SISTEMA RESPIRATORIO

ASMA BRONQUIAL

Objetivos:

1. Identificar los datos de la anamnesis y el examen físico que son de utilidad en el diagnóstico del asma.

2. Prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar al niño asmático, teniendo en cuenta las acciones de salud a realizar fundamentalmente en la APS.

Sumario:

• Concepto y Patogenia del asma bronquial.

• Diagnóstico positivo y diferencial del asma

• Complicaciones del asma pediátrica

• Clasificación del asma según severidad de las crisis y de la enfermedad

• Tratamiento preventivo, a largo plazo y de las crisis

Para comprender mejor los contenidos que abordarás en esta actividad debes haber revisado el Capítulo del libro de texto y de la bibliografía complementaria correspondiente a este tema.

¿Por qué estudiamos el Asma Bronquial (A.B.)?

Porque constituye la dolencia crónica no transmisible de mayor prevalencia en la infancia, por lo que se considera un problema de salud tanto en Cuba como en el mundo. En nuestra población su prevalencia ha aumentado en

las últimas décadas, a veces es mal diagnosticada y mal tratada, da lugar a incapacidad de grado variable, es motivo de ausencias escolares de los niños y laborales de sus padres y, si no es bien tratada, puede provocar la muerte.

Recuerda que:

• El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias.

• Estas vías afectas son hiperreactivas (reaccionan exageradamente cuando se exponen a diversos estímulos o factores desencadenantes) por lo que se obstruyen, produciéndose un descenso del flujo aéreo, bronco constricción, tapones de moco y aumento de la inflamación.

• Se caracteriza desde el punto de vista clínico por producir un síndrome de obstrucción bronquial difuso recurrente, el cual tiene un alto grado de reversibilidad, espontáneamente o con tratamiento con broncodilatadores.

Como revisaste en el texto es muy compleja, e intervienen varios factores. Se plantea que hay una predisposición genética: la mayoría de los niños asmáticos son atópicos o alérgicos. Esto quiere decir que en presencia de determinados estímulos se produce activación de linfocitos T del tipo de los Th2 (linfocitos “helper” o auxiliadores) y se estimula la producción de Inmunoglobulina E (IgE), quedando el individuo sensibilizado a esta sustancia que recibe el nombre de alergeno. Una vez que un alergeno

Concepto

Patogenia

(estímulo inmunológico) o un irritante inespecífico se presenta en un individuo susceptible, se desencadena la cascada de la inflamación. En la inflamación participan muchas células y productos celulares. Revisa la bibliografía básica, para que recuerdes todos los aspectos relacionados con la fisiopatología del asma.

Los alergenos o irritantes son como "disparadores" que inician la hiperreactividad bronquial, por la contracción muscular, resultando en bronco constricción ó espasmo, edema de la mucosa e hipersecreción de moco, lo que produce llaa oobbssttrruucccciióónn ddee llaass vvííaass rreessppiirraattoorriiaass..

Estas células y otras (neutrófilos, basófilos, células endoteliales), constituyen el componente inflamatorio del asma. Dependiendo del grado de activación, se liberan numerosos productos celulares.

Esta obstrucción aguda, que conocemos como exacerbación o crisis de asma tiene dos formas de manifestarse: Esta obstrucción de la vía aérea, provoca un desequilibrio ventilación perfusión, que junto a la hiper insuflación alveolar y mayor trabajo respiratorio, producen cambios en la gasometría, según el grado de severidad del cuadro e hipo ventilación alveolar. Esto lo podemos ver resumido en el siguiente cuadro:

Vías aéreas obstruidas

1. La respuesta asmática o inmunitaria temprana o precoz: • Hay predominio de la bronco constricción • Responde bien a broncodilatadores • Se produce minutos después del contacto • Es de corta duración

2. La respuesta asmática o inmunitaria tardía:

• Predomina la infiltración de eosinófilos y neutrófilos • Responde al tratamiento con esteroides • Se produce entre 4 a 6 horas después del contacto • Precedida de síntomas nasales, oculares o traqueales,

llamados pródromos. • Puede durar horas o días.

