ASOCIACION DE DERMAT OLOGIA Y SIFILIOGRAFIA

Sesión del 27 de nopiembre de 1959

LOS ESTEROIDES EN LA TERAP.f:UTICA DERMATOLOGICA

X. VILANOVA

l. INTRODUCCIÓN. - Entre las medicaciones más activas y que más re­cientemente han ingresado en la terapéutica dermatológica, se encuentran los corticosteroides y el ACTH. Su interés deriva tanto de su potente ac­ción resolutiva como de su uso indistú1to por vía tópica, entera! y paren­teral, lo que los convierte en fármacos de doble efecto, por cuanto su bri­llante acción curativa en determinadas afecciones se -consigue sólo en apli­cación local, al paso que en otras es preciso administrarlos por vía general. Y, hecho aún más curioso, una vía no suple a la otra y la mayoría de las veces ni siquiera la complementa.

Il. APLICACIÓN TÓPICA DE LOS CORTICOESTEHOIDES. - Hace años es ya bien sabido que los ensayos realizados en las más variadas dermatosis con las aplicaciones tópicas de corUsona hacasaron y si bien algunos autores obtuvieron con su empleo resultados alentadores, éstos se cú·cunscribieron siempre a diversas afecciones óculo-conjuntivales, labiales y perorales. Por dicho motivo fue rápidamente substituida por la hidrocortisona, o com­puesto F. de Kendall, del que se emplean indistintamente su alcohol libre o su acetato, quizás este últúno con más prodigalidad. Todos los proble­mas a discutll' sobre el empleo de los asteroides en aplicación local, los analizaremos con respecto a la hidrocortisona, por cuanto sus resultados pueden aplicarse sin un gran margen de error a sus derivados. Y cuando el margen de error sea suficiente para merecer ser señalado, así lo hare­mos al tratar de cada uno de ellos.

A) HronocORTISONA. - l. Generalidades. - Si, como hemos dicho ?nteriormente, la aplicación tópica de los esteroides no coadyuva a la me­JOría de aquellos síndromes. que obedecen a su empleo parenterai, parece prude~te deducú·, en buena clínica, que su absorción a h'avés de la barre­ra cutanea debe ser nula o casi nula. Desde el mismo punto de vista, apo­ya el criterio ~nterior el hecho de que incluso emple¡¡ndo grandes cantida­des de este compuesto en pomada sobre extensas superficies de piel sana Y enferma de niños y adultos, nunca hemos observado una repercusión

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general, ni tan siquiera un efecto sobre la eosinofilia circulante. Este punto

interesa mucho aclararlo por el peligro que supondría una aplicación in­

considerada de pomada de hidrocortisona, en sujetos en los cuales los cor­

ticoesteroides están fom1almente contraindicados. En el campo experimen­

tal, MALKINSON y FERGUSON, trabajando con hidrocortisona marcada en el

Cl4, hallan aún radiactividad en la orina a los seis días a partir de la apli­

cación, y ScoTZ y KALz, siguiendo histológicamente la peneh·ación de

la hidrocortisona marcada en el mismo Cl4 a través de la epidermis, Ja

siguen hasta Jos vasos de la dermis, de donde desaparece a las seis horas

de aplicada. Esta absorción de la hidrocortisona a través de la piel quizás

inhibiría la secreción corticotropinica normal de las suprarrenales (Frrz­

PATRIK, GmsWOLD e Hrcus): sin que, por tanto, su débil absorción tuviese

transcripción clínica demostrable.

La acción antiinflamatoria local de la hidrocortisona, frente a la nula

acción de la cortisona, no parece poderse explicar satisfactoriamente por

su distinta solubilidad, pareciendo más lógico interpretarlo como resiclien·

do en la misma substancia del producto que, una vez en contacto de la

piel, sería más fácilmente metabolizado en otro realmente activo.

Esta acción antiinflamatoria ha sido reiteradamente estudiada a través

de las pruebas epicutáneas, con las cuales determinamos el poder sensibili­

zante e irritante de las más variadas noxas frente al tegumento de un

determinado sujeto. El examen de este punto debe permitirnos conocer la utilidad de ma­

ridar la hidrocortisona a diversos fármacos empleados tópicamente para

conseguir una mejor tolerancia de los mismos. Con la inyección inh·adér­

mica previa de hidrocortisona, GoLDMAt'f consigue suprimir la positividad

epicutánea en los sujetos sensibilizados al Ni y al Hg, pero no al poyson

ivy diluido al 1/500, ni a los irritantes primarios. BnonTHAGEN, por vía

percutánea, no consigue inhibir las positividades a las pruebas epicutáneas

cuando embadwna previamente la piel con pomada de hidrocortisona. Sin

embargo, cuando aplica conjuntamente la noxa y la hidrocortisona atenúa

el prurito, pero siguen incólumes las manifestaciones objetivas de la posi·

tividad y su curso ttlterior. Todos los autores que posteriormente han ex­

perimentado por este camino, obtienen resultados c..:uulradictorios, cuando

no sorprendentes. ScoTT y KALz, en un interesai)te n·abajo, estudian los

factores que influyen en la acción protectora de los esteroides aplicados lo­

calmente frente a los irritantes primarios y las radiaciones ultravioletas, re­

sumiendo así los factores más decisivos: l. Tiempo h·anscurrido entre la

aplicación de la hormona y la inducción del fenómeno, observando que se

necesita un minimo de dos a seis horas para que actúe, siendo la protec·

ción máxima a las seis horas y desapareciendo ésta pasadas las 16 horas;

2. No influye la concentración a que se emplea; 3. El papel protector de

la cortisona se halla en relación inversa a la concentración <:le la noxa

ofensiva; 4. Lo mismo cabe decir respecto al grosor de la capa córnea.

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VILAXOVA. ESTERO!DES l (l5

No estará de más anotar que la lúdrocortisona, aplicada sobre tejidos necrosados, puede inhibix la respuesta inllamatoria que a partir de los te­jidos sanos luchará para eliminar los primeros y que, por tanto, si' en algunos casos puede ser favorable (por ejemplo, algunas quemaduras de los ojos, GoLD~JAN), en otros puede resultar perjudicial. Este comporta-miento podría explicar, en parte, la acción realmente desconocida que tie-ne, como hemos visto antes, frente a los ínitantes primarios. Actuaría be­neficiosamente siempre que el irritante primario no hubiese lesionado ]os tejidos, pues en el caso contrario podría tener un efecto paradójico.

