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ARTÍCULOS ORIGINALES DE INVESTIGACIÓN

Variabilidad interobservador de la escala de Coma FOUR en pacientes

críticamente enfermos

a Jefe de Servicio Terapia Intensiva, H.C.S.A.E.b Médico Especialista Adscrito al Servicio de Urgencias, H.C.S.A.E.

c Médico Especialista Adscrito al Servicio de Terapia Intensiva Hospital San Ángel Inn Universidad.d Médico Especialista Adscrito al Servicio de Neurología y Neurocirugía H.C.S.A.E.

e Enfermero Especialista en Atención al Paciente en Estado Crítico H.C.S.A.E.

Resumen

*Autor para correspondencia: Dr. Porfirio Visoso Palacios, Hospital de Alta EspecialidadPeriférico Sur 4091, Fuentes del Pedregal Tlalpan, 14140. México, D. F. e-mail:[email protected]

Introducción: La valoración del coma es una ha-bilidad clínica esencial ante pacientes críticamente enfermos y las escalas que lo evalúan han sido dise-ñadas con el objetivo de estandarizar la exploración física, mejorar la comunicación entre el personal de la salud, realizar diagnósticos (nivel de conciencia y topografía de la lesión causal del coma), y establecer el pronóstico.

Objetivo: Realizar la variabilidad interobservador de la escala Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) y la Escala de Coma de Glasgow (ECG) en pacientes críticamente enfermos en la Unidad de Terapia Intensi-va (UTI) del Hospital Central Sur de Alta Especialidad (H.C.S.A.E.).

Material y métodos: Un estudio observacional prospectivo fue diseñado para realizar la variabilidad interobservador de la escala FOUR y la ECG, por esta razón realizamos las siguientes etapas: Selección de la Escala, Traducción, Pruebas preliminares para rea-lizar ajuste (de ítems y utilidad), Pruebas de validez (Variabilidad interobservador, validez de criterio con-

Palabras claves: Variabilidad interobservador, Coma, FOUR (Full Outline of UnResponsiveness).

Visoso Palacios P,a* López Pérez O,b López Reyes JC,b Rodríguez Guillén JH,c Hernández Hernández M,d Ibarra de la Cruz A,d García Corro I,e Andres Ortíz R,e

currente). Tres parejas de diferentes tipos de evalua-dores fueron formados, examinaron a pacientes con la escala FOUR y ECG (dos médicos especialistas en medicina del enfermo en estado crítico, dos mé-dicos residentes de la especialidad de medicina del enfermo en estado crítico [segundo y tercer año] y dos enfermeras especialistas en atención al paciente en estado crítico), quince parejas de evaluadores fueron formados. Fueron reclutados pacientes ingresados a la UTI del H.C.S.A.E; mayores de 18 años, sin sedan-tes ni relajantes, ni alguna droga que pudiera interferir en el estado de despierto del paciente (independien-temente si estuviera intubado o no, o con traqueosto-mía). Para ambas escalas, FOUR y ECG, los pares de valores de kappa (k) ponderados (para cada tipo de par) y los valores de k ponderados generales fueron calculados, y los valores de correlación interclase fue-ron calculados, el alfa (α) de Cronbach fue calculada para cada puntaje para valorar la consistencia interna. El primer evaluador realizó su evaluación al ingreso del paciente y el segundo evaluador realizó su evaluación dentro de 1 hora de la primera evaluación para dismi-nuir el sesgo del cambio del estado neurológico.

Articulos de originales de investigación

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Key Words: Inter-rater reliability, Coma, Full Outli-ne of UnResponsiveness (FOUR).

Background: Assessment of coma is an essential clinical skill to critically ill patients and the scales that evaluate it have been designed with the aiming to stan-dardize physical examination, to improve communica-tion among health care personnel, to make diagnoses (awareness and topography of the causal injury of coma), and to establish prognosis.

Objective: Perform the inter-rater reliability of the Full Outline of Un Responsiveness (FOUR) and the scale and the Glasgow Coma Scale (GCS) in critically ill patients in the Intensive Care Unit (ICU) of Hospital Central Sur de Alta Especialidad (H.C.S.A.E.).

