ASOCIACION DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA

Sesión del día 14 de octubre de 1968

LA CIRUGtA ORAL EN LA PRÁCTICA ODONTOLOGICA

L. TRESSERRA

Al semos propuesto esle tema, se nos planteó un grave problema res­

pecto al enfoque del mismo, ya que el campo de la cirugía oral, como ustedes

saben bien, es extensísimo. Hemos pues considerado que en ésta, nuestra pri­

mera charla, lo mejor sería hacer una revisión general esquemática de los

problemas quirúrgicos que se presentan al odontólogo en su práctica diaria.

A grandes rasgos, hemos dividido esta conferencia en dos apartados.

A) La cirugía oral, que puede ser realizada por el odontólogo en su

propia consulta. B) La cirugía maxilofacial, que aunque su realización sea competencia

del cirujano especializado, el odontólogo debe de· estar capacitado no sola­

m~nte para emitir un buen diagnóstico cHuico, sino para enfocar el problema

onentando al enfermo sobre posibilidades de intervención, momento adecua­

do, resultados, etc.

A) LA cmuCÍA ORAL. -En esta cirugía son necesarias dos premisas

fundamentales, sin las cuales, la más pequeña y sencilla de las intervenciones

puede resultar prácticamente irrealizable.

Estas premisas son: 1) La anestesia. 2) El instrumental .

. , l) La anestesia en cirugía oral. -Salvo excepciones la anestesia de elec-

01011 es la lroncular o regional.

~nestesia delnemio dentario inferior. -El nervio dentario inferior, rama

termma) del nervio maxilar inferior, lo localizamos para su anestesia tron­

cular,,en el orificio supedor del conducto dentario del maxilar inferior.

Yms de abordaje: a) Vla interna o intrabucal (es la de elección). b) Vía

extema (cuando hay incapAcidad para abrir la boca, trismus, fractura, etc.).

d 'Ll~a ~e anestesia.- Hueso maxilar infetior, perioslio, encía y dientes de

ca a emiarcad~, excepto encía y periostio que cubre la cara extema del

422 ANALES. SECCIÓN CIDOGÍA

maxilar inferior entre el tercer y primer molar (zona inen1ada por el nemo bucal, rama del nervio maxilar infelior).

Anestesia del ne,.vio lingual. - También rama terminal del nervio infe. rior. Se separa del nervio dentario inferior en el espacio entre la rama ascen­dente y el mt1sculo pleigoideo interno, transcurriendo a lo largo de la can interna del hueso, por debajo de la mucosa bucal.

Generalmente se anestesia junto con el nervio dentario inferior, bastando con retirar la aguja situando la punta de la misma submucosamente e inyec· tando a este nivel.

Zona de anestesia. -Lengua, suelo de la boca, cara interna del maxilar inferior y cara intema de la encía del maxilar inferior, del lado corres· pendiente.

Anestesia del nervio bucal. -La tercera de las ramas del nervio maxilar infctior, la localizamos 1 cm por detrás y debajo del conducto de Stenon penetrando con la aguja dentro del músculo buccinador.

Zona ele anestesia. -Encía y periostio que cubre la cara externa del maxi· lar inferior en tre el tercer y primer molar.

Nervio incisivos IJ ner·vio mentoniano. - Son ramas terminales del nen~o dentario inferior. Los localizamos a nivel del agujero mentoniano.

La aguja penetra en el agujero rnentoniano dirigiéndose de atrás ack· lante y de arriba abajo.

Zcna ele anestesia. -Nervios .incisivos: canino e incisivos. Nervio menlo· niano: ment6n y labio inferior.

Ne,.uio denlal'io anterior y suborbitario (fig. 1). - Nervio dentario ante1ior

)

FIC. 1.- i\ucst·esia del n. suborbilario por vía externa.

TnESSERfu\, CiRUGÍA OHAL 423

es nuna colateral del nervio maxilar superior. Nace en el conduelo suborbi­

tario a 0,5 cm del agujero suborbitario.