En este cuadro están representados varios factores desencadenantes

Según has aprendido en la educación en el trabajo y en tu libro de texto, trata de responder las siguientes preguntas:

Desequilibrio Ventilación/Perfusión

Hipoventilación alveolar Hipoxemia (O2↓) hipocapnia (CO2 ↓) hipercapnia (CO2 ↑)

1. ¿Reconoces cuales de estos factores desencadenantes son inmunológicos y cuales son irritantes o no inmunológicos? Fundamente su respuesta.

2. ¿Conoces otros animales que pueden contribuir a desencadenar el

asma? Ejemplifica.

3. ¿Conoces algún medicamento que puede desencadenar el asma? Ejemplifica.

Las infecciones respiratorias agudas de causa viral son el factor desencadenante mas frecuente. Recuerda que los ejercicios intensos y prolongados son los que provocan asma. No están contraindicados los ejercicios en el niño asmático. El diagnóstico del asma en la infancia, es eminentemente clínico, por lo que debes hacer énfasis en la historia clínica de cada paciente. La sibilancia es frecuente en los primeros años de la vida, en el curso de infecciones respiratorias agudas. Esto es debido a la inmadurez de las vías aéreas y su menor calibre en estas edades, lo que las predispone a la obstrucción. Es por ello que es difícil un diagnóstico de asma en edades tempranas. En los niños mayores de 6 años es importante además la evaluación de la función pulmonar.

Diagnóstico

1. Carácter recidivante de los episodios 2. Antecedentes alérgicos personales 3. Antecedentes alérgicos familiares

Debes profundizar en cada uno de estos 3 aspectos:

1. Carácter recidivante de los episodios

• Comienzo, duración y frecuencia de los síntomas

• Edad de inicio

• Patrón de aparición estacional o no

• Variación a lo largo del día, síntomas nocturnos

• Relación con factores precipitantes o agravantes

• Historia de factores lesivos sobre las vías respiratorias

• Respuesta a la terapéutica 2. Antecedentes alérgicos personales

• Presencia del Síndrome Respiratorio Alérgico Nasales: rinitis y rinosinusitis Oculares: conjuntivitis, prurito y lagrimeo Laríngeos: tos perruna y pseudocrup Traqueales. Tos nocturna, seca, pertinaz

Diagnostico clínico

Si los episodios no tienen relación con infecciones respiratorias, constituyen un signo menor

• Otras manifestaciones alérgicas Dermatitis atópica Otras

3. Antecedentes alérgicos familiares

• Historia de asma en familiares de 1er grado: madre, padre, hermanos.

• Historia de otras manifestaciones alérgicas familiares Como ya has observado, el inicio de un episodio asmático puede ser brusco, aunque lo habitual es que sea precedido (en minutos horas o días) por manifestaciones nasales, oculares o bronquiales, que es la expresión del órgano de choque, donde primero hace contacto el alergeno o los irritantes.

1. ¿Recuerdas como se llaman estas manifestaciones que preceden a la crisis?

2. ¿Que tipo de respuesta asmática diagnosticamos en los niños que presentan estos síntomas: Temprana o tardía?

La dermatitis alérgica se considera un signo mayor La rinitis alérgica es un signo menor

Si la mama o el papa son asmáticos, se considera un signo mayor para pensar en asma

• Manifestaciones nasales: Rinorrea serosa, estornudos, congestión o prurito nasal.

• Manifestaciones oculares. Prurito ocular, enrojecimiento conjuntival, secreción ocular serosa.

• Manifestaciones bronquiales: tos seca rebelde, mas o menos intensa.

Manifestaciones prodrómicas

SINTOMAS CARDINALES DE LA

CRISIS ASMÁTICA

El episodio asmático, al igual que observaste en Medicina, aparece generalmente por la noche o en horas de la tarde; el niño se encuentra ansioso, pálido, sudoroso, los mayores prefieren estar sentados, mientras que los menores toleran bien el decúbito, puede haber aleteo nasal y en casos intensos cianosis distal .Generalmente no hay fiebre, pero puede haber febrícula, la presencia de fiebre hace sospechar una infección desencadenante o complicando el asma.

• Inspección: tórax en inspiración, tiraje alto y bajo que puede ser intenso y generalizado, taquipnea inspiratoria en niños menores y bradipnea espiratoria en mayores

• Palpación: disminución de la expansibilidad torácica (en niños mayores de 5 años) y vibraciones vocales disminuidas.

• Percusión: hipersonoridad generalizada, a veces con disminución de la matidez cardiaca, borde superior hepático descendido.

