Asma caso clinico & teoría

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA INTERNADO ROTATORIO AGOSTO-OCTUBRE 2015 Caso Clínico

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURASFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASDEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA

INTERNADO ROTATORIO AGOSTO-OCTUBRE 2015

Caso Clínico

Nombre: LEIG Expediente: 2544560

Sexo: Femenino Sala: Nutrición

Edad: 4 años y 10 meses Cama: 11

Fecha de nacimiento: 19 de octubre de 2011

Raza: Mestiza

Lugar de residencia: Tegucigalpa, col. 14 de marzo

Informante: Madre y Padre

Confiabilidad: Buena

Historiadores: Grupo T5

Motivo de consulta: “Mi hija tuvo secreciones por la nariz el sábado, y el domingo tenia tos, le chiflaba el pecho y le costaba respirar ”

Síntoma Principal: Disnea, Tos y Sibilancias

Madre refiere que la paciente presento rinorrea hialina de 2 días de evolución,acompañada por disnea y sibilancias progresiva de 24 horas de evolución y toscon expectoración, de predominio nocturno, no cianotizante, no emetizante,cuadro desencadenado después de la exposición al humo de cigarrillo, sinexacerbantes y atenuantes conocidos. Niega fiebre y opresión torácica. Es lasegunda vez que su hija se presenta con la misma sintomatología , por lo cualpreocupados por la situación de su hija, sus padres deciden traerla a estecentro asistencial.

Funciones Orgánicas Generales

ANTES DURANTE RELACIÓN

APETITO 3 tiempos 0 tiempos Disminuyo

SED 5 vasos NPB Disminuyo

MICCIÓN 5 veces 3 veces Disminuyo

DEFECACCIÓN 2 veces 0 veces Disminuyo

SUEÑO 12 horas 5 horas Disminuyo

Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas

- General: Afirma fatiga, niega fiebre - C/P: Sibilancias, tos y disnea

- SNC: Sin alteraciones - GI: Sin alteraciones

- Cabeza: Sin alteraciones - Genitourinario: Sin alteraciones

- Ojos: Sin alteraciones - M/E: Sin alteraciones

- Oidos:Sin alteraciones - Hematológico: Sin alteraciones

- Nariz: Afirma rinorrea - Piel y faneras: Sin alteraciones

- ORL:Sin alteraciones

- Cuello: Sin alteraciones

G:2 P:0 C:2 A:0 HV:2 HM:0

4 USG. Tomo acido fólico, prenatales y sulfato ferroso

Cesárea electiva por desproporción cefalopelvica realizada en el bloque Materno Infantil del HEU

Peso del RN: 8.5 lbs

APGAR no recuerda pero lloro al nacer

Tipo y Rh no recuerda

Sostén cefálico a los 3 meses

Pinza fina a los 4 meses

Sedestación: 5 meses y medio

Balbuceo a los 6 meses

Habla-Dice mama: 13 meses

Caminar: 15 meses

Le pega la pelota a los

Control de esfinteres: 3 años

Antecedentes Prenatales, Natales Y Neonatales

Crecimiento y Desarrollo

No porta carnet de vacunación

Quirúrgicos: Negativos

Traumáticos: Negativos

Infecciosos: Negativos

Transfusionales: Negativos

Alérgicos: Probable atopía al humo de cigarro y peluches

HTA, Cáncer, DM2, Epilepsia, Psiquiátricos: Negativos

Padre fumador desde hace 30 años y asmático diagnosticado hace 15 años controlado con bromuro de ipratropio en dispensador inhalado.

Casa propia, de ladrillo, 2 cuartos, con servicio sanitario dentro de lacasa, habitada por 3 personas, cocina con estufa eléctrica, sinpresencia de mascotas, con acceso a los servicios básicos de aguapotable, electricidad, y tren de aseo. Ingreso mensual total aproximadode 15,800 lps.

Antecedentes Inmunológicos

Antecedentes Patológicos

Antecedentes Familiares

Datos socioeconómicos

EXAMEN FISICO

Apariencia General al momento

del Ingreso

Paciente femenina quien cursa la primera década de su vida, lúcida,consciente, ubicada en espacio, y persona, hidratada, quien luceagudamente enferma, viste ropa extra hospitalaria, irritable y nocolaboradora al interrogatorio.

