ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIALDr. José Luis Charles GonzálezDr. José Luis Charles González

MIPMIP

MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA

MAYO 2006MAYO 2006

DefiniciónDefinición

Enfermedad inflamatoria crónica de las Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por vías respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del árbol un aumento de la respuesta del árbol traqueobronquial a múltiples estímulostraqueobronquial a múltiples estímulos

FisiologíaFisiología

Estrechamiento generalizado de las vías Estrechamiento generalizado de las vías respiratorias que se manifiesta con respiratorias que se manifiesta con paroxismos de disnea, tos y sibilanciasparoxismos de disnea, tos y sibilancias

Enfermedad episódica en la que se Enfermedad episódica en la que se intercalan exacerbaciones agudas con intercalan exacerbaciones agudas con periodos asintomáticosperiodos asintomáticos

Crisis asmáticaCrisis asmática

Normalmente de corta duración, minutos a Normalmente de corta duración, minutos a horas y hay recuperación clínica completahoras y hay recuperación clínica completa

Puede existir intensa obstrucción que Puede existir intensa obstrucción que persiste durante días o semanas, una persiste durante días o semanas, una situación llamada: “estado asmatico”situación llamada: “estado asmatico”

Puede tener infrecuentemente desenlace Puede tener infrecuentemente desenlace mortalmortal

PrevalenciaPrevalencia

Entre el 4 y 5% de la población en EU esta Entre el 4 y 5% de la población en EU esta afectadaafectada

La mitad de casos aparecen antes de los 10 La mitad de casos aparecen antes de los 10 años, otra tercera parte antes de los 40 añosaños, otra tercera parte antes de los 40 años

En la infancia la relación H:M es de 2:1 y se En la infancia la relación H:M es de 2:1 y se iguala a los 30 añosiguala a los 30 años

EtiologíaEtiología

Se pueden distinguir 2 grandes grupos:Se pueden distinguir 2 grandes grupos:

El asma alérgica en personas con El asma alérgica en personas con antecedentes de padecer enfermedades antecedentes de padecer enfermedades alérgicas como rinitis, urticaria y eccema, alérgicas como rinitis, urticaria y eccema, reacciones cutáneas positivas de roncha, reacciones cutáneas positivas de roncha, incremento en las concentraciones séricas incremento en las concentraciones séricas de IgEde IgE

EtiologíaEtiología

Asma idiosincrásica, en la que no hay Asma idiosincrásica, en la que no hay antecedentes de alergias, pruebas antecedentes de alergias, pruebas cutáneas son negativas y concentraciones cutáneas son negativas y concentraciones sericas de IgE son normalessericas de IgE son normales

Ocurre al contraer alguna enfermedad en Ocurre al contraer alguna enfermedad en las vías respiratorias superioreslas vías respiratorias superiores

EtiologíaEtiología

Los pacientes que son afectados a Los pacientes que son afectados a edades tempranas, tienden a tener un edades tempranas, tienden a tener un componente alérgico mas fuerte, a componente alérgico mas fuerte, a diferencia de aquellas que se afectan a diferencia de aquellas que se afectan a edades posteriores, que tienden a edades posteriores, que tienden a presentar causas no alérgicas o mixtaspresentar causas no alérgicas o mixtas

PatogeniaPatogenia

Hiperirritabilidad inespecífica del árbol Hiperirritabilidad inespecífica del árbol traqueobronquialtraqueobronquial

Gran reactividad Gran reactividad Síntomas mas graves Síntomas mas graves y persistentesy persistentes

Tienden a despertarse por las noches o al Tienden a despertarse por las noches o al amanecer con dificultad respiratoriaamanecer con dificultad respiratoria

PatogeniaPatogenia

Factores que aumentan la reactividad:Factores que aumentan la reactividad:

Infecciones víricas del aparato respiratorioInfecciones víricas del aparato respiratorio Exposición a ozono, dióxido de nitrógenoExposición a ozono, dióxido de nitrógeno