• Auscultación: murmullo vesicular disminuido, según la severidad del cuadro clínico, espiración prolongada, estertores roncos y sibilantes, a veces puede haber estertores húmedos y taquicardia.

Al examen de abdomen, se observa la contracción prolongada a la espiración de los músculos abdominales y con frecuencia se palpa el hígado y el bazo descendidos.

¿Qué podemos encontrar al examen del tórax? Recuerda los 4 aspectos fundamentales del

Examen físico, pero sobre todo la inspección va a dar muchos datos

Esto es muy importante, recuerda que la respiración del niño pequeño es abdominal. Muchas veces la madre percibe la dificultad respiratoria al notar como se “mueve” el abdomen del niño.

¿Recuerdas a que Síndrome clínico corresponde estas alteraciones descritas en las crisis?

Estudia el siguiente cuadro

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS. (CUADRO 1)

LEVE MODERADA GRAVE

SIBILANCIAS Presentes en la

espiración

Audibles en la inspiración y la

espiración

Muy exageradas Puede no haber (*)

DIFICULTAD PARA LA VIDA NORMAL

Ninguna

Prefiere estar sentado.

El lactante presenta llanto corto y débil

El niño se inclina hacia delante, no puede caminar.

El lactante deja de comer

LENGUAJE Habla normal Frases cortas de 3 a 5

palabras Palabras aisladas

FRECUENCIAS Normales o Aumentadas Muy aumentadas.

Estas manifestaciones clínicas de obstrucción bronquial • Se presentan en los pacientes de acuerdo a la severidad del

episodio • Imprescindible clasificar la severidad para decidir la conducta a

seguir.

CARDIACA Y RESPIRATORIA

aumentadas

Puede haber bradicardia (*)

NIVEL DE CONCIENCIA

Normal Normal-agitado Agitado o

somnoliento (*)

SIGNOS DE DISTRESS

Nunca Uso de musculatura

accesoria

Uso de musculatura accesoria +

Tiraje subcostal

CIANOSIS No No Sí

FEV1 –FEM Alrededor del 80%

o mayor 60-80% Menos del 60%

SATURACIÓN 02 Mayor del 95% 91-95% menor del 91%

(*) estos tres signos pueden indicar parada respiratoria inminente: somnolencia, bradicardia y ausencia de sibilancias

Diagnóstico de la Función Pulmonar

La oximetría de pulso permite medir la saturación de oxígeno (Sat 02)

La evaluación de la función pulmonar es una medición objetiva y útil para el diagnóstico y seguimiento del asma bronquial.

• Medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM).

• Espirometría.

• Pruebas de Provocación Bronquial Inespecífica.

• Pruebas de Esfuerzo.

Ahora vamos a revisar los principales parámetros que se miden en una espirometría. En el niño, para las diferentes edades, y de acuerdo a su talla, existen tablas que dan un rango de valores considerados normales.

La espirometría y el FEM deben realizarse en todo niño asmático a partir de los seis años de edad como parte del diagnóstico,

seguimiento y pronóstico. Las pruebas de provocación y de

esfuerzo se realizan a criterio del servicio mas especializado.

FVC (CVF): capacidad vital forzada FEV 1 (VEF 1): volumen espiratorio forzado en 1 segundo FEF 25-75: Flujo espiratorio forzado 25-75 FEM (PEFR, flujo pico, flujo de punta): flujo espiratorio máximo Estos valores espirométricos se consideran normales cuando están por encima del 85% del predicho de acuerdo a la edad y talla del niño

Estos estudios se realizan en el horario de la mañana, ya que la función respiratoria fluctúa durante el día. Esta variabilidad entre los valores del día y la noche no debe ser mayor de un 15-20 %. Cuando se obtienen resultados alterados que denotan obstrucción bronquial:

• FEV1 ↓

• FEF25-75 ↓

• FEM ↓ se puede administrar un broncodilatador en aerosol y repetir la espirometría. Analiza:

¿En ese caso, si hay mejoría de la espirometría, que nos indica?

Estos estudios no se hacen de rutina, no son patognomónicos. Las pruebas para determinar la causa del asma, como las pruebas cutáneas, no se pueden realizar antes de los 4 años de edad y pueden acompañarse de efectos adversos. Son útiles cuando se sospecha un alergeno específico, lo que permite elaborar una “vacuna” para inmunoterapia. Las pruebas para valorar inflamación no están disponibles, se utilizan en investigaciones. La determinación de IgE puede realizarse en nuestro medio, pero tampoco es patognomónica de asma. Tiene valor después de los 9 meses de edad.

