U R G E N C I A S E N A T E N C I N P R I M A R I A

La atencin al enfermo accidentado constituye uno de los retoscon el que se enfrentan los profesionales de la medicina. Eneste artculo se pretenden exponer de forma clara, didctica y sen-cilla los conceptos y las tcnicas necesarias para poder tratar a estetipo de enfermos, enfocado desde su asistencia prehospitalaria.Las primeras medidas estn encaminadas a mantener una va a-rea permeable, inmovilizacin cervical, con la intencin de asegu-rar una buena ventilacin. Es conveniente disponer de una va venosa para fluidoterapia, control de las prdidas externas y, si esposible, inmovilizacin de los miembros afectados. Se define comoenfermo politraumatizado aqul que presenta dos o ms lesionestraumticas que puedan comprometer su vida. La enfermedadtraumtica constituye la tercera-cuarta causa de mortalidad en lapoblacin general, y la primera en la poblacin comprendida entre20 y 40 aos1. Los grupos de edad ms afectados son los que se en-cuentran entre los 15-25 aos y los mayores de 65.

La razn varn/mujer es de 2,5. Dentro de las muertes traum-ticas, el 50% es de ellas debido a accidentes de trfico, seguidos delos accidentes laborales; se calcula que por cada fallecido se produ-cen aproximadamente unos 500 traumatismos menores. El costeasistencial anual oscila entre el 2 y el 2,5% del PIB en los pasesdesarrollados.

En un buen nmero de ocasiones, la responsabilidad de la valo-racin y asistencia prehospitalaria de estos pacientes e incluso sutraslado corresponde al profesional de atencin primaria. Partiendode la premisa de no hacer ms dao del que ya existe, se trata deconocer un mtodo de actuacin sencillo y aplicable en cualquierlugar. Este mtodo ha sido estandarizado por el American Collegeof Surgeons, y aceptado por su sencillez y aplicabilidad en cualquiermbito asistencial. Se han objetivado mejoras en el pronstico deestos enfermos con una atencin in situ adecuada y temprana.

EVALUACIN INICIAL

La organizacin de la asistencia se basa en el conocimiento de lascausas de mortalidad y su distribucin a lo largo del tiempo. As, sepueden definir tres perodos asistenciales diferentes con causas demuerte identificables1,2:

Fase I: fallecidos in situ. Pacientes con lesiones importantesque ocasionan la muerte en pocos minutos por afectar a rganosvitales: lesin cervical por encima de C4, lesiones cardacas y degrandes vasos. Suponen el 15% de la mortalidad total, y el porcen-taje de muertes evitables en esta fase es muy reducido.

Fase II: constituida por los fallecidos en las primeras horas(hora de oro), que suponen un 50-60% del total. En este grupo lascausas de muertes pueden ser tratables y evitables: shock, hipoxia,obstruccin de la va area, hemorragias externas, neumotrax, etc.En muchos casos los recursos necesarios para el tratamiento sonmnimos y suelen estar al alcance de personal no altamente cualifi-

Asistencia al paciente accidentadoJ.R. Fernndez Navaa, E. Martnez Estradab y A. Garca Viejoc

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. aServicio de Urgencias. Hospital de Cabuees. bCentro de Salud La Calzada. cCentro de Salud de Pumarn. Gijn. Asturias.

cado (control de la hemorragia, reposicin de lquidos, manejo dela va area). En esta fase, deben centrarse los esfuerzos para obte-ner una mayor eficiencia.

Fase III: ocurre pasados varios das o incluso semanas y lamortalidad est originada por sepsis y fallo multiorgnico, constitu-yendo el 15-20%. Conlleva un gran esfuerzo y un coste elevado suprevencin.