Materials and Methods: A prospective observatio-nal study was design to perform the inter-rater reliabi-lity of the FOUR scale and the GCS, for this reason we perform the following stages: Scale selection, Trans-

Abstract

Resultados: Características de los pacientes: de agosto de 2012 a julio de 2013, 75 pacientes fueron evaluados, el promedio de edad fue 59 años (rango de 24 a 90 años); 33 (44%) fueron hombres y 42 (56%) mujeres; los diagnósticos fueron sepsis - sepsis grave -choque séptico - falla orgánica múltiple (24 pacientes), enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas (28 pa-cientes), y otros tales como; emergencia hipertensiva, toracotomía, edema agudo pulmonar, embolia pulmo-nar, pancreatitis aguda, oclusión intestinal, cetoacidosis diabética, insuficiencia hepática aguda, choque hemo-rrágico, preeclampsia, insuficiencia cardiaca aguda, quemaduras, y trasplante renal (23 pacientes). Pruebas preliminares para realizar ajuste: Los ítems de los do-minios fueron calificados con alto grado de relevancia, coherencia, suficiencia y claridad; y, las 5 preguntas sobre su utilidad fueron respondidas positivamente. Va-riabilidad Interobservador: 75 pacientes fueron exami-nados con ambas escalas (FOUR y ECG) por dos dife-rentes evaluadores. El análisis de k de Cohen se mostró para FOUR 0.432 concordancia moderada) y para ECG 0.400 (aceptable). El análisis de α de Cronbach mostró

un valor muy cercano al alto grado de consistencia in-terna (0.739) para la escala FOUR, y un alto grado de consistencia interna (0.823) para la ECG.

Discusión: La variabilidad interobservador de la escala de FOUR y de la ECG fue de muy cercano a mo-derado para ambas escalas (entre residentes de medi-cina del enfermo en estado crítico, y entre residentes de medicina del enfermo en estado crítico y enfermeras) con un muy cercano al alto grado de consistencia in-terna, estos resultados son similares a otros estudios de variabilidad interobservador. La escala FOUR aporta un mayor detalle neurológico que la ECG debido a la disponibilidad de reflejos del tallo cerebral y del patrón respiratorio; adicionalmente, obtuvimos la traducción al Español (México).

Conclusión: Nuestro estudio de validación inter-observador de la escala de FOUR y la ECG muestra que es una herramienta válida para valorar el coma a la cabecera de los pacientes críticamente enfermos por personal de salud de UTIs no neurológicas.

Key Words: Inter-rater reliability, Coma, Full Outline of UnResponsiveness (FOUR).

lation, Preliminary test for adjustment (of items and utility), Validity tests (Inter-rater reliability, Concurrent validity). Three pairs of different types of examiners were formed, they tested patients with the FOUR scale and GCS (two intensive care medicine physicians, two intensive care medicine residents [second and third year], and two intensive care nurses), fifteen pairs of raters were formed. There were recruited patients ad-mitted to the ICU of the H.C.S.A.E., over 18 years old, without sedatives or relaxants, nor any drug that could interfere with the patient awaken state (regardless if in-tubated or not, or with tracheostomy). For both scales, FOUR and GCS, the pairs of kappa weighted values (k) (for each pair type) and general weighted k values were calculated, and interclass correlation values were calculated, Cronbach´s alpha (α) was calculated for each score to assess internal consistency. The first rater performed his examination at patient admission and the second rater performed his examination within 1 hour of the first evaluation to minimize bias of neuro-logic status change.

Variabilidad interobservador de la escala de Coma FOUR en pacientes críticamente enfermos

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Results: Patient characteristics: From august 2012 to july 2013, 75 patients were evaluated, the average age was 59 years (range 24 to 90 years); 33 (44%) were men and 42 (56%) women; the diagnosis were sepsis - severe sepsis - septic shock - multiple organ failure (24 patients), neurological and neurosurgical diseases (28 patients), and others such as hypertensi-ve emergency, thoracotomy, acute pulmonary edema, pulmonary embolism, acute pancreatitis, intestinal oc-clusion, diabetic ketoacidosis, acute hepatic failure, hemorrhagic shock, preeclampsia, acute heart failure, burns, and renal transplant (23 patients). Preliminary test for adjustment: The domain items were rated with high degree of relevance, coherence, sufficiency and clarity; and, the 5 questions about their utility were an-swered positively. Inter-rater reliability: 75 patients were examined with both scales (FOUR and GCS) by two different evaluators. The Cohen´s k analysis showed for FOUR 0.432 (moderate agreement) for GCS, 0.400 (fair agreement). The Cronbach´s α analysis showed a

very closely value to the high degree of internal con-sistency (0.739) for FOUR scale, and a high degree of internal consistency (0.823) for GCS.

Discussion: The inter-rater reliability of the FOUR scale and the GCS was from fair to moderate for both scales (between intensive care medicine residents, and among intensive care medicine residents and nurses) with a very closely to high degree of internal consistency, these results are similar to other inter-rate reliability studies. The FOUR scale provides greater neurological detail rather than GCS due to the availa-bility of brainstem reflexes and the breathing pattern; additionally, we obtained the translation into Spanish (México).

Conclusions: Our inter-rater reliability study of the FOUR scale and the GCS shows that it is a valid tool to assess coma at bedside of critically ill patients for non-neurological ICUs health care personnel.