Un hemograma donde encontremos más de un 4% de eosinófilos, es un

signo menor para pensar en el diagnóstico de asma.

Diagnóstico de Laboratorio

La mayoría de los niños asmáticos no tienen eosinofilia. Puede encontrarse también eosinofilia en secreciones nasales, oculares o bronquiales. Debe realizarse Gasometría en cuadros intensos. Otros exámenes: La Radiografía simple de tórax se realiza durante la crisis, si se sospecha alguna complicación. Tampoco se hace de rutina.

Vista frontal: Hipertransparencia de ambos campos pulmonares Costillas horizontales (normal en los primeros 2 años de edad) Aumento de los espacios intercostales Descenso de los hemidiafragmas (derecho por debajo del octavo espacio intercostal) Disminución del área cardiaca (corazón en gota) Puede verse moteado inflamatorio o microatelectasias

Vista lateral: Aumento del diámetro antero posterior del tórax Sombra radio transparente retroesternal, Diafragma aplanado, cóncavo hacia abajo según la severidad.

En resumen, debemos tener una alta

sospecha de que un niño sea asmático:

● APP de síndrome de obstrucción bronquial (SOB) difusa recurrente, como mínimo 3 episodios

• Que tenga alguno de los signos mayores (madre y/o padre asmático y dermatitis atópica) y al menos dos de los signos menores (rinitis alérgica, SOB difusa recurrente sin infección respiratoria y eosinofilia de mas de 4%)

Además: • Entorno desfavorable, respuesta favorable a los

broncodilatadores. En mayores de 6 años los resultados de una espirometría (mejoría de FEV1 mayor de un 15% tras inhalación de un broncodilatador)

La evaluación clínica de un niño asmático, debes completarla con la clasificación de la severidad de su enfermedad, para poder establecer después el tratamiento más adecuado. CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA. Recuerda la clasificación más aceptada: (GINA 2002). Observa que la última columna, solo puedes evaluarla en niños mayores de 6 a 7 años, que cooperen, en caso de tener la posibilidad de medir el FEM o hacer una

Identifica cada una de estas alteraciones en la radiografía, pregunta a tu profesor si tienes duda.

espirometría. Si haces un buen interrogatorio, las columnas 2 y 3 te permitirán clasificar al paciente en:

• Asma intermitente o episódico si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos asintomático.

• Asma crónico o persistente si los síntomas son más o menos frecuentes, o permanentes y sostenidos, con exacerbaciones periódicas. Observa que los persistentes moderados y severos necesitan medicación diaria para alivio de síntomas.

1 NIVEL DE ASMA

2 SÍNTOMAS

3 SÍNTOMAS

NOCTURNOS

4 FEM

INTERMITENTE < 1 por semana 2 veces al mes > 80% del previsto Variabilidad < 20%

PERSISTENTE LEVE

> 1 por semana < 1 por día

>2 veces al mes

> 80% del previsto Variabilidad 20-30%

PERSISTENTE MODERADO

Uso de B-2 a diario Alteración de la actividad diaria

> 1 vez por semana

60-80% del previsto Variabilidad > 30%

PERSISTENTE SEVERO

Limitación física continua

Frecuentes < 60% del previsto Variabilidad > 30%

Evolución y pronóstico

En la infancia, antes de los 4 años, un 11% de los niños tiene asma, y sólo un 4 % persiste con asma después de los 18 años, sobre todo las niñas. Alrededor de la mitad de los niños con asma dejan de presentar síntomas después de la pubertad, y de ellos la mitad volverán a tener síntomas después de los 20 años. Los factores de riesgo para mantenerse con asma son:

• Comienzo del asma antes de los 2 años

• Madre con asma

• Pruebas de alergia positivas, otras manifestaciones de atopia

• Alteraciones persistentes de la función pulmonar Pero no siempre el paciente tiene un cuadro clínico característico de asma o, a veces se nos presenta con otras manifestaciones asociadas, en ese caso debemos pensar en otras afecciones con las que debemos hacer el diagnóstico diferencial y se harían los estudios correspondientes para descartarlos. Para ello es importante tener en cuenta la edad del paciente, y si el cuadro es agudo o recidivante. ¿En que otros diagnósticos pensar? Depende de si es el primer episodio obstructivo, o si hay sibilancias recurrentes

