Artigo úlcera varicosa

download Artigo úlcera varicosa

of 10

Transcript of Artigo úlcera varicosa

  • 8/3/2019 Artigo lcera varicosa

    1/10

    lcera Varicosa Marcondes Figueiredo

    16/05/2003 Pgina 1 de 10Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

    lcera Varicosa

    Marcondes Figueiredo

    INTRODUO

    Conceito e IncidnciaDe acordo com o dicionrio Aurlio, lcera dolatim ulcus,eris uma soluo de continuidade,aguda ou crnica, de uma superfcie drmica oumucosa, e que acompanhada de processoinflamatrio.

    lcera crnica de perna definida comoqualquer ferimento abaixo do joelho, incluindoo p, que no cicatriza em um perodo menorque seis semanas.1Conhecida por lcera de Estase ou lceraFlebosttica a mais freqente das lcerasem membros inferiores (figura 1)representando em torno de 70% de todas aslceras.

    Figura 1 lcera por Leishimania.

    Segundo o CEAP2 so enquadrados nas classesC 5 e 6 os pacientes com alteraes trficas,portadores de ulcera cicatrizada ou ativa. uma das complicaes tardias, consideradasgraves da insuficincia venosa crnicaacometendo 1,5% da populao adulta de

    acordo com Maffei.

    3

    No estudo de Skaraborg1 5,6% das pessoas de65 anos ou mais tiveram uma ulcerao demembro inferior aberta ou cicatrizada, sendoque 2,4% da populao adulta acima de 15 anostambm j tiveram lcera. Dados europeusafirmam que 1,5% dos adultos sofrero ulcerade estase em algum ponto de suas vidas.4,5

    Histria Natural das lceras

    As vrias causas da ulcerao crnica de pernatm sido um problema de sade atravs daHistria, sendo a terapia de bandagemmencionada j no velho testamento da Bblia(Isaas 1:6).

    Em 1916, John Homans6 publicou o primeirotrabalho para tratamento de lceras emmembros inferiores, classificando-as em: a)varicosas curveis com cirurgia de varizes; b)ps-flebtica - praticamente no curvel commtodos cirrgicos.

  • 8/3/2019 Artigo lcera varicosa

    2/10

    lcera Varicosa Marcondes Figueiredo

    16/05/2003 Pgina 2 de 10Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

    O maior problema das lceras a recidiva.Mayer7 et al. relata que 30% das lcerascicatrizadas recorrem no primeiro ano e estataxa sobe para 78% aps 2 anos quando notratadas adequadamente.

    A lcera em membros inferiores o estgiofinal da insuficincia venosa crnica e poracometer indivduos na maior parte em idadeprodutiva. Isso porque em inmeros casos,afasta-os do trabalho, agravando situaesscio-econmicas j precrias. Alm do mais,os custos com o tratamento, nem semprepodem ser enfrentados.

    No ambulatrio dos grandes hospitais, comum ver doentes que, por ignorncia e total

    desconhecimento da doena, perambulam emfilas, ansiosos por um tratamento curativo desua lcera. Infelizmente, quanto maispermanecem em p, mais se agrava seu mal.

    Devido a sua grande prevalncia e quando malconduzidas, as lceras de estase podempermanecer anos sem cicatrizar e por isso, seucusto social muito alto. Quando o tratamento bom, bem conduzido e seguido pelo doente, alcera cicatriza. Entretanto, sem medidas desuporte, como o uso de meia elstica, em

    muitos casos, ocorre a recidiva precoce.EtiopatogeniaA etiologia da lcera de estase ainsuficincia venosa crnica provocadaprincipalmente por incompetncia do sistemavenoso superficial associado ou no incompetncia do sistema venoso profundo,com insuficincia valvular e/ou obstruovenosa.8Labropoulos9 et al. avaliaram atravs doDplex Scan em cores, o sistema venososuperficial e profundo de 112 membros em 94pacientes portadores de lcera de estaseconfirmando que 44% dos pacientes tinhamincompetncia no sistema venoso superficialassociado ou no com perfurantes, contra 56%de insuficincia venosa profunda.

