Asma Bronquial en pediatricos.

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23-8-2015 Asma Bronquial. Resumen de exposición. Daniel Alejandro Hernández Arellano UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA – CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD Pediatría II Profesor: Dr. Fernando Duque Zepeda

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El presente documento contiene un resumen del Asma en edades pediátricas, su epidemiología, fisiopatología, formas clínicas, clasificación, tratamiento, escalas terapéuticas y mini casos clínicos en la parte final.

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23-8-2015

Profesor: Dr. Fernando Duque Zepeda

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Concepto.El asma es un síndrome clínico de causa desconocida que se caracteriza por 3 elementos diferenciados:

1) Episodios recurrentes de obstrucción de las vías respiratorias que se resuelven espontáneamente o como consecuencia del tratamiento.

2) Respuestas exageradas de bronco constricción ante estímulos que tienen un efecto escaso o nulo en personas no asmáticas.

3) Inflamación de las vías respiratorias en la que participan varias células inflamatorias, medidores químicos y citocinas.

La principal característica fisiopatológica son cambios frecuentes en la resistencia al flujo de aire, cuantificada por disminución del flujo espiratorio máximo (FEM), volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y flujo espiratorio forzado 25-75% (FEF 25-75%) en la variabilidad (espirometría).

Clasificación del Asma.Se puede clasificar la enfermedad de acuerdo al número de síntomas diurnos presentados en la semana así como los nocturnos presentados en un mes, también se toma en cuenta la severidad de estos y la variabilidad.

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Epidemiología.El asma es un trastorno muy frecuente que afecta más a los niños que a las niñas y, tras la pubertad, a las mujeres más que a los hombres.

En la actualidad se considera un problema de salud pública mundial, en el que se estima que cerca de 300 millones de personas se encuentran afectados por esta enfermedad.

La prevalencia mundial ha aumentado más del 45% desde finales de la década de 1970. Los mayores aumentos de la prevalencia del asma se han producido en países en los que se ha adoptado recientemente un estilo de vida industrializado. Datos de diversas fuentes muestran que actualmente que los niños criados en un entorno agrícola tienen un riesgo mucho menor de asma que niños, por lo demás iguales, pero criados en un entorno urbano, en parte explicado por la hipótesis de la higiene.

El asma, después de la rinitis, es el padecimiento crónico más frecuente de las vías respiratorias en el niño y la principal causa de consulta de urgencia, ingreso al hospital y ausentismo escolar.

De acuerdo a estudios reportados por International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) la prevalencia promedió en México es cerca del 8% habiendo variancias entre las diferentes regiones del país, por ejemplo en la ciudad de México es de ~5% y en Mérida, Yucatán de ~12% esta variabilidad en la frecuencia de asma se correlaciona de forma inversa con la altitud de la región y de forma directa con su temperatura.

En México la incidencia anual de asma a nivel nacional es de 2.78 por 1,000 habitantes, la frecuencia de asma aumenta en algunas épocas del año; en México este aumento se presenta entre octubre y enero.

Fisiopatología.Respecto a la etiología, se ha logrado identificar a los agentes más comunes, que han permitido clasificar el asma en dos tipos diferentes: el asma con un mecanismo inmunológico bien definido o asma alérgica “extrínseca”, y asma no inmunológica o “intrínseca”.

Asma inmunológica. Es mediada por IgE, por lo general se presenta en el escolar y adolescente aunque puede aparecer en cualquier momento de la vida; entre los agentes desencadenantes más frecuentes están los ácaros dermatofagoides y facinae, el polvo, plumas, pólenes y hongos.

El asma no inmunológica. Suele presentarse por cambios climatológicos, el ejercicio, problemas psicológicos, irritantes químicos, humo de tabaco, contaminantes atmosféricos, analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos.

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Genética.Un locus del cromosoma 17q21, en el locus de ORMDL3 (un miembro de una familia de genes que codifican proteínas transmembranarias del retículo endoplásmico) o cerca del mismo, se ha asociado al asma de inicio infantil, lo cual confirma la observación clínica que el asma de inicio durante la edad adulta y de inicio infantil son trastornos diferentes.

Anatomía patológica.La anatomía patológica del asma leve, se caracteriza por edema e hiperemia de la mucosa e infiltración de la mucosa por mastocitos, eosinófilos y linfocitos con fenotipo TH2. La función de IL-4 e IL-13 como moléculas de transducción fundamentales se ha confirmado. Como consecuencia de estos estímulos inflamatorios, junto con la deformación mecánica del epitelio por la constricción del músculo liso de la vía respiratoria, la pared de la vía respiratoria está engrosada por el depósito de colágeno de tipo III y de tipo V por debajo de la membrana basal verdadera. Además, en el asma crónica grave hay hipertrofia e hiperplasia de las glándulas de las vías respiratorias y las células secretoras, tanto superficiales como glandulares, así como hiperplasia del músculo liso de la vía respiratoria. Durante una crisis asmática grave, la pared de las vías respiratorias está muy engrosada; además, se produce oclusión parcheada de las vías respiratorias por la mezcla de moco hiperviscoso y agregados de células epiteliales de las vías respiratorias descamadas.

