Ascitis refractaria XXVI Jornadas de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva. Tenerife, 3 de...

$: Ascitis refractaria XXVI Jornadas de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva. Tenerife, 3 de diciembre de 2005 Ramon Planas i Vilà Hospital Universitari.$
Ascitis refractaria

XXVI Jornadas de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva. Tenerife, 3 de diciembre de 2005

Ramon Planas i Vilà

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

Badalona

Ascitis refractaria. DefiniciónAscitis refractaria. Definición

Ascitis que no puede movilizarse o su Ascitis que no puede movilizarse o su

recurrencia precoz que no puede evitarse recurrencia precoz que no puede evitarse

con tratamiento diurético. con tratamiento diurético.

International Consensus Conference Ascites ClubInternational Consensus Conference Ascites Club

ascitis resistente a los diuréticosascitis resistente a los diuréticos: ausencia de respuesta : ausencia de respuesta a la dieta hiposódica y al tratamiento diurético intensivo a la dieta hiposódica y al tratamiento diurético intensivo (Esp 400 mg/día + F 160 mg/día)).(Esp 400 mg/día + F 160 mg/día)).

ascitis intratable con diuréticosascitis intratable con diuréticos: desarrollo de : desarrollo de complicaciones inducidas por los diuréticos que impiden complicaciones inducidas por los diuréticos que impiden el uso de dosis adecuadas de diuréticos.el uso de dosis adecuadas de diuréticos.

Cuando aparecen complicaciones que impiden la administración de la dosis necesaria de diuréticos.

Ascitis intratable con diuréticos

• Aparición de encefalopatía, en ausencia de otros

factores precipitantes

• Elevación de la creatinina sérica del 100%

(siempre que sea > 2mg/dl)

• Descenso de la concentración sérica de sodio >10 mEq

(siempre que sea < 125 mEq/l)

• Cambios de la concentración de potasio sérico (que superen las concentraciones entre 3 y 6 mEq/l)

International Consensus Conference Ascites ClubInternational Consensus Conference Ascites Club

n = 263 C-ascitis (41 ± 3 meses)

30 (11,4 %)

Ascitis refractaria

resistente intratable

7 %

93 %

Hospital del Mar, Hospital Germans Tries i Pujol 2005

Probabilidad AR

0

,2

,4

,6

,8

1

0 20 40 60 80 100 Meses

1 año: 5,15 años: 16,7

Supervivencia

0

,2

,4

,6

,8

1

0 20 40 60 80 100

Ascitis sin complicaciones

Ascitis refractaria

Meses

1 año: 31,6%1 año: 31,6%

5 años: 79,3%5 años: 79,3%

5 años: 15,3%5 años: 15,3%

Características de los pacientes con ascitis Características de los pacientes con ascitis y con ascitis refractariay con ascitis refractaria

Ascitis (n= 263)Ascitis (n= 263) Ascitis refractaria (n= 30)Ascitis refractaria (n= 30)

Child-PughChild-Pugh

MELDMELD

Bilirrubina (mg/dL)Bilirrubina (mg/dL)

BUN (mg/dL)BUN (mg/dL)

Creatinina (mg/dL)Creatinina (mg/dL)

MAP (mmHg)MAP (mmHg)

Sodio plasma Sodio plasma

Sodio orinaSodio orina

8,3 8,3 ± 0,7± 0,7

10,6 10,6 ± 0,01± 0,01

2,5 2,5 ± 0,1± 0,1

20 20 ± 0,9± 0,9

0,9 0,9 ± 0,03± 0,03

89 89 ± 0,9± 0,9

136 136 ± 0,2± 0,2

48 48 ± 2± 2

10,3 10,3 ± 0,3± 0,3

17,8 17,8 ± 1± 1

3,5 3,5 ± 0,5± 0,5

41 41 ± 4± 4

1,7 1,7 ± 0,1± 0,1

7474 ± 2± 2

132 132 ± 1± 1

15 15 ± 2± 2

Resistencia arteriolar sistémica

Resistencia arteriolar sistémica

Resistencia intrahepáticaResistencia

intrahepática

Presión sinusoidal

Presión sinusoidal

AscitisAscitis

Volumen arterial efectivo


Activación sistemas

neurohumorales


neurohumorales

CirrosisCirrosis

Vasoconstricción renal

Vasoconstricción renal

Retención sodio y agua Retención

sodio y agua

Síndrome Hepatorrenal

Síndrome Hepatorrenal

deterioro hepatopatía

deterioro hepatopatía

Ascitis refractaria

WORSENING OF CIRRHOSIS LEADS TO WORSENING OF ASCITES AND HEPATORENAL SYNDROME

Ascitis refractaria. TratamientoAscitis refractaria. Tratamiento

• Diuréticos Diuréticos

• Anastomosis peritoneovenosaAnastomosis peritoneovenosa

• Paracentesis totalParacentesis total

• Derivación portosistémica percutánea intrahepáticaDerivación portosistémica percutánea intrahepática