AlergenosAlergenos• Aumentan la reactividad en minutos y esta persiste Aumentan la reactividad en minutos y esta persiste

por semanas dependiendo de la dosis de antígenopor semanas dependiendo de la dosis de antígeno

Biopsia endobronquialBiopsia endobronquial

Proceso inflamatorio activoProceso inflamatorio activo Edema e infiltración por eosinofilos, neutrofilos, linfocitosEdema e infiltración por eosinofilos, neutrofilos, linfocitos Con o sin aumento del colágeno en la MB epitelialCon o sin aumento del colágeno en la MB epitelial Hipertrofia glandular (en ocasiones)Hipertrofia glandular (en ocasiones)

Incremento general de la celularidad asociado a una Incremento general de la celularidad asociado a una mayor densidad capilarmayor densidad capilar

Epitelio desnudo (en ocasiones)Epitelio desnudo (en ocasiones)

PatogeniaPatogenia

Interacción entre las células inflamatorias Interacción entre las células inflamatorias residentes e infiltradas en la superficie del residentes e infiltradas en la superficie del epitelio de la vía respiratoria, los epitelio de la vía respiratoria, los mediadores inflamatorios y las citocinasmediadores inflamatorios y las citocinas

PatogeniaPatogenia

El epitelio de la vía aérea es a la vez El epitelio de la vía aérea es a la vez diana y un factor contribuyente de la diana y un factor contribuyente de la cascada inflamatoriacascada inflamatoria

Las células que lo componen amplifican la Las células que lo componen amplifican la broncoconstriccion elaborando endotelina-broncoconstriccion elaborando endotelina-1 y promoviendo la vasodilatacion 1 y promoviendo la vasodilatacion mediante la liberación de productos del mediante la liberación de productos del metabolismo del ácido araquidonicometabolismo del ácido araquidonico

PatogeniaPatogenia

Epitelio bronquialEpitelio bronquial

Su destrucción origina:Su destrucción origina:

• Descamación del mismo hacia la luz bronquial en Descamación del mismo hacia la luz bronquial en forma de cuerpos de Creolaforma de cuerpos de Creola

• Perdida de la función de barrera y secretoraPerdida de la función de barrera y secretora

• Se pueden exponer terminaciones nerviosas Se pueden exponer terminaciones nerviosas sensitivas que originan vías de inflamación sensitivas que originan vías de inflamación neurogenasneurogenas

PatogeniaPatogenia

Los mediadores liberados, histamina, Los mediadores liberados, histamina, bradicinina, leucotrienos C, D y E, factor bradicinina, leucotrienos C, D y E, factor activador de plaquetas y prostaglandinas activador de plaquetas y prostaglandinas (PG) E2, F2(PG) E2, F2αα y D2, inducen una reacción y D2, inducen una reacción inflamatoria inmediata e intensa:inflamatoria inmediata e intensa:

Broncoespasmo, congestión vascular y Broncoespasmo, congestión vascular y edemaedema

PatogeniaPatogenia

Los leucotrienos pueden ser los causantes Los leucotrienos pueden ser los causantes además de la mayor producción de moco además de la mayor producción de moco y una alteración del transporte mucociliar, y una alteración del transporte mucociliar, además de provocar una contracción además de provocar una contracción duradera del músculo liso y edema en la duradera del músculo liso y edema en la mucosa de la vía respiratoriamucosa de la vía respiratoria

PatogeniaPatogenia

Las células inflamatorias, células Las células inflamatorias, células epiteliales, los fibroblastos, las células epiteliales, los fibroblastos, las células endoteliales y el músculo liso de la vía endoteliales y el músculo liso de la vía respiratoria sintetizan y segregan citocinasrespiratoria sintetizan y segregan citocinas

Activan receptores específicos de Activan receptores específicos de superficie en la célulasuperficie en la célula

PatogeniaPatogenia

Las citocinas principales que intervienen en Las citocinas principales que intervienen en el asma son secretadas por linfocitos T:el asma son secretadas por linfocitos T:

IL-3 potenciada IL-3 potenciada Supervivencia de mastocitos Supervivencia de mastocitos

