Artritis Gotosa [GOTA]

56
HIPERURICEMIA Y GOTA Contreras Leòn Carlos Ortìz Suarez Jessica Román Quevedo Fabiola Grupo: 1801

Transcript of Artritis Gotosa [GOTA]

Page 2: Artritis Gotosa [GOTA]

DEFINICIÓN

Enfermedad causada por la acumulación en los tejidos de cantidades excesivas de acido

úrico.

Se caracteriza por episodios recidivantes de artritis aguda, a veces acompañada de formación de

agregados cristalinos voluminosos denominados tofos y de una deformidad articular crónica.

Page 3: Artritis Gotosa [GOTA]

CLASIFICACIÓN

Primaria 90%

Secundaria

10%

Se desconoce la causa

Se conoce la causa

Page 4: Artritis Gotosa [GOTA]

PATOGENIA

El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas

Incremento de la síntesis de acido úrico, se debe a alguna anomalía de la producción de nucleótidos de purina

Dos vías: Novo y la vía de rescate

Page 5: Artritis Gotosa [GOTA]

Vía de Novo

Síntesis de purinas y posteriormente de acido úrico a partir de precursores no purinicos

o Vía de Rescate

Mecanismo por el que bases purinicas libres, se utilizan para la síntesis de nucleótidos de purina

Page 6: Artritis Gotosa [GOTA]
Page 8: Artritis Gotosa [GOTA]

La mayor parte de los casos de gota se caracterizan por una síntesis excesiva primaria de acido úrico, con o sin una

excreción excesiva del mismo.

En la mayoría de estos casos, se desconoce la causa del exceso de producción

Page 9: Artritis Gotosa [GOTA]

Concentraciones elevadas

de acido úrico en la

sangre

Precipitación de cristales

de urato monosodico

Quimiotacticos activadores

del complemento

Acumulación de

neutrofilos y macrófagos

Fagocitosis de

cristales

C3a y C5aArticulaciones y membranas sinoviales

LESION ARTICULAR

Page 10: Artritis Gotosa [GOTA]

Radicales libres y

Leucotrienos

Muerte de neutrofilos

libera enzimas

lisosomicas

Macrofagos secretan

IL1 IL6 IL8 y TNF

Respuesta inflamatoria Sinoviocitos

Cel del cartilago

Fagocitosis de

cristales

B4

LESION ARTICULAR

Page 11: Artritis Gotosa [GOTA]
Page 12: Artritis Gotosa [GOTA]

Falta completa de HGPRT Sx de Lesch-Nyhan

Ligada al cromosoma X, solo afecta a varones

Excreción cantidades excesivas de A. úrico, alteraciones neurológicas, retraso mental y automutilaciones.

Síntesis de nucleótidos de purina por vía de rescate esta bloqueada

Acumulación de PRPP

Incremento de activ amido-PRT

Page 13: Artritis Gotosa [GOTA]

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Es mas habitual en varones que en mujeres y no suele originar síntomas antes de los 30 años

EVOLUCION

1) Hiperuricemia asintomática2) Artritis gotosa aguda

3) Gota intercritica4) Gota tofacea crónica

Page 14: Artritis Gotosa [GOTA]

ARTRITIS GOTOSA AGUDA

Dolor local, brusco e intenso Máxima intensidad de síntomas y signos

inflamatorios en 24h Afectando casi siempre a una solo

articulación en primeras etapas- Dedo gordo del pie 90%

- Empeine del pie- Tobillo- Talón

- Muñeca Eritema Factores desencadentantes

Page 15: Artritis Gotosa [GOTA]

Ataques agudos también se observan en

Bolsas periarticulares

Tendones

Podagra, Gonagra, Quiragra Articulaciones perifericas y de manera

excepcional a articulaciones proximales (hombros o caderas)

OlecraneanaRetrocalcaneaPrerrotuliana

RotulianoCuádriceps

femoralAquileo

Page 16: Artritis Gotosa [GOTA]

GOTA INTERCRITICA

• Las crisis agudas iníciales se resuelven por completo y tras ellas existe un intervalo asintomático

* Puede durar meses o años

Page 17: Artritis Gotosa [GOTA]

GOTA TOFACEA

Deformidades articulares permanentes

Tofos crónicos dan lugar a deformidades en partes blandas

Nódulos irregulares y firmes alrededor de las superficies extensoras

Suelen ser indoloros a pesar de la tendencia a la ulceración

Aparecen a los 10 años de la enfermedad

Manos, muñecas, bursa olecraneana, rodillas, pies y pabellones articulares

Page 18: Artritis Gotosa [GOTA]

UROLITIASIS.

Page 19: Artritis Gotosa [GOTA]

Incidencia. Hiperuricemia, eliminación.