• Trasplante hepáticoTrasplante hepático

Ausencia de datos objetivos. El consenso de la AEEH 2003 consideró, aceptable su uso si Sodio orina >30mEq, en ausencia de HE o hiponatremia grave.

¿Debe suspenderse el tratamientodiurético en pacientes con ascitis refractaria?

Tratamiento diurético en pacientescon ascitis refractaria

Consenso Español AEEH. Consenso Español AEEH. Gastroenterol Hepatol Gastroenterol Hepatol 2004;27:535-442004;27:535-44

AscitesAscites

AlbúminaAlbúmina


vasoactivos


vasoactivos

Effective arterial blood

volume

Effective arterial blood

volume

CirrosisCirrosis


intrahepática

Resistencia arteriolar

(vasodilatación)


(vasodilatación)

Presión sinusoidal

Presión sinusoidal

Retención sodio y agua


ParacParac

+ Volumen arterial efectivo


AscitisAscitis

MECHANISMS OF ACTION OF LARGE VOLUME PARACENTESIS IN THE MANAGEMENT OF

Paracentesis total con albúmina evParacentesis total con albúmina ev

• Tratamiento estándarTratamiento estándar en la ascitis refractoria al ser en la ascitis refractoria al ser

eficaz y segura en la eliminación de la ascitis.eficaz y segura en la eliminación de la ascitis.

• Puede producir DCPPuede producir DCP: mayor recurrencia de la : mayor recurrencia de la

ascitis y reducción de la supervivencia.ascitis y reducción de la supervivencia.

• Tratamiento local Tratamiento local que no modifica los mecanismos que no modifica los mecanismos

responsables de la formación de ascitis, por lo que responsables de la formación de ascitis, por lo que

la recidiva de la ascitis es muy frecuente.la recidiva de la ascitis es muy frecuente.

La disfunción circulatoria post-paracentesis (DCP) depende del tipo de espansor plasmático y del volumen

de ascitis extraído

La disfunción circulatoria post-paracentesis (DCP) depende del tipo de espansor plasmático y del volumen

de ascitis extraído

Desarrollo de DCP

Desarrollo de DCP

%%

Ascitis extraídaAscitis extraídaGlobalGlobal <5-6 L<5-6 L >5-6 L>5-6 L

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

No espansorFisiológicoEspansor sintéticoAlbúmina

No espansorFisiológicoEspansor sintéticoAlbúmina

Gines et al., Gastroenterology 1988; 94:1493; Gines et al., Gastroenterology 1996; 111:1002;Sola-Vera et al., Hepatology 2003; 37:1147Gines et al., Gastroenterology 1988; 94:1493; Gines et al., Gastroenterology 1996; 111:1002;Sola-Vera et al., Hepatology 2003; 37:1147

POST-PARACENTESIS CIRCULATORY DYSFUNCTION (PCD) DEPENDS ON THE TYPE OF PLASMA VOLUME EXPANDER AND THE AMOUNT OF ASCITES REMOVED

Anastomosis peritoneovenosa en la ascitis refractaria

Válvula uni-direccionalVálvula uni-direccional

PERITONEO-VENOUS SHUNT (PVS) IS USEFUL IN THE TREATMENT OF REFRACTORY ASCITES

Paracentesis vs. anastomosis peritoneovenosaParacentesis vs. anastomosis peritoneovenosa

170 pacientes cirróticos 170 pacientes cirróticos con ascitis refractoriacon ascitis refractoria

Paracentesis + Paracentesis + Albúmina (8 g/L)Albúmina (8 g/L)

83 pacientes83 pacientes

LeVeen ShuntLeVeen Shunt


LeVeen Shunt + LeVeen Shunt + Punta titanioPunta titanio


Alta con Alta con diuréticosdiuréticos

N Engl J MedN Engl J Med 1991; 1991; HepatologyHepatology 1995 1995

Paracentesis vs. anastomosis peritoneovenosaParacentesis vs. anastomosis peritoneovenosa