Frente a este conglomerado, a la vez tan rico y tan dispar de hechos clínicos y experimentales, será difícil intentar, ni tan siquiera esbozar, el mecanismo de acc-i6n local de los corticoesteroides. Sin embargo, nos pa-rece que los corticoesteroides ejercen en las diversas circunstancias en que han sido ensayados y cuyos mecanismos de enfermar no nos son suficien­temente conocidos y, además, muy probablemente diferentes de un caso al otro, pueden condicionar de por sí que la respuesta a los corticoesteroi­des no sea uniforme y sí aparentemente anárquica e incluso contradictoria, ya que los procesos sobre los que los hacemos actuar posiblemente obede- ~--­cen a un daño y a una patogenia diferente y desconocida. .}e~

2. Bases para el estudio clínico. -Para valorar la real utilidad deiJ.a .JI hidrocortisona tópica es preciso ante todo tener en cuenta los siguie!lte~ extremos: .___/

La concentración de la misma en el producto aplicado, que las cas~ 1 comerciales han fijado en el 1 y el 2,5 por 100. Por nuestra parte no he­mos observado ninguna ventaja con las concentraciones superiores al 1 por ciento y es a ésta que nos atenemos.

El excipiente, que a nuestro juicio debe adaptarse al tipo lesiona! y a la topografía de la erupción. Genéricamente, ningún excipiente nos parece superior a otro. Por lo general, la piel fina requiere bases grasas; mientras que en aquellas regiones sudorosas, axilas, ingles, huecos popHteos, van mejor las secas y aún preferimos las lociones.

La técnica de aplicación es sencilla. Debe friccionarse suavemente la parte enferma dos o mejor tres veces al día. Conseguida la mejoría, mu­chas veces será suficiente una aplicación cada veinticnab·o horas. Las capas de pomada se aplicarán sucesivamente y sin previo lavado. :E:ste sólo esta­rá justificado en las regiones pudendas, zonas hiperhidrósicas o lesiones muy exudativas. Este lavado se realizará únicamente con agua salina fisio­lógica o simplemente hervida, y sin abusar de ellos.

La tolerancia, habida cuenta que muchas drogas útiles han caído en desuso por el elevado número de accidentes que provocaban. Hasta hoy 0? parece que la hidrocortisona haya sido, salvo contadas y dudosas excep­CIOnes, causa de dermatitis medicamentosa. Las intolerancias a las poma-

106 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

das de hidrocortisona tienen otras explicaciones satisfactorias, como luego

veremos. Debido a su acción antünflamatoria, con su empleo cabia la posibili­

dad de agravar infecciones microbianas en su perficie, principalmente en

los eczemas microbianos y, en general, en todas las dermatitis húmedas

que llevan algunas semanas de evolución, y que, por tanto, se hallan so­

breinfectadas por los gérmenes saprofitos de la piel, los ·Cuales son capaces

de crear por sí sensibilizaciones secundarias que seguirán perpetuando la

enfermedad una vez la causa primaria haya dejado de actuar. Por estas ra­

zones se acostumbra a maridar al corticoesteroide uno o varios antibióticos,

con lo cual su efecto no resulta interferido, su precio no se eleva conside­

rablemente y, por oh·a parte, su campo de acción se amplía notablemente.

Entre los diversos antibióticos escogeremos aquellos de espectro más am·

plio y de poder sensibilizante más restringido.

FUHEMAN y DRowz.;s sugirieron que la hidrocortisona maridada al anti­

biótico podía exace1'bel!r el poder patógeno de las levadu1'as. Entre los mi·

llares de enfermos tratados, nunca hemos podido observar dicha compli­

cación.

3. Expe1'iencia clínica. - Ningm1a distinción vamos a hacer entre los

resultados obtenidos con pomada de hidrocortísona sola, y aquellos otros

observados con pomadas de hidrocortisona maridada con antibióticos. En

ambas circunstancias los resultados han sido idénticos, excepto por lo que

se refiere a las irJtolerancias, que siempre han debido ser refe1idas al ex­

cipiente o al antibiótico. En ·cambio, merece mención especial, por los éxi·

tos que nos ha proporcionado, la pomada de hidrocortisona ·y oxiquinoleí­

na, y también aquellos menos regulares obtenidos con pomadas de corti­

sona a las que se han irJcorporado otros fármacos para sumar su acci6n re·

ductora a la antünfiamatoria del esteroide.

Nuestros primeros resultados, publicados en 1957, no se apartaban del

promedio publicado hasta aquella fecha por oh·os autores. Nuestra exJle­

riencia ulterior no ha modificado aquella 1Jroporción de éxitos y fracasos

que dimos a conocer entonces. Por tanto, nos limitaremos a transcribir el

cuadro resumen en el que entonces recopilábamos nuestra experiencia, que

a pesar de ser hoy dia mucho más amplia, mantiene la proporcionalidad

que entonces dimos a conocer:

VILANOVA. ESTEROIDES 107

N.• total de casos Curaciones Mejoriae Frn.caaoa

Eczema infantil y at6pico 8 5 3 Dermatitis de contacto 43 34 2 7 Eczema endógeno y numular 35 8 21 6 Eczema microbiano perioral 9 7 1 1 Eczema seborreíco verdadero 28 28 Eczema retroauricular . 64 51 4 9 Eczema para traumático 14 6 5 3 1'\eurodermatitis crónica circunscrita 84 69 11 4 Prurito ano-vulvar . 76 64 6 6 Otitis externa . 8 5 3 Boceras. •• o • 4 2 2 Queilitis exfolia ti vas 5 3 2 Tiñas cutáneas infectadas 8 6 2 Querion 4 2 2 Dermatitis por estasis . 11 4 3 4 Radiodennitis agudas . 3 3 Radiodermitis crónicas 8 5 3

CIFRAS T01'ALES 412 259 76 77

NoTA: En este cuadro de •·esultados, desde que en el tratamiento de la dermatitis seborreicn hemos introducido la oxiquinoleínn maridada a la bidrocortisona, los beneficios que se han conseguido en dich.a dermatosis han sido tan brillantes, que pueden compararse y aún me-jorar los transcritos para el eczema endógeno y numular.