Signos Vitales:

- FC: 125x´

- FR: 46 X´

- Pulso: 125 x´

- Temperatura: 37.6

Antropometría:

- Peso: 19 KG

- Talla: 98 cm

- Perímetro cefálico: 49 cm

Cabeza y Cráneo: Cráneo normocéfalo, fontanelas cerradas, no se palpanmasas, cabello negro, escaso, limpio, de buena implantación sin áreas dealopecia, ni presencia de ectoparasitos.

Ojos: Simétricos, color negro, con conjuntivas palpebrales y conjuntivales sintinte ictérico, esclera clara sin signos de irritación, presencia reflejos fotomotordirecto, consensual, y de acomodación. Sin signos de hipertensiónendocraneana.

Boca y ORL: Labios levemente deshidratados sin presencia de queilosis,queilitis. Mucosa oral (paladar blando y duro) deshidratada, sin ulceraciones nipústulas, lecho ungueal sin tinte ictérico. Lengua simétrica de color rosado,hidratada con movimientos normales, sin ulceraciones. No se observó presenciade gingivorragia. Úvula central, amígdalas de tamaño normal y pared posteriorsin alteraciones.

Cuello: Tráquea central, sin presencia de bocio, ni hallazgo de adenopatías

Tórax: Simétrico, entrada de aire asimetrica, respiración toracoabdominal,con tiraje intercostal y subcostal, expansibilidad pulmonar disminuida,resonancia pulmonar a la percusión, murmullo vesicular disminuido, conpresencia de sibilancias espiratorias e inspiratorias en ambas basespulmonares. R1 y R2 de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de R3o R4, soplos, frote pericardico o frote pleural.

Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas

Abdomen: Simétrico, sin presencia de manchas, cicatrices o

masas visibles. RHA de 6 por cuadrante, timpanismo en toda

la extensión abdominal, sin presencia de áreas doloras y

visceromegalias.

Genitales: Sin malformaciones ni alteraciones

Endocrino: Sin alteraciones

Musculo esquelético: Movimientos normales de miembros

inferiores y superiores sin presencia de dolor, paresias,

parestesias. Arco reflejo completo e indoloro de hombros,

cadera y rodillas

Piel y Faneras: Palidez de mucosas, Sin presencia de rash,

úlceras, tinte ictérico.

Sin alteraciones. Glasgow 15/15

Examen Neurológico

Escala de Wood-Downes

Hemograma Valores al ingreso

RBC 4.67 millones/mm3

HGB 10.9 g/dL

HCT 36,3 %

MCV 77,8 fL

MCH 25,26 pg

WBC 12,75 células por mm3

% NEUTRO

% LYMPH

% MONO

% EOS

% BASO

55 % - 7012 cel./mm3

30 % - 3825 cel./mm3

5 % - 638 cel./mm3

5 % - 638 cel./mm3

3% - 382 cel./mm3

Diagnostico Etario: Pre- Escolar de sexo Femenino

Diagnostico Inmunitario: No porta carnet de vacunación

Diagnostico Nutricional: Sobrepeso

Diagnostico Socioeconómico: No Pobre

Diagnostico patológico: Crisis Asmática Severa

Anemia Ferropenica

Impresión diagnostica

MARCHA DIAGNOSTICA

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

Evolución del proceso: Agudo

Crónico

Órgano o Sistema Afectado: Aparato Cardiovascular

Aparato Pulmonar

Región Anatómica Afectada: Parénquima Pulmonar

Espacio Pleural

Alteraciones de la pared torácica

Alteración de los músculos respiratorios

Obstrucción de la vía aérea

Porción de la vía aérea afectada: Vía Respiratoria Superior

Vía Respiratoria Inferior

Síntomas acompañantes: Rinorrea

Polipnea

Taquicardia

Tos

Sibilancias

Etiología Probable: Viral

Bacteriana

Objeto extraño

Alérgica

Antecedentes de importancia: - Padre Fumador Crónico

- Padre con antecedentes de asma

- Segundo episodio TCN

Diagnostico: Asma Bronquial

- Metilprednisolona: 10 mg/kg IV c/12 horas

- Sulfato de Magnesio: 500 mg IV c/6 horas (# 4 dosis)

