ARTRITIS REUMATOIDE

Artritis Reumatoidea

Diagnóstico clínicoPrincipios de tratamiento

Rosario 29 de agosto 2013Daniel Siri

Artritis Reumatoidea - Generalidades

Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida hasta la actualidad cuyo blanco principal lo constituyen las membranas sinoviales de las articulaciones que las poseen.

Dato clínico para no fallar en su reconocimiento: poliartritis simétrica persistente (sinovitis) que afecta las manos y pies, aunque cualquier articulación con sinovial se puede ver afectada.

LA AR librada a su historia natural o un tratamiento inadecuado: progresiva destrucción de las articulaciones, deformidad, y limitaciones funcionales

El compromiso extraarticular de otros órganos puede ser significativo: piel, ojos, pulmones, cardíaco.

Síntomas constitucionales presentes en relación con la actividad: malestar general, fatiga, debilidad, pérdida de peso, febrícula o fiebre o aún antes de la aparición de los signos inflamatorios evidentes.

Comienzo insidioso, abrupto (10 %)

Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica

Artritis Reumatoidea – Conducta del clínico en la consulta: dolores articulares crónicos.

En pacientes que se presentan con dolores articulares subagudos/ crónicos: examinar las articulaciones en búsqueda de signos de inflamación.

¿Inflamación dónde? Manos y pies, distinguir de “induración”.¿Deformidades dónde? Muñecas, MCF, MTF. No buscarlas en

IFD de manos, trapezometacarpianas. 1ra metatarso falángica de los pies

¿ Compromiso extrarticular dónde? Nódulos reumatoideos en regiones extensoras de codos y tobillos; síntomas oculares: “sensación de cuerpo extraño”, “ardor”, “ojos rojos”, síntomas respiratorios: auscultar bases pulmonares en búsqueda de estertores crepitantes secos, factores de riesgo cardiovascular.

Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manos

Sinovitis de MCF Nodulosis por MTX

Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos

•20 / 25 % de todos los pacientes• Regiones de roce: subcutáneos- subperiósticos•Factor reumatoideo/ anti CCP títulos altos- AR agresiva•Característicos de AR seropositiva.

Artritis Reumatoidea – Extrarticular cutáneo

Vasculitis digital Úlceras vasculíticas

Vasculitis leucitoclástica

Histoplasmosis

Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular

Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones

Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes ,690.000 nuevos casos por año.

Incidencia máxima: 30 a 50 años de edad en sexo femenino

Prevalencia: 1 % - 400.000 AR en ARGENTINALos familiares de primer grado del paciente con AR tienen

un riesgo relativo incrementado de sufrir la enfermedad de 2 a 3 veces, pero NO ES HEREDITARIA.

Mujeres/ hombres 3:1, pero esta diferencia disminuye con la edad para tener en cuenta como diagnóstico en hombres sobre todo mayores de 50-60 años.

Artritis Reumatoidea – Etiología desconocida

Factor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar AR

Relación con genes CMH: 60 % de los pacientes con AR de USA son portadores del llamado “epitope compartido”, perteneciente al sistema HLA II, HLA-DR4 “cluster” : HLA-DR beta *0401, 0404,0405, etc

TABAQUISMOAgentes infecciosos: actividad de agentes antimicrobianos

como ag modificadores de curso de enfermedad: antimaláricos, sulfasalacina,

Hormonas: “modulación” prevalencia de sexo femenino, mejoría durante el embarazo, recurrencia en el posparto inmediato.

Factores inmunológicos: Linfocitos T y B, CPAs, citoquinas proinflamatorias: TNFα, IL-1,IL-6 inducen la formación de pannus tejido que “reemplaza” a la sinovial normal y es altamente “destructivo”

Artritis Reumatoidea - Patogenia

Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma”

1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración.2.-Artritis de tres o más articulaciones observadas por médico.3.- Artritis de IFP, MCF o carpos observadas por médico.4.- Artritis bilateral y simétrica.5.- Presencia de nódulos reumatoideos.6.- Presencia de factor reumatoideo positivo 7.- Alteraciones radiológicas características: osteopenia

periarticular en manos o carpos; erosiones .Criterios 1 a 4 presentes por al menos 6 semanas

consecutivas.