Medidores de la respuesta asmática aguda.Se cree que varios mediadores broncoactivos son los responsables del inicio de la obstrucción de la vía respiratoria que caracteriza al asma.

Acetilcolina.La acetilcolina liberada por los nervios motores intrapulmonares causa constricción del músculo liso de la vía respiratoria mediante estimulación directa de los receptores muscarínicos del subtipo M3.

Histamina.Los ensayos clínicos con los nuevos y potentes antihistamínicos indican la participación escasa de la histamina como mediador de la obstrucción de las vías respiratorias en el asma.

Leucotrienos y lipoxinas.LTC4 y LTD4 se encuentran entre los agonistas contráctiles más potentes identificados del músculo liso de las vías respiratorias de los seres humanos. Se ha demostrado que las lipoxinas, que son productos del metabolismo del ácido araquidónico generados por la acción doble de la lipoxigenasa, son inhibidores endógenos de la respuesta inflamatoria. Las cantidades de lipoxinas están reducidas en las vías respiratorias de pacientes con asma grave.

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Óxido Nítrico. Se produce mediante un mecanismo enzimático en las células epiteliales de las vías respiratorias y en las células inflamatorias encontradas en el pulmón asmático.

Cambios fisiológicos en el asma.Al inicio de la crisis de asma se produce una obstrucción en todos los niveles de las vías respiratorias; a medida que se resuelve la crisis, estos cambios revierten primero en las vías respiratorias de gran calibre y después en las vías respiratorias más periféricas. Durante la inspiración en una crisis de asma la presión pleural se hace más negativa que la presión subatmosférica de 4 a 6 cmH2O que se requiere habitualmente para el flujo corriente. Las presiones pleurales máximas durante la espiración, que normalmente son como mucho sólo algunos centímetros de agua superiores a la presión atmosférica, pueden ser de hasta 20 a 30 cmH2O por encima de la presión atmosférica. Durante una crisis asmática, las amplias fluctuaciones de presión, junto con las alteraciones de las propiedades mecánicas de la pared de la vía respiratoria, producen una resistencia mucho mayor al flujo espiratorio que al inspiratorio.

Cuadro clínico.Las variables del cuadro clínico dependen de la edad de inicio del padecimiento, del factor desencadenante y de la hiperreactividad individual.

Durante una crisis asmática aguda los pacientes consultan por dificultad respiratoria acompañada de tos, sibilancias y ansiedad. En el lactante, las infecciones virales son la causa principal de las crisis, por lo cual, la fiebre, con frecuencia, forma parte del cuadro clínico. Los niños mayores y los adultos referirán sensación de respiración insuficiente y opresión torácica; los niños pequeños es más probable que presenten dolor torácico intermitente no focalizado. Otros síntomas de asma en los niños pueden ser sutiles e inespecíficos, como la limitación impuesta por ellos mismos en las actividades

físicas, el cansancio general y la dificultad para mantener el nivel de los compañeros en las actividades físicas.

La mayoría de los pacientes con asma presentan dificultad respiratoria cuando están expuestos cambios bruscos de temperatura. Los síntomas de asma pueden desencadenarlos numerosos acontecimientos o exposiciones comunes como los de la siguiente tabla:

La identificación de un estímulo desencadenante mediante un interrogatorio

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cuidadoso establece el diagnóstico del asma, la realización de pruebas de la función pulmonar (espirometría) en niños mayores de 6 años, además de afirmar el diagnostico, establece la gravedad de la enfermedad y monitoriza la respuesta al tratamiento.

La presencia de factores de riesgo, como el antecedente de otros trastornos alérgicos (rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, dermatitis atópica, alergias alimentarias), asma en los padres o síntomas aparte de los catarros, apoya el diagnóstico de asma.

En las exacerbaciones graves, la mayor obstrucción de las vías respiratorias hace más laboriosa la respiración y provoca una insuficiencia respiratoria, que se manifiesta con sibilancias espiratorias e inspiratorias, prolongación de la espiración, escasa entrada de aire, retracciones supraesternal e intercostal, aleteo nasal y uso de músculos respiratorios accesorios. A continuación una tabla con la clasificación de las exacerbaciones.

Es importante evaluar si el paciente requerirá de cuidados intensivos en caso de que presente una crisis asmática grave o un paro respiratorio inminente.

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A los 20-30 minutos se debe reevaluar el PEF y la clínica. El alta es posible cuando el PEF se mantiene superior al 70% una hora tras el último tratamiento y hay estabilidad clínica mantenida.