Delimitado el marco donde la actuacin sanitaria puede resultarms ventajosa se pueden establecer una serie de caractersticas:

1. Actuacin inmediata con un sistema de alarma y un adecuadosistema de emergencias.

2. Aproximacin a las vctimas de forma estructurada para eva-luar, priorizar y actuar.

3. Estabilizacin in situ y transporte4. Transferencia selectiva al centro adecuado.

El modelo de atencin a estos pacientes incluye:

Evaluacin primaria

1. Va area e inmovilizacin cervical.2. Ventilacin y oxigenoterapia.3. Circulacin y control de hemorragias externas.4. Breve valoracin neurolgica.5. Desnudar al paciente.

Evaluacin secundaria

Casi siempre es una labor hospitalaria, pero se puede iniciar en ellugar del accidente si estamos esperando la llegada del medio detransporte adecuado para el paciente.

1. Exploracin sistemtica de la cabeza a los pies.2. Tratamiento definitivo de las lesiones.3. Valorar la necesidad de traslado a un centro de referencia.

Para que este mtodo de actuacin sea efectivo se exige discipli-na en su ejecucin. Debemos evitar pasar de un ambito asistenciala otro sin poner en prctica las medidas para resolver el previo.As, no debemos iniciar el tratamiento de la hipovolemia sin haberresuelto antes los problemas de la va area y/o la ventilacin. Porotro lado, la revaluacin continua del paciente durante nuestraasistencia es fundamental.

ESQUEMA DE ACTUACIN

Va area e inmovilizacin cervical

Es la prioridad ms importante. Estamos obligados a evaluar, man-tener y establecer una adecuada va area permeable2,3. Si el pa-

ciente es incapaz de intercambiar el aire el resto de la resucitacines intil.

Causas de la obstruccin de la va area

1. Cada de la lengua hacia atrs, secundario a inconsciencia comoocurre en casos de traumatismo craneal, alcohol o drogas. Es lacausa de muerte evitable ms frecuente.

2. Cuerpos extraos que incluyen vmitos, sangre, secreciones,dentadura, etc. Hay que aspirarlos o retirarlos manualmente.

3. Traumatismos faciales graves.

Identificacin del problema: acercamiento clnico.Debemos acercarnos al paciente y valorar la respuesta a nuestraspreguntas.

1. Si responde, en principio descartamos obstruccin de la vaarea, y adems indica una buena ventilacin y perfusin cerebral.

2. Si no responde (coma) o presenta signos clnicos de obstruc-cin como agitacin, bajo nivel de conciencia o estiramiento de lamusculatura respiratoria accesoria, debemos actuar sobre la va a-rea segn el siguiente orden:

Apertura de la va area sin hiperextensin del cuello, elevan-do la mandbula con ambas manos en las ramas mandibulares em-pujndolas hacia arriba con suavidad (fig. 1), o elevando el mentncon los dedos segundo y tercero de una mano y deprimiendo el la-bio inferior. Hay que recordar que tanto en el anlisis como en la

apertura debemos evitar el movimiento de lacolumna cervical. Si el paciente es portadorde casco, se proceder previamente a su reti-rada segn se indica en la figura 2.

Colocacin de una cnula orofarngea(Guedel), que slo debe usarse en pacientesinconscientes, puesto que puede desencade-nar el vmito. Seleccionar la cnula del tama-o apropiado para el paciente; situando laplaca plana en los labios del paciente, el otroextremo debe quedar en el ngulo mandibu-lar. Se procede a la inspeccin de la cavidadbucal para comprobar que no existen cuerposextraos (si los hubiera, se retiran manual-mente, con aspiracin o girando al pacienteen bloque lateralmente). Por ltimo, se intro-duce la cnula con la concavidad hacia arribahasta que la punta toque el paladar blando,girar 180 y continuar avanzando hasta que eltope toque con los labios (fig. 3).

Si con las maniobras anteriores no se re-suelve la obstruccin estara indicada la intubacin orotraqueal;cuando no es posible la intubacin hay que recurrir a tcnicas qui-rrgicas (puncin cricotiroidea o cricotiroidotoma).