Nervio suborbitario, rama tenninal del nervio maxilar superior tiene su

origen en el agujero suborbitario. La anestesia del nervio suborbitario se efectúa a nivel del agujero subor­

bitario. Por difusión, la anestesia llega al nervio dentario anterior.

Zona de anestesia. -Nervio dentario antel'ior: incisivos y canino. Ner­

Yio suborbitario: labio superior, piel del ala de la nariz y vestíbulo de las

fosns nasales. Vías de abordaje. -a) Interna o intrabucal b) Extema.

Nervios dentarios posteriores.- Ramas colaterales del nervio maxilar su­

perior, nacen de él a nivel de la fosa pteigomaxilar, recorren la tuberosidad

del maxilar y penetran por los agujeros dentarios posteriores situados en

dicha tuberosidad a 2 o 3 cm por aniba del ángulo dístocervícal del tercer

molar superior. Depositamos pues la anestesia a nivel ele los agujeros dentarios posteriores.

Zona de anestesia. -Los tres molares superiore con periostio, hueso y encía.

Excepto la raíz busca! del primer molar y la encia palatina de los tres

dientes. Nervio nasopalatino. -Rama tetminal del nervio esfenopalatino, el cual

n su vez es rama colateral del nervio m<L"Xilar superior y se desprende de él

en la fosa pteigomaxílar.

Lo localizamos a nivel del conducto palatina anterior, que coincide con

la papila palatina. Zona de anestesia. -Parte anterior del paladar hasta la altura del canino.

2) Er. IXSTI\UMENTAL. - l. Bisturí. Consta de un mango y de una hoja

intercambiable. En nuestra práctica preferimos la h oja n.0 15.

2. Tijeras. 3. Pinza de disección con y sin dientes.

4. Portagujas.

5. Cajita metálica conteniendo agujas curvas, para sutura y recambios

de hojas ele bisturí.

6. Pinza mos~tuito. 7. Pinzas ele Kocher.

8. Pinzas de Allis.

9. Pincets para la limitación del campo operatorio.

10. Estilete y sonda de conductos para la investigación de trayectos fis-

tulosos.

11. Depresor de lengua.

12. Separador de Languenbcc, ·ólil para las intervenciones a colgajo.

13. Separadores de Farabe·uf. 14. Sonda acanalada.

424 A:"'ALES. SECCIÓ' cmuc.ÍA

15. Espejo odontológico. 16. Abrebocas de Me Kesson. 17. Abrebocas de Whitehead. 18. Pinza gubia. 19. Cucharilla para hueso. 20. Martillo. 21. Escoplo. 22. Lima para hueso. 23. Periostotomo. 24. Fresas quirúrgicas. 25. Material de sutura. a) Hilos de seda. b) Catgut. Aspirador quirúrgico. - La más sencilla de las operaciones, puede resul­tar agobiante y dificilísima sin la ayuda de un aspirador de sangre.

E:l..~RACCIONES DENTAlUAS QUIRÚRCIC1\S. - Con alaeolectomía. - Consiste en eliminar el órgano dentario de su alojamiento óseo, previa resección de la tabla de hueso que la recubre. Todas las raíces, ya sean las que encontramos incluidas por destrucción progresiva del diente o por accidente de la extracción, deben ser elimi· nadas. Es cierto, que muchas veces es posible extraer dichas raíces por vía alveo­lar, y debe de inten tarse cuando se vea alguna posibilidad de éxito. Pero cuando la elecci6n de esta vía, h·ae consigo h·aumatismos, tirones, desgarra· duras, aplastamien tos y esfacelos, dehe de realizarse la extracción por técnica de alveolectomía. La preparación del colgajo mucoso, la osteotomía y la extracción por o a expensas de la nueva vía así creada es menos traw11atizante, en los casos indicados, que la vfa alveolar. Técnica. - Vía de aceso ¡Siempre vestibular! 1.0 ) Incisión. -Debe de situarse en tal p osición que una vez vuelto el colgajo a su sitio y suturado, esta sutura descanse en hueso sano. 2.0 ) Preparación del colgajo. -El colgajo mucoperióstico es separado del hueso mediante un periostotomo. 3.0 ) Osteotomía. - La realizarnos con fresa de tungsteno con la cual se elimina el hueso vestibular que recubre la pieza a extraer. 4.0 ) Extracción con elevadores. 5.G) Curetaje de la cavidad ósea con la cucharilla de hueso. Las esquir­las óseas y los bordes punUagudos deben de ser eliminados con la nruda de las fresas redondas, la pinza gubia y h1 lima para hueso. 6.0 ) Suturn. - El colgajo es vuelto a su sitio y suturado mediante 2 ° 3 puntos de seda.