- Aminofilina: 10 cc en 14 CC de SSN. Pasar 1 cc cada

hora

-Ranitidina 20 mg/c12 horas

- Nebulizar con salbutamol 0.6cc + 3 cc de SSN c/12

horas

- Nebulizar con Bromuro de Ipratropio 0.5 cc + 3 cc de

SSN c/6 horas

- Líquidos IV 480 cc de SMixto 0.45% + 4.8 ml de KCl

IV c/8 horas a 20 gotas por minuto

MANEJO

ASMA BRONQUIAL

El asma es un síndrome caracterizado por episodios de obstrucción

de las vías respiratorias, hiperreactividad bronquial e inflamación

que generalmente son reversibles.

Factores de riesgo y elementos

desencadenantes en el asma

Factores predisponentes del huésped

Genéticos

• Genes que predisponen a la atopia

• Genes que predisponen a la

hiperreactividad de la vía aérea

Obesidad

Sexo (Genero)

Factores ambientales

Alérgenos

• Intradomiciliarios: Los ácaros, animales

domésticos, (perros, gatos, ratones),

alérgenos de la cucaracha, hongos,

levaduras

• Extradomiciliario: Pólenes, hongos,

levaduras

Infecciones (predominantemente virales)

Senbilizantes ocupacionales

Humo del tabaco

Dieta

Fisiopatología

El asma es un desorden de las vías aéreas cuyos síntomas son

resultantes de la hiperactividad bronquial y la obstrucción de las vías

aéreas y cuya clave está en el proceso inflamatorio en las vías aéreas

que producen limitación del flujo aéreo, a través de los siguientes 4

mecanismos:

Broncoconstricción aguda

Edema de la pared bronquial

Formación de tapones de moco

Remodelación de las vías aéreas

Manifestaciones Clínicas

Los síntomas característicos del asma son estertores secos

(sibilancias), disnea y tos variables. El paciente puede señalar

dificultad para llenar de aire sus pulmones. En algunos sujetos

aumenta la producción de moco, que es espeso, pegajoso y difícil de

expectorar. Frecuentemente se acompaña de hiperventilación y

empleo de los músculos accesorios de la respiración

Diagnostico:

3 o más episodios de sibilancias + Antecedentes familiares de

eccema o asma

Antecedente de sibilancias precoces sin relación con resfríos +

rinitis alérgica + Eosinifilia >4 %

Prueba a la metacolina positiva

Presentación clínica: Disnea, Tos y Sibilancias, Opresión Torácica.

Clasificación del Asma

La Global Initiative for Asthma (GINA) estableció un sistema

práctico de clasificación, considerando aspectos clínicos y

funcionales como frecuencia de los síntomas respiratorios diurnos

y nocturnos, así como la función pulmonar; su combinación permite

establecer la gravedad clasificando al asma como intermitente y

persistente (leve, moderada y grave).

Recientemente, se ha propuesto clasificar al asma de acuerdo al

grado de control en: controlada, parcialmente controlada y no

controlada. Los parámetros que se emplean en este sistema son:

frecuencia de síntomas respiratorios diurnos y nocturnos, limitación

de actividades, uso de medicamentos de rescate, determinación

del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o

flujo espiratorio máximo (PEF) y la aparición de exacerbaciones.

CARACTERISTICA CONTROLADO

PARCIALMENTE

CONTROLADO NO CONTROLADO

Síntomas Diurnos No (2 o </

Semana)

Más de 2

veces/semana

Limitación

actividades

NO Alguna

Sx Nocturnos/

Despiertan al PX

NO Alguna

3 o más

características del

asma parcialmente

controlada presentes

en cualquier semana.