    Bergqvist10 et al. encontraram 47% deinsuficincia apenas no sistema venososuperficial e 53% no profundo. Isto

    importante porque a lcera causada porinsuficincia do sistema venoso superficial

    potencialmente curvel com o tratamentocirrgico. 10O ideal que todos os casos de lcera deestase sejam estudados tanto com uma boaanamnese e mtodos no invasivos (Doppler

    contnuo, Duplex Scan, Pletismografia a ar)para classificar o paciente e planejar ateraputica adequada para cada caso.

    FisiopatologiaAnalisando pacientes com varizes primrias demembros inferiores e aqueles vtimas dasndrome pstrombtica, nota-se que, paradosem posio ortosttica, os valores normais dapresso em uma veia no dorso do p de 90 a100 mmHg, similares do paciente sem

    nenhuma patologia venosa.11 Durante o exerccio,12 em presena de vlvulasntegras, a ao da bomba muscular dapanturrilha faz com que o sangue sejaimpulsionado para o corao, ocorrendo umaqueda da presso de 90 a 100 mmHg para 30mmHg. No entanto, quando as vlvulas estoinsuficientes13 ou a parede da veia sofreuprocesso inflamatrio ps trombose, o sangue impelido em todas as direes; e durante orelaxamento muscular, as vlvulas insuficientespermitem o refluxo venoso estabelecendo eperpetuando um estado de hipertenso, nopermitindo que a presso venosa ambulatorial,caia abaixo de 60 mmHg (figura 2).

    Figura 2 Presso venosa ambulatorial.

    Inicia-se em decorrncia do quadro dehipertenso na microcirculao, o primeirosinal da insuficincia venosa crnica - o edema.

    Este quadro de hipertenso, com incio na

    macrocirculao venosa, afeta com o passar do

  • 8/3/2019 Artigo lcera varicosa

    3/10

    lcera Varicosa Marcondes Figueiredo

    16/05/2003 Pgina 3 de 10Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

    tempo, diretamente a microcirculao,causando alteraes capilares.Os componentes microcirculatrios dafisiopatologia da ulcerao venosa no estoainda completamente elucidados.14

    Ultimamente, grande nmero de hipteses tmsido propostas para explicar a patogenia daulcerao venosa.

    O edema intersticial e a bainha de fibrinapericapilar atuam como uma barreira para adifuso de oxignio e nutrientes.15 Com ainapropriada ativao dos leuccitos16,17 -sequestro de leuccitos (figura 3) e suainterao com o endotlio com ativao defatores imunocitoqumicos, finalmente

    provocando a anxia do tecido, morte daclula, seguida de ulcerao.

    Figura 3 Sequestro de leuccitos.

    Em suma, h evidncias do envolvimento doleuccito na patogenia da ulcerao venosa,18mas deve-se aguardar o avano da biologiamolecular que poder trazer mais informaes.DIAGNSTICO

    Avaliao Clnica

    Os pacientes portadores de alteraestrficas (sinais de insuficincia venosacrnica), so enquadrados na classidficaoCEAP 5 e 6 (lcera cicatrizada ou ematividade).No diagnstico da doena venosa, apenas comum exame clnico realizado de maneirasistemtica e detalhada, pode-se chegar a umaconcluso, j que sintomas e sinais claros eevidentes acompanham esta doena.As principais causas da insuficincia venosacrnica que culminam no aparecimento das

    lceras de estase so as varizes primrias e asndrome ps-trombtica.A dor de origem venosa sendo ela primria oups-trombtica tem uma particularidadefundamental no seu diagnstico: melhorar com

    elevao dos membros inferiores e piorar como ortostatismo prolongado.

    Na presena de varizes em membrosinferiores, deve-se avaliar se a origem primria ou ps-trombtica.

    Nas varizes primrias deve-se analisar:existncia de dormncia, cibras, edemavespertino, sensao de peso, nmero degestaes, antecedentes de varicorragia etromboflebite.

    Para avaliar se de origem ps-trombticadeve-se pesquisar: edema ps-parto, psoperatrio ou fraturas em membros inferiores,uso de anticoncepcional, tabagismo, ou longapermanncia acamado. Enfim, qualquer situaoque possa ter levado ao desencadeamento detrombose venosa profunda.

