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Diplomado Conceptos Actuales en Obstetricia y Ginecologa | Facultad de Medicina UCvirtual | Pontificia Universidad Catlica de Chile

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Mdulo 2 clase 17 ASFIXIA PERINATAL

Dr. Carvajal

A continuacin presentaremos el tema asfixia perinatal, muy importante para los obstetras de hoy en

da, sobre todo debido a la judicializacin de la medicina, donde las demandas a los gineco-obstetras

por diagnstico probable de asfixia perinatal han ido aumentando en frecuencia.

Existen tres trminos de uso frecuente cuando hablamos de asfixia perinatal, que intentaremos

diferenciar en esta presentacin. Estos son: Sufrimiento fetal agudo, Asfixia perinatal y Parlisis cerebral, que si bien estn relacionados pueden, en la mayora de los casos, no tener ninguna relacin uno con otro.

El trmino sufrimiento fetal agudo, que la gran mayora de ustedes habr utilizado en alguna ocasin, es lamentablemente un trmino muy poco preciso. Si ustedes preguntan entre sus colegas

no existir acuerdo respecto a que debemos llamar sufrimiento fetal agudo. Este trmino, adems,

tiene un bajo poder predictivo, es decir toda vez que hacemos diagnstico de sufrimiento fetal agudo,

en realidad pocas veces el feto tendr un compromiso de su bienestar. Por eso sugerimos utilizar un

trmino ms descriptivo de la situacin fetal, tal es: estado fetal no tranquilizador. Este trmino se utilizar entonces como solamos hacer con sufrimiento fetal agudo, cuando en un registro fetal,

durante el trabajo de parto, concluyamos que el feto no est en condiciones de oxigenacin

adecuada.

La mayora de las veces en que se procede a una interrupcin inmediata del embarazo por este

diagnstico, observaremos que el feto est en perfectas condiciones de oxigenacin, por eso es que

el diagnstico correcto es estado fetal no tranquilizador, no tengo seguridad del bienestar fetal, pero

es bien probable que el feto se encuentre en perfectas condiciones.


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Parlisis cerebral se define como la alteracin del movimiento y las posturas que resulta por dao o lesin no progresivo y permanente en un encfalo inmaduro. Se trata de una lesin de carcter motor,

donde un nio en la medida que se va desarrollando presenta secuelas fundamentalmente motoras

que le impiden el habla, lo cual probablemente hace pensar que tienen un compromiso de carcter

intelectual; pero, la parlisis cerebral ha sido definida en base a la lesin motora sobre un encfalo

inmaduro.

Uno de los aspectos fundamentales respecto de parlisis cerebral, es alcanzar conocimiento preciso

respecto de la etiologa del dao. La parlisis cerebral fue definida en la mitad de la dcada del 1860,

como un dao cerebral adquirido durante el nacimiento; por eso, desde ah en adelante, se postulo

que la causa de la parlisis cerebral era un problema que ocurra durante el parto, y a ese mismo

dao cerebral se le llam asfixia perinatal.

Con el concepto reinante sugiriendo que la parlisis cerebral era consecuencia de la asfixia perinatal

durante el trabajo de parto, se comenzaron a disear sistemas de monitorizacin fetal, con la

esperanza de reducir la incidencia de parlisis cerebral, es decir, detectar esta situacin de asfixia y

permitir la intervencin obsttrica precoz y lograr evitar la parlisis cerebral; sin embargo, como todos

ustedes saben, eso no fue posible, como veremos a continuacin muy probablemente porque el

diagnstico causal estaba errado.

Como resultado de la definicin que antes les mencion, y como resultado de las estrategias que se

establecieron para prevenir la situacin que se haba creado, existi una sobreestimacin de la asfixia

perinatal como causa de discapacidad permanente en los nios. Hubo expectativas desmesuradas

acerca de la capacidad de monitorizacin fetal, durante el trabajo de parto, para prevenir la parlisis

cerebral. Hubo un incremento del porcentaje de partos por cesrea, toda vez que la monitorizacin

resultaba alterada y se hacia el diagnstico de asfixia, para prevenir la parlisis cerebral; aunque

probablemente no result en ningn beneficio. Hubo por cierto un exceso de intervenciones

obsttricas con los costos y riesgos inherentes que ustedes pueden sospechar y un aumento

progresivo del costo de los seguros de responsabilidad mdica, para prevenir demandas por este

tipo de situaciones.