50% urato sérico + 12mg/dL.

20% eliminación + 700mg/24h.

50% + 1 100mg/24h.

84% sólo acido úrico.

12% oxalato de Ca o fosfato solo.

Page 20: Artritis Gotosa [GOTA]

ETIOLOGÍA.

Concentración en orina.

Matriz.Orina

ácida. pH-5.5

Inhibidores de

cristales en orina.

Page 21: Artritis Gotosa [GOTA]

Primer episodio.

Ácido úrico. Radiolúcidos, medio.

Alopurinol.

Page 22: Artritis Gotosa [GOTA]

DIAGNÓSTICO.

Page 23: Artritis Gotosa [GOTA]

AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY.

A Presencia de cristales de urato en liquido sinovial o,

B Encontrar cristales de urato por medios químicos o por microscopía de luz polarizada en el tejido de un tofo o,

C La presencia de seis de los siguientes datos clínicos, de laboratorio o radiologicos:

1 Inflamación máxiama desarrollada en un día.2 Ataque de artritis monoarticular.3 Enrojecimiento de la articulación.4 Ataque agudo unilateral de la primera metatarsofalángica.5 Ataque agudo y unilateral de la primera metatarsofalángica.6 Ataque agudo del tarso.7 Presencia de tofos.8 Hiperuricemia.9 Aumento de volumen asimétrico de alguna art. Quistes subcondrales sin erosiones a los rayos X.10 Ataque autolimitado.

Page 24: Artritis Gotosa [GOTA]

Cristales.

Page 25: Artritis Gotosa [GOTA]
Page 26: Artritis Gotosa [GOTA]

Eliminación urinaria ác. Úrico.

3 días restricción purinas.

Entre crisis

.

+600-800mg

/día.

Page 27: Artritis Gotosa [GOTA]

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.

+ Partes balndas.

Depositos tofáceos.

Erosiones intraarticu

lares.

Sacabocados, halo de esclerosis.

Page 29: Artritis Gotosa [GOTA]

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Derrames agudos en rodilla.

Meniscopatías.

Osteocondritis.

Fiebre reumática.

Artritis reumatoide.

Artritis infecciosa.

Tumores de la sinovial.

Page 30: Artritis Gotosa [GOTA]

TRATAMIENTO.

Terminar ataque c/ suavidad.

Evitar recurren

cias.

Evitar complicaciones.

Evitar càlculos renales.

Page 31: Artritis Gotosa [GOTA]

• 300-900mg/día.

• Ac.urico – 6mg/dL.

• 80-200mg/día.

• 1mg/día.• 25mg/día.

Alopurinol.Uricosúricos.

Benzobromarona.

Colchicina.AINE.

Indometacina.

Page 32: Artritis Gotosa [GOTA]

Probenecid.

• 0.25g 2 veces/día. 0.5g 2-3veces/día. 2.5-3g/día.

Sulfinpirazona.

• 50mg/día. 100mg 3-4veces/día.

Page 33: Artritis Gotosa [GOTA]

MEDIDAS GENERALES.

2-3L.

Peso.

Alimentos ricos en purinas.

Alcohol.

Page 35: Artritis Gotosa [GOTA]

A diferencia de la mayoría de los animales, los seres humanos tenemos una serie de

peculiaridades tanto en el metabolismo como en la eliminación del ácido úrico.

Por lo tanto:

La cristalización es un riesgo permanente dada su escasa solubilidad

La carga de urato para excreción renal es grande

carece de la enzima “uricaza” para oxidar al ácido úrico a ALANTOÍNA una forma mas soluble.

El mecanismo de eliminación del ácido úrico, fundamentalmente renal es muy limitado y se considera uno de los más bajos entre todo los mamíferos

Page 36: Artritis Gotosa [GOTA]

El urato apenas se

une a las

proteínas

plasmáticas, por lo que es libremente

filtrado. Se elimin

a el 10% del

filtrado.

El ácido úrico es un ácido débil que al pH del liquido extracelular se encuen

tra disociado en

un 98% en

forma de

urato sódico monohidratad

o

La forma disociada

exige un pH ácido que solo se

encuentra en el interior del túbul

o renal.

La eliminación renal del ácido úrico se realiza

mediante 4 mecanismos: Filtración, Reabsorción

Tubular Proximal, Secreción Tubular y Reabsorción Tubular

Postsecretora.

Page 37: Artritis Gotosa [GOTA]

CONCEPTO

Es el proceso renal asociado al deposito de cristales de urato monosódico en el intersticio de la medula renal, donde a veces forman tofos, precipitados intralubulares o cristales dé acido úrico.

NEFROPATIA GOTOSA

Page 38: Artritis Gotosa [GOTA]

Es la complicación mas grave de la hiperuricemia y la gota.