    A insuficincia venosa crnica lenta einsidiosa.3 Inicialmente surge o edema seguidodos sinais clssicos como; dermatite,

    hiperpigmentao, dermatofibrose, linfedemasecundrio e anquilose tbio-trsica.

    No exame fsico, importante medir a lcerapara acompanhar sua evoluo, colocando umplstico transparente sobre a mesma edesenhando seus contornos.19 A localizaocaracterstica da lcera de estase no terodistal da face medial da perna, adjacente aomalolo medial (figura 4). Os bordos da lesoso regulares e bem definidos, com fundo rasoe rico tecido de granulao, havendo ou no

    existncia de tecidos necrticos edesvitalizados. A pele ao seu redor apresentaeczema e dermatofibrose, com pouca ounenhuma dor.

  • 8/3/2019 Artigo lcera varicosa

    4/10

    lcera Varicosa Marcondes Figueiredo

    16/05/2003 Pgina 4 de 10Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

    Figura 4 - lcera de estase na face medial da perna.

    Quando infectada, exsudato abundante cobreo tecido de granulao, s vezes com sinais dehiperemia e hipertermia podendo surgir

    erisipela de repetio devido aocomprometimento linftico. Nesta fase alcera dolorosa.

    Exames de rotina tais como hemogramacompleto, urina I e glicemia devem sersolicitados para diagnosticar possveis doenasassociadas.

    Apesar de ser um fato raro, quando houversuspeita de malignizao deve-se fazer bipsiada lcera e de suas bordas. A degenerao

    maligna conhecida como lcera de Marjolin.Para se chegar concluso diagnstica delcera de estase, deve-se sempre levar emconsiderao: a histria clnica do paciente, apresena de pulsos arteriais, a localizao daleso, o nmero (geralmente nica) (figura 5) eo aspecto da pele ao redor da lcera (figura 6).

    Figura 5 Freqncia de Etiologia das lceras de membrosinferiores.

    Figura 6 - Aspecto da pele ao redor da lcera, mesmodoente da figura 4.

    Avaliao por mtodos no invasivos

    Doppler de onda contnua. Avalia se hpresena de refluxo em stio de veias safenasmagna e parva. E refluxo hemodinamicamentesignificativo no sistema venoso profundo. Porser um exame simples e de baixo custo deveser feito de rotina.

    Dplex Scan. Esta modalidade de exameutiliza-se da ultra-sonografia, para analisar aanatomia vascular e o estudo com Doppler,avaliando a hemodinmica vascular. Destaforma, quando utilizamos estas duasmodalidades juntas, chamamos de Dplex Scane assim, podemos analisar com maior precisoas disfunes vasculares de forma no invasivao que at ento, nenhuma outra modalidade deexame fornecia. Atravs do Dplex Scan20podemos analisar todo o sistema venososuperficial e profundo, determinando assim a

  • 8/3/2019 Artigo lcera varicosa

    5/10

    lcera Varicosa Marcondes Figueiredo

    16/05/2003 Pgina 5 de 10Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

    origem do refluxo, extenso, presena deperfurantes e a existncia de trombosevenosa. A sensibilidade diagnostica destemtodo elevada,21 sendo em alguns trabalhos,tida como padro ouro. importante ressaltar

    que a anlise mdico-dependente e assimfornece informaes que orientam o mdico aplanejar de forma mais clara o tratamentoclnico e/ou cirrgico.Pletismografia a Ar.11 uma tcnica noinvasiva que permite detectar as mudanas dovolume de sangue nas extremidades inferioresque ocorrem com as mudanas posturais e como exerccio. Tem um valor importante para ainsuficincia venosa crnica, pois mede ahemodinmica venosa, mostrando o tempo deenchimento venoso, frao de ejeo e fraode volume residual. A frao de volumeresidual corresponde linearmente pressovenosa ambulatorial,22 sendo esta prognsticapara ulcerao,23 presses menores que 30mmHg tem 0% de probabilidade de ulcerar,enquanto que em torno de 90 mmHg tem 100%de possibilidade.24,25 Em relao lcera deestase, a pletismografia a ar mostra umgrfico que d o prognstico de ulcerao no

    membro do paciente com insuficincia venosacrnica. Quanto maior o tempo de enchimentovenoso e menor a frao de ejeo, maior apossibilidade de desenvolver ulcerao (figura7).

