ASMA OCUPACIONAL, MANEJO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

DR. MIGUEL HINOJOSA DR. MIGUEL HINOJOSA

Jefe Clinico de AlergologiaHospital Universitario Ramón y Cajal

MADRID

MURCIA 26 Abril 2012

ASMA OCUPACIONAL

OBSTRUCCION VARIABLE AL FLUJOAERE0 Y/O HIPERREACTIVIDADBRONQUIAL DEBIDO A CAUSAS O CONDICIONES ATRIBUIBLES AL AMBIENTE CONDICIONES ATRIBUIBLES AL AMBIENTE LABORAL. NO A ESTIMULOS QUE SE ENCUENTRAN FUERA DEL TRABAJO

CLASIFICACION DEL ASMA OCUPACIONAL

A.O. CON PERIODO DE LATENCIAFORMA MAS COMUN DE A.O. (A.O. CLASICO)

A.O. SIN PERIODO DE LATENCIAASMA INDUCIDO POR AGENTES IRRITANTES O SINDROME DE DISFUNCION REACTIVA DE LAS VIAS AEREAS (RADS)

CLASIFICACION DEL ASMA OCUPACIONAL

A.O. INDUCIDO POR SUSTANCIAS DE ALTO P.M . (superior a 1000 Da). CASI SIEMPRE EL MECANISMO PATOGENICO ES INMUNOLOGICO MEDIADO POR ANTICUERPOS IgE. (Harinas , enzimas, semillas, maderas, latex... )

A.O. INDUCIDO POR SUSTANCIAS DE BAJO P.M. (inferior a 1000 Da). MECANISMO INMUNOLOGICO NO CLARAMENTE DETERMINADO. Isocianatos, formaldehido, Anhidrido trimelitico, Sales de platino... )

SE HAN DESCRITO MAS DE 325 SUSTANCIASINDUCTORAS DE A.O.

A.O. MANEJO DIAGNOSTICO

1. INVESTIGAR LA RELACION TRABAJO-ASMA.

2. INVESTIGAR EL LUGAR DE TRABAJO Y LOCALIZAR EL AGENTE RESPONSABLE

3. DEMOSTRAR QUE EL AGENTE SOSPECHOSO LOCALIZADO ES REALMENTE RESPONSABLE

4. ADOPTAR LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS Y PROFILACTICAS ADECUADAS.

5. SEGUIR PERIODICAMENTE AL PACIENTE.

INVESTIGACION DE LA RELACION TRABAJO -ASMA

•HISTORIA CLINICA

•CUESTIONARIOS•CUESTIONARIOS

•REGISTRO DEL P.E.F.R.

•HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL NO ESPECIFICA

•ESPUTO INDUCIDO Y FE DEL OXIDO NITRICO

•F E V1

A.O. HISTORIA CLINICA Y CUESTIONARIOS

I. DATOS DE FILIACION. A. P.y A. F. DE ATOPIA

II. ¿DESDE CUANDO TRABAJA EN ESTE CENTRO?II. ¿DESDE CUANDO TRABAJA EN ESTE CENTRO?¿EN QUE ZONAS HA TRABAJADO?¿EN CUAL TRABAJA AHORA?

III. ¿NOTA ALGUNO DE ESTOS SINTOMAS? RINITIS :Picor de ojos. Lagrimeo. Obstrucción nasal. Agüilla nasal. Picor nasal. ASMA : Tos. Opresión en el pecho. Fatiga. Fatiga con el esfuerzo. Pitos en el pecho. OTROS: Lesiones de piel, conjuntivitis....

A.O. HISTORIA CLINICAY CUESTIONARIOS

IV. ¿DESDE CUANDO NOTA ESTAS MOLESTIAS RESPECTO A SU INCORPORACION AL TRABAJO?(Periodo de latencia)

V. ¿CUANDO PRESENTA ESTAS MOLESTIAS? ¿Cuándo CON MAYOR INTENSIDAD?:CON MAYOR INTENSIDAD?:En el Centro de trabajo. ¿En qué zonas del Centro?Por la tarde. Por la noche. ¿Cómo está los fines de semana?¿Cómo está en vacaciones?

MUCHA SENSIBILIDAD – POCA ESPECIFICIDADNecesidad de parámetros objetivosde obstrucción bronquial MAS ESPECIFICOS

PATRONES DE RECOGIDA DEL PEAK -FLOW “DIA A DIA” EN EL A.O.