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Introducción

La valoración del coma es una habilidad clínica esencial ante pacientes críticamente enfer-mos y las escalas que lo evalúan han sido diseñadas con el objetivo de estandarizar la exploración física, mejorar la comunicación entre el personal de la salud, realizar diag-

nósticos (nivel de conciencia y topografía de la lesión causal del estado de coma), y establecer el pronóstico.

Actualmente, hay varias escalas que valoran el coma.1,2 La Escala de Coma de Glasgow (ECG), la más usada, fue diseñada por Teasdale en 1974 para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico; originalmente, se desarrolló como una serie de descripciones (gráficas) de la capacidad de apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal (14 ítems en total);3 figura 1 en 1976, Jennett y Teasdale realizaron un estudio con la escala para valorar y pronosticar el coma después de una lesión cerebral traumática, en ese momento se hizo la distinción de la respuesta motora, en donde sólo se calificaba la flexión, la modificación fue la subdivisión en flexión de retiro y flexión anormal (lo que comúnmente se conoce como flexión de decorticación), adicionalmente, asignaron un valor numérico a cada ítem (aspecto) de estos tres dominios (componentes) y sugirieron sumarlos para obtener una única medi-da global (de 3 a 15 puntos), figura 2 tal y como la conocemos hoy.4

Desde entonces, ha sido usada en diferentes escenarios clínicos adicional al traumatismo cra-neoencefálico (ictus, hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea y comas de etiolo-gía no traumática [metabólica, bioquímica, etc.]); su uso ha ido más allá de las intenciones originales y está siendo utilizada como instrumento de triage y predictor pronóstico, adicionalmente está siendo utilizada como el “estándar de oro” para la validación de nuevas escalas y métodos para valorar el nivel de conciencia. Sin bien, los creadores y seguidores de la ECG han reportado datos a favor sobre su confiabilidad en la práctica clínica, y a pesar de su uso extendido, otros estudios han mostrado importantes limitaciones en su aplicación, con implicaciones en la validez de datos y su utilidad en investigación. Quizás, la limitación más importante es la incapacidad para obtener datos completos y precisos de forma universal, especialmente en el contexto de pacientes intubados, sedados, afá-sicos o con traumatismo facial. Además, hay numerosos factores de confusión que pueden afectar la fiabilidad y validez de la escala; por ejemplo, la respuesta verbal puede estar limitada por la pre-sencia de pérdida de la audición, trastornos psiquiátricos, demencia o lesiones en boca y garganta (traqueostomía). La respuesta motora es vulnerable a la presencia de factores como lesiones de la médula espinal o de nervio periférico o la inmovilización de los miembros por fracturas. Del mismo modo, la apertura ocular puede resultar imposible por la presencia de edema palpebral. El manejo cada vez más precoz e invasivo del politraumatizado ha conducido a un incremento en el número de los pacientes que llegan a los servicios de urgencias intubados y sedados, dificultando la valoración de la respuesta verbal. Para estos casos se han desarrollado una serie de estrategias que intentan explicar cuál es la limitación en la obtención de los datos. Estas incluyen pseudoescalas (0 o 1 son asignados a cualquier rasgo no valorable), registro de cualidades (“T”para intubados) y modelos es-tadísticos para calcular la respuesta verbal a partir de la ocular y motora (respuesta “potencial” con datos extrapolables). Algunos autores han sugerido incluso, eliminar el dominio verbal y utilizar una ECG modificada con 8 ítems (de 3 a 10 puntos). No obstante, todavía no hay consenso acerca de cuál es el método más correcto con la resultante escasez de datos validados.5

Teniendo en cuenta todas estas limitaciones, el Dr. Elco Wijdicks, desarrollo en la Clínica Mayo la escala de coma FOUR, por sus siglas en inglés Full Outline of UnResponsiveness; la cual se compone de cuatro dominios: respuesta ocular, respuesta motora, reflejos de tallo cerebral y patrón respiratorio; cada uno de los dominios tiene 5 ítems, los cuales se califican de 0 a 4 puntos, cero la calificación más baja y 16 (suma de los cuatro dominios) la calificación más alta. figura 3 A la fecha, la escala de coma FOUR ha sido objeto de validaciones principalmente por neurólogos y neurocirujanos en unidades especializadas en pacientes neurocríticos.6-12


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Figura 1. Tabla de registro y monitorización (descripción gráfica) del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico con la escala de Coma de Glasgow 1974.