Diagnóstico diferencial

La aspiración de cuerpos extraños a la vía aérea es más frecuente en mayores de 1 año y el cuadro obstructivo está localizado al hemotórax afecto. Es muy importante este accidente, que puede ser prevenido. Si la madre presencia el episodio de sofocación, el diagnóstico se hace más temprano, pero si el niño no estaba en su presencia, puede no pensarse en este accidente tan grave. En la galería de imágenes encontrarás radiografías correspondientes a estos diagnósticos diferenciales. También aparece un pequeño video donde observarás la conducta ante un episodio de sofocación por un cuerpo extraño: la maniobra de Heimlich en niños grandes y las maniobras que se recomiendan en el lactante. ¿Y en las crisis recidivantes?:

Episodio Agudo • Bronquiolitis y Bronconeumonias en lactantes. • Insuficiencia cardiaca aguda. • Traqueo bronquitis, Tos ferina y Paratosferina, sobre todo en

lactantes. • Tuberculosis miliar en forma comenzante • Aspiración de cuerpo extraño

Episodios recidivantes • Sibilancia asociada a IRA viral. • Fibrosis quística (si tiene otras manifestaciones pulmonares, digestivas

y/o nutricionales) a cualquier edad. • Aspiración frecuente a la vía aérea (Anomalías congénitas o funcionales

de esófago: calasia, acalasia, fístula traqueo esofágica). Cualquier edad. • Cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado (en lactantes) o

anillos vasculares (Anomalías congénitas de la aorta o sus vasos) • Otras más raras:

• Tumores del mediastino o endobronquiales, • Colagenopatías (> de 1 año) • Hemosiderosis pulmonar, • Hipertensión pulmonar primaria (> de 1 año), • Hipo y aganmaglobulinemia (cualquier edad), • Síndrome de Heiner (afección respiratoria crónica, anemia ferripriva,

sangramiento gastrointestinal crónico y precipitinas a las proteínas de la leche).

El término ERABS (Enfermedad Respiratoria Aguda Baja con Sibilancia, sibilancia asociada a IRA viral), se utiliza mucho en la actualidad para describir estos niños que silban con los catarros, muchas veces son prematuros, sus madres son fumadoras y tienen función pulmonar disminuida al nacimiento, los episodios desaparecen al crecer y madurar las vías aéreas (> 3 años). No son asmáticos. En la galería de imágenes encontrarás Rx y fotos de estos diagnósticos diferenciales. Pueden ser inmediatas o tardías. Las complicaciones inmediatas las vas a sospechar, sobre todo en pacientes que tengan una exacerbación y no respondan a un tratamiento adecuado.

Inmediatas: Infecciones bronco pulmonares bacterianas. Atelectasia lobar, segmentaría, masiva o

microatelectasias. Edema pulmonar no cardiogénico. Aire extralveolar: neumomediastino, neumotórax y/o

enfisema subcutáneo. Insuficiencia cardiaca aguda. Insuficiencia respiratoria. Deshidratación hipertónica

Complicaciones

En la galería de imágenes busca las que corresponden a estas complicaciones.

Recuerda: El asma es una enfermedad crónica, no se cura con el tratamiento, pero podemos

mejorar la calidad de vida del paciente, con la menor cantidad de síntomas clínicos, logrando un buen desarrollo físico y emocional y sin efectos adversos. Estos serían los objetivos generales del tratamiento en el asma. En el siguiente cuadro recordarás los principales aspectos en que se divide el tratamiento del asmático:

Tratamiento preventivo

Tratamiento entre los episodios de exacerbaciones o a largo plazo

Tratamiento de las exacerbaciones o crisis aguda del AB

Tardías: Bronquiectasias, muy raras, se pueden encontrar en

asmáticos severos. Retraso pondoestatural. Retraso escolar. Alteraciones emocionales. Deformidades torácicas. Enfisema pulmonar, complicación que puede conducir

al cor-pulmonar crónico.

Tratamiento

Revisemos ahora cada uno de estos aspectos: TRATAMIENTO PREVENTIVO.

Recuerda que el asma puede y debe PREVENIRSE.