1. DETERIORO SIMILAR TODOS LOS DIASLA MEJORIA FUERA DEL TRABAJO SUELE SER MUY EVIDENTE.MUY EVIDENTE.

2. DETERIORO PROGRESIVO SEGÚN PASAN LOS DIAS“PEOR DIA EL VIERNES, MEJOR DIA EL LUNES”.

PATRONES DE RECOGIDA DEL PEAK -FLOW “DIA A DIA” EN EL A.O. (2)

3. DETERIORO PROGRESIVO SEMANA TRAS SEMANA HASTA QUE SE ALCANZA UN “ESTADO DE MESETA”, EN EL QUE EL GRADO“ESTADO DE MESETA”, EN EL QUE EL GRADODE OBSTRUCCION PERMANECE INALTERABLE . ( A O avanzado. Diagnóstico tardio)

Solo muchos dias tras dejar de trabajar, se recupera

PEAK-FLOW Y A.O.: PRINCIPALES PROBLEMAS

- EL PACIENTE CON A.O. ES UN INDIVIDUO CON H.R.B. Y CAUSAS DIFERENTES A LA EXPOSICIÓN LABORAL PUEDEN INDUCIR BRONCOESPASMO Y “DESPISTAR” EL REGISTRO DEL P.E.F.R. (FRIO, EJERCICIO, INFECCIÓN…)INFECCIÓN…)

- EL GRADO DE EXPOSICIÓN PUEDE SER MUY VARIABLE DE UNOS DIAS A OTROS. (TURNOS DE TRABAJO, ACTIVIDAD LABORAL):PEF IRREGULAR

- EL TRABAJADOR HA DE ESTAR EDUCADO, MOTIVADO Y ACTUAR DE BUENA FE EN EL MANEJO DEL P.E.F.R. ( PEF electrónico)

UTILIDAD DE MEDIR LA HIPERACTIVIDAD BRONQUIAL NO ESPECIFICA (H.B.N.E.) EN EL

A.O.

- CONTRIBUYE A HACER EL DIAGNOSTICO DE ASMA AUNQUE NO ES UN DATO PATOGNOMONICO.

- UNICO PARAMETRO DE SEGUIMIENTO CLINICO DEL A.O. - UNICO PARAMETRO DE SEGUIMIENTO CLINICO DEL A.O. POR AGENTES IRRITANTES O “ R.A.D.S”.

- EL CONTROL SERIADO DE LA H.B.N.E. JUNTO AL REGISTRO DEL P.E.F.R. CONFIRMA AUN MEJOR LA RELACION ASMA-TRABAJO.

- TRAS DEJAR LA EXPOSICION, ES UN BUEN PARAMETRO DE SEGUIMIENTO.

ESPUTO INDUCIDO Y FRACCIÓN EXALADA DE ÓXIDO NÍTRICO

- LA PROPORCIÓN DE EOSINÓFILOS Y LA CONCENTRACIÓN DE ECP EN ESPUTOESTÁN ELEVADAS EN LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON AO TANTO POR SUSTANCIAS DE ALTO, COMO DE BAJO PM.DE BAJO PM.

- EL ANÁLISIS DEL ESPUTO PUEDE COMPLEMENTAR LA DETERMINACIÓN DEL PEF Y LA HRB , LO QUE INCREMENTA LA ESPECIFICIDAD EN EL DIAGNÓSTICO DE AO.

- LOS NIVELES DEL FE-NO SE INCREMENTAN EN PACIENTES CON AO SINTOMÁTICO CON RESPECTO A LOS QUE ESTÁN ASINTOMÁTICOS.

INVESTIGACION DEL LUGAR DE TRABAJO Y LOCALIZACION DEL AGENTE RESPONSABLE

- ES NECESARIO CONOCER LOS AGENTES INDUCTORES QUE SE HAN DESCRITO COMO INDUCTORES QUE SE HAN DESCRITO COMO CAUSANTES DE A.O.

- ES IMPRESCINDIBLE LA COLABORACION CON EL SERVICIO MEDICO, TECNICOS Y DIRECTIVOS DE LA EMPRESA

ADECUACION DEL AGENTE SOSPECHOSO

A CONDICIONES QUE PERMITAN

REALIZAR TESTS DIAGNOSTICOS “IN REALIZAR TESTS DIAGNOSTICOS “IN

VIVO” E “IN VITRO”

DEMOSTRACION DE LA RESPONSABILIDAD DEL AGENTE SOSPECHOSO

TECNICAS “IN VIVO”

- TEST CUTANEOS.- TEST CUTANEOS.

- TESTS DE TRANSFERENCIA PASIVA. ( P K )

- TEST DE PROVOCACION BRONQUIAL.