PROBLEMA: No identificaba: a gran parte de pacientes con AR temprana, muchos clasificados como AI, formas oligoarticulares, los nuevos anticuerpos específicos: anti CCP.

Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal

¿Que es la rigidez matinal?¿Cómo determinamos su duración?¿Es importante determinar su duración?¿Cómo le preguntamos al pacientes?¿En que sitio nos interesa saber si está

presente y porqué?Hay que “SEPARARLA” del dolor¿ Sirve como marcador de AR temprana?

Artritis Reumatoidea – Evaluación articular

¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para contribuir al diagnóstico de AR?

¿ Cuales son las que tienen mayor “especificidad” para contribuir al diagnóstico?

¿Cuáles son las articulaciones cuyo compromiso no contribuye pensar en AR? Columna lumbar- columna cervical baja- trapezometacarpianas de manos- 1ras metatarso falángicas de pies

Artritis Reumatoidea – Subluxación atloido axoidea

Artritis Reumatoidea – Evaluación articular

Jerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?

Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo

Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpo Ig M” anti Ig G en suero

Técnica original de detección: Aglutinación de Part. de Látex

Sensibilidad: 80 % Especificidad: no es específico de ARInconvenientes:1.- Bioquímico dependiente, informes cualitativos,

informes inadecuados: “positivo ¼ ”2.- Positivo en 10 a 15 % sujetos normales de más de

60 años 3.- Positivo en LES, SS, EMTC, crioglobulinemia, fibrosis

pulmonar, infecciones 4.-Límite de positividad: ≥ 1/80

Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP

La citrulinación de los residuos de arginina se produce en diversos tejidos asociada a la inflamación.

Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP

La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos anticitrulina es específica la AR en las sinoviales inflamadas.

Sensibilidad actual de los antiCCP 2: 80 %Especificidad actual de los antiCCP 2: 96 a 98 %Son detectables tempranamente en el curso

de la enfermedad y en formas seronegativasSon predictores de agresividad de la ARSon predictores de viraje a AR en artritis

indiferenciadaContribuyen al diagnóstico diferencial entre AR

del Geronte y Polimialgia Reumática.

Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico

Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico dif

AR avanzada lesiones caractarísticas OA lesiones características

Factor reumatoideo 88 U/I Factor reumatoideo + 1/40

Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010


Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con:1.- al menos una articulación con sinovitis clínica bien

definida2.- la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad

( lupus, psoriasis, gota, osteoartritis)“Score” para el diagnóstico de AR basado en 4 dominios:1. Compromiso articular2. Resultados de test serológicos3. Resultados de reactantes de fase aguda4. Reporte de la duración del paciente de signos y

síntomas.Diagnóstico: clasificación de paciente como portador de AR.1. Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA2. Puntaje menor de 6: reevaluar en el tiempo


Compromiso articular : dolor o tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN.

ASIGNACIÓN DE PUNTAJE:1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0

punto.2-10 art. grandes = 2 puntos.1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes):

MCF,IFP, IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos

4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos

Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos

Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía

Luz de articulación MCF

Base de falange Cabeza metacarpiano


Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN.

ASIGNACIÓN DE PUNTAJE: DOLOR O INFLAMACIÓN

1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto. 2-10 art. grandes = 2 puntos. 1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF del

pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos 4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o

pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos

Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular

Monoartritis articulacion

2 o´+ artgrandes

1 a 3 artpequeñas

4 a10 artpequeñas

+ de 10 art c/1 pequeña

0 puntoArtritis Séptica?

2 puntos 2 puntos 3 puntos 5 puntos


2 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesario para la clasificación.

