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ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICINEs una enfermedad crnica y multiorgnica de causa desconocidaCARACTERSTICASIGNO ESENCIALEs una sinovitis inflamatoria persistenteEs la capacidad de la inflamacin sinovial

EPIDEMILOGA

La prevalencia es cercana a 0.8% de la poblacinLas mujeres se afectan con una frecuencia casi 3 veces ms alta que los varones.Se observa en todo el mundo y afecta a todas las razas.

Los enfermos contraen la enfermedad entre 35 y 50 aos

Por lo tanto

GENTICA

La AR grave se observa con una frecuencia 4 veces > en los familiares en 1 de los pctes con AR relaciondaDel autoanticuerpoDel factor reumatoideoLos gemelos monocigotos muestran una concordancia 4 veces > para la AR que los cigotosDe AR es similar al de los hermanos no gemeloscon la presenciaCuyo riesgo

Los principales factores de riesgo gentico para la AR son :- Los alelos HLA-DR4 y los relacionados con el complejo de histocompatilidad clase IIEn los pacientes de origen:Espaol se observa un vnculo con la HLA-DR10Chileno con la HLA-DR9rabes con HLA-DR3

ETIOLOGASe ha sugerido que es una manifestacin de la respuesta del hospedadorPredisposicin gentica a un agente infecciosoMycoplasmaVirus de Epsteins-Barr (EBV)CitomegalovirusParvovirusVirus de la rubola

concomoFISIOPATOLOGIALas clulas endoletiales del tej. sinovialSe modificanTras la exposicin de citocinasmolculas de adherenciaClulas TSe adhierenexpresanAcumulacin de clulas mononuclearesLinfocito TClula infiltrante predominanteT CD4T CD8se acumulan en vnulas poscapilaresSe hallan prximos a macrfagosClulas dendrticasExpresan el antigeno de act. inicial CD69Linfocitos T ExpresanCD 154activaLinfocitos BSe diferencian en clulas plamaticas productoras de antigenoscomoIg policlonalFactor reumatoide de anticuerpoT CD4 TH 1ProducenINFActivaMacrfagossintetizanIL-1TNF La expresin de molculas HLAFormacin de complejos inmunitariosAyuda a Activacion del complementoAl producir anafilatoxinasC3aC5aClulas cebadasLiberan grnulosPromueven la inflamacinFibroblastos sinovialesLiberan colagenasa y catepsinasDegradan aLos componentes de la MAOsteoclastosPredomina en los sitios de lesion oseaDESTRUCCIN SEA CARTILAGINOSASe produce en yuxtaposicin a la membrana sinovial inflamadaTejido de granulacin sinovialQue se extiende hasta cubrir el cartlago articularFibroblastos proliferantesVasos sanguneos Clulas mononuclearesproducencolagenasaestretomelicinafacilitanLesin histicaIL-1TNF activancondrocitosProducen enzimas proteolticasInhiben la sntesis de nuevas molculas de matrizeIL-6contribuyen a la desmineralizacion del huesoCUADRO CLINICO

Fatiga

Anorexia

Debilidad generalizada

Poliartrosis generalizada

Se acompaa:Dolor.Inflamacin.Temperatura.Rigidez.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

formadosNODULOS REUMATOIDESMaterial necrtico:

Fibrillas de colgena.Filamentos no colagenosos.Restos celulares.Macrfagos.Tejido de granulacinVasculitis reumatoide

Polineuropatas

Ulceras cutneas

Gangrena digital

Infarto visceralPLEUROPULMONARES

Pleuritis

Fibrosis intersticial

NeumonitisArteritis

OJO

EpiescleritisEscleritisDiagnostico de la ARCriterios diagnsticos (4 de los 7):Rigidez matutina >1h en o alrededor de las articulacionesArtritis de 3 ms reas articularesArtritis de las articulaciones de la mano: de la mueca, MCF,IPArtritis simtricaNdulos reumatoidesFR sricoAlteraciones Rx tpicas: afectacin articular simtrica, osteopenia yuxtaarticular, perdida de cartlago y erosiones seas subcondralesDatos de laboratorio26tratamientoAlivio del dolorDisminucion de la InflamacionProteccion de las estructuras articularesMantenimiento de la funcionControl de la afectacion sistemicaAINESInhibidores especificos de la Cox-2Dosis bajas de GlucocorticoidesNeutralizadores del TNF-aMEDIDAS GENERALESInmunodepresores citotoxicosARMEAntiinflamatorios no esteroideosNOMBREDOSIS DIARIA (mg)VIDA EN EL PLASMA (horas)Ibuprofeno 1.200-3.2002Celecoxib200-40011Naproxen500-1.00013Diclofenaco100-2001-2GASTROINTESTINALES