Figura 2. Escala de Coma de Glasgow. Teasdale y Jennett en 1976.

horas0 24

operación

27/2/74 27/2/74

Tiempo

Respuesta

ocular

Respuesta verbal

Respuestamotora

20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

EspontáneoAl hablaAl dolor

AusenciaOrientada

ConfusoInapropiado

Incomprensible

AusenciaObedece ordenes

Localiza el dolor

FlexiónExtensión

Ausencia

Espontánea

A estimulos verbales

A dolor

Ausencia de respuesta

Orientado

Desorientado confuso

Incoherente

Sonidos incomprensibles


123456

12

34

5

1

23

4

Obedece órdenes

Localiza dolor

Flexión

Extensión

Total 3-5

(retirada)(anormal)


Respuesta ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora


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Instrucciones: Para la respuesta ocular (O), evalúe la mejor respuesta posible después de al menos tres intentos con el objetivo de obtener el mejor nivel de alerta. Un puntaje O4 indica al menos tres respuestas voluntarias. Si los párpados están cerrados, el examinador deberá abrirlos y evaluar el seguimiento con la mirada de un dedo o de un objeto. El seguimiento con la mirada realizado con la apertura palpebral de un solo lado será suficiente en casos de edema palpebral o trauma facial. Si el seguimiento horizontal está ausente, examine el seguimiento vertical. Alternativamente, dos parpadeos al comando debe-rían calificar. Esto reconocerá un síndrome de enclaustramiento (el paciente se encuentra totalmente consciente). Un puntaje O3 indica ausencia de seguimiento voluntario con la mirada con los ojos abiertos. Un puntaje O2 indica apertura palpebral a la voz fuerte. Un puntaje O1 indica apertura palpebral con un estímulo doloroso. Un puntaje 0 indica ausencia de apertura palpebral al estímulo doloroso.

M4 M3 M2 04 03

M1 M0

O2 O1 O0

TC4 TC3 TC2

TC1 TC0

R4 R3 R2

R1 R0

Mira hacia abajoMira hacia arribaParpadea dos veces

Abra los ojos


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Figura 3. Escala de Coma FOUR escala completa de falta de respuesta, traducción al español

Para la respuesta motora (M), evalúe la mejor respuesta posible de los brazos. Un puntaje M4 indica que el paciente mues-tra al menos una de las tres posiciones de la mano (pulgares levantados, empuña o signo de la paz) con cualquier mano. Un puntaje M3 (localización) indica que el paciente toca la mano del examinador después del estímulo doloroso comprimiendo la articulación temporo – mandibular o el nervio supraorbitario. Un puntaje M2 indica cualquier movimiento de flexión en las extremidades superiores. Un puntaje M1 indica respuesta extensora al estímulo doloroso. Un puntaje M0 indica ausencia de respuesta motora al estímulo doloroso o estado epiléptico mioclónico. Para los reflejos de tallo cerebral (TC), evalúe la mejor respuesta posible. Examine el reflejo pupilar y corneal. Preferentemente, los reflejos corneales se evalúan aplicando dos a tres gotas de solución salina estéril sobre la córnea a una distancia de 10 a 15 cm (esto minimiza el trauma corneal por evaluaciones repetidas). También se pueden utilizar hisopos estériles. El reflejo tusígeno a la aspiración traqueal se prueba solo cuando los reflejos pupilares y corneal están ausentes. Un puntaje T4 indica que los reflejos pupilares y corneal están presentes. Un puntaje T3 indica una pupila dilatada y fija. Un puntaje T2 indica que alguno de los reflejos, pupilar o corneal, está ausentes. Un puntaje T1 indica que ambos reflejos, pupilar y corneal, están ausentes. Un puntaje T0 indica que los reflejos pupilares, corneal y tusígeno (utilizando aspiración traqueal) están ausentes. Para la respiración (R), determine el patrón de respiración espontánea en un paciente no intubado y evalúe simplemente como regular (R4), irregular (R3), o patrón respiratorio tipo Cheyne – Stokes (R3). En pacientes con ventilación mecánica evalúe la curva de presión de la respiración espontánea o el esfuerzo respiratorio del paciente (R1). Los patrones respiratorios mostrados en el monitor del ventilador se pueden utilizar para identificar las respiraciones generadas por el paciente. No se deben de hacer ajustes al ventilador mientras el paciente está siendo evaluado, y de preferencia la valoración debe de ser realizada con valores de PaCO2 dentro de los límites normales. Una prueba estándar de apnea puede ser necesaria cuando el paciente respira a la frecuencia programada en el ventilador (R0).


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Material y métodosPara la validación de la escala se realizaron las