    Figura 7 lcera venosa.

    TRATAMENTO

    Tratamento ClnicoExistem dois objetivos a serem alcanados no

    tratamento clnico das lceras de estase - amelhora da drenagem venosa e o uso de

    curativos adequados concomitantemente. Umno ser eficaz sem o outro.Vrios tipos de tratamento so conhecidos,sendo os mais racionais e simples ahigienizao da lcera e o repouso prolongado,

    com elevao dos membros para corrigir ahipertenso venosa, minimizandotemporariamente a estase.

    Indica-se a elevao de 15 a 20 cm dos ps dacama, facilitando o retorno venoso. Para cadaduas horas em repouso com as pernaselevadas, deambular em torno de 20 minutos.

    No tratamento farmacolgico12,26,27 da lcerade estase, est provado em estudo duplo cegoe randomizado, que o uso da pentoxifilina oral

    na dose de 400 mg, de 8 em 8 horas, acelera acicatrizao de lceras de estase em relao agrupo controle, principalmente quandoassociada compresso elstica.

    A Fisioterapia28 deve ser indicada sempre como trabalho de drenagem venosa ecinesioterapia, melhorando a articulao tbiotrsica e a funo da bomba muscular,diminuindo a anquilose e as atrofias muscularessurgidas com o agravamento da insuficinciavenosa crnica.Conteno Elstica12,29 Analisandotratamentos clnicos de insuficincia venosacrnica, conclui-se que a conteno elstica(meias ou faixas elsticas) uma perfeitacombinao de simplicidade e eficcia para otratamento de lceras abertas no infectadas,ajudando na cicatrizao, ou nas lcerascicatrizadas, prevenindo a recidiva e dandoalvio sintomtico.Existem hoje no mercado diferentes marcas

    de meias elsticas: Sigvaris, Selecta ,Jobst, Venosan, Segreta, Kendall entreoutras. Optando-se pelo seu uso, imprescindvel fazer a medio do membrosem edema, no tornozelo, panturrilha e coxa,para perfeita indicao do tamanho e nvel decompresso.

    As faixas elsticas devem ser colocadas nosentido p joelho, sendo que a presso deveser maior no p e tornozelo e diminuindo

    progressivamente. Uma excelente opo aatadura elstica graduada Surepress. Apesar

  • 8/3/2019 Artigo lcera varicosa

    6/10

    lcera Varicosa Marcondes Figueiredo

    16/05/2003 Pgina 6 de 10Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

    da eficcia e simplicidade teraputica deve-sefazer atravs do doppler, a avaliao do fluxoarterial do membro acometido, j que apresena de um componente de insuficinciaarterial ou infeco contraindica este mtodo.

    19A Bota de Unna foi desenvolvida pelodermatologista alemo Paul Gerson Unna em1896. Basicamente contm xido de zinco,glicerina e gelatina em sua composio.Atualmente divulgada e utilizada comexcelentes resultados por Luccas30 que criouuma equipe multidisciplinar composta deenfermeiros, assistentes sociais,fisioterapeutas, psiclogos e mdicos, dandosuporte aos portadores de lcera de estase,com instrues escritas sobre o preparo daextremidade para aplicao da Bota (Figura 8).

    Figura 8 Preparo para aplicao da bota de Unna.

    Luccas30 transformou a utilizao da bota deUnna em tratamento domiciliar, realizandoreunies semanais, onde paciente eacompanhantes recebem esclarecimentossobre a patologia e como executar o curativo,seguindo as seguintes instrues:a) Rigorosa higiene com sabonete neutro no

    chuveiro;b) Repouso prvio de 12 horas para diminuir o

    edema;

    c) Exerccio da articulao tbio-trsica paraprevenir a anquilose;

    d) Fornecimento do material para que elerealize o curativo em sua residncia.

