0.28Etiología H. Influenzae 14 (28%) 12 (28%)

S. pneumoniae 5 (9%) 8 (17%)

N. meningitidis 21 (39%) 13 (28%)

Otro 2 (4%)

Desconocido 13 (24%) 12 (25%)

Terapia adjunta

con dexametasona 21 (40%) 12 (26%) 0.25 Fuente: Roine I. Et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3): 219-22

Meningitis Bacteriana: Tratamientos acortados

GrupoEvolución 4 días 7 días p

A corto plazo Temperatura > 38 ºC - 2 (4%) NS Irritabilidad - 1 (2%) NS

A largo plazo (1-3 m) Convulsiones 0/47 1/40 (3%) NS Reinternación 3/47 (6%) 0-/40 NSSecuelas neurológicas -/47 2/39 NS

Secuelas auditivas 1/38 (3%) 3/32 (9%) NSFuente: Roine I. et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3): 219-22