Todas estas tcnicas deben realizarse siempre bajo un rigurosocontrol de la columna cervical, bien con traccin manual o con co-llarn cervical. Hay que sospechar siempre lesin de la columnacervical en todo paciente accidentado con bajo nivel de concienciao traumatismo por encima de la clavcula, por lo que la moviliza-cin de estos pacientes debe de realizarse con los cuidados necesa-rios para evitar lesiones medulares. Actuaremos segn la situacindel paciente3,4:

Paciente en decbito. Realizaremos traccin lineal en direc-cin ceflica segn el eje longitudinal del cuerpo, con el cuello enposicin neutra; para ello las manos se colocan firmemente apoya-das a un lado y otro de la cara, el primer dedo sobre el malar, el se-gundo y el tercero sobre el ngulo mandibular y el cuarto y elquinto sobre la zona retroauricular. Se ejerce una traccin de unos10 kg y se coloca al paciente, mediante giro en bloque, en decbitosupino si no lo estuviera; un ayudante coloca el collarn cervical,preferiblemente el rgido, con apoyo mentoniano (tipo Filadelfia)de la talla apropiada. Si el paciente lleva casco, se debe actuar se-gn se indica en la figura 1. Ante la necesidad de una movilizacinrpida del paciente, porque as lo aconseje la prudencia, podemosutilizar la movilizacin en bandeja con sujecin cervical, el tablero

Asistencia al paciente accidentadoJ.R. Fernndez Nava, E. Martnez Estrada y A. Garca ViejoURGENC IAS EN ATENC IN PR IMAR IA

Apertura de la va area.Figura 1

Extraccin del casco e inmovilizacin cervical.Figura 2

Colocacin de cnula orofarngea de distintos tamaos.Figura 3

espinal largo o la camilla de cuchara (quizs la de uso ms genera-lizado y disponible en los vehculos de transporte sanitario).

Paciente sentado (atrapado). Ejercer traccin lineal del eje ca-beza-cuello-tronco en posicin neutra, colocacin del collarn cer-vical y de un tablero espinal corto o de cors espinal si disponemosde l; se rota al paciente hacia nosotros y se procede a su extrac-cin. Si se necesita realizar una maniobra de extraccin rpida seusar la tcnica de Reuttek o prensa biaxilar donde, adems, la in-movilizacin cervical se realiza con la mano ms prxima sujetandoel mentn del paciente; se hace elevacin, giro y extraccin (fig. 4).

Ventilacin y oxgenacin

Es la segunda prioridad en el accidentado unida por un continuumcon la primera (va area e inmovilizacin cervical). Lo esencial dela oxigenoterapia es prevenir la hipoxia tisular; en el paciente poli-traumatizado precisamos mantener una paO2 superior a 60 mmHg, sobre todo si se asocia a traumatismo craneal grave.

Los mtodos de administracin son:

Cnulas nasales: la concentracin inspirada (FiO2) mxima ad-ministrada por este sistema es del 44%, necesitando para ello unflujo de oxgeno de 6 l/min (la FiO2 del aire ambiente es del 21%).

Mascarilla de oxgeno tipo Ventimask: funcionan por el siste-ma Venturi; este sistema de mezcla de O2 y aire ambiente consi-gue una FiO2 hasta de un 50% necesitando un flujo de O2 entre12-16 l/min.

En principio, a todo paciente accidentado se le debe aportaroxgeno a travs de mascarilla al 50% independientemente de laedad o antecedentes del paciente.

Causas de dificultad ventilatoria

La ventilacin se puede ver comprometida en trastornos del nivelde conciencia (alteraciones del sistema nervioso central), lesionesde la va area y trastornos torcicos (neumotrax a tensin, neu-motrax abierto, hemotrax masivo, volet costal, etc.).

Identificacin y manejo del problema

Es una evaluacin con criterios estrictamente clnicos5. Procedere-mos a descubrir el trax del paciente para visualizar los movimien-tos respiratorios que deben ser simtricos, comprobar la integridadde la pared torcica (heridas, enfisema subcutneo), frecuencia ytrabajo respiratorio.