    Por ser comprovadamente uma experincia queatinge resultados excelentes e altamentegratificantes tanto para os profissionais

    quanto para os pacientes envolvidos, temos hquatro anos, juntamente com a Secretaria

    Municipal de Sade de Uberlndia-MG,realizado e alcanado com o mesmo sucesso oprojeto inicialmente desenvolvido por Luccasem Campinas-SP (Figura 9).

    Figura 9 Colocao da bota de Unna.

    Figura 10 Bota de Unna.

    Curativos na lcera

    O curativo na lcera um dos itensfundamentais no tratamento. Todo rigor dehigiene deve ser usado para se fazer ocurativo, inclusive o uso de gorro e mscara.Mais de um tipo de curativo pode sernecessrio durante a cicatrizao de umalcera.

    Segundo Cruse e Foord31

    todas as feridasesto colonizadas por bactrias, nosignificando isso que elas estejam infectadas.O curativo ideal ainda no existe, contudo setecritrios devem ser observados para sealcanar este objetivo:a) Manter a ferida limpa;

    b) Remover o excesso de exsudao;c) Permitir a troca gasosa;

    d) Fornecer isolamento trmico;

    e) Torn-lo impermevel s bactrias;

  • 8/3/2019 Artigo lcera varicosa

    7/10

    lcera Varicosa Marcondes Figueiredo

    16/05/2003 Pgina 7 de 10Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

    f) Isent-los de partculas e de txicoscontaminadores de feridas;

    g) Permitir a remoo do curativo sem causartraumas na ferida.

    A limpeza da lcera32 deve ser feita com sorofisiolgico a 0,9%, com uma seringa de 20 ml eagulha 40x12, ou frasco de soro perfurado.Com uma forte presso, lanamos a umadistncia de 20 cm o jato de soro, no leito dalcera, efetuando a limpeza da mesma eevitando que a frico da gaze diretamentesobre a leso provoque sangramento e destruao tecido de granulao, dificultando assim, acicatrizao. A fim de minimizar custos ealcanar o mesmo objetivo, temos a opo de

    utilizar a gua morna do chuveiro.Anti-spticos32,33 so os definidos comodesinfetantes no txicos, que podem seraplicados na pele e tecido vivo, destruindo oscompostos vegetativos como as bactrias eimpedindo seu crescimento. So ineficazesquando usados simplesmente para limpar asuperfcie da ferida, pois necessitam ficar emcontato com bactrias por cerca de 20minutos para destru-las.

    Dentre os mais usados esto: gua oxigenada,hipoclorito de sdio, clorexedine,permanganato de potssio, iodo povidona (PVPI10%) e as tinturas como violeta de genciana,mercrio cromo entre outros.34 Porm no soeficazes na cicatrizao de lceras, sendocitotxicos para os fibroblastos e dificultandoa granulao normal. De acordo com Falanga19anti-spticos no devem ser utilizados no leitodas lceras.Antibiticos tpicos34 tambm no tm sido

    recomendados pois, no h comprovao segurada sua eficcia nos planos profundos, uma vezque agem apenas na camada superficial.35,36,37Em lceras venosas, com presena de infeco,a flora polimicrobiana (aerbica eanaerbica), e a cicatrizao se d de formamais lenta quando infectadas. SegundoFonseca,32 estando a lcera infectada, podemexistir alguns sintomas e sinais como febre,eritema, dor local, celulite, indurao epresena de secreo purulenta. Nesses casos,colher material para um exame de gram, comcultura e antibiograma, identificando a

    bactria, para selecionar o antibiticosistmico mais adequado. Dentre eles, indica-se, eritromicina, tetraciclina, clindamicina eseus derivados, cefalosporina primeira esegunda gerao e amoxacilina clavulanato.

    Desbridamento a remoo de tecidosdesvitalizados, pois estes dificultam acicatrizao, aumentando a probabilidade deinfeco e favorecendo o ambiente anarobicoque inibem a granulao e a epitelizao. Odesbridamento pode ser:a) Qumico - compreende as colagenases

    (Iruxol, Fibrase e Cauterex). Devemser usadas quando a quantidade de tecidonecrtico na lcera for pequena.38 Agem

    quebrando, quimicamente, os tecidoscolgenos por ao enzimtica. No devemser usadas por mais de duas semanas, poisprovocam macerao tanto dos tecidosnormais, quanto dos necrosados.

    b) Mecnico - feito com soro fisiolgico ou nochuveiro.

    c) Cirrgico - em reas com extenso tecidonecrtico, feito com tesoura e bisturi sobanestesia local ou bloqueio, retirando ostecidos desvitalizados e revivando osbordos, ou de acordo com a necessidade;ter cuidado para no lesar os tecidosvitalizados.