FR negativo y Anti CCP negativo = 0 puntoFR positivo bajo o Anti CCP positivo bajo = 2 puntosFR positivo alto o anti CCP positivo alto = 3 puntos Resultados informados en valores de UI con sus

respectivos valores límites.

3 -Resultados de reactantes de fase aguda:PCR normal y VSG normal = 0 puntoPCR anormal o VSG anormal = 1 punto

4- Reporte de la duración de síntomas por el paciente:

Menos de 6 semanas = 0 puntoDuración de 6 semanas o más = 1 punto

Artritis Reumatoidea - Diagnóstico Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDAEjercicio clínico: ¿Existe la AR comienzo monoarticular?

•Monoartritis severa rodilla izquierda

•Factor reumatoideo : 40 U/I (VN 20 UI)

•Anti CCP: > 200 UI (VN 5 UI)

•VSG: 30 mm 1ra h (VN hasta 12mm)

•PCR- A.S:: 18 mg/L (VN hasta 3 mg/l)

•Duración de sinovitis 8 semanas

•Agrega a las 10 semanas artritis de tobillo izquierdo

Mujer de 28 años de edad

EXISTE AR DE COMIENZO MONOARTICULAR Y TAMBIÉN LA MONOARTICULAR

Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana

Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción

articular con dolor o rigidez

Diagnóstico de AR 2010Historia

•Dolor y tumefacción articular•Rigidez articular > 30 minutos•Episodios previos•Historia Familiar de AR•Síntomas grales simil gripe y fatiga

Examen clínico•Tres o más áreas articulares doloridas•Compromiso articular simétrico de manos o pies•Test de compresión art MCF/MTF +“squeeze test”

Investigación diagnóstica•Eritrosedimentación y PCR cuantitativa•Determinaciones Factor Reumatoideo Acpo+ anti CCP•Rx de manos, pies y tórax•Laboratorio general + ANA test.


Setiembre 10 Junio 11

Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar


Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción

articular con dolor o rigidez

Diagnóstico de AR 2010Historia

•Dolor y tumefacción articular•Rigidez articular > 30 minutos•Episodios previos•Historia Familiar de AR•Síntomas grales simil gripe y fatiga

Examen clínico•Tres o más áreas articulares doloridas•Compromiso articular simétrico de manos o pies•Test de compresión art MCF/MTF +“squeeze test”

Investigación diagnóstica•Eritrosedimentación y PCR cuantitativa•Determinaciones Factor Reumatoideo Acpo+ anti CCP•Rx de manos, pies y tórax•Laboratorio general + ANA test.

Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo

1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoidea debería lograr estado de remisión clínica. (DAS 28 < 2.6).

2.- La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad.

3.- Cuando la remisión clínica no es factible es aceptable como alternativa baja actividad de la enfermedad (DAS 28 ≤ 3,2).

4.- Hasta que la meta sea alcanzada la terapéutica debería ser ajustada cada 3 meses.

5.- Un índice compuesto para medir actividad de la enfermedad como el DAS 28 4 V debería ser utilizado para seguimiento objetivo de la misma y evaluado cada 3 meses para tomar las decisiones.

6.- El paciente debe ser informado acerca de la estrategia planeada y objetivo del tratamiento a alcanzar con claridad y la supervisión llevada a cabo por un reumatólogo.

Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo

Herramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V

RAPID 3: análisis de sus dominios

T. Pinkus; RheumDisClinNorthAme,2009:35;4;773-778

Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico

FARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la enfermedad y así la destrucción articular y subsecuente perdida de función.