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Para ilustrar este interesantsimo tema les voy a mencionar un caso clnico y ah ustedes podrn

entender la complejidad de la situacin. Se trata de una primigesta, de 25 aos, con un control

prenatal adecuado, sin patologa materna clnica. Ingresa en trabajo de parto con 38 semanas de

edad gestacional, con 4 cms de dilatacin. Cuatro horas despus del ingreso, el tacto vaginal muestra

una dilatacin de 6 cms y el monitoreo fetal es el que se muestra en esta figura. Se efectu una

cesrea por sospecha de sufrimiento fetal agudo, es decir por ese monitoreo fetal alterado que

ustedes vieron. Se obtuvo un recin nacido de 3000 grs, con Apgar 3 - 6, que present convulsiones

en el periodo neonatal. Este bebe desarroll alteraciones neurolgicas durante la infancia en su

seguimiento posterior que llevaron al diagnstico de parlisis cerebral.

El caso motiva algunas preguntas que ustedes deben resolver en su propio concepto antes de seguir

adelante con esta presentacin.

Se puede afirmar con seguridad que este nio tuvo una asfixia perinatal?

Se puede afirmar con seguridad que el dao neurolgico de este nio es secundario a un

evento intraparto?

Y si usted fuera el juez y la familia demandara al obstetra por este problema usted,

condenara al mdico?

Si no est dispuesto a responder al menos con dudas a estas preguntas, aprender muy poco en el

resto de esta presentacin.

Cules son los hechos claves que debemos tener en mente para entender con precisin el desarrollo

de este tema que estamos tratando?

En primer lugar asfixia perinatal y parlisis cerebral son entidades distintas, la mayora de los

casos de parlisis cerebral no tienen su origen en la asfixia intraparto. La monitorizacin fetal no

resulta en una reduccin significativa en la incidencia de parlisis cerebral, porque la mayora de las

veces la parlisis cerebral es producto de un fenmeno que ocurri precozmente en la gestacin.


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Como ustedes vieron en la definicin, la parlisis cerebral es el resultado de una noxa que acta en

un encfalo inmaduro (que se encuentra en desarrollo), por lo tanto una noxa inflamatoria, infecciosa

o hipoxica que ocurre por ejemplo a las 22 semanas de gestacin puede llevar a una parlisis

cerebral. Evidentemente esto no va a ser prevenible por la monitorizacin fetal intraparto, ni tampoco

va a requerir de una disminucin de la oxigenacin durante el trabajo de parto para manifestar el

dao. La parlisis cerebral puede desarrollarse a pesar de un control y manejo obsttrico adecuados.

La cesrea electiva no asegura la ausencia de parlisis cerebral.

Finalmente, la asfixia perinatal es una condicin compleja y mal definida que en las prximas

diapositivas vamos a intentar definir, pero lo que deben aprender como hecho clave de esta

diapositiva es que no hay una relacin causal entre la asfixia perinatal y la parlisis cerebral, por lo

tanto sta, no puede ser prevenida por eventos de monitorizacin durante el trabajo de parto.

Si la asfixia perinatal no es entonces la causa de la parlisis cerebral, ustedes se preguntaran cul

es? Y la respuesta se encuentra en esta lista: alteraciones del desarrollo, alteraciones del desarrollo

neurolgico, alteraciones de carcter metablico, fenmenos autoinmunes, trastornos de la

coagulacin, infecciones, traumas, y la asfixia, siendo esta fetal o neonatal. Como les mencion

antes, en las primeras tres o cuatros de esta lista se encuentran las principales causas de la parlisis

cerebral y no necesariamente en fenmenos de hipoxia fetal intraparto. Tambin es importante

reconocer un recin nacido prematuro, que nace en buenas condiciones, pero en el periodo neonatal

tiene situaciones de hipoxia por un paro cardiorrespiratorio, por eventos que ocurren durante la

reanimacin, tambin puede resultar en una parlisis cerebral, pero que no tiene relacin con lo que

ocurri durante el trabajo de parto.