Hasta un 40% sufren nefropatía de grado diverso y generalmente progresiva

Page 39: Artritis Gotosa [GOTA]

• Los pacientes con hiperuricemia pueden presentar tres clases de nefropatía

1. Nefropatía aguda por ácido úrico2. Nefropatía crónica por uratos o

nefropatía gotosa3. Nefrolitiasis

Page 40: Artritis Gotosa [GOTA]

NEFROPATÍA AGUDA POR ÁCIDO ÚRICO

Se debe a al precipitación de cristales de acido úrico en los tubulos renales, sobre todo en los conductos colectores.

Provoca obstrucción de las nefronas Seguida de IRA Esta forma es probable en los pacientes con

leucemias y linfomas

Page 41: Artritis Gotosa [GOTA]

NEFROPATÍA CRÓNICA POR URATOS O NEFROPATÍA GOTOSA

Se observa en pacientes con formas prolongadas

de hiperuricemia.

Las lesiones se atribuyen al deposito de cristales de urato monosodico en

el medio acido de los túbulos distales y colectores así como del

intersticio.

Cristales birrefrigerantes en forma de agujas que ocupan las luces tubulares o el intersticio renal

Los uratos favorecen la formación de tofos rodeados de células gigantes, de cuerpo extraño, mononucleares y una reacción fibrosa

Los depósitos producen imágenes histológicas

Page 42: Artritis Gotosa [GOTA]

• La obstrucción produce atrofia y cicatrices tubulares

• Suele haber engrosamiento de las arterias y arteriolas (hipertensión asociada)

Page 43: Artritis Gotosa [GOTA]

Fgura 12. Depósitos medulares intersticiales por cristales de urato en la nefropatía crónica por uratos. Los cristales suelen perderse en el procesamiento rutinario del tejido, pero queda su sombra, las células gigantes multinucleadas que los rodean y la agrupación particular que adoptan en el tejido. Este hallazgo es relativamente frecuente en riñones de personas mayores; estos depósitos no suelen producir insuficiencia renal. (Tricrómico de Masson, X400).

Page 44: Artritis Gotosa [GOTA]

TRATAMIENTO

Page 45: Artritis Gotosa [GOTA]

AINES Los AINE en dosis adecuadas

hacen remitir regularmente la inflamación articular en la gota, con una eficacia similar para todos ellos

•La respuesta es tanto más rápida cuanto más precoz

sea el tratamiento.

Como norma general, éste debe iniciarse con las dosis máximas recomendadas del AINE elegido, tras lo cual suele observarse una mejoría clínica evidente en las primeras 24-48 h; luego se puede disminuir la dosis, hasta suspender el tratamiento al cesar la inflamación.

La dosis recomendada de la indometacina es de 50 mg cada 8 h. (150 mg/día), pudiendo llegar a un máximo de 300 mg/día, según necesidad.

Page 46: Artritis Gotosa [GOTA]

La desventaja son sus efectos adversos, los cuales pueden llegara ser graves, sobre todo en los pacientes ancianos. úlcera péptica, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad renal crónica, pacientes alérgicos , en aquellos con historia de enfermedadulcerosa péptica, A - receptores H2 , un inhibidor de la bomba de protones.

Page 47: Artritis Gotosa [GOTA]

COLCHICINA La respuesta a este

fármaco se ha considerado como una prueba diagnóstica de gota.

Menos elegida hoy que el pasado, menos específica (mejora otras enfermedades articulares agudas: pseudogota, sarcoidosis),

La colchicina tiene propiedad antiinflamatoria, pero ninguna actividad analgésica.

si se la administra dentro de las primeras horas de iniciado el ataque cerca de un 90% de los pacientes muestran una respuesta favorable,

pero si el tratamiento comienza después de las 24 horas de la iniciación de la crisis, tan solo un 75% de los pacientes responderán.

La dosis es de 1 mg inicialmente, seguido de 0.5 mg cada hora en forma oral, hasta el alivio de síntomas, o la aparición de efectos adversos (náuseas, vómitos o diarrea ), o hasta un total de 6 mg.

Page 48: Artritis Gotosa [GOTA]

GLUCOCORTICOIDES

ACTH, 40 U IM; metilprednisolona IV en dosis de 50 a

150 mg en goteo durante 30 minutos. En pacientes ancianos pueden ser

preferibles a los AINE.

Se usan sólo si la colchicina o los AINE son inefectivos y/o en situaciones en las que el uso de AINE suponga riesgo por sus efectos

indeseables.

•Pueden usarse: Prednisona oral, 30-60 mg/día, disminuyendo la dosis gradualmente en 7 días (ya que la inflamación puede ser mayor si los esteroides se discontinúan abruptamente)

Page 49: Artritis Gotosa [GOTA]

LA PREVENCIÓN DE FUTUROS ATAQUES

Generalmente se usan dosis pequeñas de colchicina o AINE.