siguientes etapas: Selección de la Escala: Se selec-cionó la escala de coma de FOUR debido a que no hay necesidad de evaluar la respuesta verbal (como la ECG), tomando en cuenta que la gran mayoría de los pacientes críticamente enfermos están intubados, y a que la escala de coma FOUR evalúa el patrón respira-torio (estén intubados o no) y porque evalúa los refle-jos del tallo cerebral, lo que permite una diagnóstico topográfico de la lesión causal del estado de coma; se solicitó permiso al Dr. Elco Wijdicks para el uso de la escala y nos lo concedió. Traducción: La escala ori-ginal está en el idioma inglés, se realizó la traducción directa (inglés al español) por una neuróloga (MHH) y un neurocirujano (AIC), una vez obtenidas las tra-ducciones y homogenizadas, se realizó la traducción inversa del español al inglés por una neuróloga (GLL-GV, diferente a la de la traducción directa), se revisó la traducción inversa para evaluar la coincidencia con la escala en el idioma original, después de algunas correcciones para que la traducción fuera en el senti-do conceptual que cada dominio e ítem persigue, se llegó a la traducción final. tabla 1, figura 3 Pruebas preli-minares para realizar ajuste (de ítems y utilidad): Para tal motivo se conformó un comité (PVP y JCLR) para que evaluaran si la traducción final del inglés al es-pañol tenía relevancia, coherencia, suficiencia y clari-dad (validación por jueces) en una escala de 4 puntos para evaluar los 16 ítems de los 4 dominios de la es-cala FOUR (1. No Cumple, 2. Bajo, 3. Moderado, y 4. Alto); adicionalmente, se realizaron preguntas con la finalidad de determinar su utilidad: 1. ¿La escala de coma FOUR es clínicamente relevante y fácil de usar?, 2. ¿La escala de coma FOUR es obtenida en pocos minutos?, 3. ¿La escala de coma FOUR es una buena alternativa a la ECG?, 4. ¿La escala de coma FOUR es una mejor escala que la ECG cuando evalúa la profun-didad del estado de coma o el deterioro del paciente?, y 5. ¿La escala de coma FOUR es una escala que po-dría usar de forma generalizada si llega a ser acepta-da? Pruebas de validez (Variabilidad interobservador, validez de criterio concurrente): Tres tipos diferentes de evaluadores examinaron a pacientes con la escala de coma de FOUR y Glasgow (dos médicos especia-listas en medicina del enfermo en estado crítico, dos médicos residentes de la especialidad de medicina del enfermo en estado crítico y dos enfermeras espe-cialistas en atención al paciente en estado crítico), de

tal manera que se realizaron quince parejas de evalua-dores, todos voluntarios para realizar el estudio. Los evaluadores fueron reinstruidos en la aplicación de la ECG y se les capacitó con una clase de 20 minutos en la escala de coma de FOUR. Posteriormente se les proporcionó un folleto de una página a los evaluado-res (por escala) con instrucciones escritas e imágenes representativas (diseñadas para tal motivo) las cuales pudieran usar cada vez que examinaran pacientes.

Tabla 1. Escala de Coma de FOUR, traducción al español

Escala de Coma FOUREscala completa de falta de respuesta

traducción al español

Respuesta ocular

Abre los párpados espontáneamente, o al comando los abre, sigue con la mirada o parpadea

4

Abre los párpados espontáneamente, pero no sigue con la mirada 3

Párpados cerrados, pero los abre a la voz fuerte 2

Párpados cerrados, pero los abre al estímulo doloroso 1

Párpados cerrados a pesar de estímulo doloroso 0

Respuesta motora

Levanta los pulgares, empuña o hace el signo de la paz al comando 4

Localiza al estímulo doloroso 3 Respuesta flexora al estímulo doloroso 2 Respuesta extensora al estímulo doloroso 1

No hay respuesta al estímulo doloroso o está en estado epiléptico mioclónico generalizado

0

Reflejos de tallo cerebral

Reflejos pupilar y corneal presentes 4 Una pupila dilatada y fija 3 Reflejo pupilar o corneal ausente 2 Reflejos pupilar y corneal ausentes 1 Reflejos pupilar, corneal y tusígeno ausentes 0

Respiración

No intubado, patrón respiratorio regular 4 No intubado, patrón respiratorio de Cheyne – Stokes 3

No intubado, patrón respiratorio irregular 2

Frecuencia respiratoria mayor que la programada en el ventilador 1

Respiración a la frecuencia programada en el ventilador o apnea 0


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Diseño del estudio y escenarioSe realizó un estudio de validación, específicamen-

te la variabilidad interobservador (validez de criterio concurrente) en la UTI del H.C.S.A.E. en el periodo comprendido entre el 1o de agosto de 2012 al 31 de julio de 2013. El estudio de validación fue aprobado por el Comité de Investigación y el Comité de Ética en Investigación del hospital.

Criterios de inclusión y exclusión

Fueron reclutados pacientes ingresados a la UTI del H.C.S.A.E., los criterios de inclusión fueron pacien-tes mayores de 18 años, sin sedantes, ni relajantes, o alguna droga que pudiera interferir en el estado de despierto del paciente (independientemente si estu-viera intubado o no, o con traqueostomía).

Recolección de datos, mediciones de laboratorio y seguimiento

El primer evaluador realizó su evaluación al mo-mento del ingreso del paciente y el segundo evaluador realizó su evaluación antes de transcurrida 1 hora de la primera evaluación para disminuir el sesgo del cam-bio del estado neurológico. El estudio se diseñó con el objetivo de hacer 5 evaluaciones por cada ítem (100 evaluaciones en total, tomando en cuenta 20 ítems para la Escala de Coma de FOUR). Se intentó que el número de evaluaciones de cada par de evaluadores fuera el mismo.