Xenobióticos: Metotrexate, leflunomida, cloroquina hidroxicloroquina, sulfasalacina, sales de oro, azatioprina

Corticoesteroides orales: prednisona- metilprednisonaAgentes biológicos para el tratamiento de AR en

Argentina: Anti TNF α: etanercept, infliximab, adalimumab,

golimumab, certolizumab.Bloqueadores de la coestimulación de linfocito T:

abataceptAnti IL-6: tocilizumabDepletor de células B: rituximab

Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana

Reconocimiento como tal.Terapia inicial analgésicos y DAINEsEsteroides en bajas dosis hasta 7,5 mg/d de prednisonaInfiltraciones intrarticulares con esteroidesTerapia no farmacológica: fisioterapia ejercicio

Inicio de tratamiento con FARMEs EN MONOTERAPIA: MTXConsulta con médico reumatólogo .Cese del hábito de fumar y restricción de bebidas

alcohólicasMonitoreo de seguridad y comorbilidades.

Sin remisión tras tres meses: Derivación Reumatólogo

0 a

6 se

man

as06

a 1

2 se

man

as

IDENTIFICANDO “PROGRESIÓN RÁPIDA” EN PACIENTES CON RAEvidencia Clínica Estudio

complementario

Edad temprana de inicio

Evidencia de erosiones

Falla a 2 FARMEs en 6 meses

PCR 2 x LSN

Tabaquismo VSG elevada (> 28 mm 1º h)

DAS “Score” alto (≥ 4.02)

Anticuerpos anti CCP +

HAQ elevadoIndividualizar la meta del tratamiento evaluando la probabilidad de progresión ycomplicaciones al momento de la confirmación diagnóstica

Remisión: Nº articulaciones doloridas+Nº inflamadas +PCR (MG/DL + VAS Actividad: Todos los parámetros iguales o menores que 1

ACR-EULAR Remision in RA- Arth Rheum 2011;63 (3)573


Metotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros Farmes

Dosis: 7,5 a 30 mg/sem acompañado de ácido fólico.Latencia: 1 mesMecanismo acción:Indicación: Farme de 1ra elección en AR- Escalar DosisContraindicaciones: hepatopatías crónicas, fibrosis

pulmonar moderada a severa, leucopenia, plaquetopenia, insuficiencia renal.

Motivo de suspensiones: intolerancias: GI, cefalea, ulceraciones orales recidivantes, hepatoxicidad, neumonitis, infecciones herpéticas, progresión de fibrosis pulmonar, citopenias: leucopenia, fiebre inducida por MTX, deterioro de función renal.

Artritis Reumatoidea – Nodulosis por MTX


Leflunomida: inmunomoduladorDosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y luego 20

mg/VO/dLatencia: 1 mesMecanismo de acción: inhibe de novo la síntesis de

pirimidinas bloqueando la dihidroorato dehidrogenasaIndicación : FARME en AR, no se recomienda su

combinación con abatacept.Contraindicaciones: hepatopatía crónica, leucopenia,

plaquetopenia, embarazoMotivos de interrupción frecuentes: alopecia, diarrea,

hepatotoxicidad, prurito, erupción cutánea,leucopenia.Metabolismo: circulación enterohepática


Hidroxicloroquina: inmunomoduladorDosis: hasta 6,5 mg/kg/dLatencia: 3 mesesIndicación: farme en AR leve o en combinación

con otros para moderada a severaContraindicaciones: alteraciones visuales:

maculopatíaMotivos de interrupción más frecuentes:

alteración campo visual, reacciones alérgicas cutáneas, miopatía.


Sulfasalazina: inmunomodulador/antinflamatorioDosis: 2 a 3 g/VO/dLatencia: con dosis de 2 g: 2 mesesContraindicaciones: hipersensibilidad conocida a

sulfonamidas o salicilatos, obstrucción intestinal o urinaria

Motivo frecuente de suspensión: intolerancia gástrica, reacciones alérgicas, leucopenia, embarazo

Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticos

Objetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2)

DAS 28: art doloridas, art inflamadas, VSG o PCR, VAS pacienteTerapia con 1 FARME xenobiótico (MTX) tras confirmar

diagnóstico de AR mantenerlo al menos 3 meses y evaluar respuesta.