Siempre deben usarse antes de las terapias destinadas a corregir la hiperuricemia.

La duración de la profilaxis no es clara, pero se aconsejaría hasta un año después que el nivel de la uricemia ha llegado a lo normal.

La administración de 0,5-1 mg/día de colchicina (o 0,5 mg a días alternos en los que no la toleran diariamente) consigue la desaparición generalmente total de los

ataques de gota.

Esta droga disminuye claramente el índice de recurrencia de los ataques agudos, sea la

uricemia normal o elevada.

En un estudio realizado con 540 pacientes, la colchicina se mostró totalmente efectiva para prevenir los ataques en un

82% de ellos, con respuesta satisfactoria en un 12%, e inefectiva solamente en un 6%.

Page 50: Artritis Gotosa [GOTA]

La colchicina no influye en los niveles de ácido úrico, ni en la precipitación de cristales de urato monosódico en las articulaciones o la formación

de tofos,

Puede obtenerse idéntico efecto con dosis pequeñas

diarias de AINE (como indometacina, 25 mg/día; piroxicam, 10 mg/día, o naproxeno, 250 mg/día).

probablemente posea menores efectos

tóxicos, y por lo tanto sería la droga de

elección.

permite mantener a los pacientes libres de síntomas

mientras se instauran tratamientos destinados a

reducir la uricemia y disolver los cristales ya depositados.

Page 51: Artritis Gotosa [GOTA]

CORRECCIÓN DE LA HIPERURICEMIA

La reducción del AU por debajo de su concentración de saturación facilita la disolución de los cristales de urato

monosódico

una reducción prolongada de la

uricemia por debajo de 6 mg./dl determinará con toda probabilidad

la disolución de los agregados

intraarticulares de cristales.

El nivel de uricemia debe caer a 5 mg/dl

para provocar la desaparición de

tofos clínicamente detectables

Page 52: Artritis Gotosa [GOTA]

Los niveles de uricemia pueden reducirse por medio de

la identificación y corrección de la causa de la

hiperuricemia o por la administración de drogas que inhiban la síntesis de

uratos o aumenten su eliminación

Dieta disminuida en purinas(la dieta contribuye en

disminuir en l1-1.5 mg/dl a la uricemia)

y factores que agraven :-obesidad

-hipertensión-Consumo de alcohol

-medicamentos

Dos tipos de drogas están disponibles:

los uricosúric

os ,

• Cuando existe disminución en la secreción

inhibidores de la xantina-

oxidasa

• bloquean el paso final en la síntesis de uratos

• aumentando obviamente el nivel de sus precursores

• En general estas últimas drogas serían las indicadas cuando hay aumento de síntesis.

Page 53: Artritis Gotosa [GOTA]

URICOSÚRICOS Son compuestos que pueden interferir

el transporte activo de ácido úrico en el túbulo contorneado proximal por

medio de intercambio aniónico.

Benzobromarona 50-200

mg/ día

Benciodarona50-200 mg/

día

Sulfinpirazona 100-200 mg c/12 hrs

(además tiene efecto antiagregante plaquetario)

Probenecid 1-2 gr/ día

Page 54: Artritis Gotosa [GOTA]

INHIBIDORES DE LA XANTINA-OXIDASA

• Disminuye la cantidad de ácido úrico formado

• Al ser sustrato de la xantina oxidasa, la que inhibe competitivamente

• Lo transforma en oxipurinol, también inhibidor de la xantina oxidasa

• Inhibir la síntesis de novo de purinas (paso de hipoxantina-xantina –acido úrico)

• 300 mg/ día en una sola toma. reduce la concentración de uratos a lo normal en el 85% de los pacientes

• Aumenta la excreción urinaria de xantina e hipoxantina al ser mas solubles este aumento no crea ningun problemas

Mecanismo de acción

Mecanismo de acción

DOSISMecanismo de acción

ALOPURINOL

Page 55: Artritis Gotosa [GOTA]

Las seis indicaciones precisas para el uso del alopurinol son:

1. gota tofácea.

2. severa sobreproducción de ácido úrico (>900 mg/24 hs. con dieta severa en restricción de purinas).

3. crisis gotosas frecuentes, que no respondena la colchicina profiláctica e imposibilidad de uso de uricosúricos.

4. litiasis renal por ácido úrico recurrente (34% en hipersecretores de ácido úrico).

5. litiasis renal por oxalato de calcio recurrente, sumada a hiperuricosuria.

6. prevención de nefropatía por uratos en tratamientos con citotóxicos.

Page 56: Artritis Gotosa [GOTA]

BIBLIOGRAFÍA