Lo ms inmediato y urgente es descartar la existencia de neu-motrax a tensin, que se sospecha ante la existencia de ingurgita-cin yugular, desviacin traqueal contralateral e hipoventilacincon timpanismo a la percusin; se aaden, adems, signos de insu-ficiencia respiratoria grave y de shock. Si sospechamos este proble-ma vital debemos realizar una toracocentesis teraputica colocan-do un catter tipo Abbocath del nmero 14 en el segundo espaciointercostal medio clavicular, para posteriormente colocar un tubode drenaje torcico.

En el caso de neumotrax abierto, el tratamiento inmediato esel cierre torcico con apsitos estriles y posteriormente drenajetorcico. En nuestra situacin, y al no disponer de tubos de trax,se cubre la herida torcica por tres lados, dejando uno libre; as elaire saldr en espiracin y no entrar en la inspiracin, evitando laformacin de un neumotrax a tensin.

Circulacin y control de hemorragias externas

Una vez conseguido un adecuado intercambio gaseoso se debeconseguir una correcta perfusin tisular. Hay que controlar en estemomento la hemorragia externa con compresin directa y realizar

una evaluacin clnica del shock2,5; los puntos de hemorragia msfrecuentes son el abdomen, el trax y los huesos largos.

Valoracin clnica

Inicialmente podemos obtener suficiente informacin de la exis-tencia de shock hipovolmico por medio de:

Pulso: fijndonos en la amplitud, frecuencia y regularidad; unpulso rpido y filiforme es indicativo de shock. El pulso radial espalpable con una presin arterial superior a 80 mmHg, el femoralcon una presin arterial de ms de 70 mmHg y el carotdeo conuna superior a 60 mmHg.

Color y temperatura de la piel: la palidez, sudacin y frialdadson indicativas de hipovolemia.

Relleno capilar: si es mayor de dos segundos indica insuficien-te perfusin tisular.

Presin arterial: puede no estar alterada en las fases inicialesdel shock.

Nivel de conciencia: objetivado ya al evaluar la va area; aldisminuir la presin de perfusin cerebral se produce desde agita-cin hasta estupor y coma.

Clasificacin del shock

Clase I. Prdida de hasta el 15% de la volemia (750-800 ml), norequiere tratamiento y slo produce una discreta taquicardia.

Clase II. Prdida del 15 al 30% de la volemia (800-1.500 ml),requiere reposicin de volumen y produce taquicardia > 100x; unejemplo es la fractura de fmur.

Clase III. Prdida entre el 30-40% (1.500-2.000 ml); esta pr-dida puede poner en peligro la vida del paciente. Aparece hipoten-sin, relleno capilar alargado, alteracin del nivel de conciencia;precisa reposicin de sangre (como ejemplo est la fractura de pel-vis).

Clase IV. Prdida de ms de 40% (ms de 2.000 ml). Habi-tualmente es secundario a rotura visceral con sangrado abdominal;disminuye el nivel de conciencia, hay ausencia de relleno capilar,hipotensin grave, taquicardia con ausencia de pulso radial, etc.Precisa reposicin sangunea y reparacin quirrgica urgente.

Abordaje clnico

Tras la evaluacin, se procede a canalizar dos vas perifricas degrueso calibre (14G) antecubitales tipo Abbocath y se comienza aperfundir soluciones isotnicas. Realizamos compresin directa ovendaje compresivo de los puntos sangrantes externos.

Si existen signos de hipovolemia se administran 1.000-2.000 mlde soluciones cristaloides (suero salino al 0,9%) en unos 10 min,

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Maniobra de Reuttek.Figura 4

valorando la respuesta hemodinmica del enfermo y repetir si espreciso. En el caso que la paciente sea una gestante avanzada, ade-ms, la colocaremos en decbito lateral izquierdo para mejorar elretorno venoso.