Análisis estadísticoUsamos el programa Statistical Package for the So-

cial Sciences (SPSS) v22: Para las características de-mográficas, las variables continuas fueron expresadas como media ± desviación estándar (DE), y las varia-bles categóricas fueron expresadas como proporcio-nes. Para ambas escalas, FOUR y ECG, los pares de valores de Kappa (k) ponderados generales fueron calculados y los valores de correlación interclase fue-ron calculados k estadistica en cuanto al acuerdo in-terobservador de 0.00 fue considerado pobre de 0.01 a 0.20 leve, de 0.21 a 0.40 aceptable, de 0.41 y 0.60 moderado, de 0.61 a 0.80 considerable y de 0.81 a

1.00 casi perfecta; alfa (α) de Cronbach fue calculada para cada puntaje como valoración de la consistencia interna, se considera que valores de 0.7 a 0.8 son sufi-cientes para garantizar la fiabilidad de la escala.

ResultadosCaracterísticas al ingreso de los pacientes. Des-

de el inicio del estudio hasta completar las 150 evalua-ciones (100 requeridas para cumplir con el tamaño de la muestra), 75 pacientes fueron evaluados, el prome-dio de edad fue 59.02 años (rango de 24 a 90 años); 33 (44%) fueron hombres y 42 (56%).tabla 2, figura 4

El diagnóstico, motivo de ingreso de los pacientes fue sepsis - sepsis grave - choque séptico - falla orgá-

Tabla 2. Número de pacientes por género

Figura 4. Número de pacientes por sexo

nica múltiple en 24 casos, enfermedades neurológicas – neuroquirúrgicas en 28 casos, y otros (emergencia hipertensiva, toracotomía, edema agudo pulmonar, embolia pulmonar, pancreatitis aguda, oclusión in-testinal, cetoacidosis diabética, insuficiencia hepáti-ca aguda, choque hipovolémico hemorrágico, pree-clampsia, insuficiencia cardíaca aguda, quemaduras, trasplante renal) 23 casos. tabla 3, figura 5

33 Hombres 42 Mujeres

Hombres

Mujeres 44%

56%

Número de pacientes

Género Número de pacientes Porcentaje

Hombre 33 44%

Mujer 42 56%


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Tabla 3. Diagnóstico al ingreso (izq-der)

Figura 5. Diagnóstico al ingreso

En cuanto a comorbilidades 42 pacientes (56%) fueron hipertensos, 25 pacientes (33.3%) fueron dia-béticos, y 14 pacientes (18.6%) no tuvieron comorbi-lidad. tabla 4, figura 6 El APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) II al ingreso (24 horas de peores valores) fue de 13.38 con mortalidad esperada del 15%, se muestra en la tabla 5 por estratos y en la tabla 6 total. figura 7

Pruebas preliminares para realizar ajuste (de ítems y utilidad). Los ítems de los dominios fueron califica-dos con alto grado de relevancia, coherencia, sufi-ciencia y claridad; las 5 preguntas sobre su utilidad fueron respondidas positivamente.

Diagnóstico Número de pacientes Porcentaje

EVC Isquémico 6 8%

EVC Hemorrágico 8 10.66%

Hematoma subdural 2 2.66%

Aneurisma cerebral 3 4%

Malformación A – V cerebral 1 1.33%

Fístula dural 1 1.33%

Poliradiculopatía 1 1.33%

Tumor cerebral 1 1.33%

Neuroinfección 3 4%

Traumatismo craneoencefálico 1 1.33%

Post operado de Stent Carotí deo 1 1.33%

Emergencia hipertensiva 1 1.33%

Choque séptico 24 32%

Diagnóstico Número de pacientes Porcentaje

Toracotomía 1 1.33%

Edema agudo pulmonar 1 1.33%

Embolia pulmonar 2 2.66%

Pancreatitis aguda 1 1.33%

Oclusión intestinal 1 1.33%

Cetoacidosis diabética 3 4%

Insuficiencia hepática aguda 1 1.33%

Choque hemorrágico 5 6.66%

Preeclampsia 1 1.33%

Insuficiencia cardiaca aguda 1 1.33%

Quemaduras 3 4%

Trasplante renal 2 2.66%

05

1015202530

No. d

e pac

ientes

Aneu

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EVC

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Diagnósticos al ingreso


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Tabla 4. Comorbilidades

Figura 6. Comorbilidades

Tabla 5. APACHE II (estratos)

Figura 7. APACHE II al ingreso (estratos) izq.