N Engl J MedN Engl J Med 1991; 1991; HepatologyHepatology 1995 1995

APVAPV

Mejora el control a largo Mejora el control a largo plazo de la ascitis, pero.....plazo de la ascitis, pero.....

no mejora la supervivencia y no mejora la supervivencia y requiere reintervenciones requiere reintervenciones frecuentesfrecuentes

0

20

40

60

80

100

0 6 12 18 24

Probabilidad de obstrucción del shuntProbabilidad de obstrucción del shunt

globalglobal

Extremo venosoExtremo venoso

meses

Anastomosis peritoneovenosa en la ascitis refractaria

El uso de la vena yugular puede dificultar

una DPPI posterior

El uso de la vena yugular puede dificultar

una DPPI posterior

Las adherencias intraabdominales

pueden dificultar el trasplante hepático

Las adherencias intraabdominales

pueden dificultar el trasplante hepático

Válvula uni-direccionalVálvula uni-direccional

PERITONEO-VENOUS SHUNT (PVS) IS USEFUL IN THE TREATMENT OF REFRACTORY ASCITES

Vena hepáticaVena hepática

Vena portaVena porta

Vena esplénicaVena esplénica

Vena mesentéricaVena mesentérica

DPPIDPPI

THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT

Derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI)

Resultados morfológicos y hemodinámicos de la DPPI

20.8±5.520.8±5.5

10.5±2.710.5±2.7

Po r

tac a

v al g

r adi

ent (

mm

Hg)



Presión sinusoidal

Presión sinusoidal


vasoactivos


vasoactivos

CirrosisCirrosis


intrahepática


(vasodilación)


(vasodilación)

AscitisAscitis Retención sodio y agua


DPPIDPPIPresión sinusoidal

Presión sinusoidal



MECHANISMS OF ACTION OF THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT IN THE MANAGEMENT OF ASCITES

Principales inconvenientes de la DPPIPrincipales inconvenientes de la DPPI

• Encefalopatía hepática (15-30%)Encefalopatía hepática (15-30%)

• Deterioro de la función hepáticaDeterioro de la función hepática

• Estenosis-obstrucción de la prótesis (30-60%)Estenosis-obstrucción de la prótesis (30-60%)

• Aumento mortalidad en pacientes Child CAumento mortalidad en pacientes Child C

Paracentesis frente a DPPI en la ascitis Paracentesis frente a DPPI en la ascitis refractaria. Estudios publicadosrefractaria. Estudios publicados

• Lebrec D, et al. Lebrec D, et al. J Hepatol J Hepatol 1996;25:135-441996;25:135-44

• Rössle M, et al. Rössle M, et al. N Engl J MedN Engl J Med 2000;342:1701-7 2000;342:1701-7

• Ginès P, et al. Ginès P, et al. Gastroenterology Gastroenterology 2002;123:1839-472002;123:1839-47

• Sanyal AJ, et al. Sanyal AJ, et al. Gastroenterology Gastroenterology 2003;124:634-412003;124:634-41

• Salerno F, et al. Salerno F, et al. HepatologyHepatology 2004;40:629-35 2004;40:629-35

Meta-análisisMeta-análisis

• Deltenre P, et al. Deltenre P, et al. Liver International Liver International 2005;25:349-56 2005;25:349-56

• D’Amico G, et al. D’Amico G, et al. Gastroenterology Gastroenterology 2005;129:1282-932005;129:1282-93

• Abillos A, et al. Abillos A, et al. J Hepatol J Hepatol 2005;43:990-62005;43:990-6

Estudio Estudio

Lebrec DLebrec D DPPI/P (DPPI/P (13/1213/12) ) Rössle MRössle M DPPI/P (29/31)DPPI/P (29/31) Ginès P Ginès P DPPI/P (35/35)DPPI/P (35/35)

Sanyal ASanyal A DPPI/P (52/57)DPPI/P (52/57)

Salerno FSalerno F DPPI/P (33/33)DPPI/P (33/33)

Alcohol Child CAlcohol Child C

76/83 31/3376/83 31/33

83/74 38/2283/74 38/22

51/60 37/4351/60 37/43

62/58 --62/58 --

58/60 79/73 58/60 79/73

DPPI vs paracentesis. Características de los DPPI vs paracentesis. Características de los pacientes incluidos en 5 estudios controladospacientes incluidos en 5 estudios controlados