Tratamiento.Los objetivos del tratamiento son mejoría de los síntomas y descenso de la incidencia de exacerbaciones. Los fármacos de alivio rápido (de rescate) más importantes son los que relajan el musculo liso bronquial y brindan alivio sintomático, pero no disminuyen el proceso inflamatorio, los fármacos de control a largo plazo (controladores de la enfermedad) ejercen control prolongado del asma pero no alivian de inmediato los síntomas.

Tratamiento de las exacerbaciones.El tratamiento de las crisis siempre dependerá de su nivel de gravedad.

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Corticoides inhalados y sistémicos

Cromomas Teofilinas β-adrenérgicos Anti IgE Antagonista de leucotrienos

β-adrénergicos Corticoides sistémicos Anticolinérgicos

inhalados Teofilinas

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Exacerbación leve: El tratamiento de elección son los β-agonistas de acción corta por vía inhalada.

Exacerbación moderada-grave: Consiste en la administración de β-agonistas de acción corta por vía inhalada junto a corticoides sistémicos. Los corticoides han demostrado que aceleran la recuperación de las crisis y están indicados en todos los casos excepto en las crisis leves. El empleo de bromuro de ipatropio inhalado de entrada junto al β-agonista produce una mayor respuesta que cada fármaco por separado. El oxígeno está indicado siempre que exista insuficiencia respiratoria con el objetivo de conseguir saturaciones de oxígeno superiores al a 90%. El uso de teofilina o sulfato de magnesio intravenoso NO esta aconsejado a menos de no haber mejoría con la terapia inicial.

Tratamiento de asma crónica.El objetivo es estabilizar al paciente con la menor medicación posible.

Se considera que la enfermedad está controlada si hay escasa sintomatología, pocas exacerbaciones, poca necesidad de β-agonistas de acción corta, no hay limitación en la realización de esfuerzo físico y el valor absoluto de PEF es normal o casi normal, y con una variabilidad menor al 20%.

Dependiendo del grado de control, hay 6 escalones terapéuticos, los cuales se resumen en la siguiente tabla:

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Complicaciones.Entre las complicaciones asociadas al asma se encuentran edema pulmonar cardiogénico, atelectasias, neumonía, efisema obstructivo y fenómenos de bloqueo aéreo (neumomediastino, neumotórax y efisema subcutáneo).

En las crisis graves se pueden encontrar la insuficiencia respiratoria bronconeumonía, insuficiencia cardiaca, neumotórax y neumomediastino

Algunas complicaciones propias del tratamiento con corticoides inhalados son la candidiasis oral, tos y disfonía.

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Liu, A. H., Covar, R. A., Spahn, J. D., & Leung, D. Y. (2013). Asma en la Infancia. En R. M. Kliegman,, B. F. Stanton, J. Geme III, N. F. Schor, & R. E. Behrman, Nelson Tratado de PEDIATRIA (19a ed., Vol. I, págs. 826-837). Barcelona, España: Elsevier España.

Vargas Becerra, M. H. (2009). Epidemiología del asma. Neumología y Cirugía de Tórax, 68, 91-97.

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Preguntas.Pregunta 1.Paciente femenina de 3 años, 4 meses es llevada a la consulta pediátrica por la madre que refiere que la paciente presento rinorrea hialina de 2 días de evolución, acompañada por disnea y sibilancias progresiva de 24 horas de evolución y tos con expectoración, de predominio nocturno, no cianotizante, no emetizante, cuadro desencadenado después de la exposición al humo de cigarrillo, sin exacerbantes y atenuantes conocidos. Niega fiebre y opresión torácica. Es la segunda vez que su hija se presenta con la misma sintomatología.

¿Cuál es su sospecha diagnostica y que procedimiento utilizaría para corroborarla?

a) Asma, biometría hemática junto a resonancia magnética.b) Asma, gasometría arterial c) Asma, administración de salbutamol para corroborar la remisión de los

síntomas.d) Alergia al humo del cigarro, pruebas cutáneas y detección de IgE.e) Asma, administración de bromuro de ipatropio.

Arana Muñoz, O., & Gardida Chavarr, Á. (2013). Asma. En R. Martínez y Martínez, & Otros, Salud y enfermedad del niño y del adolescente. (7ma ed., págs. 1238-1252). Ciudad de México, México: Editorial El Manual Moderno

Pregunta 2.Paciente masculino de 15 años de edad con historial de asma, es llevado por la madre al servicio de urgencias después de una exposición arena, presenta una disnea rápidamente progresiva, sibilancias y tos, se administró en casa 2 dosis de salbutamol sin resultado. A la exploración física el paciente esta consiente, orientado, presenta taquipnea y utilización de los músculos accesorios de la respiración, se escuchan sibilancias en el tórax. Las constantes vitales son: FEM de 200 (40% de lo predicho), FC: 125 y una saturación de Oxigeno al 86%.