    Curativo Hidrocolide - uma evoluo docurativo comum de gaze e esparadrapo.33

    Surgiu na dcada de 80 e especfico paralceras crnicas. Estes curativos soconstitudos por base hidrocolide compostade pectinas, carboximetilcelulose sdica egelatina, e de um revestimento feito de

    poliuretano. O ambiente mido e aquecidocriado pela ocluso aumenta o desbridamentoautoltico por enzimas lticas, presentes nolquido da ferida. Deve ser aplicado apenas emlceras livres de processo infeccioso e a suaborda deve ultrapassar 2 cm da borda dalcera. Funciona como uma barreirabacteriana, protegendo a ferida. Podempermanecer em torno de 1 a 7 dias quando sofacilmente trocados. Surgindo uma secreogelatinosa marron amarelada de odorcaracterstico, no deve ser confundida compus, pois o exsudato da prpria leso

  • 8/3/2019 Artigo lcera varicosa

    8/10

    lcera Varicosa Marcondes Figueiredo

    16/05/2003 Pgina 8 de 10Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

    mesclado com hidrocolide. Conhecidos comoDuoderm, Comfeel e Tegasorb, comvrias apresentaes de espessura e tamanho,os quais devem ser adaptados a cada lcera.Alginato de Clcio e Sdio derivados de

    algas marinhas. Suas fibras tm a capacidadede absorver a exsudao das feridas econvert-las em gel e so indicadas paralceras muito secretantes ou muito infectadas.Havendo a granulao da ferida, deve sersubstitudo por curativo hidrocloide.Comercializado com o nome de Kaltostat,Algoderm.

    Curativos de carvo so feitos de tecido decarvo ativo, sendo muito eficazes na absoro

    de elementos qumicos liberados das feridascom mau odor. So indicados nos casos delceras muito infectadas, contaminadas ou comtecidos necrosados, com odores desagradveis.Necessitam de curativo secundrio para cobri -lo. So comercializados com o nome deActisorb plus.

    Curativos impregnados com Polivil pirrolidona-

    Iodo - So curativos impregnados com povidinea 10%. De amplo espectro bacteriano e aoprolongada. So indicados em feridas

    infectadas, com baixa exsudao. No devemser usados por mais de quatro vezes enecessitam de curativo secundrio.Comercializados com o nome de Inadine.Curativos com Sacarose (Acar) Seu uso indicado39 em lceras e feridas com grandeexsudao, pois o acar reduz adisponibilidade de gua, inibindo o crescimentobacteriano, diminuindo o odor desagradvel nasinfeces por anaerbios e promovendo o

    debridamento do tecido necrtico na leso.Deve ser feito duas vezes ao dia e tem agrande vantagem em relao ao custo.

    Tratamento Cirrgico

    Enxerto de pele Feito com anestesia local oubloqueio, uma boa opo teraputica paraaquelas lceras grandes em granulao e semprocesso infeccioso, pois encurta o tempo deepitelizao.

    O enxerto pode ser com pele total ou parcial epuntiforme, em forma de

    malha de rede, que segundo Falanga19 amelhor enxertia nas lceras de perna, poispermite a drenagem do exsudato oriundo daleso (figura 11).

    Figura 11 Enxerto de pele.

    As cirurgias para correo da insuficinciavenosa crnica sero comentadas em outroscaptulos deste livro.

    CONSIDERAES FINAISA drenagem venosa deve ser melhorada comexerccios fisioterpicos, elevao dosmembros inferiores com repouso e por meio decompresso, ou seja, com a colaboraocompleta do paciente. Com relao ao tipo decurativo, existem vrias opes, mas deve-seescolher a que melhor se adapte a cadapaciente, e analisando sempre o custo e

    benefcio. A forma de tratamento a serempregado pelo mdico para tentar curar seupaciente ter, obviamente, algo mais,importante ao xito desse tratamento: arelao mdico-paciente pode e deve seramistosa e de confiana.