Sodio orina AscitisSodio orina Ascitis

<5/<5 refractaria<5/<5 refractaria

45/6145/61 refractaria/recidivanterefractaria/recidivante

9/7 refractaria9/7 refractaria

NR refractariaNR refractaria

38/38 38/38 refractaria/recidivante refractaria/recidivante

Resultados técnicos de la DPPI Resultados técnicos de la DPPI en los 5 estudios controladosen los 5 estudios controlados

LebrecLebrec

RössleRössle

GinèsGinès

SanyalSanyal

SalernoSalerno

ColocaciónColocación

correcta correcta (%)(%)

7777

100100

9797

9494

8989

ReducciónReducción

GPP GPP

66

1414

10,410,4

11,511,5

13,813,8

GPP post GPP post

DPPI DPPI

1414

1010

8,78,7

8,38,3

8,78,7

DisfDisf

DPPI DPPI (%)(%)

3030

4545

3838

7373

4141

Perm asist/Perm asist/

aleat aleat (%)(%)

4646

9393

9191

>90>90

8282

Lebrec 1996 Rossle 2000

Ginès 2002 Sanyal 2003

DPPI frente a paracentesis en la ascitis refractariaSupervivencia

Salerno 2004

DPPIDPPI

ParacentesisParacentesis

Efecto del tratamiento sobre la Efecto del tratamiento sobre la mortalidad. Análisis univariadomortalidad. Análisis univariado

CovariableCovariable

Año publicaciónAño publicación

Edad mediaEdad media

Bilirrubina mediaBilirrubina media

Albúmina mediaAlbúmina media

CreatininaCreatinina

EH aleatoriazaciónEH aleatoriazación

Child-Pugh scoreChild-Pugh score

% DPPI satisfactoria% DPPI satisfactoria

CoeficienteCoeficiente Valor de Valor de pp

-0,16-0,16

-0,22-0,22

4,994,99

-0,15-0,15

-2,33-2,33

-0,02-0,02

1,411,41

-6,42-6,42

0,290,29

0,0060,006

0,0010,001

0,300,30

0,360,36

0,280,28

0,570,57

0,140,14

D’Amico et al. D’Amico et al. Gastroenterology Gastroenterology 2005;129:1282-932005;129:1282-93

Efecto del tratamiento sobre la Efecto del tratamiento sobre la mortalidad. Análisis uni y multivariadomortalidad. Análisis uni y multivariado

CovariableCovariable

Año publicaciónAño publicación

Edad mediaEdad media

Bilirrubina mediaBilirrubina media

Albúmina mediaAlbúmina media

CreatininaCreatinina

EH aleatoriazaciónEH aleatoriazación

Child-Pugh scoreChild-Pugh score

% DPPI satisfactoria% DPPI satisfactoria

CoeficienteCoeficiente CoeficienteCoeficienteValor de Valor de pp Valor de Valor de pp

-0,16-0,16

-0,22-0,22

4,994,99

-0,15-0,15

-2,33-2,33

-0,02-0,02

1,411,41

-6,42-6,42

0,290,29

0,0060,006

0,0010,001

0,300,30

0,360,36

0,280,28

0,570,57

0,140,14

No incluidaNo incluida

-0,07-0,07

4,444,44





-5,40-5,40

0,190,19

0,0020,002

0,0480,048


Log-OR para la mortalidad en los 5 estudios según las 2 Log-OR para la mortalidad en los 5 estudios según las 2 variables significativas en el análisis multivariadovariables significativas en el análisis multivariado


LebrecLebrecLebrecLebrec

,01,01 ,5,5 11 1010

Lebrec (1996)Lebrec (1996)

Rössle (2000)Rössle (2000)

Ginès (2003)Ginès (2003)

Sanyal (2003)Sanyal (2003)

Salerno (2004)Salerno (2004)

0,30 (0,03-3,41)0,30 (0,03-3,41)

0,18 (0,05-0,6)0,18 (0,05-0,6)

0,20 (0,06-0,59)0,20 (0,06-0,59)

0,14 (0,06-0,34)0,14 (0,06-0,34)

0,02 (0,00-0,17)0,02 (0,00-0,17)

0,14 (0,08-0,26)0,14 (0,08-0,26)