¿Cuál es el abordaje a tomar en este caso?

a) Hacer una gasometría arterial, PA de torax y administrar salbutamol nebulizado así como metilprednisolona.

b) Hacer una gasometría arterial, administrar oxigeno (mascarilla) y dar salbutamol nebulizado junto a metilprednisolona.

c) Hacer una gasometría arterial, administrar oxigeno por una cánula nasal y dar salbutamol junto a bromuro de ipatropio, hidrocortisona y teofilina.

d) Hacer una gasometría arterial, administrar oxigeno (mascarilla) y dar salbutamol intravenoso.

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e) Hacer una gasometría arterial, poner una sonda nasogástrica y administrar salbutamol.

Asma. (2014). En J. Castelao Naval, & J. Fernández Francés, Manual CTO de Medicina y Cirugía - Neumología (1era ed., págs. 31-41). Ciudad de México, México: CTO Editorial.

Pregunta 3.Una niña de 10 años con antecedente de asma mal controlada acude al servicio de urgencias con disnea importante y sibilancias inspiratorias y espiratorias; se encuentra pálida, no quiere acostarse y parece en extremo atemorizada. FC de 120 y FR de 32/min. Su madre señala que se acaba de recuperar de una crisis leve de gripe y parecía tranquila hasta esa tarde. La niña utiliza un inhalador (albuterol), pero “solo cuando en realidad lo necesita” porque sus padres tienen temor de que se vuelva muy dependiente del fármaco. Ella se administró 2 descargas con su inhalador poco antes de acudir al hospital, pero “parece que no ayudo nada”.

¿Qué medidas están indicadas?

a) Administrar un glucocorticoide inhalado junto a un β2 adrenérgico de acción corta.

b) Administración de teofilina vía oral 1 vez al día junto al albuterol 2 veces por día.

c) Apego al plan terapéutico actual.d) Administración de montelukast 3 veces por día cada 8 horas junto al

albuterol a demanda.e) Administración de oxígeno con alto flujo y albuterol por nebulizaciones junto

a ipatropio, adicionalmente administrar metilprednisolona por vía intravenosa.

Boushey, H. A. (2013). Fármacos utilizados en el asma. En B. G. Katzung, S. B. Master, & A. J. Trevor, Farmacología Básica y Clínica (12va ed., págs. 339-357). D.F., México: McGraw-Hill.

Pregunta 4Niña de 13 años de edad con antecedente de asma que acude a revisión, durante los últimos 4 meses presenta crisis mensuales de 7-8 días de evolución, que cursan al inicio con tos seca y dificultad respiratoria de mediana intensidad, en las intercrisis se despierta por las noches 2 o 3 veces por semana con sibilancias y con el ejercicio se desencadena la tos que la obliga a parar.

FEV1: 80% del predicho.

¿En qué clasificación clínica del asma esta la paciente?

a) Asma intermitente.b) Asma persistente leve.

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c) Amas persistente moderada.d) Asma persistente grave.e) Asma persistente gravísima.

Asma. (2014). En J. Castelao Naval, & J. Fernández Francés, Manual CTO de Medicina y Cirugía - Neumología (1era ed., págs. 31-41). Ciudad de México, México: CTO Editorial.

Velarde, J. (2013). Caso clínico. Obtenido de http://www.ivpediatria.es/descargas/avances2013/DrJOSEVALVERDE1.pdf

Pregunta 5.Paciente masculino de 7 años de edad, acude a la consulta pediátrica por tos de cuatro meses de evolución. La tos, siempre seca, se exacerba por las noches. Cuando se presentó al centro de salud que le correspondía, Fernando llevaba 48 horas con intensos accesos de tos, y 24 horas con fiebre, que al momento de registrarla, era de 38.5 ºC. En la exploración física se registró una frecuencia cardiaca de 102/min., una frecuencia respiratoria de 28/min., tensión arterial de 95/60 mmHg, y se observa al paciente pálido, diaforético, tenía la voz entrecortada, presentaba tiros intercostales y aleteo nasal, campos pulmonares hipo ventilados en ambas bases, y sibilancias de predominio espiratorio.

En cuanto a los antecedentes familiares, la madre padece rinitis alérgica y los hermanos mayores, dermatitis atópica, todos en la familia fuman.

El dato más importante para sospechar el diagnóstico es:

a) La fiebre y la dificultad para respirar.b) La tos crónica.c) El antecedente de atopia familiar y la historia de tos.d) El cuadro infeccioso actual.e) El tabaquismo familiar.

Asma Bronquial. (s.f.). Obtenido de Caso clínico: http://tie.inspvirtual.mx/temporales/popu/casos/mod2/Caso_Asma/Caso_Asma_bronquial1.doc.

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