La prevención puede ser primaria o secundaria

• La prevención primaria está dirigida a la vida intra y extrauterina, en aquellos que pertenecen a familias con antecedentes atópicos o alérgicos. Evitando el contacto temprano con alergenos e irritantes, impedimos el desarrollo de una respuesta inmune tipo Th 2. Puede hacerse durante el embarazo y después:

• La prevención secundaria se dirige a evitar el contacto del niño asmático con factores desencadenantes o que puedan seguirlo sensibilizando.

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Este tratamiento debe ser individualizado y comprende:

1. Tratamiento preventivo en embarazadas • Evitar el tabaquismo • No ingerir alimentos alergizantes • Evitar contacto con otros alergenos o irritantes

2. Tratamiento preventivo posnatal

• Promoción de la lactancia materna exclusiva los 6 primeros meses

• Evitar la exposición durante los primeros meses a aeroalergenos, en particular los de los ácaros del polvo de la casa

• Educación

• Control ambiental

• Farmacoterapia

• Inmunoterapia

• Apoyo psicosocial

• Rehabilitación 1- Educación. El desconocimiento relacionado con la enfermedad, se estima a nivel mundial es un factor de riesgo en esta afección. ¿En que aspectos debemos educar al niño mayor de 6 ó 7 años y a sus familiares?:

Recuerda que la mayoría de los medicamentos para el asma se administra por vía inhalada, lo cual es muy ventajoso, porque son dosis más pequeñas y actúan más rápido, pero requieren de colaboración por parte del paciente.

En niños menores de 3 años, que siempre respiran por la nariz, es importante el uso de máscaras o caretas para usar esta vía de administración

• Conocimientos generales sobre el asma • Eliminar o evitar los factores desencadenantes. • Conocer los medicamentos que utiliza: dosis, horario, forma de

actuar y de administración, reacciones que pueden producirse • Conocer el manejo de los equipos. • Reconocer la intensidad del episodio agudo del AB, cómo iniciar

su tratamiento y cuando se debe buscar ayuda médica.

2- Evitar factores desencadenantes (Control ambiental). Medidas fundamentales en la educación de pacientes y familiares 3- Medicamentos (Farmacoterapia a largo plazo). ● Cromoglicato de Sodio y Nedocromil Sódico. Antiinflamatorios no esteroideos, acción tópica, solo en asma persistente leve.

● Esteroides tópicos o inhalados (Beclometasona, Budesonida, Fluticasona). Potentes antiinflamatorios. Principal medicamento para el tratamiento del asma. Esteroides sistémicos. Sólo en casos excepcionales ● Antileucotrienos. (Montelukast, Zafirlukast), broncodilatador y antiinflamatorio. ● Beta 2 agonistas de acción prolongada. (Salmeterol, Formoterol) En asma persistente moderada y severa, vía inhalatoria. ● Teofilina de acción prolongada. Efecto similar pero menos potente ● Ketotifeno. Antihistamínico H1 de acción prolongada. Se usa en niños pequeños, sobre todo con rinitis asociada.

• Solo se utilizan en los pacientes clasificados como persistentes

• Van dirigidos a controlar la inflamación (antinflamatorios) • Las dosis estarán en dependencia de la severidad del cuadro

Estos dispositivos de dosis “fijas” o “metradas”, llamados por los pacientes “spray”, se utilizan mucho en el asma, tanto para tratamiento de alivio rápido como preventivo. Pueden producir una nebulización o entregar la dosis del medicamento en forma de polvo seco. Ambos requieren de mucha cooperación Las cámaras espaciadoras hacen más eficiente la entrega del medicamento a las vías aéreas inferiores, disminuyen la cantidad de producto que se adhiere a la mucosa oral. Son muy útiles en niños pequeños pero se recomiendan a cualquier edad. En menores de 3 años hay que añadir una máscara al orificio por donde se aspira el producto.

¿Reconoces algunos de los dispositivos que se utilizan para administrar la medicación antiasmática por vía inhalada? ¿Sabías que alguno de ellos no producen nebulización, sino que son de polvo seco? ¿Para que sirven las cámaras de inhalación ó espaciadoras?