Definamos entonces la asfixia perinatal: corresponde a una alteracin de la condicin del intercambio gaseoso materno fetal, que lleva a hipoxemia e hipercabia progresiva, produciendo una

acidosis metablica significativa. Esta es la definicin conceptual, veremos a continuacin cmo

podemos saber en clnica que un feto est enfrentando esta situacin.

Para el diagnstico de asfixia, es decir hipoxemia, hipercarbia, acidemia y dao, existen al menos

seis pruebas que se han intentado utilizar: el test de apgar, la presencia de meconio en el liquido


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amnitico, el pH de la arteria umbilical, indicadores bioqumicos, el registro fetal intraparto y la

evolucin neonatal. Veremos a continuacin cules de ellos son de utilidad clnica.

El teste de Apgar, que utilizamos prcticamente a diario, fue desarrollado en 1952, por Virginia Apgar.

Puede ser la alteracin del Apgar un reflejo de asfixia intraparto, eso fue lo que se pens, sin

embargo una alteracin del Apgar tambin puede ser resultado de otros eventos como prematurez,

porque puede que por el solo hecho de ser prematuro tenga un Apgar bajo; enfermedades

neuromusculares, del sistema nervioso central, etc. El test de Apgar fue desarrollado espacialmente

como una estrategia para predecir que nios requeran reanimacin al momento del parto.

Posteriormente se pens que podra servir para predecir un mal resultado perinatal o asfixia, o ms

an una parlisis cerebral, lo que no es efectivo. Sin embargo, lo que si se conoce a la luz de la

evidencia de hoy en da, es que el test de Apgar es efectivo en predecir el riesgo de muerte perinatal.

Se sabe que la mayora de los pacientes con Apgar bajo 3 a los cinco minutos no tendrn ninguna

alteracin neurolgica y pacientes con Apgar normal pueden tener acidosis e incluso encefalopatas

hipxico isqumicas. Por lo tanto como veremos a continuacin el test de Apgar tiene utilidad y esta

involucrado en la definicin de asfixia intraparto, pero no es tan riguroso como se pens

originalmente.

El meconio corresponde a la deposicin fetal que es emitida in tero, su presencia indica stress fetal,

sea suficientemente severo o suficientemente repetido como para que el feto expulse deposiciones.

El 15 a 18% de los partos de termino presentan meconio en el liquido amnitico, su presencia es un

mal predictor de acidosis, con una sensibilidad de un poco ms que un 10% y un valor predictivo

positivo cercano al 20%, es decir toda vez que se presente meconio en el liquido amnitico, slo un

20% de los nios tendrn acidosis, por lo tanto, es un psimo predictor de dao neurolgico.

La medicin de gases en el cordn umbilical, es esencial en el anlisis del recin nacido con

sospecha de asfixia perinatal. Como ustedes observan en esta diapositiva se observan los valores

normales, los promedios de pH, presin arterial de oxigeno, presin arterial de CO2 y bicarbonato en

el cordn umbilical, sea tanto en la vena como en la arteria umbilical que nos sirven y son

fundamentales en la definicin.


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Toda vez que ustedes atiendan un parto de un recin nacido en el que exista sospecha de un

compromiso en su oxigenacin, o que fue interrumpido de urgencia por sospecha de estado fetal no

tranquilizador, por un monitoreo alterado u otra, ustedes deben medir el pH en el cordn umbilical.

Para eso, deben tomar el cordn pinzado, de modo que en ese cordn pinzado se tome la muestra de

sangre. No sirve hacer la muestra en un cordn no pinzado, ni memos tomarla al recin nacido

durante la reanimacin, porque sa no refleja para nada el estado del feto adentro del tero.