Sin embargo, quien intentare juzgar del interés de esta medicación, valorando fríamente las cifras estadísticas que arroja el repaso de nuestra enfermería, seguramente no le concedería la primacía que merece. Es pre­ciso, ante todo, recordar lo que significa un eczema infantil, una placa de neuroderrnatosis palpebral, un prurito ano-genital rebelde y muy difí­cilmente gobernable, que cede a tma medicación innocua, limpia y no molesta.

En los casos seguidos de éxito, hemos visto cómo la me;oría se iniciaba rápidamente antes de tres días, siguiendo la ley del todo o nada, y esta mejoría hemos podido mantenerla siempre mientras ha perdurado el tra­tamiento.

Al abandonar el tratamiento hemos observado gran número de recidi­vas, unas inmediatas, antes de los cinco días; las más, tardías, entre dos y seis semanas. No obstante, el porcentaje de recidivas es inferior al encon­trado por la generalidad de los autores. Es casi seguro que ello es debido a que al prescribir la pomada de hidrocortisona no lo hacemos como re­medio soberano, es decir, por una presunta acción antagónica frente a la causa ele la enfermedad, sino tan sólo como medicación patogénica y orien-. tada a una doble finalidad: sedar nor un lado la sintomatología objetiva Y subjetiva de la afección y, por ~tro, aprovechar -esta pausa para com­pletar la exploración clínica y biológica que nos permita adentrarnos y co­~ocer mejor las causas reales que motivan la dolencia y la puesta en prác­tica conjunta e inmediata de los actos terapéuticos que de ella se deducen.

108 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

En rigor no hemos encontrado ningún caso de intolerancia a la hidro­

cortisona, pe1·o sí dos al antibiótico maridado; <:uatro al excipiente y 11 a

la totalidad de ]a pomada, que siempre pudimos atribuir o bien a 11aber­

nos valido de un -excipiente inapropiado (seco o graso), a la esencia misma

de la lesión tratada o bien a haber intentado modificar lilla dermatitis ex­

cesivamente aguda y exudativa. Tres nuevos casos de intolerancia no pu­

dimos aclararlos y aún hemos observado tres enfermos más que no presen­

taban tales intolerancias, sino que por haber continuado actuando la noxa 1

y con mayor intensidad que anteriormente, la dermatitis se exacerbó a

pesar del tratamiento.

B) PJ!\EoNISONA Y PREDN!SOLONA. - Las pomadas de prednisona y pred­

nisolona, habida cuenta de la mayor actividad de estos esteroides, se pre­

paran a concentraciones más bajas que las de hidrocortisona, siendo habi­

tual la del 0,5 por 100. Sus resultados son homologables a los conseguidos

con la hidrocortisona, sin superarlos decididamente en ninguna de las nu­

merosas dermatosis en que fue ensayada.

C) FLUORCORTISONA. - La 9-a-fluorhiclrocortisona tiene una actividad

diez veces superior a la de la hidrocortisona, de la que deriva, por la in·

troducción de un átomo de flúor en el carbono 9 de su anillo esteroide,

por lo cual la concentración empleada en las pomadas varía entre el 0,1 al

0,25 por 100. Su acción no parece regularmente superior a la de la hidro·

cortisona, puesto que si bien algunos enfe1mos hallan mejor respuesta con

la primera, a otros les sucede lo contrario. Tampoco ha mostrado ser supe­

rior en los -ensayos sobre su poder antiinflamatorio realizados con ayuda de

las pruebas epicutáneas. Este esteroide parece que es más fácilmente absorbible a través de la

piel (FrrzPATRICK, GRINSWOLD e HICKS). Su absorción depende más bien

de la cantidad total empleada (dosis tipo en loción, de 2 a 5 mg.; en po­

mada; de 5 a 12 mg.), que no de la concentración y es capaz de provocar

retención de Na, elevación del Cl, baja del K, disminución de los eosin6-

fllos circulantes y contracción del volumen de orina emitida (RoBINSON, Jr.,

y CHOEN), todo ello sin aumentar el peso del enfermo. Sin embargo, en

nuestras manos, aplicaciones muy extensas de :Huorhidrocortisona en po·

macla no nos han causado ninguna toxia demostrable. Ello, sin embargo,

no obsta para que en dichas circunstancias recomendemos una prudente

dieta pobre en sodio y administremos un suplemento de potasio.

D) TRIAMCINOLONA, HEXADECADROL O DEXAMETALONA. - Ambos pro·

duetos son derivados de la fluorcortisona, el primero directamente por oxi·

dación del Cl6; la segunda metilando el Cl6 de la tdamcinolona. General·

mente se emplean a la concentración de 0,1 por 100. Están exentos de

VlLA.NOVA. ESTEROIDES

toxia y sus resultados son igualmente comparables a los de la hidrocor­tisona.

E) COMENTARIO.- Todos estos esteroides, en aplicación local, rinden extraordinarios beneficios cuando son aplicados juiciosamente sobre las afecciones hoy día ya bien determinadas que responden a su acción. El ensayo clínico no nos ha permitido conceder la supremacía a ninguno de entre ellos. Generalmente la superioridad de uno frente a otro, en un caso determinado, se debe más bien al excipiente que al esteroide. Este no pa­rece provocar sensibilizaciones, incluso después de su empleo continuado durante años. Si éstas aparecen, deberían atribuirse al excipiente o bien al antibiótico que se le marida. Se trata de una medicación pmamente sinto­mática, antiinflamatoria y antipruriginosa y, por tanto, que no excluye la investigación y eliminación de la causa etiológica, so pena de recidiva al suspender su empleo. En algunos casos ayuda a tolerar medicamentos re­ductores, como fuimos los primeros en sugerir en 1954. Su asociación a la oxiquinoleína constituye el tratamiento de elección de las dermatitis sebo­rreicas irritables.

III. EL ACTH y LOS CORTICOSTEROIDES EN EL TRATAMIENTO Il'H'ERNO DE LAS DERMATOSis. - l. Generalidades. -El ACTH y los esteroides, si bien son capaces de controlar algunas dennatosis, que nosotros sepamos no curan, como a tales, ninguna afección cutánea, por lo cual los considera­mos morbistáticos, pe¡:o no cmativos. Cuando a renglón seguido de su em­pleo exclusivo o preponderante la enfermedad no recidiva, es que se tra­taba de una afección de curso limitado, o bien de una detmatosis cuya curación espontánea, am1que ex.cepcional, era posible, o de otra, en la cual la noxa responsable ha dejado de actuar en el transcurso del trata­miento, sin que por nuestra parte alcanzásemos a vislumbrarla. Cuando junto con los corticoesteroides, nos valemos para el tratamiento de otros remedios especilicos o complementarios, la primera nos puede prestar gran ayuda en la resolución del caso.