1'111i:SSI::llRA. CIRUGÍA OHAL 425

U:XTMCCIONES EN SElUE. - Las extracciones en serie implican una alveo-

lectomla y una sutura inmediata. Gracias a esta intervención se consigue: - ahorro de tiempo y molestias al paciente; - la posibilidad de la colocación de una prótesis inmediata. La osteotomia, una vez realizadas, las extracciones, se realiza con pinzas

gubia, resecando los bordes filosos y las crestas prominentes, ayudándonos

finalmente con la lima de hueso. Antes ele suturar los dos bordes gingivales, es preciso avivarlos con tijeras

y suprimir al ¡;nismo tiempo las lengüetas interdentarias. Esta intervención, puede realizarse sobre un diente, sobre todo el maxilar

y aún sobre los dos maxilares a la vez, aunque en este último caso es acon­sejable hacerlo en dos tiempos.

ExTRAccrÓ¡.; QUIRÚRGICA DE DIENTES RETENIDOs. - Todo diente retenido

es susceptible ele producir trastornos, a pesar de que muchas veces pasan inadvertidos y no ocasionan ningtma molestia al paciente portador.

Dichos trastornos pueden ser:

1. Mecánicos. - a) Trastornos sobre la colocación normal de los dientes. b) Procesos periodónticos sobre los dientes vecinos. e) Trastornos protéticos.

2. Infecciosos, producidos por la infección del saco pericoronario del diente retenido.

3. Nerviosos. -a) Neuralgias. b) Peladas. e) Calvicie. d) A;taques epilépticos. e) Trastornos mentales.

4. Tumorales. - Quistes dentigeros . . Cuando se observa un diente retenido, aunque no produzca trastomos

evidentes, consideramos que debe procederse a su extracción.

1'Ei1CER ~IOLAR INCLUIDO. -a) Maxilm· inferior. Eltudio. radiográfico. -Placas intraorales. Hadiografías extraorales. Anestesia troncuJar de los nervios dentario inferior, lingual y bucal.

Técnica. -l. Incisión: en bayoneta de 3 cm de longitud, comenzando

en la base del pilar anterior hasta el ángulo posterointerno del seg1.mdo

~olar. Rodea h·ansversalmente la cara distal del segundo molar hasta su

fngul' lo pu~teroexterno, y desde nguí se dirige oblicuamente adelante hacia n Iucu oblicua externa.

2. Liberación del colgnjo mucoso.

~· Osteotomía con fresa, liberando la muria de su envoltura ósea. · Extracción con el elevador.

426 ANALES. SECCIÓN CffiUGÍA

5. Curctaje de la cavidad con cucharilla para hueso a fin de eliminar los restos de saco pericoronario que pudieran subsistir.

6. Sutura mediante 2 o 3 pW1tos de seda. Cuando el diente es semin· cluido, antes de suturar debemos de avivar los bordes que contactaban coo la muela. De no hacerlo así, suturaríamos dos bordes no cuentos y se na~ abriría la herida.