Pregunta a tu profesor cual es el esteroide inhalado (tópico) que está disponible en nuestro medio. 4- Inmunoterapia Específica. Se le llama inmunoterapia (vacuna) a la administración de los alergenos que producen el asma bronquial en cantidades mínimas para que el organismo se acostumbre a no rechazarlos y, en consecuencia el asma no aparezca. 5- Apoyo psicosocial Es muy importante, como en toda enfermedad crónica. Evitar la sobreprotección. 6- Entrenamiento físico (Rehabilitación) Se deben estimular en el niño todas las actividades físicas que fortalezcan la musculatura respiratoria. En niños con asma no controlada estos deben irse incrementando en la medida que el niño mejore con el tratamiento preventivo.

¿Conoces los pasos necesarios para que la medicación llegue adecuadamente a la vía aérea?

Recuerda que es parte esencial en la educación de los pacientes

El asma con ejercicio se debe al enfriamiento y pérdida de líquido de las vías aéreas durante un ejercicio intenso y prolongado. En niños que presentan asma con ejercicio, estos no deben prohibirse, pero es necesario que cumplan algunas medidas: Cualquier deporte en general puede ser realizado por los asmáticos, pero debe ser del gusto del niño, no imponerlo TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES O CRISIS AGUDA DEL AB Como has observado en la educación en el trabajo, durante las guardias, el tratamiento dependerá de la intensidad del cuadro clínico Los broncodilatadores del tipo de los beta 2 adrenérgicos, son el medicamento de elección, ya que alivian rápido al paciente, mejorando el componente de espasmo bronquial, y permitiendo, en aquellos casos con incremento importante de la inflamación, esperar que comience el efecto de los esteroides, que demoran varias horas en actuar.

• Averigua desde cuando comenzó con la crisis y si recibió medicamentos en el hogar.

• Realizar calentamiento previo al ejercicio intenso • Administrar un beta 2 por vía inhalada antes del ejercicio • Utilizar preventivamente cromoglicato o esteroides

inhalados • Hacer ejercicios preferiblemente bajo techo o ambientes

húmedos y calientes (natación, polo acuático) • No hacer ejercicios estando en crisis

• Evalúa si tiene alto riesgo de complicaciones o de morir (pacientes esteroideo dependientes, con episodios graves anteriores, poca adherencia al tratamiento, etc.).

Recuerda las características clínicas del episodio ligero

Observa las medidas fundamentales:

En los casos moderados, no olvidar el uso de oxígeno y dar precozmente los esteroides:

Episodios ligeros 1.) Broncodilatadores: Estimulantes beta-2 adrenérgicos de acción rápida, preferible vía inhalada, producen relajación del músculo liso bronquial. Anticolinérgicos (Bromuro de Ipratropium) tienen efecto sinérgico cundo cuando se asocian con los B2 adrenérgicos.

La teofilina puede usarse, pero sus efectos colaterales han recomendado evitarla 2. La hidratación debe ser por la vía bucal 3. Sacarlo del medio en donde puedan haber precipitantes de las exacerbaciones 4. Seguimiento en el hogar por su médico, con broncodilatadores orales

Episodios moderados 1. Oxígeno (O2). 2. Broncodilatadores:

Estimulantes beta-2 adrenérgicos (Salbutamol en nebulizaciones), hasta 3 dosis, si hay mejoría puede enviarse al hogar con tratamiento Beta 2 oral o inhalado, si no hay mejoría o empeora debe remitirse para ingreso

3. Corticosteroides Preferible por vía bucal, si presenta vómitos, se usará entonces el esteroide por vía IV o IM 4. Las otras medidas serán igual que en los episodios ligeros 5. Si mejora se envía al hogar con seguimiento de su médico y tratamiento con esteroides y broncodilatadores

En los casos severos, mientras se interroga y examina rápido al paciente, debe canalizarse una vena y administrar oxígeno. Debe actuarse de forma rápida y enérgica, coordinando su traslado lo antes posible.

FIN

Episodios severos. 1. Remisión urgente para su ingreso hospitalario 2. Oxigenoterapia según la edad:

< de 1 año: 0.5 L. a 1 L. por minuto. De 1 a 3 años: 2 L. a 3 L. por minuto. De 4 o más años: 4 o más L. por minuto.

3. Administrarle una primera dosis de corticoesteroides 4. Broncodilatador nebulizado después del O2

5. Nivel hospitalario: se continuará la administración de esteroides, beta 2 y O2, monitorizando estrechamente los signos vitales, el sensorio, la Sat O2