2. Indicaciones generales. - Sentados estos principios, fácil nos será vislumbrar cuáles son las indicaciones dermatológicas fundamentales y re­lativas a estos remedios.

l. Para salvar la vida del enfermo en aquellas dolencias casi exclusi­vamente controlables por dicha medicación (pénfigo, lupus eritematoso ngudo).

2. En aquellas que, aunque de curso limitado, en algUJlaS ocasiones adoptan formas graves y mortales que resultan fácilmente dominables con los corticosteroides (síndrome de Stevens-Johnson).

3. Para mitigar las agudizaciones y la exacerbación sintomática de dolencias crónicas que en un momento dado adquieren intensidad, acui-

110 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

dad y ·extensión. Algunas de ellas responden regularmente de manera fa­

vorable (dermatitis atópica diseminada y generalizada), otras tan sólo en

cie1tos casos y momentos evolutivos (eritrodermia, psoriasis, eczema se­

borreico). 4. Como sintomático y paliativo en algunos pacientes con alopecia

areata, urticaria aguda y crónica, brotes de eczema de contacto, extensos

y violentos, dermatitis ·seborreica, eczema endógeno. En todas estas cir­

cunstancias aprovecharemos la mejoría 1·elativa que conseguiremos mientras

dure la administración, pan investigar sus causas, procurar un tratamiento

etiopatogénico y modificar las lesiones cutáneas con el tratamiento local

clásico. 5. En afecciones como la esclerodermia y la dermatomiositis, que a

pesar de su respuesta irregular, en algunos casos es buena o cuando menos

aprovechable. 6. En las infecciones crónicas, sobre todo cuando tenemos en la mano d

un quimioterápico eficaz para reducú· al mínimo las respuestas inflamatorias

tisulares y humorales que, por lo excesivas, consideramos peligrosas.

7. En todas aquellas en las cuales, por no disponer de un tratamiento

eficaz, está justificado el ensayo de una nueva medicación, aun careciendo

de bases biológicas para ello {linfodennias, micosis fungoide, ictiosis con­

génitas graves y muchas más). Después de lo transcrito anteriormente, y excepto en aquellos casos

de indicación inexcusable y fundamental, fácil nos será comprender las

dificultades y la reflexión que se precisa, antes de decidir la conveniencia

o no de su empleo en sus numerosas aplicaciones relativas, por cuanto con

su ayuda, si bien controlaremos momentáneamente y temporalmente la en­

fermedad, ésta volverá a brotar y aún muchas veces con mayor fuerza al

suspenderla, complicándonos un problema que tan sólo habremos diferido

con poca habilidad y otras veces agravado por la repercusión psíquica que

el fracaso impacta al enfermo. Ello significa que la prescripción de los cor­

ticoides exige en dermatología, como en el resto de la patología médica,

el conocimiento exacto de la enfermedad a la que se aplican, so pena de

emplearlos injuiciosamente, desacreditando un factor inestimable de alivio

y control, cuando es bien manejado.

3. Fármacos. - Nuestra farmacopea se emiquece cada día con la apa·

rición de nuevos esteroides, que aspiran a aumentar su acción beneficiosa

al paso que minoriccn sus efectos tóxicos. Con el fin de no repetirnos al

enjuiciar las dosis recomendadas en el tratamiento de las distintas afec­

ciones, damos a continuación una tabla de equivalencias lo suficientemente

aproximada para poder referir la dosis de un esteroide a otro, según se<~

la elección que hagamos en cada caso, entre los mismos.

VILANOVA.

CORTJCOROIDES

Cortisona Hidrocortisona . Prednisona . . Prednisolona . . . 6-metil-prednisolona . Triamcinolona . Dexametazona .

ESTERO !DES

Doaie equiva1ente aproximada

25 mg. 20 mg. 4 mg. 5 mg. 3 mg. 2 mg. 0,8 mg.

Dt~ais diaria corriente

75-150 mg. 75-150 mg. 15- 30 mg. 15- 30 mg. 6- 15 mg.

12- 25 mg. 2- 4 mg.

111

4. Acción terapéutica y toxia. - En virtud de estas equivalencias, po­dría pensarse que estos esteroides son .inteJ'Cambiables en nuestros trata­mientos teniendo tan sólo en cuenta las dosis administradas. Y si ello es verdad en muchos casos, no lo es en todos los enfermos, en alguno de los cuales un determinado esteroide fracasa, frente al éxito que se obtiene con otro, sin que dicho resultado sea casi nunca previsible antes de su experi­mentación.

Sabemos, por oh·a parte, que estos esteroides tienen una toxia genérica caracterizada por la retención del Na, depleción del K y algunas veces del Ca óseo, alteraciones diabetógenas, agravan y pueden perforar el ulcus gastroduodenal, provocan psicosis y encefalitis muy violentas, sudoración, rojez de la piel, estrías distensas, púrpura, acné, hirsutismo, cara de luna, masculinización, atrofia del cortex suprarrenal, q1.1e .puede presentar incluso el recién nacido cuando su madre ha sido tratada durante el embarazo con dosis altas y prolongadas de esteroides.

De estos distintos esteroides parece ser que los Huorados son los que ocasionan con mayor facilidad e intensidad debilidad muscular y retención hidros.alina, al paso que en tales enfermos la dexametazona, compuesto igualmente fluormado, provoca una notable diuresis. Esta últ.in1a, empero, al movilizar el Ca óseo, está contraindicada en la osteoporosis, hipervita­minosis D, sarcoidosis y carcinomatosis osteolítica. También es ella la que atrofia mayormente la suprarrenal por inhibición de la hipófisis. En la rata esta atrofia se consigue con dosis 700 veces menores que las de hidrocor­tisona. Por tanto, debe emplearse en ciclos cortos o interfiriendo de vez en cuando su administración con ACTII. La triamcinolona pueJe acanear el síndrome de Feinberg (cefalea, astenia, vérligo, anorexia y depresión profunda).