    REFERNCIAS

    1. Bergqvist D, Lindholm C, Nelzn O. Chronic legsulcers: the impact of venous disease. J Vasc Surg

    1999;29(4):725-755.

    2. Kistner RL, Eklof B, Masuda EM. Forum Diagnosis ofchronic venous disease of the lower extremities: the

    CEAP classification. Mayo Clin Proc 1996;71(4):338-45.

  • 8/3/2019 Artigo lcera varicosa

    9/10

    lcera Varicosa Marcondes Figueiredo

    16/05/2003 Pgina 9 de 10Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

    3. Maffei FHA. Insuficincia venosa crnica: conceito,prevalncia, etiopatogenia e fisiopatologia. In:Maffei FHA, Lastoria S, Yoshida WB, Rollo HA,editores. Doenas vasculares perifricas. Rio deJaneiro: MEDSI; 1995. p. 1003-11.

    4. Madar G, Widmer LK, Zemp E, Maggs M. Varicose

    veins and chronic venous insufficiency a disorderor disease ? A critical epidemiological review. Vasa1986;15(2):126-34.

    5. Dale JJ, Callam MJ, Ruckley CV, et al. Chronic ulcersof the leg: a study of prevalence in a Scottishcommunity. Health Bull (Edinb) 1983;41(6):310-4.

    6. Homans J. The operative treatment of varicoseveins and ulcers, based upon a classification ofthese lesions. Surg Gynecol Obstet 1916;22:143-58.

    7. Mayer W, Jochmann W, Partsch H. Varicose ulcer:healing in conservative therapy: a prospective study.Wien-Med Wochenschr 1994;144(10-11):250-2.

    8. Vowden K, Vowden P. Anatomy, physiology andvenous ulceration. J Wound Care 1998;7(7Suppl):suppl 1-5.

    9. Labropoulos N, Leon M, Geroulakos G, et al. Venoushemodynamic abnormalities in patientes with legulceration. Am J Surg 1995;169:572-4.

    10. Bello M, Scriven M, Hartshorne T, Bell PR, NaylorAR, London NJ, Bell PR, Naylor AR, London NJ. Roleof superficial venous surgery in the treatment ofvenous ulceration. Br J Surg 1999;86(6):755-9.

    11. Nicolaides NA. Pathophysiology and assesment ofchronic venous insufficiency in the lower limb. Drugsof today 1995,31 (Suppl E)7-19.

    12. Moneta GL, Nehler MR, Chitwood RW, Porter JM.The natural history, pathophysiology andnonoperative treatment of chronic venousinsufficiency. In: Rutherford RB, editor. VascularSurgery. Phyladelphia: Saunders; 1995. p. 183750.

    13. Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G,Christopoulos D, Vasdekis S, Clarke H. The relationof venous ulceration with ambulatory venouspressure measurements. J Vasc Surg1993;17(2):414-9.

    14. Dormandy JA. Pathophysiology of venous legulceration. Angiology 1997;48 (1):71-5.

    15. van de Scheur M, Falanga V. Pericapillary fibrincuffs in venous disease. Dermatol Surg1997;23(10):955-9.

    16. Saharay M, Shields DA, Porter JB, Scurr JH,Coleridge Smith PD. Leukocyte activity in themicrocirculation of the leg in patients with chronicvenous disease. J Vasc Surg 1997;26(2):265-73.

    17. Smith PD. The microcirculation in venoushypertesion. Cardiovasc Res 1996;32(4):789-95.

    18. Evangelista SSM, Burihan E, Braga MVCP,Bertonccini R. X Frum Brasil SBACV , Controvrsiasna Hipertenso Venosa Crnica. Rev Ang Cir Vasc1999. Edio Especial.

    19. Falanga F, Eaglstein WH, editores. lceras dosmembros inferiores: diagnstico e tratamento. Riode Janeiro: Revinter; 1996.