FtG. 2. - La radiografía extra· oral ~s la de elección par:l ti estudio d~l tercer molar incluido.

b) Maxilar superior. Posición del enfermo. -Sentado en el sillón o mejor en la mesa de ope·

raciones en posición Rose (cabeza en hiperextensión). Incisión en L invertida a pedículo posteroexterno, que en caso de nec~·

sidad puede ser COHVertida en una T, prolongando la rama transversal ce la L obteniendn así, Llll 1nayor campo operatorio. . 1 La extracción se real iza lle una manera similar a la empleada pnln e tercer molar inferior.

TRESSERR \. CII\UCÍ.\ OR,\L 427

GRA.WLO~IA APICAL.- El tratamiento quirúrgico del granuloma apical (apiceptomla), consiste en la resección por vía tiansmaxilar de dicho gra­nuloma y del tercio apical del diente responsable.

frtclie<tciones. -a) Cuando ha fracasado el tratamiento radicular. b) En dientes en que el ápice rad icular es inaccesible. e) En dientes que presentan falsos conductos. d) Dieutes en cuyos conductos se ha fracturado y alojado un instru­

mento (tiraneJvios; ensanchadores). e) En dientes portadores de pivols, jacket u otras obturaciones que

imposibilitan su remoción para realizar un nuevo b·atamiento radicular.

Técnica. -l. Incisión curva de 2 cm cuyo punto más declive debe de estar situado por debajo de la zona de osteotomía.

2. Levantamiento del colgajo. 3. Osteotomía a nivel del ápice con fresa. La situación de la osteotomía, viene determinada o por una fístula ósea

o por una sonda de canales que nos indica la altma del ápice. 4. Agrandamiento de cavidad, dejru1do el ápice al descubierto. 5. Amputación del ápice con una fTesa de fisura. 6. Curetaje de la cavidad con cura cucharilla para hueso. 7. Pulido de aristas óseas con fresa redonda. 8. Obturación del canal por técnica habitual.Después de haber obtu­

mdo la cavidad coronaria debemos de quitar todo exceso de pasta de la cavidad ósea.

9. Sutnra. Esta intervención, puede ser realizada en todos los dientes, pero está

especialmente indicada en los ante1iores, incluidos los premolares. La apiceptomia de los molares es factible, pero debe ser excepcional.

QuiSTES DE LOS ~~AA'TLARES. -Por regla general, en los maxilares en­contramos dos tipos de quistes:

. l. Quistes dentígeros o foliculares: originados por la corona de un diente.

2. Quistes paradentariGs: originados por un granuloma, complicación cle una caries de cuarto grado o de un diente mostilicado sin caries.

El tratamiento de estos quistes es siempre quirúrgico, y es en esencia muy semejante al descrito para el granuloma apical, con la diferencia de qu~ ~quí en vez de extraer tm tejido de granulación, se exL-rac la bolsa CJUist,ca en su totalidad (método radical de Pftrtsch o Partsch II). d En nlgunos casos ele ~uistes de gran tamai'lo, en los cuales la G-nucleac~ón e la bolsa liaerla apareJados trastomos por parte del hueso (hemorrag1as,

~a<:luras, apertura. del seno maxilar) y por parle de los dientes (lesión de pulpa de los dientes vecinos), está indicado el método conservador de

-!28 .-\.'>ALES. SECCIÓN CffiUGÍ.A

l'rG. 3. - La flecha iodi01 la situación de un quill< folicular de maxilar inferior. Obsérvese comparalivamenll

con el lado sano.

!~re . 4.-Hemangiom• clt labio superior.

Frc. s.- Result<~do dd L-> tamienlo quirúrgico tu ·"" mangioma de labio su¡~tr!Ol·

TRESSEI\IU. CIDUCÍ \ O llAL 429

Partsch o Partsch 1, c1ue consiste esencialmente en transformar el quisle en una cavidad accesoria a la cavidad bucal, conservando parte de la membnmn

c1uísticn.

Tu~ IOnES EN cmuGÍA ORAL. -A) En los labios encontramos: l. Quistes mucoides, lipomas, adenomas glandulares, etc. El tratamiento consiste en la exéresis total de la masa tumoral.