De todos estos problemas el que nos parece más importante es el que se refiere a la temida atrofia de las suprarrenales como consecuencia de los tratamientos prolongados. A este respecto nos parece muy demostrativa la experiencia de PUTKONEN, P ESONEN, ROTHIJAlWI y KrusTOFl"ERSSON. Di­chos autores, c01tando bruscamente la administración de 120 mg. diarios de Deltahidrocortisona, que se habían administrado durante muchos meses a tres enfermos afectos de eritrodermia exfoliatriz, encuentran que la cor­licosuprarrenal al cabo de este tiempo no está lo suficientemente afectada

112 A.''IALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

para no poder reemprender su función. Por tanto, quizás la aclminishaci6n

de ACTH sea conveniente cuando se intenta cortar algo bruscamente el

hatamíento co1tisónico, pero no ·parece preciso cuando su reducción es

gradual y p aulatina. Este problema es más acuciante en el pénfigo, en el

cual las suprarrenales están ya dañadas por la propia enfermedad.

Todo lo anterior significa que la vigilancia de los enfermos sometidos

a terapéutica prolongada por corticosteroides deberá ser muy rigurosa cuan·

do se emplean dosis de .cortisona superiores a los 300 mg. diarios. Cuando

dicha dosis se reduce a 150 mg. diarios, bastará tma revisión semanal. Es

interesante anotar que incluso en tratamientos prolongados durante más

de cuatro años, no se han ,descrito casos resistentes a la medicación.

5. TRATAMIENTO DE LAS DERMATOSIS. -En este capítulo vamos a pre­

cisar la conducta terapéutica que recomendamos seguir según sea la enfer·

medad con la que nos enfrentamos. A) Pénfigo. - En esta afección o se puede debutar con grandes dosis,

de 700 a 1.000 e incluso 1.500 mg. de cortisona diarios, hasta dominar

el brote en ·el sentido ele evitar la aparición de nuevas ampollas y conse·

guida la epidermización de las erosiones resultantes de las ya existentes, o

comenzar con dosis más prudentes de 150 a 300 mg., en espera de lograr

una remisión no rápida y espectacular como en el primer caso, ·sino más 1

tardía al final de la segunda o tercera semana. Seguidamente se disminuí·

rán las dosis, pero con gran prudencia, para evitar rebrotes que serán más

difíciles de dominar. Paulatinamente y según los casos se llega a dosis din·

rías de sostenimiento de 100, 50 e incluso 25 mg. por día, que deberán

continuarse meses y años en espera de un blanqueamiento total y espon·

táneo que permita cortar la medicación. Ello es posible y tenemos ejem·

plos .demostrativos. Por lo que respecta al ACTH también lo hemos em­

pleado en algún caso, por vía venosa, 40 ó 50 U. diarias, como dosis ini·

ciales, hallándonos satisfechos de los resultados obtenidos. No son infre·

cuentes en estos tratamientos prolongados la apa1ición de accidentes trom·

boembólicos, alteraciones psíquicas, osteoporosis y úlceras pépticas.

Teniendo en cuenta que las suprarrenales están dañadas en esta enfer· ,

medad, <:onsideramos peligrosa la sustitución brusca de 1-a cortisona por el

ACTH, pero no cuando ella se realiza de manera paulatina, dando tiempo

a recuperarse la corticoadrenal. De las tres modalidades del pénfigo, el ampolloso crónico es el que pro­

porciona éxitos más resonantes, menos el eritematoso y vegetante y es poco

cotizable en el pénRgo foliáceo. B) Luptts eritematoso agudo y subagudc.-Los corticosteroides, en

los casos sistémicos, los consideramos una medicación de urgencia y aún

así, en casos avanzados, no llegarán a tiempo para conb·obr la enfermedad.

Iniciaremos el tratamiento con dosis altas, ele 150 a 500 mg. diarios de

cortisona, y aún más si a las 24 hor-as no se ha obtenido una respuesta fa·

VlLANOVA. ESTEROTDES ll3

vorable; bajo cuya acción la .fiebre, Jos dolores a1ticulares, los derrames serosos, la leucopeoia, desaparecerán rápidamente en pocos días. Las lesio­nes cutáneas se blanquean al cabo de una semana, pero persisten las alte­raciones renales ya constituidas, se mantiene alta la V. S. G. y tarda mucho, si es que se consigue, negativizar las L . E. en sangre. Una vez dominado el cuadro, se disminuirán las dosis de cortisona hasta hallar aquella que sea capaz de controlar la enfermedad, que en general serfl de 100 mg. por día. Es digna de señalarse la frecuencia con que estos enfermos presentan a la larga diabetes y úlceras pépticas en mayor porcentaje que otros some­tidos a igual terapéutica y asimismo por un tiempo prolongado.

En los ·casos subaguclos, dosis menores de csteroides, maridaclos a Jos antipalúdicos de síntesis, salicilatos, reposo en cama y una dieta ricamente calórica y vitaminada consiguen en general su remisión.

C) Eritema polimorfo ampolloso grave. - Constituye a nuestro juicio una indicación fundamental, puesto que se trata de una afección de curso definido, con tendencia a la curación espontánea, pero que en las formas graves termina n'tpidamente con la muerte. Minimas dosis de ACTH por vía venosa (5 a 10 U.) diarias o dosis reducidas de cortisona, acaban rápi­damente con la sintomatología cutánea, febril y general alarmante, pero fracasan cuando intervienen en el momento en que las lesiones viscerales muy graves son ya inevitables.

D) Dermatitis atópica. -El tratamiento por corticoesteroides de esta tenaz enfermedad ha proporcionado grandes éxitos, cuando ha sido puesto en práctica de manera juiciosa. Quien piense que frente a un eczema in­fantil o un prurigo-eczema constitucional del púber o del lactante, tiene en los corticoesteroides el remedio soberano para su curación, yerra en ab­soluto. Esta medicación es capaz ele dominar un brote de agudización, pero no infl uencia en absoluto el curso ulterior y prolongado ele la misma. Para su tratamiento básico siguen siendo válidos la totalidad de los princi­pios aceptados de tiempos lejanos.