    20. Grabs AJ, Wakely MC, Nyamekye I, Ghauri AS,Postkitt KR. Colour duplex ultrasonography in therational management of chronic venous leg ulcers. Br

    J Surg 1996;83:1380-2.21. Filho JLN, Cunha SS, Paglioli AS, Souza GG, Pereira

    AH. Ultrasonografia vascular. Rio de Janeiro:Revinter; 1999.

    22. Camerota A, Horada RN, Ezer AR, Katz ML. Airplethysmography: a clinical review. Intern Angiol1995;14:45-52.

    23. Belcaro G, Nicolaides NA, Veller M. Venousdisorders, Saunders; 1995.

    24. Nicolaides Christopoulos D, Nicolaides AN, Cook A,Irvine A, Galloway JM, Wilkinson A.Pathogenesis of venous ulceration in relation to the

    calf muscle pump function. Surgery 1989;106:829-35.25. Yang D, Vandongen YK, Stacey MC. Effect of

    exercise on calf muscle pump function in patientswith chronic venous disease. 1999;86(3):338-41

    26. Colgan MP, Dormandy JA, Jones PW, SchraibmanIG, Shanik DG, Young RA. Oxpentifylline treatmentof venous ulcers of the leg. BMJ1990;300(6730):972-5.

    27. Dormandy JA. Pharmacologic treatment of venousleg ulcers. J Cardiovasc Pharmacol 1995;25(Suppl2):861-5.

    28. Tecklin JS, Irwin S. Fisioterapia cardiopulmonar.Tecklin JS. Avaliao e Tratamento fsico dopaciente com distrbios vasculares perifricos. 2oedio. So Paulo: Editora Manole; 1994. p. 539-51.

    29. Willian AM, Robert EC, Marc AP, Mark AF, Blair AK,Chapel H. Healing and cost efficacy of outpatientcompression treatment for leg ulcers associatedwith venous insuffiency. J Vasc Surg 1999;30:491-8.

    30. Luccas GC. Tratamento da ulcera de estase dosmembros inferiores com bota de unnadomiciliar:seguimento de pacientes. Cir Vasc Angiol1990;6:23-5.

    31. Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound

    infection. Sur Clin North Am 1980;60(1):27-40.32. Fonseca FP, Rocha PRS. Cirurgia Ambulatorial. 3oedio. Belo Horizonte: Guanabara Koogan; 1999.

    33. Dealy C, editor. Cuidando de feridas. So Paulo:Atheneu; 1996.

    34. Lineaweaver W, Howard R, Soucy D, McMorris S,Freeman J, Crain C, Robertson J, Rumley T. Topicalantimicrobial toxicity. Arch Surg 1985;120(3):267-70.

    35. Madsen SM, Westh H, Danielsen L, Rosdahl VT.Bacterial colonization and healing of venous legulcers. APMIS 1996;104(12):895-9.

    36. Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB, Jopp Mckay A.The effect of colonization on venous ulcer healing.Australas J Dermatol 1992;33(2):75-80.

  • 8/3/2019 Artigo lcera varicosa

    10/10

    lcera Varicosa Marcondes Figueiredo

    16/05/2003 Pgina 10 de 10Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

    Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro

    37. Brook I , Frazier EH. Aeorobic and anaerobicmicrobiology of chronic venous ulcers Int JDermatol 1998;37(6):426-8.

    38. Mello NA. Angiologia. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 1998.

    39. Thomaz JB. lcera de estase venosa dos membrosinferiores. In: Thomaz JB, CDC Herdy. Fundamentosde cirurgia vascular e angiologia. So Paulo: FundaoBYK; 1997. p. 290-309.

    Verso prvia publicada:

    NenhumaConflito de interesse:

    Nenhum declarado.

    Fontes de fomento:Nenhuma declarada.

    Data da ltima modificao:25 de maro de 2000.

    Como citar este captulo:Figueiredo M. lceras varicosas. In: Pitta GBB,

    Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.

    Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

    Sobre o autor:

    Marcondes FigueiredoAngiologista e Cirurgio Vascular

    Uberlndia, Brasil

    Endereo para correspondenciaRua Arthur Bernardes 58

    38.400-074 Uberlndia, MGFone: +34 3214 1885Fax: +34 3231 3526

    Correio eletrnico: [email protected]