Ante las controversias existentes sobre la conveniencia o no deuna reposicin agresiva de volumen en la atencin extrahospitala-ria del shock hipovolmico se aconseja mantener una cifra de pre-sin arterial sistlica de ms de 100 mmHg si se asocia a un trau-matismo craneoenceflico grave; en el resto de los pacientes trau-mticos, sobre todo en los que tienen lesiones penetrantes de traxo abdomen, se intentar mantener una presin arterial sistlica en-tre 80 y 90 mmHg para evitar el aumento de la presin de sangra-do6,2.

Breve valoracin neurolgica

El fin es descartar la presencia de lesiones intracraneales ocupan-tes de espacio con efecto masa que precisen ciruga urgente (fun-damentalmente es el hematoma epidural). Debe de valorarse ade-cuadamente el deterioro del nivel de conciencia, la disfuncin mo-tora generalizada y/o la asimetra de pupilas. Hay que tener encuenta la presencia de lesiones cerebrales secundarias a hipoxia ehipovolemia cuyo valor pronstico desfavorable es muy importan-te; por eso, a estos pacientes se les debe de procurar una correctaoxigenacin y manejo hemodinmico ms agresivo. El uso de sue-ros salinos hipertnicos puede ser una alternativa en el futuro.

El mejor indicador del estado y evolucin clnica de estos enfer-mos es el Glasgow Coma Scale, que valora la apertura de los ojos,

Escala de Glasgow

Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora

Espontnea 4 Orientado 5 A rdenes 6A rdenes 3 Confuso 4 Localiza al dolor 5Al dolor 2 Inapropiada 3 Retira ante dolor 4Ninguna 1 Incomprensible 2 Flexin inapropiada 3

Ninguna 1 Extensin 2Ninguna 1

Traumatismo craneoenceflico (TCE) leve: Glasgow 14-15; TCE: moderado: Glasgow 9-13; TCE grave: Glasgow 3-8.

TABLA I

Puntos de inters

Protegerse y solicitar la ayuda precisaGirar en bloque al decbito supino con traccin cervicalComo norma, hay que quitar siempre el cascoVa area, collarn rgido y oxgenoUsar la cnula orofarngea slo en pacientes inconscientesDescubrir el trax y auscultar. Pensar en el neumotrax a tensinSueroterapia y vendaje compresivo de puntos sangrantes importantes. No

demorar el traslado si resulta muy dificultoso el obtener accesos venososperifricos

Recordar el Glasgow inicial aproximado y el del momento de latransferencia a otro mbito asistencial

Analgesia: segn la intensidad del dolor se deben usar analgsicos de potencia media o analgsicos opiceos (cloruro mrfico, 3-5 mg por va intravenosa)

Movilizar en bloque. No usar la posicin lateral de seguridadMaterial imprescindible del maletn mdico: cnulas orofarngeas,

Ventimask, collarines cervicales rgidos de diversos tamaos, suerosfisiolgicos, catter intravenoso tipo Abbocath n. 14 y algn otro demenor calibre, vendas y gasas

Seguir el orden del protocoloReevaluar

TABLA II

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la respuesta verbal y la respuesta motora; se punta cada uno delos apartados y se suma (tabla I). La puntuacin de Glasgow finalclasifica el traumatismo craneoenceflico en leve14-15, moderado9-13, y grave3-8.

Finalizada la evaluacin primaria, revaluamos si es preciso (tablaII) y se inicia el traslado a un centro hospitalario, o se transfiere elpaciente a una unidad de transporte medicalizado. Independiente-mente de las actuaciones descritas hasta ahora, al detectar un acci-dente debern tomarse inmediatamente medidas para evitar otrosy proteger a los afectados y al personal sanitario (hroes muertosno salvan vidas). Asimismo, se solicitar a travs del centro coordi-nador la movilizacin de los recursos materiales, tcnicos y huma-nos que se estimen necesarios.

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