El pH de arteria umbilical como les mencion, ha sido instaurado como una herramienta clave para el

diagnstico de asfixia perinatal, sin embargo veremos que su relacin no es tan precisa. Slo el 11%

de los recin nacidos con acidosis tienen Apgar < 7 a los 5 minutos, lo que muestra lo que ya les

mencion, la falta de correlacin entre el test de Apgar y resultados en trminos de acidosis. Slo el

25 a 40% de los recin nacidos con Apgar < a 7 a los 5 minutos tienen acidosis, la relacin inversa.

La sensibilidad de la acidosis, pH bajo en la arteria umbilical, para predecir mal pronstico perinatal

es de un 21% con un 8% VPP, es decir solamente un 8 % de los recin nacidos con acidemia tendrn

un dao neurolgico al ao de vida. Si se combina academia con Apgar bajo a los 5 minutos el valor

predictivo positivo VPP, mejora, pero es solamente cercano al 30 %.

Probablemente en base a lo que les mostr en las diapositivas anteriores, es decir una falta de

relacin precisa entre cada uno de estos indicadores clnicos para riesgo de dao o su bajo valor

predictivo positivo, es que se llego a un consenso entre el colegio americano de pediatra y el colegio

americano de obstetricia y ginecologa, con la idea de definir criterios especficos para el diagnstico

de asfixia perinatal.

Se define entonces, hoy en da, a Asfixia Perinatal como: hipoxia intraparto suficiente como para

causar dao neurolgico y los 4 elementos clnicos que deben estar presentes todos ellos, para el

diagnstico de asfixia son los que aqu se sealan: pH de arteria umbilical < 7; teste de Apgar < 3 a

los 5 minutos; encefalopata neonatal moderada o severa, evidencia de disfuncin multiorganica, por

ejemplo afectando el sistema cardiovascular, renal o pulmonar. Solo haremos el diagnstico de

asfixia perinatal en un recin nacido que cumpla estos cuatro criterios y que adems presenta durante

el trabajo de parto, como aqu se seala ,un evento hipxico suficientemente grave como para

causar dao neurolgico.


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Si un recin nacido tiene un evento hipxico intraparto, Apgar bajo y pH bajo en la arteria umbilical,

pero sin embargo no presenta signos clnicos de encefalopatas o disfuncin multiorgnica, no

cumple los criterios para hacer el diagnstico de asfixia perinatal. Habitualmente esos recin nacidos

se rotularn con el diagnstico de depresin neonatal recuperada.

As definida la asfixia perinatal puede ser clasificada en leve, moderada y severa. Cualquiera de los

tres grados incluye necesariamente presencia de acidosis (pH bajo 7.0 en arteria umbilical). El dao

orgnico ser leve en la asfixia leve y moderado o severo en la asfixia moderada o severa. Todos los

grados de asfixia requieren el diagnstico de encefalopata hipxico isqumica, la cual puede ser

leve, moderada o severa, segn corresponda.

Para el diagnstico de encefalopatas leves el recin nacido deber presentara agitacin o

irritabilidad, en el caso de encefalopata moderada presentar letargia o hipotona y en el caso de la

encefalopata severa presentar coma o convulsiones.

Para la clasificacin del dao orgnico, en el caso del sistema cardiovascular, se considera un

deterioro leve la presencia de Braquicardia o Taquicardia; dao moderado la presencia de

hipertensin o hipotensin y severo una alteracin en el electro cardiograma o en el eco cardiograma.

En el caso del sistema pulmonar se considera un deterioro leve un aumento de la necesidad de la

fraccin inspirada de oxigeno; se considera un dao moderado la necesidad de CPAP o la ventilacin

mecnica por menos de 24 horas y se considera un dao severo la necesidad de ventilacin

mecnica por ms de 24 horas. Y en el caso del sistema renal se considera un dao leve la presencia

de hematuria, un problema moderado un aumento en los niveles de creatinina plasmtico y un

deterioro severo la presencia de oliguria.