Tabla 6. APACHE II (total)

APACHE II

00 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 +34

2468

101214161820

Puntaje

No. d

e pac

ientes

Puntuación Número de pacientes Mortalidad

0 a 4 13 4%

5 a 9 16 8%

10 a 14 12 15%

15 a 19 18 25%

20 a 24 5 40%

25 a 29 8 55%

30 a 34 3 75%

Más de 34 0 85%

Comorbilidades Número de pacientes %

Diabetes Mellitus 25 33.33%

Hipertensión Arterial Sistémica 42 56%

Neumopatías 8 10.66%

Nefropatías 6 8%

Cáncer 8 10.66%

Cardiopatías 9 12%

Hepatopatías 2 2.66%

Otras 8 10.66%

Sin comorbilidad 14 18.66%

Otras

Sin comorb

ilidad

Hepato

patía

s

Card

iopatía

s

Cáncer

Nefropatía

s

Neumopatías

Hiperte

nsión arte

rial...

Diabetes M

ellit

us

Patologías

Comorbilidades

Núme

ro de

pacie

ntes

454035302520151050

APACHE II 13.38

Mortalidad esperada 15%

Mortalidad medida 21.33%

Índice de mortalidad estandarizada 1.44


48

Variabilidad interobservador de la escala de coma FOUR. 75 pacientes fueron examinados con ambas escalas (FOUR y ECG) por dos diferentes eva-luadores (15 pares de evaluadores). En la figura 8, figura 9 se muestra la valoración total y por cada ítem de las Escalas de Coma de Glasgow y FOUR. En el análisis de Kappa (k) de Cohen mostró que el acuerdo entre los 15 pares de evaluadores fue de 0.432 para la esca-la de coma FOUR y 0.400 para la ECG, lo cual califica de moderado para FOUR (0.41 a 0.60) y aceptable para la ECG (0.21 a 0.4). tabla 7 En el análisis de Alfa


49

(α) de Cronbach hubo un valor muy cercano al alto grado de consistencia interna (0.739) para la escala de coma de FOUR, y un alto grado de consistencia interna (0.823) para la ECG. tabla 8

Estado vital al egreso. 59 de 75 pacientes egre-saron vivos de la Unidad de Terapia Intensiva, la mor-talidad en la Unidad de Terapia Intensiva fue 16 de 75 pacientes con mortalidad del 21.33%, el Índice de Mortalidad Estandarizada fue de 1.44 en este grupo de pacientes. tabla 9, figura 10

15 14

04 03 02 01

13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3

V5

M6 M5 M4 M3 M2 M1

V4 V3 V2 V1

500

0

1010

1020

30

4050

1520

20

2530

30

3540

40506070

010

203040506070

45

Respuesta motora

Respuesta ocular Respuesta verbal

Escala de coma de Glasgow

ítems

Puntaje

No. d

e pac

ientes

No. d

e pac

ientes

No. d

e pac

ientes

No. d

e pac

ientes

ítems ítems

Figura 8. Escala de Coma de Glasgow

Tabla 7. Kappa (k) de Cohen

Escala de Coma FOUR Escala de Coma de Glasgow

Par de evaluadores

Númeropacientes Motora Ocular Tallo

cerebral Respiración Total Ocular Verbal Motora Total

Int1 vs Int2 5 0.000

(0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 0.000

(0.000 a 0.000)

0.373 (-0.363 a

1.113)

0.000 (0.000 a 0.000)

-0.111

Int1 vs Res1 5 0.000

(0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 0.000

(0.000 a 0.000)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.473


(0.188 a 1.098)

0.412 (0.026 a 0.850)

0.583 (-0.052 a

1.219) 0.000

(0.000 a 0.000)

0.210 0.167

(-0.340 a 0.674)

0.706 (0.312 a 1.100)

0.643 (0.188 a 1.098)

0.004

Int1 vs Enf1 5 0.000

(0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 1.000

(1.000 a 1.000)

0.682 (0.156 a

1.219)

0.000 (0.000 a 0.000)

-0.052


(0.000 a 0.000)

0.250 (-0.615 a

0.115) 0.000

(0.000 a 0.000)

0.154 (-0.344 a 0.037)

0.210 0.545

(-0.164 a 1.255)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

-0.052


(1.000 a 1.000)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

1.000 (1.000 a 1.000)

1 1.000

(1.000 a 1.000)

0.063 (-0.695 a

0.820)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.117


(0.336 a 0.553)

0.583 (-0.052 a

1.219) 1.000

(1.000 a 1.000)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.230 0.583

(-0.052 a 1.219)

0.688 (0.156 a

1.219)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.444


(-0.123 a 0.544)

0.375 (-0.137 a

0.887) 0.000

(0.000 a 0.000)

0.231 (-0.046 a

0.508) 0.250

0.583 (-0.052 a

1.219)

0.706 (0.235 a 1.177)

0.706 (0.235 a 1.177)

0.481


(0.336 a 0.553)