En los lactantes y los niños por bajo de tres meses, aun cuando Jos efectos secundarios desagradables son infrecuentes, consideramos que los corticoesteroides deben emplearse tan sólo en las exacerbaciones de la der­matosis, a dosis reducidas y por cortos periodos, con la sola pretensión de controlar los signos más molestos de la dolencia. L. W. Hu.r. comienza con 75 mg. de cortisona por día, dosis que rápidamente reduce a 25 mg., para sostener esta misma dosis en días altemos. Aconseja maridar dos tomas diarias de 0,3 mg. de cloruro potásico y antibióticos a la más ligera sos­pecha de lesión respiratoria. KLIGENFUSs , según la gravedad del caso, ini­cia el tratamiento con 20-40-80 mg., que reduce y sostiene durante 5-28 días, con una media de dos semanas. Quizás actualmente sea prefe­rible la triamcú1olona.

E) Esclerodermia. - Bajo esta denominación comprendemos una serie de síndromes que van desde la esclerodeimia localizada en gotas y en pla-

114 ANALES. SECCIÓ:-1 ESPECIALIDADES

cas -a la esclerodermia generalizada, pasando por sus formas de acroescle­

rosis, esclerodactilia y escleroedema. El tratamiento cortisónico en todas estas formas, tanto si van acompa­

ñadas de síndrome de Reynaud como no, tiene una acción incompleta y

además inegular, pa.r·eciénclonos tanto más eficaz cuanto más aguda y re·

ciente es la enfermedad. En algunos casos, los menos, con su empleo se

consigue un aparente restitutio ad integrum, en otros hay mejoría subje­

tiva u objetiva y en Jos menos la respuesta es totalmente negativa. Casi

siempre, al cesru· el tratamiento, la sintomatología reaparece. Caben tam­

bién agravaciones durante el tratamiento de sostén. En general no se pre­

cisa de altas dosis para mantener la mejoría sindrómica. :E:sta, en uno de

nuestros enfermos, se continúa desde hace tres años sin daño aparente

para el sujeto. VICKERS, en un niño con esclerema neonatorum, consigue la curación

con 75 mg. diarios de cortisona durante los cinco primeros dlas, 50 mg.

los días siguientes, para terminar con su curación al décimo día.

F) Dermatomiositi.s. - Dejando aparte aquellos casos condicionados

por una neoplasia visceral, en los que su curación debe ser la idea princi·

pal del terapeuta, la acción del ACTH y de la cortisona es muchas veces

brillante en las formas agudas caracterizadas por su comienzo brusco y

febril con estado general tóxico-infeccioso marcado, erupción eritemato·

edematosa, leucocitosis y miopatías dolorosas. En cambio, en la modalidad

de curso crónico ·sólo hemos obtenido, con su empleo, mejorías ocasionales

o pasajeras. G) Pruritos generalizados de variada naturaleza. - Cuando dermat~r

lógicamente se etiqueta un enfermo con tal designación sin precisar roa· yormente su naturaleza, debemos convenir que los datos que poseemos

sobre su etiopatogenia ·son muy incompletos y por tanto el ensayo y re·

sultados que obtendremos administrando corticoesteroides serán forzosa·

mente dispares y muchas veces inesperados. Su empleo sólo estará jus·

tificado en los ·casos intensos, cuando hayamos agotado las otras posibi·

lidades curativas y no existan contraindicaciones evidentes. En los casos

de respuesta favorable, ésta es muy rápida y no se hace esperru·.

H) Dermatitis de contacto y eczema endógeno. - A 1 ocuparnos del

tratamiento local por los corticoesteroides hemos discutido ampliamente

las posibilidades que presenta esta medicación para reducir la positividad

de las pruebas epicutáneas, y aun cuando hemos visto que los resultados

publicados eran discordantes, la mayor parte de los autores no han con· seguido el vú·aje hacia la negatividad de estas pruebas de sensibilizació~ específica y tampoco nosotros. Po~· ello, en las dermatitis de contacto, SI

sigue actuando la noxa, los corticoesteroides por vía general fracasarán, o

a lo ·sumo condicionarán una menor reactividad. Por el contrario, si con­

seguimos descubrir 6sta y eliminarla, su acción benenciosa será espectacu:

lar. Sin embargo, incluso en estas circUJ~stancias, sólo los emplearemos 51

VJLANOV A. ESTEROIDES 115

la enfermedad es importante y extensa, cuando no estén absolutamente contraindicados, y en aquellas circunstancias sociales en las que la recu­per·ación impone un plazo muy breve. Como el tratamiento debe ser de corta dw·ación, aconsejamos emplear dosis de 150 mg. que reduciremos rápidamente.

En el eczema endógeno combaten las exacerbaciones y dan tiempo mientras dura su acción, a manejar remedios locales y generales comple­mentarios. Si con éstos últimos no se ha conseguido el objetivo buscado, al cesar en la administración de los corticoesteroides, insurge rápidamente la recidiva, que algunos autores consideran violenta y excesiva pero que nosotros creemos es el exponente del curso evolutivo de la enfermedad deformada temporalmente por la cortisona. Mt,IChas veces en estos enfer­mos es preciso multiplicar los ciclos de tratamiento antiinflamatorio antes de llegar a la curación.

I) Eritrodermias. - Con esta designación com.J.Xendemos una rojez es­camosa de la piel, genet•alizada o universal, de curso agudo, subagudo o crónico, de causa desconocida, infecciosa, tóxica, medicamentosa, conse­cutiva a la generalización de una dermatitis anterior o expresión de m1 trastorno interno muchas veces de naturaleza leucósica. Como compren­derá el lector, discutir el tratamiento córtisónico en síndrome de etiología tan variada, sólo puede justificarse teniendo en cuenta que los coiticoste­roídes son simplemente "morbistáticos" y por ende cabe, como tales, con­siderarlos en este grupo heterogéneo. Su utilidad muchas veces es mani­fiesta, pero quien no aproveche su acción sedante para profundizar las causas de la dolencia y para modificarlas con tratamiento tópico y gene­ral complementario, hará labor incompleta. Por tanto, antes de decidirnos por dicha medicación analizaremos hasta los línlltes de lo posible la natu­raleza de la eritrodermia y aun así sólo ~stará justificada cuando el síndro­me sea muy agudo o generalizado. Recomendamos comenzar con dosis moderadas de 40 U. de ACTH o lOO mg. de Cortisona, dispuestos a ele­varlas si no sedan el cua(h-o clínico, para disminuirlas seguidamente hasta hallar la dosis de sostén. Hoy día, con los nuevos preparados, quizá será posible mantener estos enfermos libres de su dolencia durante años con tratamientos muy prolongados, en espera ele su curación espontánea.