IL-4 e IL-13 IL-4 e IL-13 Cambia a linfocitos B para que Cambia a linfocitos B para que produzcan IgE y expresen moleculas de adhesionproduzcan IgE y expresen moleculas de adhesion

IL-5 IL-5 Diferenciacion y aumento de la supervivencia Diferenciacion y aumento de la supervivencia de los eosinofilosde los eosinofilos

PatogeniaPatogenia

Estímulos que incrementan la reactividad de las vías Estímulos que incrementan la reactividad de las vías respiratorias e inducen los episodios agudos del asma:respiratorias e inducen los episodios agudos del asma:

• AlergenosAlergenos• FármacosFármacos• Contaminantes del ambienteContaminantes del ambiente• Factores laboralesFactores laborales• InfeccionesInfecciones• EjercicioEjercicio• Tensión emocionalTensión emocional

AlergenosAlergenos

El asma alérgica depende de una El asma alérgica depende de una respuesta de la IgE controlada por los LT respuesta de la IgE controlada por los LT y LB y activada por la interacción del y LB y activada por la interacción del antigeno con moléculas de IgE unidas a antigeno con moléculas de IgE unidas a las células cebadaslas células cebadas

Suele ser estacional y observarse en Suele ser estacional y observarse en niños y adultos jóvenesniños y adultos jóvenes

AlergenosAlergenos

La mayor parte de los que provoca asma se encuentran La mayor parte de los que provoca asma se encuentran en el aireen el aire

Tienen que abundar durante periodos de tiempo Tienen que abundar durante periodos de tiempo considerables para inducir un estado de hipersensibilidadconsiderables para inducir un estado de hipersensibilidad

Cuando ya hay sensibilización, puede haber extrema Cuando ya hay sensibilización, puede haber extrema reactividadreactividad

Cantidades diminutas del antigeno producen Cantidades diminutas del antigeno producen exacerbaciones significativas de la enfermedadexacerbaciones significativas de la enfermedad

Estímulos farmacológicosEstímulos farmacológicos

Los fármacos asociados con mas frecuencia a Los fármacos asociados con mas frecuencia a episodios agudos de asma son:episodios agudos de asma son:

AspirinaAspirina Colorantes (tartrazina)Colorantes (tartrazina) Antagonistas beta adrenergicosAntagonistas beta adrenergicos Compuestos sulfitantesCompuestos sulfitantes

Estímulos farmacológicosEstímulos farmacológicos

Existe además sensibilidad cruzada con otros fármacos:Existe además sensibilidad cruzada con otros fármacos:

IndometacinaIndometacina FenoprofenoFenoprofeno NaproxenoNaproxeno Zomepiraco sodicoZomepiraco sodico IbuprofenoIbuprofeno Ácido mefenamicoÁcido mefenamico FenilbutazonaFenilbutazona

Contaminantes ambientales y del aireContaminantes ambientales y del aire

Áreas urbanas industrializadas o densamente Áreas urbanas industrializadas o densamente pobladaspobladas

Inversiones térmicas (masas aéreas estancadas)Inversiones térmicas (masas aéreas estancadas)

• OzonoOzono• Dióxido de nitrógenoDióxido de nitrógeno• Dióxido de azufreDióxido de azufre• Polen (epidemias, hospitalización, muerte)Polen (epidemias, hospitalización, muerte)

Factores laboralesFactores laborales Sales metálicas Platino, cromo, niquel Platino, cromo, niquel

Polvos de madera y vegetalesPolvos de madera y vegetales Roble, cedro rojo occidental, cereales, harinas, Roble, cedro rojo occidental, cereales, harinas, semillas de ricino, café verde, mako, resina de acacias, resina de karay y tragacantosemillas de ricino, café verde, mako, resina de acacias, resina de karay y tragacanto

Agentes farmacológicosAgentes farmacológicos Antibioticos, piperazina y cimetidina Antibioticos, piperazina y cimetidina