Terapia con agente biológico transcurridos 6 meses si no se alcanza objetivo.

Latencia: tiempo que debe transcurrir hasta lograr el efecto buscado con el FARME elegido. Depende de las propiedades cada uno.

Fracaso primario con agente biológico: nunca se logra objetivo a pesar de tratamiento adecuado por 12 a 24 semanas.

Fracaso secundario: se logra una adecuada respuesta inicial pero la enfermedad se reactiva.

Ventana terapéutica: marco de tiempo durante el cual existe una excelente respuesta al tratamiento instituido resultando en beneficios sostenidos a largo plazo inclusive hasta chance de remisión completa sin medicación. Relacionada estrechamente con diagnóstico temprano.

Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos

Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones de las citoquinas proinflamatorias: TNF α, IL-1, IL-6.

Inhiben la progresión de daño estructural: erosionesUsualmente se utilizan en AR cuando un FARME

xenobiótico ha sido utilizado en forma y tiempo adecuado sin respuesta. (3 meses)

Asociación más eficaz con MTX, pueden combinarse con otros: anti TNF α: etenercept, infliximab,adalimumab

Monoterapias: tocilizumab, abatacept.

Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos

Anti TNF α Bloqueador de coestimulación T

Bloqueador receptores IL6

Depletor células B anti CD 20

Etanercept (Enbrel)

Abatacept (Orencia)

Tocilizumab (Actemra)

Rituximab (Mabthera)

Infliximab (Remicade)

Adalimumab (Humira)

Golimumab (Simponi)

Certolizumab (Cimzia)

Beneficio: detención de la progresión de daño estructuralEfecto colateral a destacar: aumento de suceptibilidad a las infecciones.


Terapias combinadas:1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin)2. MTX + sulsalazina (Azulfidine)+ hidroxicloquina3. MTX + leflunomida (Arava, Lefluar)4. MTX + agentes biológicos:Mandatorias: 1. Infliximab (Remicade)+ MTX2.Rituximab (Mabtera + MTXConvenientes: importante aumento de eficacia con

respecto a monoterapia1.Etanercept (Enbrel) o adalimumab (Humira) + MTX2.Abatacept (Orencia) + MTX

REEVALUAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES EN FORMA OBJETIVA PARA INTENTAR LOGRAR REMISIÓN O BAJA ACTIVIDAD

AR temprana ≤ 6 meses

AR establecida > 6 meses

AR tardía¿2 años?

Oportunidad

Terapéutica

1ros 3 meses

60 a 90 % de pacientes tienen daño estructural dentro de los 2 primeros

años de enfermedad

Inicio de enfermedad

Un tratamiento exitoso que limite el daño articular estructural y pérdida funcional requiere de un diagnóstico precoz e inicio a tiempo de agentes modificadores de curso de AR. La meta del tratamiento es la remisión y por consiguiente detener la progresión de la AR

RECOMENDACIONES ACR: TRATAMIENTO AGRESIVO Y TEMPRANO DE LA ARTRITIS

REUMATOIDEA

Tratamiento AR 20131-Mientras más temprano es el tratamiento mejores los

resultados.

2-El daño articular es irreversible por lo tanto la prevención del

mismo es una de las metas.

3-La evidencia actual muestra que una terapia intensiva y agresiva

inicial, ofrece la mejor oportunidad para preservar la función física .

4- Identificar los factores de mal pronóstico: más de 20

articulaciones comprometidas, HAQ alterado, ANTI CCP , erosiones

óseas , enfermedad extrarticular. (ACR 2012)

5- Reducir la morbimortalidad cardiovascular y prevenir

infecciones.

6.- No hay evidencia actual de que exista un riesgo mayor de

CA con las nuevas terapias biológicas.

Artritis Reumatoidea

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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Daniel Siri

ARTRITIS REUMATOIDE

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