2. Tumores angiomatosos y linfangiomatosos. El tratamiento ideal es también la disección y exéresis total. En muchos casos resulta imposible y nos conformamos con realizar una incisión cuneiforme en el espesor de la masa a fin de devolver al labio su forma y aspecto normal. Este tratamiento c¡uirúrgico debe de ser complementado por un tratamiento radioterápico.

E) En las encías. -l. Epulis. Es el tumor más frecuente de esta xegión. El tratamiento sólo debe de ser quirúrgico. -¡;;xtirpamos una amplia base del tumor y resecamos la base ósea de implantación para evitar recidivas. Algunas veces, es necesario extraer junto al lw110r, los dientes vecinos.

2. Hipertrofia gingival. -Es preciso resecar al tejido excedente, toman­do la precaución de dejar un plano epitelial suficiente para poder cerrar la herida operatoria.

Si queda alguna zona cruenta, la recuLrimos con cemento quirúrgico (PERIPAC) durante 8-10 días.

En In lengua. -Papilomas, tumores vasculares, fibromas, adenomas, etc. La cirugía de la lengua, este órgano tan extraordinariamente irrigado,

hn quedado extraordinariamente simplificada con el empleo de la técnico de hemostasia lingual propuesta por el profesor LANDETE gracias a la cual, se consigue dejar exangüe la lengua, pudiendo realizar sobre ella cualquier tipo de intervención sin peligro alguno do hemorragia.

Ab·avesamos perpendiculatmente la lengua con un trocar, que penetrando por el vértice de la V lingual emerge en el suelo de la boca, por encima de los conductos de Wharton. Por detrás de este trocar hacemos una liga­d~~~. en bloque de la lengua mediante una goma de borde de guanle. La IUISion ~el trocar, es evitar que ésta ligadura se deslice hacia delante.

La umca precaución que hay que tomar en este tipo de intervenciones es _de n~ dejar la lengua exangüe por más de 20 minutos a fin de evitar les10nes Irreversibles producidas por la anoxia tisular.

Frenillo labial hi?JCrtrófico. -La extirpación de frenillo labial hipertró­Jlco puede estar indicado por razones ortodoncias u protésicas.

~uando la indicación es ortodoncia (diastema), además de suprimir el fremllo d~be de realizarse una osteotomía interincisiva.

~e los muchos métodos propuestos para el tratamiento quirúrgico clel fren¡Jl? l~bial , nosotros escogemos en general el procedimiento de Z p lastia.

1 Tecmca.- Una primera incisión sigue la cresta del frenillo de la encla

a labio. De cada uno de sus extrem~s. parte una segunda incisión, formando

4.30 AN.\T.ES. SECCIÓN ClRrcÍA

con b primera un {mgulo ile 60°. Los colgajos triaugulares así obtenidos, son Hberados y luego enlrc<:ruzados y suturados.

B) LA cmuciA MÁxii.O-FACIAL

Tal como hemos dicho al principio, vamos a tratar ahora una serie de temas, que si bien pertenecen ya a cirugía mayor, el odontólogo, por ser

Frc. 6. - F ,·enillo l~bial central superior hiptrtróñco. En trazos, la~ lineas de i•· cisión pal'a la técnica de Z

plastia.

Frc. 7.- Frenice<:tomi• ~ Z plastia. Postoperatono "

m~into.

muchas veces el primero que ve a éstos enfermos debe de saberlos diug· nosticar y orientar correctamente.

l. ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL nSURADO LABIO·PAJ.ATINO

CONGÉNITO.- El la•bio leporino, oscila desde una simple muesca, al lnbio bilateral total, siendo la f01ma más grave el labio leporino central en que falta completamente la parte central del maxilar así. como el tabigue nasal y el vómer.

TRESSERH \. CIIH"CÍA OHAL 43 1

El pRlaclar flsurado, presenta en ocasioucs grandes deformidades. Lanlo

de volumen como de posición. El tratamiento de estos niños debe de ser triple: a) Quirúrgico. b) Ortopédico-ortodóncico. e) Fonatorio.