TECNICAS PARA REALIZAR EL TEST DE PROVOCACION BRONQUIAL

- INHALACION DEL EXTRACTO AEROSOLIZADO CON UN NEBULIZADOR. ( Sustancias de alto P M )

- CABINAS ACONDICIONADAS. ( Sustancias de bajo P M )

- PROVOCACION “NATURAL” EN EL MEDIO LABORAL

MODELOS DE RESPUESTA BRONQUIAL

- INMEDIATA . APARECE EN LOS PRIMEROS 20 MIN. Y SE RESUELVE EN 1-3 HORAS. LA INHIBEN CGDS, NDCS BETA-AGONISTAS, Anti-IgE.

- TARDIA . APARECE ENTRE LAS 3-8 HORASY SE RESUELVE LAS SIGUIENTES 24 HORAS EN. LA INHIBEN: CORTICOIDES. ( Los beta-agonistas muy debilmente), ANTILEUCOTRIENOS

- DUAL . AMBAS RESPUESTAS SE DAN EN EL MISMO PACIENTE. Muy frecuente en A O

PRECAUCIONES CON LOS TESTS DE PROVOCACION EN EL A.O. (I)

- EL PACIENTE DEBE ESTAR SIN TRABAJAR AL MENOS DOS SEMANAS.

- NO DEBE TOMAR MEDICACION QUE INTERFIERA CON LA REACTIVIDAD BRONQUIAL.

- DEBEN HACERSE CONTROLES DE ESPECIFICIDAD.

PRECAUCIONES CON LOS TESTS DE PROVOCACION EN EL A.O. (II)

- EL FEV1 BASAL DEBE SER IGUAL O SUPERIOR AL 80% DEL VALOR TEORICO.

- SIEMPRE SE HA DE REALIZAR UNA PROVOCACION CONTROL CON EL DILUYENTE CON LA QUE NO DEBE EXISTIR VARIACIONES DE MAS-MENOS 5% DEL VALOR BASAL.

CAUSAS PRINCIPALES DE FALSOS NEGATIVOSEN LOS TESTS DE PROVOCACION BRONQUIAL

EN A.O.

1.- EL TEST DE PROVOCACION NO SE HA REALIZADO CON EL AGENTE RESPONSABLE.

2.- METODOLOGIA INCORRECTA:2.- METODOLOGIA INCORRECTA:

- POR INCORRECTA ADECUACION DEL ALERGENO

- METODO DE PROVOCACION INCORRECTO PARA EL ALERGENO QUE SE ESTA ESTUDIANDO

- LARGO TIEMPO SIN EXPOSICION LABORAL.(Realizar posteriormente test de metacolina y si positivo repetir laprovocación específica)

INDICACIONES DEL TEST DE PROVOCACION EN EL A.O.

1.- CONFIRMAR UN DIAGNOSTICO DUDOSO.

2.- ALERGENOS NO DESCRITOS PREVIAMENTE.2.- ALERGENOS NO DESCRITOS PREVIAMENTE.

3.- DIAGNOSTICO SEGURO POR MOTIVOS LEGALES.

4. INVESTIGACION CLINICA CON EL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

DEMOSTRACION DE LA RESPONSABILIDAD DEL AGENTE SOSPECHOSO

TECNICAS “IN VITRO”

1.- REVERSE ENZYME INMUNO ASSAY (REIA)

2.- ELISA DIRECTO2.- ELISA DIRECTO

3.- RADIOALLERGOSORBENT TEST (RAST)

4.- LIBERACION DE HISTAMINA

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE TRAS DEJAR LA EXPOSICION AL AGENTE CAUSAL

- HISTORIA CLINICA

- DETERMINACION DE H.R.B.N.E.

- DETERMINACION DE ANTICUERPOS IgE ESPECIFICOS

- TESTS CUTANEOS

- EN OCASIONES, TEST DE PROVOCACION BRONQUIAL ESPECIFICA

A.O. TRATAMIENTO

EVITAR LA EXPOSICION AL ALERGENO CAUSAL:CAMBIO DE PUESTO DE TRABAJO.

REDUCIR EN LO POSIBLE LA EXPOSICION + TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

EL DIAGNOSTICO DEBERIA SER PRECOZ PARA EVITAR LA PERSISTENCIA DEL ASMA TRAS CESAR LA EXPOSICIÓN.

INMUNOTERAPIA : AUN EN FASE EXPERIMENTAL. HEMOS TENIDO EXITOS EN A.O. MEDIADO POR IgE: MADERA DE SAMBA, HARINA DE CEREALES.