0.444 (0.336 a 0.553)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.361 0.444

(0.336 a 0.553)

1.000 (1.000 a

1.000

0.444 (0.336 a

0.553 0.444

Res1 vs Res2 5 1.000

(1.000 a 1.000)

0.444 (0.336 a 0.553)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.444 (0.336 a 0.553)

0.444 0.444

(0.336 a 0.553)

0.611 (-0.022 a

1.244)

1.000 (1.000 a

1.000 0.230

Res1 vs Enf1 5 0.000

(0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.444 1.000

(1.000 a 1.000)

0.583 (0.324 a 0.938)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.642


(0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.736 0.250

(-0.585 a 0.085)

0.515 (0.093 a 1.219)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.210


(0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.736 0.250

(-0.585 a 0.085)

0.515 (0.093 a 1.219)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.210


(1.000 a 1.000)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.545 (-0.164- 1255)

0.666 1.000

(1.000 a 1.000)

0.688 (0.156 a 1.219)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.687


(0.336 a 0.553)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.444 (-0.336 a 0.553)

0.375 0.000

(0.000 a 0.000)

0.375 (-0.137 a

0.887)

0.444 (0.336 a 0.553)

0.147

Enf1 vs Enf2 5 0.000

(0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a 0.000)

1.000 (1.000 a 1.000)

0.375 0.000

(0.000 a 0.000)

0.000 (0.000 a

0.000

0.000 (0.000 a

0.000 0.000

Total (IC 95%)

75 0.480

(0.291 a 0.670)

0.528 (0.318 a 0.738)

0.337 (-0.009 a

0.763) 0.393

(0.185 a 0.601)

0.432 0.592

(0.400 a 0.783)

0.587 (0.433 a

0.741

0.594 (0.397 a

0.791 0.400


50

Tabla 8. Alfa (α) de Cronbach Tabla 9. Estado vital al egreso

Escala Puntaje

Escala de Coma de FOUR 0.739

Escala de Coma de Glasgow 0.823

Estado vital al egreso Número de pacientes Porcentaje

Vivos 59 78.66%

Muertos 16 21.33%


51

0

0

50

40

30

2010

70605040302010

0

70605040302010

01020304050607080

01020304050607080

60

16 15 14

04 03 02 01 00

13 12 11 10 89 7 6 5 4 3 2 1 0

M6

RT4 RT3 RT2 RT1 RT0 RT4 RT3 RT2 RT1 RT0

M2M3 M1 M0

Escala de Coma FOUR

Respuesta ocular puntaje Respuesta motora

Reflejos de tallo Reflejos de tallo ítems ítems

ítems ítems

No. d

e pac

ientes

No. d

e pac

ientes

No. d

e pac

ientes

No. d

e pac

ientes

No. d

e pac

ientes

Figura 9. Escala de Coma FOUR Escala completa de falta de respuesta, traducción al español

Figura 10. Estado vital al egreso.

59 Vivos 29 Muertos

Estado vital al egresoMuertos

Vivos

21.33%

78.66%

DiscusiónLas ventajas de la escala FOUR han sido señala-

das por Wijdicks, dentro de las cuales están: la evalua-ción de los pacientes intubados, lo cual puede proveer información (evaluando el patrón respiratorio) clara del tipo o topografía de lesión cerebral causal del coma; la evaluación de los reflejos del tallo cerebral, lo cual también aporta información del tipo o la topografía de la lesión causal del coma, adicionalmente es simple, y fue calificada con alto grado de relevancia, cohe-rencia, suficiencia y claridad, por tal motivo puede ser aplicada por diferentes proveedores de la salud (médicos especialistas no neurólogos/neurocirujanos, residentes de medicina del enfermo en estado crítico, y enfermeras).

Nuestro estudio es la primera validación en español en pacientes críticamente enfermos en una UTI mixta


52

no coronaria, en el cual se encontró un moderado acuerdo interobservador para la escala FOUR. Los mejores acuerdos (bueno) se encontraron entre las parejas de residentes y residentes y en-fermeras.

Los resultados deben de interpretarse en el contexto de que los pacientes evaluados al in-greso a la UTI pertenecen a un hospital de ter-cer nivel con una derechohabiencia pequeña en relación a los grandes sistemas médicos de salud del país (SSA, IMSS, ISSSTE), muchos de los pacientes que ingresan vienen intubados de quirófano y urgencias (locales y referidos) de otras unidades médicas, y por tanto vienen bajo efectos sedantes y relajantes que interfieren en la evaluación del estado de despierto.

ConclusionesEn conclusión nuestro estudio de variabilidad interobservador de la escala de Coma

FOUR y la ECG en una UTI mixta (médico–quirúrgica) no coronaria, con evaluadores no

especialistas en cuidados neurointensivos muestra que es una herramienta válida con

un acuerdo interobservador moderado.


53

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