Pese a la definicin que antes le mencion y a la existencia de criterios para definir precisamente

que feto o recin nacido tiene una asfixia fetal, se insiste en que se trata de un trmino no especifico y

su utilizacin deber ser muy restringida o abandonada, fundamentalmente porque pese a que los

nios cumplan con los criterios para definir que tiene una asfixia, su valor predictivo es pobre. La gran

mayora de los nios que se definen teniendo una asfixia fetal o perinatal tendrn un desarrollo

neurolgico normal. Por esa razn avanzando todava ms en esta presentacin, se sugiere evitar el

uso del trmino Asfixia Perinatal. Sugerir, en su reemplazo, detectar la presencia o ausencia de


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criterios para definir un evento hipxico intraparto, suficientemente grave como para causar parlisis

cerebral.

Para definir que un evento hipxico intraparto es suficientemente grave como para causar dao

cerebral, se requiere la presencia de tres criterios esenciales, todos ellos deben estar. Primero

evidencia de acidosis metablica medida en el cordn umbilical o sangre del recin nacido tomado de

modo muy precoz, un pH < 7 y un exceso base > 12 mmol/l; segundo el comienzo precoz de encefalopata neonatal moderada o severa en un recin nacido de > 34 semanas; tercero el desarrollo de parlisis cerebral de tipo cuadriplejia esptica o diskintica. Adems de estos tres

criterios esenciales, existen otros cinco criterios no esenciales, que apoyan el diagnstico, aunque

estos son menos especficos: 1.) Se requiere la presencia de un evento intraparto para sugerir que

este problema sucedi efectivamente durante el trabajo de parto, a este se le llama evento hipxico

centinela, el que puede ocurrir inmediatamente antes o durante el parto; 2.) un deterioro abrupto

rpido y sostenido del patrn de frecuencia cardiaca fetal FCF, usualmente despus del evento

centinela, con un patrn previo normal; 3.) Apgar 0-6 por ms de 5 minutos; 4.) evidencia precoz de

compromiso multisistmico; 5.) evidencia precoz en imgenes de dao cerebral agudo.

Cules son entonces las conclusiones?

El trmino sufrimiento fetal no debe ser utilizado, es inespecfico y tiene un bajo valor predictivo, probablemente todos quienes accedan a esta presentacin estarn en desacuerdo respecto de que

deben llamar o no llamar sufrimiento fetal. La recomendacin es el reemplazo por el trmino estado fetal no tranquilizador.

Se requiere criterios estrictos para definir asfixia perinatal, los que ya les mencion, para definir asfixia se deben cumplir los cuatro criterios mencionados; sin embargo, se recomienda no usar este

diagnstico por su baja especificidad y su bajo VPP. En su reemplazo considerar la existencia de

criterios estrictos para definir un evento hipxico intraparto suficientemente grave como para causar

dao.


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Finalmente la parlisis cerebral, solo un 10% de los casos es atribuible a hipoxia intraparto. No existen evidencias de que las prcticas obsttricas actales puedan reducir la incidencia de parlisis

cerebral. El 90 % de los nios que desarrollan parlisis cerebral no cumplen criterios de hipoxia

intraparto y aun en el caso clnico que les presente, cuando estos estn presentes, no prueban la

existencia de un origen intraparto de la lesin cerebral.

Con esto damos trminos a la presentacin, recordndoles fundamentalmente que en este tema hay

que ser riguroso, en los criterios que yo antes les mencion para hacer los diagnsticos ms precisos

posible. Sin embargo, dada la gran variarabilidad en las definiciones, y la ausencia de una correlacin

precisa entre el evento que estamos detectando y el resultado neurolgico de la infancia, es que se

recomienda no usar trminos como sufrimiento fetal agudo, asfixia perinatal y preferir ms bien una

definicin operacional o conceptual de eventos hipxicos que se sucedan y que puedan llevar

realmente a un dao en la vida futura.

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