Productos químicos industriales y plásticosProductos químicos industriales y plásticos diisocianato de tolueno, anhidrido de diisocianato de tolueno, anhidrido de ácido ftalico, anhidrido trimetilico, persulfatos, etilendiamina, parafenilenediamina y ácido ftalico, anhidrido trimetilico, persulfatos, etilendiamina, parafenilenediamina y diversos colorantesdiversos colorantes

Enzimas biológicasEnzimas biológicas Detergentes de lavanderia y enzimas pancreaticas Detergentes de lavanderia y enzimas pancreaticas

Además de polvos, sueros y secreciones de origen animal o de insectosAdemás de polvos, sueros y secreciones de origen animal o de insectos

Los periodos sin trabajo, como fines de semana y vacaciones se acompañan de Los periodos sin trabajo, como fines de semana y vacaciones se acompañan de remisiones, a menudo hay compañeros que tienen los mismos síntomasremisiones, a menudo hay compañeros que tienen los mismos síntomas

InfeccionesInfecciones

Son los estímulos que con mas frecuencia Son los estímulos que con mas frecuencia provocan las exacerbaciones del asmaprovocan las exacerbaciones del asma

Mayormente ocasionadas por virusMayormente ocasionadas por virus

En niños pequeñosEn niños pequeños• Virus sincitial respiratorioVirus sincitial respiratorio• Virus de la parainfluenzaVirus de la parainfluenza

En niños mayores y adultosEn niños mayores y adultos• RinovirusRinovirus• Virus de la gripeVirus de la gripe

EjercicioEjercicio

Es uno de los desencadenantes mas Es uno de los desencadenantes mas frecuentes de los episodios agudos de frecuentes de los episodios agudos de asmaasma

Las variables clave que determinan la Las variables clave que determinan la gravedad de la obstrucción de las vías gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias secundaria al ejercicio son: respiratorias secundaria al ejercicio son: los niveles de ventilación alcanzados y la los niveles de ventilación alcanzados y la temperatura y humedad del aire inspiradotemperatura y humedad del aire inspirado

Tensión emocionalTensión emocional

Los cambios en el calibre de las vías respiratorias parecen Los cambios en el calibre de las vías respiratorias parecen estar mediados por la modificación de la actividad vagal estar mediados por la modificación de la actividad vagal eferente, pero pueden también desempeñar un papel las eferente, pero pueden también desempeñar un papel las endorfinasendorfinas

Cuando se sugestiona adecuadamente a las personas con Cuando se sugestiona adecuadamente a las personas con capacidad de respuesta psicológica, pueden disminuir o capacidad de respuesta psicológica, pueden disminuir o aumentar los efectos farmacológicos de los estímulos aumentar los efectos farmacológicos de los estímulos adrenergicos o colinergicos sobre sus vías respiratoriasadrenergicos o colinergicos sobre sus vías respiratorias

Anatomía patológicaAnatomía patológica

Estudio de biopsia Estudio de biopsia postmortempostmortem por crisis asmática: por crisis asmática:

Pulmones con gran hiperdistencionPulmones con gran hiperdistencion Ausencia de colapso al abrir cavidades pleuralesAusencia de colapso al abrir cavidades pleurales Tapones gelatinosos de exudado en ramificaciones bronquialesTapones gelatinosos de exudado en ramificaciones bronquiales Hipertrofia del músculo liso bronquialHipertrofia del músculo liso bronquial Hiperplasia de los vasos mucosos y submucososHiperplasia de los vasos mucosos y submucosos Edema de la mucosaEdema de la mucosa Denudación del epitelio de superficieDenudación del epitelio de superficie Marcado engrosamiento de la membrana basalMarcado engrosamiento de la membrana basal Infiltrados eosinofilos en la pared bronquialInfiltrados eosinofilos en la pared bronquial

FisiopatologíaFisiopatología

Reducción del diámetro de las vías respiratorias Reducción del diámetro de las vías respiratorias por la contracción del músculo liso, la congestión por la contracción del músculo liso, la congestión vascular, el edema de la pared bronquial y la vascular, el edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesaspresencia de secreciones firmes y espesas

FisiopatologíaFisiopatología

El resultado final es:El resultado final es:

Incremento de la resistencia de las vías respiratoriasIncremento de la resistencia de las vías respiratorias Disminución de los VEF y de la velocidad del flujoDisminución de los VEF y de la velocidad del flujo Hiperinsuflacion pulmonar y del tóraxHiperinsuflacion pulmonar y del tórax Aumento del trabajo de la respiraciónAumento del trabajo de la respiración Alteraciones de la función de los músculos respiratoriosAlteraciones de la función de los músculos respiratorios Cambios de la retracción elásticaCambios de la retracción elástica Distribución anormal de la ventilaciónDistribución anormal de la ventilación Distribución anormal del flujo sanguíneo pulmonarDistribución anormal del flujo sanguíneo pulmonar Desequilibrios de la relación ventilación-perfusionDesequilibrios de la relación ventilación-perfusion Alteraciones en los gases arterialesAlteraciones en los gases arteriales

FisiopatologíaFisiopatología

Al momento de recibir tratamiento:Al momento de recibir tratamiento:

La capacidad vital forzada es de La capacidad vital forzada es de ≤ 50% de la normal≤ 50% de la normal El VEF1 suele estar cerca del 30% o menos del teóricoEl VEF1 suele estar cerca del 30% o menos del teórico El volumen residual se suele acercar a 400% del normalEl volumen residual se suele acercar a 400% del normal Esta duplicada la capacidad funcional residualEsta duplicada la capacidad funcional residual

La crisis termina clínicamente cuando:La crisis termina clínicamente cuando:

El VR ha disminuido a 20% del valor teóricoEl VR ha disminuido a 20% del valor teórico El VEF1 alcanza el 50% de dicho valorEl VEF1 alcanza el 50% de dicho valor

Gases arterialesGases arteriales

La hipoxia es un dato constante durante las exacerbaciones agudasLa hipoxia es un dato constante durante las exacerbaciones agudas

La mayoría padece de hipocapnia y alcalosis respiratoriaLa mayoría padece de hipocapnia y alcalosis respiratoria

La presencia de acidosis metabólica indica obstrucción graveLa presencia de acidosis metabólica indica obstrucción grave

La cianosis es un signo muy tardíaLa cianosis es un signo muy tardía

Niveles normales de PCO2 Niveles normales de PCO2 Niveles acentuados de obstrucción Niveles acentuados de obstrucción

Retención de CO2 Retención de CO2 Diaforesis, taquicardia, ampliacion del pulso Diaforesis, taquicardia, ampliacion del pulso

Acidosis Acidosis Taquipnea Taquipnea

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas Los síntomas del asma consisten en la triada: Los síntomas del asma consisten en la triada: disnea, tos y disnea, tos y

sibilanciassibilancias, esta ultima considerada como la condición , esta ultima considerada como la condición sine qua nonsine qua non

Sensación de constricción en el tóraxSensación de constricción en el tórax Tos no productivaTos no productiva Respiración ruda y audibleRespiración ruda y audible Sibilancias en ambas fases de la respiraciónSibilancias en ambas fases de la respiración Prolongación de la espiraciónProlongación de la espiración Taquicardia, taquipnea y leve hipertensión sistólicaTaquicardia, taquipnea y leve hipertensión sistólica Hiperdistencion pulmonarHiperdistencion pulmonar Aumenta el diámetro anteroposterior del tóraxAumenta el diámetro anteroposterior del tórax Perdida de sonidos pulmonares adventiciosPerdida de sonidos pulmonares adventicios Se hace visible el uso de músculos accesoriosSe hace visible el uso de músculos accesorios Se instaura un pulso paradójicoSe instaura un pulso paradójico

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Al finalizar un episodio se suele encontrar:Al finalizar un episodio se suele encontrar:

Tos productiva de esputo espeso y filamentosoTos productiva de esputo espeso y filamentoso

Con frecuencia el esputo tiene forma cilíndrica de las vías Con frecuencia el esputo tiene forma cilíndrica de las vías respiratorias distales (espirales de Curschmann)respiratorias distales (espirales de Curschmann)