J) Urticaria aguda y crónica.- A este síndrome de orden general, cabe aplicarle los conceptos qU:e hemos vertido sobre la dermatitis de con­tacto Y el eczema endógeno, variando, esquemáticamente su patogenia en el.punto del ataque antigénico desde la epidermis a la red vascular dér­mica.

K) Psoriasis. - Los corticoesteroides actúan deficientemente sobre di­cha erupción y se necesitan dosis altas de comienzo, tanto de ACTH intra­~uscular (lOO a 150 mg. diarios), como intravenoso (20 a 30 mg.) al J.gUal que de Co1tisona (200 a 500 mg. diarios), siendo también elevadas las dosis de sostén (lOO mg. de Cortisona). Por ello sólo pueden recomen-

116 ANALES. SECCIÓN ESPECIAL!DADES

darse en los casos rápidamente extensivos, eritrodérmicos y en los compli·

cados de artropatías psoriásicas. Quizá los nuevos esteroides (triamcinolo­

na) modificarán pronto este criterio restrictivo y le darán mayor elasticidad.

L) Dermatitis seborreica generalizada. - Si tenemos en cuenta que

dicha dermatitis seborreica tiene rasgos que la acercan al eczema (histo·

logía) y otros al psoriasis (aspecto, recidiva), comprenderemos que en los

casos de agudización, los corticoesteroides serán de gran ayuda, sobre todo

maridados a un tratamiento local inteligente, sin embargo, en las formas

rebeldes y generalizadas del adulto y sobre todo del viejo, su actuación

es muy relativa. LL) Alopecia areata. :-Esta común afección, cuya etiopatogenia des·

conocemos, se ha beneficiado igualmente de este avance terapéutico. En·

fermos con alopecia total y universal, datando de muchos años, han visto

aparecer su pelo entre los 10 y los 30 días de iniciado el tratamiento con

ACTH o corticoesteroides. La dosis inicial recomendable es de lOO a

150 mg. de cortisona, o de 15 a 20 mg. de ACTH por vía intravenosa.

Sin embargo, en la casi totalidad de los casos al suprimir la medicaci6n,

el nuevo pelo se pierde con gran rapidez y el enfermo queda en el mismo

estado de decalvación en que se hallaba antes de iniciar el ensayo medí·

camentoso. La dosis de sostenimiento rara vez se halla por bajo de los

50 mg. de cortisona. M) Reacción lepromatosa. - Este grave accidente del curso evolutivo

de la 1e~ra, tanto si aparece espontáneamente como si ha sido provocado

por la medicación, perdura meses y años y al no tener tratamiento apro·

piado se ha ensayado la terapéutica cortisónica. ~sta, a dosis modestas.

domina el brote, que muchas veces no obstante reaparece al suprimirla.

Hay autores (Del Pozo, GoNZÁLEZ OcnoA y Col.) que maridan a la cor·

tisana fánnacos específicos ·antileprosos (sulfonas) con lo cual consiguen

que éstos sean tolerados. Por nuestra parte con los corticoides hemos do·

minado los brotes leprosos, pero a la menor interferencia con sulfonas el

brote reaparecía de ·nuevo. Aconsejamos mucha prudencia en tal even·

tualidad. 1

N) Liquen plarw. -Esta dermatosis puede alcanzar gravedad poi

la intensidad del prurito concomitante, su diseminación universal o abun·

dancia de lesiones que le acompañan. Será tan -sólo en estas condiciones

y aún cuando no podamos controlarlas con los remedios habituales, que

pondremos en práctica el ACTH o los corticoesteroides. La oorticotropína

la inyectaremos por vía intramuscular, 20 mg. una o dos veces al día,

durante un promedio de dos semanas, o en perfusión venosa diaria, du·

rante los primeros 15 días; tres veces por semana la tercera semana Y

bisemanal la cuarta y última semana. Los corticoesteroides los administr.t·

remos a dosis equivalentes. Los resultados son tanto mejores cuanto más

agudo es el cuadro. No todos los enfermos responden satisfactoriamente

y son numerosas las recidivas. En algunos casos es preciso aumentar las

VD..ANOVA. ESTEROIDES 117

dosis anteriormente indicadas. En las modalidades hipertróficas e hiper­queratósicas la recidiva es constante.

O) Aftosis. -En esta enfermedad los cortkoesteroides tienen una ac­ción irregular e incompleta. En algunos casos, sumados al trat-amiento clásico doblado por nuestra antigenoterapia, nos han proporcionado al­guna ayuda.

P) Poradenolinfitis. - QUINTIN y DELuc comunican la rápida curación de esta enfermedad -con cortisona, sin que la adición de antibióticos me­jore el resultado conseguido. El metacortandracín actuaría también bene­liciosamente, pero de manera menos rápida.

Q) Zoster. -Es muy difícil valorar cualquier medicación que se en­saye frente a esta enfermedad. Hoy consideramos los corticoesteroides una buena ayuda para luchar contra el síndrome neurítico que. acompaña la erupción. S.wER recomienda una dosis inicial entre 40 y 80 U. de corticotropina, seguidas de 3 a 4 inyecciones de 40 p. administradas cada dia o en días alternos. A continuación lo sustituimos por cortisona o as­pirina. Si se emplea la cortisona bastan dosis iniciales de 1 gr. o de 0,5 gr. como dosis de sostén. La curación se obtiene entre los 4 y los 26 días. Por nuestra parte ·con su empleo -creemos haber disminuido sensiblemente el número de neuralgias post-zosterianas que antes veíamos.

R) Periarteritis nudosa. -Al analizar en la literatura los casos de periarteritis nudosa tratados con corticoesteroides y corticotropina halla­mos resultados muy dispares. Seguramente que en ellos influyen decidi­damente la gt'avedad de las lesiones orgánicas ya constituidas al iniciar la terapéutica.