F•c. 8. - Labio leporino uni lat era l.

F•~· 9. - Labio leporino . umlateral. Postoperatorio. Técnica a colgajos lriangu-

brc• equiláteros.

a) Tratamiento quirúrgico.- Consideramos que el momento iutlicado para el cierre del labio es a los 6 meses de edad. Gracias a esta espera, ~peramos sobre un labio mucho más desarrollado y nos da tiempo de rea-}¡zar un_ tratamiento ortopédico preoperatorio. ·

_El c1erre del paladar, se efectúa a los 18 meses de edad (lo más tarde pOsible antes de que el niño empiece a hablar), para evitar vicios de fonación.

b) Tratamiento o1topédico maxilar. - Comprende: l. Retrusión de la prema..xila.

432

2. Hegularización de la arcada superior, que puede ser efectuada anlfl de la empción dentaria mediante andafe extraoral de la placa modeladora o bien después de la erupción de los dientes con anclaje intraoral.

F 1c. 10.-Tratomitnto «· topédico de la fisurn p,¡,. t i na. Placa en doblt S t""

anclaje lntr.toral.

F1c. 11. - Fractura ~ nuta de maxilar iof~­Reconstrucción anal...,..

por osleosintesis múlliplt.

Una vez regularizada la arcada, se nos plantea otro problema que ~s el de fijarla en esta buena posición, ya que el dejar de llevar l~ ?Jaca ~ contención por más de 48 horas, puede conducir a una rectdtva totl del caso.

;. r. 2

TRESSERRA. ClRUCÍA ORAL 433

L1 fijación de la arcada, la conseguimos mediante injerto de cartUago

costal en el defecto alveolar. C) Finalmente hay que atender el probl~ma fon'iático de estos niños. Dos son los procedimientos empleados : l. Foniatría pura ( coinienza ·a los 4 años). 2. Foniatda más faringoplastia (a los 6 años).

2. FI\ACTURAS DE LOS MAXILARES.- a) Fracturas de maxilar .inferior. Ea las fractums sin desviación, el simple bloqueo elástico intermaxilar;

mantenido 40-50 días, nos resolverá el proceso. Si la fractura es con gran destt"iación tenemos que recurrir necesariamente

a la osteosíntesis. b) Polif~cturad.o ele cara (fractura de maxilar superior e inferior y frac­

tura del tercio medio de la cara). Existen dos tipos de contención ósea para estos fracturados. l. Mediante

fijación externa, empleando como punto :fijo una capeli.na de yeso. 2. Fijación interna (Adams) el punto fijo utilizado en este procedimiento,

es el propio hueso frontal de1 enfermo. 3. Defectos a nivel de la comi.swn bucal.- a) llf:icrostomías. b) Macrosromfas. Gracias a los adelantos de la cirugía en el terreno maxilar facial, estos

defectos pueden ser hoy día, perfectamente corregidos.

4. ANQUU.OSIS DE LA ARTICULACIÓN TEMPORO!I-lANDIBULAR. - La más grave de las lesiones de 1a articulación temporomandibular, la anquilosis, ha pasado en estos últimos años, y gracias a las técnicas propuestas por el Dr. SADA, a ser una intervención que no ofrece mayores dificultades y ['QJ\ la que se obtienen resultados verdaderamente espectaculares.

Momento de la intervención: debe de ser u1tervenido en el momnto en que se ve, sea cual fuere la edad del paciente. Esto tiene especial aplicación eu el ~iño que debe de ser operado antes que la falta de función produzca alteracmnes en el desarrollo del maxilar.

5. PATOLOciA QUIRÚRGICA DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES. - Resaltamos b gran utilidad del estudio sialográfioo en el diagnóstico de las afecciones de las glándulas salivares. Así como el empleo del estimulador eléctrico para detectar Y p~eservar el nervio facial en la cirugía parotídea.

Esta conlerellcia, fue ilustrada con un centenar de diapositivas.

11.