Al examinar el esputo en microscopio suele mostrar eosinofilos Al examinar el esputo en microscopio suele mostrar eosinofilos y cristales de Charcot-Leydeny cristales de Charcot-Leyden

Las sibilancias disminuyen en forma considerable o incluso Las sibilancias disminuyen en forma considerable o incluso desaparecen por completodesaparecen por completo

Respiración entrecortada debido a tapones mucosos con riesgo Respiración entrecortada debido a tapones mucosos con riesgo de sofocamientode sofocamiento

DiagnosticoDiagnostico

Se establece demostrando una obstrucción Se establece demostrando una obstrucción reversible de las vías respiratoriasreversible de las vías respiratorias

La reversibilidad se define tradicionalmente como un La reversibilidad se define tradicionalmente como un incremento del 15% o mas del VEF1 tras 2 inhalaciones incremento del 15% o mas del VEF1 tras 2 inhalaciones de un agonista beta adrenergicode un agonista beta adrenergico

Con espirometría inicial normal, el diagnostico puede Con espirometría inicial normal, el diagnostico puede hacerse mostrando hiperreactividad de la vía respiratoria hacerse mostrando hiperreactividad de la vía respiratoria a la estimulación con histamina, metacolina o a la estimulación con histamina, metacolina o hiperventilación isocapnica de aire fríohiperventilación isocapnica de aire frío

DiagnosticoDiagnostico

Una vez confirmado el diagnostico, el Una vez confirmado el diagnostico, el curso de la enfermedad y la eficacia del curso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento pueden seguirse midiendo las tratamiento pueden seguirse midiendo las tasas de flujo máximo espiratorio en casa tasas de flujo máximo espiratorio en casa y/o el VEF1 en el laboratorioy/o el VEF1 en el laboratorio

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial Una característica extremadamente común del asma es el hecho de Una característica extremadamente común del asma es el hecho de

despertarse por la noche con disnea y/o sibilanciasdespertarse por la noche con disnea y/o sibilancias

Obstrucción de las vías respiratorias superiores por un tumor o Obstrucción de las vías respiratorias superiores por un tumor o edema laringeoedema laringeo

Disfunción glóticaDisfunción glótica Tumores carcinoidesTumores carcinoides Embolias pulmonares recurrentesEmbolias pulmonares recurrentes Bronquitis crónicaBronquitis crónica Neumonías eosinofilasNeumonías eosinofilas Neumonías químicas y exposición a insecticidas y colinergicosNeumonías químicas y exposición a insecticidas y colinergicos Vasculitis sistémica con afectación pulmonarVasculitis sistémica con afectación pulmonar Lesión endobronquialLesión endobronquial

Aspiración de un cuerpo extrañoAspiración de un cuerpo extraño NeoplasiasNeoplasias Estenosis bronquialEstenosis bronquial

TratamientoTratamiento

La medida mas eficaz para tratar el asma La medida mas eficaz para tratar el asma alérgica es la eliminación del agente o alérgica es la eliminación del agente o agentes causales del ambiente de un agentes causales del ambiente de un individuo alérgicoindividuo alérgico

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico Se divide en dos grandes grupos:Se divide en dos grandes grupos:

Inhibidores de la contracción del músculo lisoInhibidores de la contracción del músculo liso ((fármacos de alivio rápidofármacos de alivio rápido))

Agonistas beta adrenergicosAgonistas beta adrenergicos MetilxantinasMetilxantinas AnticolinergicosAnticolinergicos

Los que evitan o revierten la inflamación Los que evitan o revierten la inflamación ((fármacos de control a largo plazofármacos de control a largo plazo))

GlucocorticoidesGlucocorticoides Inhibidores de los leucotrienos y antagonistas de los Inhibidores de los leucotrienos y antagonistas de los

receptoresreceptores Estabilizadores de las células cebadasEstabilizadores de las células cebadas

Estimulantes adrenergicosEstimulantes adrenergicos

Catecolaminas, resorcinoles y saligeninasCatecolaminas, resorcinoles y saligeninas