CoMENTARIO. -Después de este rápido repaso podemos en¡uicJal' la respuesta de las enfermedades cutáneas frente al ACTH y estero:ides, agru­pándolos en tres categorías, tal como hicieron SuLZBERGEn y BAER en 1952, cuyo esquema, modificado profundamente, damos a continuación. Dermatosis en las cuales el ACTH y la cortisona o sus derivados con

gran frecuenC'ia, si no siempre, son ef·icaces: Pénfigo ampolloso, foliáceo, vegetante y síndrome de Senear-Usher. Lupus eritematoso agudo y subagudo. Eritema polimorfo ampolloso (síndl'Ome de Stevens-Johnson). Dermatitis atópica diseminada o generalizada. Dermatitis e-n las cuales el ACTH y la cortisona o sus derivados pue-den ser de utilidad. Esclerodermia y esclerodactilia. Dermatomiositis. Pl'Ul'itos generalizados de variada natul'aleza. Eczema de contacto y eczema endógeno. Eritrodermias exfoliativas (medicamentosas o de otras causas). Urticaria aguda y edema angio-neurótico.

118 ANALES. SECCIÓN ESPECIALlDADES

Urticaria crónica. Psoriasis (en sus variedades artropática, eritrodérmica y pustulosa).

Dermatitis seborreica generalizada.

Alopecia areata. Lesiones cutáneas de las linfodermias y de la micosis fungoide.

Infecciones (lepra, tuberculosis, sífilis, virus).

Dermatosis en las cuales el ACTH y la cortisona o sus derivados se

han mostrado inoperantes. Grupo que comprende las restantes dermatosis,

salvo excepciones sorprendentes, como son:

Liquen plano. Aftosis. Poradenolinfitis. Zoster. Periarteritis nudosa. Ictiosis congénita. Fagedenismo geométrico. Piodermia gangrenosum y otros.

Cátedra y Escuela profesional de Dermatología de la

Universidad de Barcelona (Director: Prof. X. Vn.ANOVA).

DISCUSióN

Dn. MoNFORT.- Citó el caso de un enfermo que presentaba una fonnn L,

y que en el pleno brote fue tratado con corticoesteroides. El tratamiento no fue

eficaz y el enfenno falleció. DR. ALo~tAR. - Manifestó que se mostraba muy escéptico en cuanto a los re·

sultados que podían obtenerse mediante el tratamiento local con hidrocortisona.

A su juicio, segufan prevaleciendo las terapéuticas clásicas. Dijo que únicamente

se obtenían buenos resultados con el tratamiento local con corticoesteroides en el

eczema de párpado o neurodermitis de párpado. Y pocos resultados en la neuro·

dermitis de nuca. Creo- dijo- que pueden obtenerse resultados más brillantes

mediante el tratamiento por vía oral con corticoesteroides, que mediante la tera·

péutica local. DR. M.encADAL. - Refirió éxitos obtenidos mediante terapéutica local con bi·

drocortisona en diferentes dermatosis, así como en la micosis fungoide con prcd­

nisona por via oral, señalando la posibilidad de reactivaciones dermatofíticas C?n

tales terapéuticas, hecho a tener en cuenta para asociar en los casos necesanos

una medicación antifúngica a las terapéuticas con los corticoesteroides. .

DR. u~mERT. - Refirió efectos lnuy brillantes obtenidos mediante la asoc1a·

ción de vioformo e hidrocortisona, ensayos que ha efectuado en su servicio del

Hospital de San Pedro Claver sobre más de 50 enfermos.

DR. CAPDEVILA.- Refirió ' un caso de mejoría sintomática con tratamie~to. de

hidrocortisona, sin asociación de antibióticos, en un enfermo con herpes c¡rc•na·

do inflamatorio en el que todavia no se había obtenido el resultado definitivo del

estudio parasitol6gico. El enfermo mejoró, y después el laboratorio confinn6 que

se trataba de una dermatofitosis. Quizá - dijo - otros casos empeoran porque se

administra la hidrocortisona asociada a antibióticos y proliferan entonces los hon·

gos por estar inhibidos los gérmenes por la antibioterapia.

VILANOVA. ESTEROIDES 119

DR. CARRERAS GRANADOS. - Citó un caso de dermatofitosis tratado en primer lugar con ACTH y en una segunda ocasión con prednisolona. Se obtuvo mucho mejor resultado con prednisolona que con ACTH.

DR. PoNs Poca. - Felicitó al Prof. Vilanova por su magistral conferencia, fruto de su profundo conocimiento sobre el tema. En su limitada experiencia habla obtenido buenos resultados con las pomadas de hidrocortisona sola, no aso­ciada a antibióticos, aunque recuerda algún caso esporádico en el que se pre­sentaron al finalizar el tratamiento complicaciones piocócicas, siendo por ello pre­ferible asociarla a los antibióticos. Declaró que estaba completamente de acuerdo con el Dr. Alomar en lo manifestado por él relativo al escaso resultado que se obtenía con las pomadas de hidrocortisona en el tratamiento del prurito vulvar y anal¡ sin embargo, en algunas neurodermitis babia conseguido con dichas po­madas resultados apreciables.

DR. CARRERAS VERDAGUER. - Declaró que en la actualidad nos encontramos en plena evolución del tratamiento con corticoesteroides, ya que se hablan obte­nido notables avances desde que se introdujo la cortisona, con los sucesivos des­cubrimientos de la hidrocortisona, prednisona y prednisolona. En cambio- dijo-, la última aportación de la dexametazona no parece representar ning(m avance, ya que, aunque tiene inferior efecto desde el punto de vista de la retención hidro­salina, posee, en cambio, un superior efecto inhibidor de la hipófisis y este hecho puede tener una gran importancia en tratamientos muy prolongados, como los que tienen que efectuarse en enfermedades como el pénfigo, el eritematodes, es­clerodermia y dermatomiositis.

RESPUESTAS DEL CONFERENCIANTE: Al Dr. MONFORT. - Dijo que en los casos de forma L estaba contraindicado el tratamiento con esteroides.

Al Dr. ALoMAR. - Contestó que si bien era cierto que los corticoesteroides no habían resuelto totalmente el problema del prurito y de las neurodermitis, le pa­recía exagerada la posición pesimista, ya que realmente en bastantes casos de prurito anal y de neurodermitis se obtienen notables éxitos y además en los casos en los que la medicación con corticoesteroides es ineficaz, se trata siempre de formas muy rebeldes que también resisten a las medicaciones clásicas.

Al Dr. MERCADAL. - Dijo que él se había preocupado notablemente ele inves­tigar la presencia de levaduras de diversos intértrigos y que no l1abía hallado re­sultados positivos la mayoría de las veces.