Necesidad

medicamentos de

rescate

No (2 o </

Semana)

Más de 2

veces/semana

Función Pulmonar

(PEF/FEV 1)

Disminuido

Normal < 80% valor

predictivo o mejor

valor personal

Exacerbaciones NO Una o más/ año Una vez/semana

Manejo crónico del asma GINA2014

Control ambiental

Limpieza del piso con aspiradora y /o trapo húmedo (el niño debe permanecer fuera de la habitación cuando se realiza la limpieza)

Lavado frecuente de frazadas, cortinas, muñecos de peluche (lo ideal es evitar estos juguetes)

Cubrir colchones y almohadas con fundas impermeables de tila tipo avión.

Ventilar adecuadamente las habitaciones sobre todo donde el niño duerme o pasa gran parte de su tiempo.

No fumar en el hogar.

¿A qué niños debe prescribir un tratamiento de control del asma?

El patrón de los síntomas del niño sugiere un diagnóstico de asma y los síntomas respiratorios no están controlados

Los episodios de sibilancias con frecuentes o no muy frecuentes pero graves

Cuando existen dudas sobre el Dx de asma y el tratamiento con SABA (Agonistas B2 de acción corta) tienen que repetirse con frecuencia más de 1 o 2 veces por semana.

CLASIFICACIÓN DE CRISIS SEGÚN

SCORE DE WOOD-DOWNES

1-2=Crisis leve= Manejo ambulatorio

3-4 = Crisis moderada= Observación

5 o más = Crisis severa= Hospitalización

1-2 puntos con Sat02>93%: Manejo

ambulatorio

CON SALBUTAMOL INHALADO:

100 MCG CADA 8-12 HORAS

ESTEROIDE VÍA ORAL POR 5 DÍAS

( PREDNISONA – PREDNISOLONA)

BECLOMETASONA 50-100 MCG INHALADO CADA 12 HORAS HASTA

POR 4 SEMANAS

3-4 puntos: Observación

MANEJO

AMBULATORIO

- Salbutamol 3 puff(100 ug) cada

10 minutos por 5 veces

ó

- Nebulización de salbutamol

con SSN (Al 0.9%) a 0.03 m/kg/

cada 20 minutos por 3 veces

(Cada 20 minutos) dosis

máxima de 1 ml ( 1 ml=5mg/1

gota= 250 ug)

HOSPITALIZACIÓN

- Salbutamol 3 puff(100 ug) cada 10

minutos por 5 veces

ó

- Nebulización de salbutamol con

SSN (Al 0.9%) a 0.03 m/kg/ cada 20

minutos por 3 veces) dosis máxima

de 1 ml ( 1 ml=5mg/1 gota= 250 ug)

Cualquiera de los anteriores más

esteroide

- Prednisolona: 1 mg/kg/STAT

- Hidrocortisona: Carga 4-8 mg/kg

STAT

EVALUACIÓN EN UNA HORA

SWD <3 Y

SATO2 > 92%SWD ENTRE 3-4 SWD MAYOR DE 4

MANEJO

AMBULATORIO

SWD 1-2

SATO2 > 92%

SWD DE 3 O MÁS

EVALUACIÓN EN DOS

HORAS

HOSPITALIZACIÓN:

- SEMIFOWLER

- LÍQUIDOS IV

- O2 EN PUNTAS NASALES

- MONITOREO SIGNOSVITALES

- ESTEROIDES:HIDROCORTISONA 1-2MG IV CADA 6 HORAS

METILPREDNISOLONA: CARGA 1-2 MG/KG STAT

LUEGO 0.5 MG/KG CADA 12-24 HORAS

DEXAMETOSONA 0.15 KG/24 HORAS

- NEBULIZACIÓN CON SALBUTAMOL

NEBULIZACIÓN CON BROMURO DE

IPRATROPIO

- Aminofilina: Carga 5-6 mg por kg de peso

corporal, Mantenimiento: De 0.4-0.9 mg por

kg de peso corporal en infusión intravenosa**

- Sulfato de magnesio: 25-75 mg/kg/dosis

(dosis máxima: 2 g) IV a lo largo de 20 min.**

- VENTILADOR MECANICO SI PA02< 60

CON FIO2 MAYOR A 60.

** si medidas superiores no son efectivos