Dilatación de las vías respiratorias estimulando receptores Dilatación de las vías respiratorias estimulando receptores beta adrenergicos y activando proteínas G, formando AMP beta adrenergicos y activando proteínas G, formando AMP cíclicocíclico

Disminuyen la liberación de mediadores y mejoran el Disminuyen la liberación de mediadores y mejoran el transporte mucociliartransporte mucociliar

CatecolaminasCatecolaminas Adrenalina, isoproterenol, isoetarina Adrenalina, isoproterenol, isoetarina ResorcinolesResorcinoles Metaproterenol, terbutalina, fenoterol Metaproterenol, terbutalina, fenoterol SaligeninaSaligenina Albuterol (salbutamol) Albuterol (salbutamol)

MetilxantinasMetilxantinas

La teofilina y sus diversas sales son broncodilatadores La teofilina y sus diversas sales son broncodilatadores de mediana potencia que actúan aumentando el AMP de mediana potencia que actúan aumentando el AMP cíclico por inhibición de la fosfodiesterasacíclico por inhibición de la fosfodiesterasa

La eliminación disminuye con la eritromicina (macrolidos), La eliminación disminuye con la eritromicina (macrolidos), quinolonas, troleandomicina, alopurinol, cimetidina y quinolonas, troleandomicina, alopurinol, cimetidina y propanololpropanolol

Aumenta al fumar cigarrillos o marihuana, con el Aumenta al fumar cigarrillos o marihuana, con el fenobarbital, fenitoina y fármacos que inducen enzimas fenobarbital, fenitoina y fármacos que inducen enzimas microsomales hepáticasmicrosomales hepáticas

MetilxantinasMetilxantinas Dosis IV en niños de 9 a 16 años y jóvenes fumadores:Dosis IV en niños de 9 a 16 años y jóvenes fumadores:

Bolo de 6 mg / kg pesoBolo de 6 mg / kg peso Seguida de infusión de 1 mg / kg / hrSeguida de infusión de 1 mg / kg / hr Y se baja a 0.8 mg / kg / hrY se baja a 0.8 mg / kg / hr

Dosis IV en no fumadores, ancianos, cardiópatas y hepatopatas:Dosis IV en no fumadores, ancianos, cardiópatas y hepatopatas: Bolo de 6 mg / kg pesoBolo de 6 mg / kg peso Infusión de 0.1 – 0.5 mg / kg / hrInfusión de 0.1 – 0.5 mg / kg / hr Si ya están recibiendo teofilina se puede omitir el bolo inicialSi ya están recibiendo teofilina se puede omitir el bolo inicial

Los efectos secundarios mas frecuentes de la teofilina son Los efectos secundarios mas frecuentes de la teofilina son nerviosismo, nauseas, vómitos, anorexia y cefaleas, hasta nerviosismo, nauseas, vómitos, anorexia y cefaleas, hasta convulsiones y arritmias cardiacasconvulsiones y arritmias cardiacas

AnticolinergicosAnticolinergicos

Atropina y agentes no absorbibles derivados del Atropina y agentes no absorbibles derivados del amonio cuaternario (metilnitrato de atropina y amonio cuaternario (metilnitrato de atropina y bromuro de ipratropio)bromuro de ipratropio)

Beneficiosos cuando hay cardiopatía concomitante, en Beneficiosos cuando hay cardiopatía concomitante, en donde no pueden usarse metilxantinas o beta donde no pueden usarse metilxantinas o beta adrenergicosadrenergicos

Sus desventajas son su latencia retardada (hasta mas Sus desventajas son su latencia retardada (hasta mas de 1 hora) y discreta potenciade 1 hora) y discreta potencia

GlucocorticoidesGlucocorticoides

Fármacos antiinflamatorios mas potentes y Fármacos antiinflamatorios mas potentes y mas eficacesmas eficaces