DOLOR, DISPEPSIA, REFLUJO, etc.EROSIONESULCERAS GASTRODUODENALES E INTESTINALESHEMORRAGIASPERFORACIONESEfectos adversosHEMATOLGICOS

CITOPENIASAPLASIAANEMIA HEMOLTICA

CUTNEOS

FOTOSENSIBILIDADERITEMA MULTIFORMEURTICARIAHEPTICOS

DAO HEPATOCELULARCOLESTASIA

ARMEARME de eleccin:MetotrexatoInicio de accion relativamente rapidoCapacidad para lograr una mejoria mantenidaElevado nivel de aceptacionCuidados a vigilancia del pcte.Primeras fases de la enfermedadRetrasar la aparicion de erosiones oseasFarmacos antireumaticos modificadoresDe la enfermedadProducen efectos directosantiinflamatoriosMinimos e inespecificosContinuar con los AINESMejora en signos serolgicosTitulos del FRProteina C reactivaVelocidad de SedimentacionmetotrexatoInhibe la enzima dihidrofolato reductasa Disminuye la produccin de citoquinas proinflamatorias.Tiene propiedades antimetablicas, e impide la proliferacin de los linfocitos. Suprime la produccin de inmunoglobulinas. es un anlogo de folatoDosis baja o intermitente : 7.5 a 30mg 1 vez por semanaIniciar en dosis de 7,5 mg/semanal, e ir Incrementando cada 4 a 6 semanas, hasta dosis de 20-25mg semanal, consumidos durante 24 horas. Su comienzo de accin es de 6 a 8 semanas.EFECTOS ADVERSOSMucositis, DiarreaAlopeciaDolor de cabeza e infecciones Hepatotoxicidad Toxicidad de laMdula seaNeumonitisCONTRAINDICADO:La insuficiencia renal.EmbarazoLactancia.antipaludicosPoderoso quelante de metalesFormas leves de AR y con otros ARMEMECANISMO DE ACCIONPenetra la pared celular y estabiliza las membranas lisosomales,Adems de inhibir el metabolismo de los deoxiribonucleotidos. La hidroxicloroquina produce cada de la IL-1., Dosis:Hidroxicloroquina es de 200 a 400mg/ da dependiendo del peso.

Cloroquina es de 250 mg/da.EFECTOS ADVERSOS:Toxicidad ocularPerdida de visinFrecuente : gastrointestinal (nauseas, dolor abdominal, y diarrea). Raramente miopata y neuropata, y bloqueo cardaco.

glucocorticoidesRetrasar la aparicion de erosiones oseasTto. sintomatico eficazDosis bajas de menos de 7.5 mg/dia de prednisona VO38Muy frecuentes y deben anticiparse en todos los enfermos:

Osteoporosis.Aumento del apetito.Obesidad centrpeta.Alteracin de la cicatrizacin de heridas.Riesgo de infeccin elevado.Supresin del eje hipotlamo-hipofisiario.Detencin del crecimiento normal en nios.Frecuentes:

Miopata.Hipertensin.Piel frgil, estras, prpura.Edema.Hiperlipidemia.Sntomas psiquitricos, euforia.Diabetes Mellitus.FARMACOS NEUTRALIZADORES DEL TNFInterfiere con la unin del TNF a su receptor.

Atravs de citotoxicidad dependiente de anticuerpos y complemento, causa la muerte de clulas que expresan el TNF. DOSIS3 mg/k en infusiones, en la semana 0, 2, 6, y luego cada 8 semanas.vida media es de 10 das

INMUNOSUPRESORESEs citotxico para linfocitos, es capaz de suprimir los linfocitos Thelper, disminuye el nmero de clulas T activadas y de clulas B por mesesCiclofosfamida.

Es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada

se usa por va intravenosa (IV)

La vida media en el plasma es de 2 a 10 horas.

efectiva en la AR grave con vasculitis.

Las dosis: bolos intermitentes de ciclofosfamida de 0,5 a1 g IV por bolo (alrededor de 0,5 a 1 g m2 superficie corporal) cada 4 a 6 semanas.

Los efectos adversos :neutropenia, supresin de la mdula sea; inmunosupresincon un riesgo aumentado de infecciones, supresin gonadal en mujeres (esterilidad, menopausia prematura) y en hombres; la cistitis hemorrgicaANTIRREUMATICOS BIOLOGICOSAntagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF- )

Anticuerpos monoclonales contra el TNF:El Infliximab: Se usa i.v. cada uno o dos meses.Antagonistas de la Interleukina 6.

Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal anti receptor de Il-6.Se usa i.v. cada mes.