0,14 (0,07-0,27)0,14 (0,07-0,27)

Global (IC95%)Global (IC95%)

Excluyendo LebrecExcluyendo Lebrec

OR (IC 95%)OR (IC 95%)

Mejor DPPIMejor DPPI Mejor paracentesisMejor paracentesis


Efecto del tratamiento sobre la Efecto del tratamiento sobre la recurrencia de ascitisrecurrencia de ascitis

,2,2 2211 1010






8,33 (0,39-180,3)8,33 (0,39-180,3)

2,43 (0,55-10,8)2,43 (0,55-10,8)

1,76 (0,61-5,05)1,76 (0,61-5,05)

2,48 (1,08-5,68)2,48 (1,08-5,68)

2,37 (0,88-6,35)2,37 (0,88-6,35)

2,34 (1,41-3,87)2,34 (1,41-3,87)

2,26 (1,35-3,76)2,26 (1,35-3,76)



OR (IC 95%)OR (IC 95%)



Efecto del tratamiento sobre la Efecto del tratamiento sobre la encefalopatía hepáticaencefalopatía hepática

,1,1 11,5,5 1010






4,50 (0,84-24,8)4,50 (0,84-24,8)

0,37 (0,13-1,10)0,37 (0,13-1,10)

1,26 (0,49-3,23)1,26 (0,49-3,23)

1,16 (0,54-2,51)1,16 (0,54-2,51)

0,42 (0,16-1,13)0,42 (0,16-1,13)

0,90 (0,44-1,81)0,90 (0,44-1,81)

0,74 (0,40-1,37)0,74 (0,40-1,37)



OR (IC 95%)OR (IC 95%)



Efecto del tratamiento sobre la Efecto del tratamiento sobre la mortalidadmortalidad

55

ConclusionesConclusiones• La DPPI mejora el control de la ascitis, pero su uso se La DPPI mejora el control de la ascitis, pero su uso se

asocia con un aumento de la frecuencia y gravedad de la asocia con un aumento de la frecuencia y gravedad de la

encefalopatíaencefalopatía

• No mejora la supervivencia, pero existe una tendencia No mejora la supervivencia, pero existe una tendencia

favorablefavorable

• En futuros estudios con DPPI, seleccionar pacientes según En futuros estudios con DPPI, seleccionar pacientes según

bilirrubina y evitar los que presentan riesgo elevado de bilirrubina y evitar los que presentan riesgo elevado de

encefalopatía post-DPPIencefalopatía post-DPPI

• ¿Coste del tratamiento? ¿Calidad de vida?¿Coste del tratamiento? ¿Calidad de vida?


Coste del tratamiento (dólares EEUU)Coste del tratamiento (dólares EEUU)

Hospitales EEUUHospitales EEUU Hospitales EspañaHospitales España

DPPIDPPI PARAPARA DPPIDPPI PARAPARA

TOTALESTOTALES

Coste/pacienteCoste/paciente

DiferenciasDiferencias

972,450972,450

27,78427,784

837,116837,116

23,91723,917

318,151318,151

9,0909,090

221,675221,675

6,3336,333

16%16% 43%43%

Costes calculados según análisis de intención de tratarCostes calculados según análisis de intención de tratar

Ginès P, et al . Gastroenterology 2002;123:1839-47

Calidad de vida en la ascitis refractaria: Calidad de vida en la ascitis refractaria: DPPI frente a paracentesis (SF-36)DPPI frente a paracentesis (SF-36)

* Cambio respecto basal* Cambio respecto basal

** Cambio DPPI frente a paracentesis** Cambio DPPI frente a paracentesis

Campbell MS, et al . Hepatology 2005;42:635-40

BasalBasal 6 meses*6 meses* 12 meses*12 meses* p**p**

Comp. físicoComp. físico

Comp. MentalComp. Mental

GrupoGrupo

DPPIDPPI

ParacParac

DPPIDPPI

ParacParac

28 28 ± 8± 8

27 27 ± 9± 9

48 48 ± 12± 12

41 41 ± 10± 10

7 7 ± 8,4± 8,4

6,3 6,3 ± 9,3± 9,3

3,7 3,7 ± 8,3± 8,3

3,4 3,4 ± 13± 13

5 5 ±10,5±10,5

2 2 ± 11,7± 11,7

3,3 3,3 ± 12,6± 12,6

0,5 0,5 ± 12± 12

0,290,29

0,060,06

Calidad de vida en la ascitis refractaria: DPPI Calidad de vida en la ascitis refractaria: DPPI frente a paracentesis. Análisis multivariadofrente a paracentesis. Análisis multivariado