Los esteroides aportan los mayores beneficios en Los esteroides aportan los mayores beneficios en pacientes con obstrucción grave que no mejora pacientes con obstrucción grave que no mejora con broncodilatadores y en la enfermedad crónica con broncodilatadores y en la enfermedad crónica (no son la primera elección) donde se utilizan en (no son la primera elección) donde se utilizan en forma inhaladaforma inhalada

GlucocorticoidesGlucocorticoides No son broncodilatadoresNo son broncodilatadores

• 40 - 60 mgs de metilprednisolona c / 6 hrs IV40 - 60 mgs de metilprednisolona c / 6 hrs IV• Prednisona 60 mgs c / 6 hrs VOPrednisona 60 mgs c / 6 hrs VO• Prednisona 30 – 40 mgs una vez al día VOPrednisona 30 – 40 mgs una vez al día VO• Periodo de latencia de hasta 6 horasPeriodo de latencia de hasta 6 horas

• Efecto de rebote (broncoconstriccion) al suspenderlos en Efecto de rebote (broncoconstriccion) al suspenderlos en forma súbitaforma súbita

• La dosis se reduce a la mitad entre el tercero y quinto díasLa dosis se reduce a la mitad entre el tercero y quinto días• En niños el tratamiento continuo interrumpe el crecimientoEn niños el tratamiento continuo interrumpe el crecimiento• Dexametasona o similares producen inhibición prolongada Dexametasona o similares producen inhibición prolongada

del eje hipofisosuprarrenaldel eje hipofisosuprarrenal

Glucocorticoides inhaladosGlucocorticoides inhalados

Beclometasona, budesonida, flunisonida, fluticasona Beclometasona, budesonida, flunisonida, fluticasona propionato y la triamcinolona acetonidopropionato y la triamcinolona acetonido

Controlan la inflamaciónControlan la inflamación Prevención de síntomas a largo plazoPrevención de síntomas a largo plazo Reducción de la necesidad de glucocorticoides oralesReducción de la necesidad de glucocorticoides orales

Pueden tardar hasta 1 semana o mas en producir mejoríaPueden tardar hasta 1 semana o mas en producir mejoría

Disfonía, carraspera, supresión suprarrenal, formación de Disfonía, carraspera, supresión suprarrenal, formación de cataratas, talla baja, interfiere el metabolismo óseo y púrpuracataratas, talla baja, interfiere el metabolismo óseo y púrpura

Estabilizadores de las células cebadasEstabilizadores de las células cebadas

Cromoglicato sodico y nedocromil sodicoCromoglicato sodico y nedocromil sodico

No modifican el tono de la vía respiratoriaNo modifican el tono de la vía respiratoria

Son inhibidores de la desgranulacion de Son inhibidores de la desgranulacion de los mastocitos, lo que evita la liberación de los mastocitos, lo que evita la liberación de los mediadores químicos de la anafilaxialos mediadores químicos de la anafilaxia

Modificadores de los leucotrienosModificadores de los leucotrienos ZileutonZileuton

Reduce la síntesis de leucotrienos inhibiendo la 5-lipooxigenasaReduce la síntesis de leucotrienos inhibiendo la 5-lipooxigenasa Broncodilatador modestoBroncodilatador modesto Reduce la morbilidad del asmaReduce la morbilidad del asma Protege frente al asma inducida por el ejercicioProtege frente al asma inducida por el ejercicio Disminuye los síntomas nocturnosDisminuye los síntomas nocturnos Eficacia limitada contra alergenosEficacia limitada contra alergenos Eleva enzimas hepáticasEleva enzimas hepáticas

Zafirlukast y montelukastZafirlukast y montelukast

Antagonistas de los receptores LTD4Antagonistas de los receptores LTD4 Son de larga duración y permiten usarse de 1 a 2 veces diariasSon de larga duración y permiten usarse de 1 a 2 veces diarias

BibliografíaBibliografía

Harrison “Principios de medicina interna” Harrison “Principios de medicina interna” 15a edicion15a edicion Volumen II Capitulo 252Volumen II Capitulo 252

Farreras – Rozman “Medicina Interna” Farreras – Rozman “Medicina Interna” 13a edicion13a edicion

ASMAASMA