• Mejora componente físicoMejora componente físico

• ausencia de confusiónausencia de confusión

• mejora ascitismejora ascitis

• ausencia de hospitalizaciónausencia de hospitalización

• no diferencia según tratamientono diferencia según tratamiento

• Mejora componente mentalMejora componente mental

• DPPIDPPI

• ausencia de confusiónausencia de confusión

Campbell MS, et al . Hepatology 2005;42:635-40

DPPI cubierta con PolitetrafluoroetilenoDPPI cubierta con PolitetrafluoroetilenoPOLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS

Bureau et al. Gastroenterology 2004; 126:469Bureau et al. Gastroenterology 2004; 126:469

Las DPPI cubiertas permanecen más funcionantes que las no cubiertas

Las DPPI cubiertas permanecen más funcionantes que las no cubiertas

100100

8080

6060

4040

2020

0000 66 1212 1818 2424

CubiertaCubierta

No cubiertaNo cubierta

p=0.0005p=0.0005

MesesMeses

%Libre de

disfunción

%Libre de

disfunción

COVERED STENTS ARE MORE LIKELY TO REMAIN FUNCTIONAL THAN UNCOVERED STENTS

EncefalopatíaEncefalopatía

La DPPI cubierta produce menos encefalopatía sin modificar la supervivencia?

La DPPI cubierta produce menos encefalopatía sin modificar la supervivencia?

Bureau et al. Gastroenterology 2004; 126:469Bureau et al. Gastroenterology 2004; 126:469

p = 0,0586p = 0,0586

100100

8080

6060

4040

2020

0000 66 1212 1818 2424

MortalidadMortalidad

p = 0,17p = 0,17

00 66 1212 1818 2424

MesesMeses MesesMeses

CubiertaCubierta


%Libres%

Libres

CubiertaCubierta


COVERED TIPS STENTS ARE ASSOCIATED TO LESS ENCEPHALOPATHY WITH EQUIVALENT SURVIVAL

Sumario (I)Sumario (I)

En todo paciente con ascitis refractaria ha de En todo paciente con ascitis refractaria ha de

evaluarse la posibilidad de un evaluarse la posibilidad de un trasplante hepáticotrasplante hepático..

La La paracentesis total repetida con albúmina ev paracentesis total repetida con albúmina ev

es actualmente el primer tratamiento de elección.es actualmente el primer tratamiento de elección.

Los pacientes pueden continuar con tratamiento Los pacientes pueden continuar con tratamiento

diurético si lo toleran y es algo efectivo.diurético si lo toleran y es algo efectivo.

La DPPI puede recomendarseLa DPPI puede recomendarse en pacientes que en pacientes que no toleran la paracentesis total repetida (3 o más no toleran la paracentesis total repetida (3 o más paracentesis por mes?), o si la paracentesis no paracentesis por mes?), o si la paracentesis no puede evacuar la ascitis. puede evacuar la ascitis.

La DPPI está contraindicadaLa DPPI está contraindicada en pacientes con un en pacientes con un Child-Pugh de 13 o más puntos, encefalopatía Child-Pugh de 13 o más puntos, encefalopatía crónica o cardiopatía.crónica o cardiopatía.

En los no candidatos a trasplante, En los no candidatos a trasplante, la anastomosis la anastomosis peritoneovenosaperitoneovenosa en caso de fracaso de la en caso de fracaso de la paracentesis o contraindicaciones a la DPPI.paracentesis o contraindicaciones a la DPPI.

Sumario (II)Sumario (II)

Paracentesis total más albúmina ( 8 g/L)

Dieta hiposódica (<80mEq/día)

Tratamiento diurético si sodio urinario > 30mEq/día

Recidiva de la ascitis

Paracentesis repetidasmás albúmina

TIPS

IndicacionesRecidiva muy frecuenteAscitis tabicada

ContraindicacionesChild Pugh >13Encefalopatía crónica

Falta de respuesta a : Esp 400mg/día + Fur 160 mg/díao complicaciones con dosis menores

Consenso Español AEEH. Consenso Español AEEH. Gastroenterol Hepatol Gastroenterol Hepatol 2004;27:535-442004;27:535-44

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